6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

ным с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка. Предполагалось, что для лечения хронической сердечной недостаточ ности окажутся полезными дигидропиридиновые антагонисты кальция с высокой вазоселективностью, такие, как нисолдипин и фелодипин [94].

В двух контролируемых исследованиях показано, что применение ам лодипина вызывает клиническое улучшение и повышение физической работоспособности больных с хронической сердечной недостаточнос тью. Обнадеживающие результаты этих исследований послужили осно ванием для проведения крупного рандомизированного исследования PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation), в кото ром получены бесспорные доказательства пользы включения амлодипина в комплексную терапию больных с хронической сердечной недостаточ ностью III IV функционального класса (по NYHA) неишемической эти ологии [94,192].

Таким образом, на сегодняшний день основная задача лечения боль ных с сердечной недостаточностью заключается не только в уменьше нии симптомов заболевания и улучшении качества жизни, но и в изме нении структурных нарушений миокарда [151,155,159,182]. Примене ние фармакологических препаратов, действие которых обусловлено ва зодилатацией, подавлением клеточного роста и ингибированием ней рогуморальной активации, способно приводить к регрессу ремодели рования сердца, возникающего в результате различных патологических процессов [152, 179,183]. Использование препаратов, обладающих та кими свойствами, и является основой современной стратегии лечения больных с сердечной недостаточностью (рис. 6.8).

И, наконец, необходимо, хотя бы коротко, упомянуть о хирургичес ких методах лечения тяжелой и рефрактерной к медикаментозной тера пии систолической сердечной недостаточности. Идеальным методом ле чения таких больных является трансплантация сердца, дающая очень хорошие отдаленные результаты [9,193], однако, из за ограниченного числа доноров такое лечение может проводиться у небольшой части сравнительно молодых больных.

Идея использования сократительной силы скелетной мышцы боль ного для поддержания ослабленной функции сердца является важным научным открытием последних лет [194]. К настоящему времени этот метод лечения – электростимуляционной кардиомиопластики, – хоро шо изучен в экспериментальных исследованиях [195] и нашел клини ческое применение в отделе сердечно сосудистой хирургии Института кардиологии Томского научного центра СО РАМН. Уже сегодня элект ростимуляционная кардиомиопластика дает возможность расширить спектр используемых методов лечения и может оказаться особенно важ ной для определенной группы больных с застойной сердечной недоста точностью.

6.2. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Причиной развития хронической цереброваскулярной недостаточ ности (ХЦВН) является ухудшение снабжения головного мозга кровью, ишемическая гипоксия, обусловленная нарушением проходимости ате р о склеротически измененных сосудов, и, в первую очередь, вследствие ате росклеротического стенозирования каротидных артерий.

Ранний экстракраниальный атеросклероз включает изменения ин тимы и начальные бессимптомные гемодинамически незначимые ате росклеротические бляшки в сонных артериях. При этом термин "ран ний" означает не развитие атеросклероза в молодом возрасте, а свиде тельствует о наличии у пациента наиболее ранней стадии сосудистой патологии [196].

Нормальный кровоток в сосудах головного мозга составляет 40 60 мл/100г/мин. Величину кровотока в церебральных сосудах, сниженную до 20 мл/100г/мин называют "ишемическим порогом" [197]. При этом от мечаются первые признаки недостатка макроэргических фосфатов в клетках, небольшое повышение уровня внеклеточного калия, вазокон стрикторных агентов и стимуляторов агрегации тромбоцитов в сосудах (рис. 6.9). При этом пороге исчезают также электроэнцефалографичес кие сигналы. Однако все эти изменения еще остаются полностью обра тимыми [198], они то и являются объектом приложения терапевтичес ких воздействий.

Внастоящее время, к сожалению, нет препаратов, избирательно дей ствующих на мозговое кровообращение. Вместе с тем целый ряд лекар ственных средств, обладающих общей спазмолитической активностью, вызывающих расширение сосудов и улучшающих кровообращение в раз личных органах и тканях, могут в той или иной степени положительно влиять на кровоснабжение мозга, повышать обеспечение его кислоро дом, усиливать его метаболические процессы и поэтому находят широ кое применение при лечении больных с ХЦВН [199].

Впрошлом при нарушениях мозгового кровообращения относитель но широко использовали эуфиллин. Из современных препаратов этой группы довольно часто применяют пентоксифиллин (агапурин, трен тал).

Расширяют сосуды мозга никотиновая кислота и содержащие ее пре параты никоверин, никошпан. Следует учитывать также способность никотиновой кислоты оказывать гиполипидемическое действие. Отно сительно широко используются при ХЦВН родственные никотиновой кислоте препараты ксантинола никотинат, пикамилон.

У больных с ХЦВН широкое применение имеют препараты, содер жащие дигидрированные производные алкалоидов спорыньи.

Определенную популярность при лечении нарушений мозгового кро вообращения в последние годы приобрел препарат винпоцетин.

Значительным успехом последних лет является создание активных церебральных вазодилататоров из группы антагонистов кальция.

Большое значение для улучшения мозгового кровообращения име ют средства, нормализующие метаболические процессы мозга, в том числе ноотропные препараты и церебролизин.

Естественно, что при атеросклеротических поражениях сосудов мозга положительный эффект должны оказывать антиатеросклеротические препараты [199].

Ниже мы чуть подробнее остановимся на некоторых наиболее со временных и эффективных фармакологических агентах, показанных для коррекции ХЦВН.

Алкалоиды спорыньи и содержащие их препараты уже более 30 лет успешно используются в клинике в качестве средств, улучшающих моз говое кровообращение.

Характерным свойством алкалоидов спорыньи является их способ ность блокировать α адренорецепторы, что вызывает расширение со судов, и наиболее выражено у дигидроэрготамина и гидрированных про изводных эрготоксина. В связи с этим они получили широкое примене ние для лечения нарушений периферического и мозгового кровообра щения как отдельные препараты, так и в составе целого ряда комбини рованных готовых лекарственных средств (Редергин, Синепрес, Крис тепин, Бринердин и др.) [199] .

Перспективным препаратом этой группы является вазобрал, пред ставляющий собой комбинацию дигидроэргокриптина А и кофеина. Обладая высокой антагонистической способностью по отношению к α адренергическим рецепторам и уменьшая агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, вазобрал положительно воздействует на церебральный ме таболизм, увеличивает мозговой кровоток и улучшает мозговые функ ции при ишемических инсультах и выраженных проявлениях ХЦВН [200,201].

Принимают вазобрал внутрь по 2 4 мл 2 раза в день во время еды с небольшим количеством воды.

Ницерголин (сермион) по химической структуре является аналогом алкалоидов спорыньи, содержащим, помимо эрголинового ядра, бром замещенный остаток никотиновой кислоты. Кроме α адреноблокиру ющего действия, ницерголин обладает спазмолитической активностью, особенно в отношении сосудов мозга.

Показаниями к назначению ницерголина являются острые и хрони ческие мозговые сосудистые расстройства, особенно при ранних нару шениях мозгового кровообращения.

Принимают ницерголин (сермион) внутрь перед едой в виде табле ток на 10 мг 3 раза в день. Лечение проводят длительно (2 3 месяца и более) в зависимости от тяжести заболевания, эффективности лечения и переносимости. Эффект развивается постепенно.

Винпоцетин (кавинтон) – этиловый эфир аповинкаминовой кисло ты, – является полусинтетическим производным алкалоида девинкана. Сосудорасширяющее действие винпоцетина связано с прямым релак сирующем влиянием на гладкомышечные клетки артериальной стенки. Препарат способствует усилению метаболизма норадреналина и серо тонина в тканях мозга, уменьшает вязкость крови, способствует дефор мируемости эритроцитов.

Винпоцетин применяют при неврологических и психических нару шениях, связанных с расстройством мозгового кровообращения [202]. Принимают внутрь в виде таблеток (по 5 мг) по 1 2 таблетки 3 раза в день. Поддерживающая доза 15 мг/сут. Применяют длительно; улучше ние наблюдается обычно через 1 2 недели; курс лечения около 2 меся цев и более.

Антагонисты кальция чаще используют в качестве гипотензивных, ан тиангинальных и противоаритмических средств, однако среди них имеют ся препараты с относительно избирательным цереброваскулярным дей ствием.

Циннаризин (стугерон) положительно влияет на мозговое кровооб ращение, улучшает микроциркуляцию повышает устойчивость тканей к гипоксии, способность эритроцитов к деформации, уменьшает повы шенную вязкость крови. Препарат оказывает прямое спазмолитичес кое действие на кровеносные сосуды, уменьшает их реакцию на био генные сосудосуживающие вещества, потенцируют действие двуокиси углерода на сосуды мозга. На системное АД, ЧСС, сократимость и про водимость серд ца циннаризин существенно не влияет.

Как цереброваскулярное средство циннаризин назначают при нару шениях мозгового кровообращения, связанных со спазмом сосудов, ате росклерозом, перенесенным инсультом.

Принимают препарат внутрь после еды, обычная доза – 75 мг/сут. Применяют препарат длительно (курсами от нескольких недель до не скольких месяцев).

Флунаризин (сибелиум), подобно циннаризину, блокирует кальцие вые каналы, расслабляет гладкую мускулатуру, улучшает кровоснабже ние и кислородное обеспечение мозга; улучшает кровоснабжение и кис лородное обеспечение мозга; уменьшает вестибулярные расстройства. Флунаризин назначают взрослым в дозе 15 20 мг/сут; может вызывать увеличение массы тела, сонливость [199].

Нимодипин (нимотоп) по строению близок к нифедипину. Однако специфической особенностью нимодипина является его преимуще ственное влияние на кровоснабжение мозга, способность снижать со

противление мозговых резистивных сосудов, повышать мозговой кро воток, уменьшать гипоксические явления. Нимодипин нашел приме нение как профилактическое и лечебное средство при ишемических нарушениях мозгового кровообращения [26]. Профилактически его на значают внутрь через каждые 4 ч до 360 мг/сут [199].

Ноотропные препараты – вещества, активизирующие высшую ин тегральную деятельность мозга, восстанавливающие нарушенные мне стические (связанные с памятью) и мыслительные функции, снижаю щие нев рологический дефицит и повышающие резистентность орга низма к экстремальным воздействиям [203].

Основными препаратами этой группы являются пирацетам и ряд его аналогов, а также некоторые препараты, структурно связанные с гамма аминомасляной кислотой (аминалон, фенибут, пикамилон), и некоторые другие.

Особо важным в механизме действия ноотропов является влияние на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной клетке: актива ция синтеза белка и РНК, улучшение утилизации глюкозы, усиление син теза АТФ, антигипоксическое и мембраностабилизирующее действие [199,203].

Пирацетам (ноотропил) является основным представителем группы ноотропных препаратов. Он оказывает положительное влияние на об менные процессы и кровообращение мозга, стимулирует окислитель но восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улуч шает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга. Улуч шение энергетических процессов под влиянием пирацетама приводит к повышению устойчивости тканей мозга к гипоксии и токсическим воз действиям. Имеются данные об усилении под влиянием пирацетама синтеза ядерной РНК в головном мозге [203].

В неврологической практике пирацетам назначают при атероскле розе и других заболеваниях с явлениями ХЦВН. Применяют внутрь, начиная с дозы 1,2 г/сут, и доводят дозу до 2,4 3,2 г/сут и более. Тера певтический эффект отмечается, как правило, через 2 3 нед после нача ла лечения. В последующем дозу снижают до 1,2 1,6 г/сут (0,4 г 3 4 раза в день).

Церебролизин содержит низкомолекулярные биологически актив ные нейропептиды, которые преодолевают гематоэнцефалический ба рьер и поступают непосредственно к нейронам. Препарат обладает ор ганоспецифическим мультимодальным действием на головной мозг, то есть способен к метаболической регуляции, нейропротекции, функци ональной нейромодуляции и нейротрофической активности.

Церебролизин повышает эффективность анаэробного энергетичес кого метаболизма мозга, улучшает внутриклеточный синтез белка, пре дотвращает образование свободных радикалов, повышает переживае мость мозга и предотвращает гибель нейронов в условиях гипоксии и

ишемии.

Лечение церебролизином показано при различных формах невроло гической и психиатрической патологии, в том числе у больных с ише мическим инсультом и ХЦВН [199].

Применяется только парэнтерально в виде внутримышечных инъек ций (до 5 мл) и внутривенных инфузий (10 60 мл). Дозы и продолжи тельность лечения зависят от характера и тяжести заболевания, а также от возраста больного; стандартная продолжительность курса лечения – 4 недели.

Хирургическое лечение. Установлено, что в большинстве случаев ишемические нарушения мозгового кровообращения обусловлены ате росклеротическими поражениями брахицефальных сосудов [204,207,208].

Важно подчеркнуть, что, по данным большинства авторов, у 60 70% больных инсульты наступают внезапно без предшествующих невроло гических симптомов, что подтверждает нецелесообразность выжидатель ной тактики при выявленном стенозе сонной артерии [205,206,210].

Исследования ECST (European Carotid Surgery Trial) [207] и NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) [208] убеди тельно продемонстрировали благоприятные результаты каротидной эн дартерэктомии у больных с симптомами недавно развившейся очаго вой ишемии мозга и выраженном стенозе сонных артерий.

В подавляющем большинстве случаев результаты хирургического ле чения хорошие и нарушения мозгового кровообращения больше не по вторяются. По данным УЗИ, после операции увеличивается ОСК по сон ной артерии в среднем до 300 мл/мин, показатели пиковой систоличес кой частоты и вся спектрограмма нормализуется, на ультразвуковой ан гио грамме фиксируется прямолинейный ход реконструированной арте рии [209].

В исследовании ACAS (Asymptomatic Corotid Atherosclerosis Study) авторы пришли к важному выводу, что при стенозе внутренней сонной артерии 60% и более, даже при отсутствии каких либо неврологических нарушений, больному показано хирургическое лечение, так как резуль таты медикаментозного лечения существенно хуже [210]. При сравни тельном анализе результатов консервативного и хирургического лече ния больных с гемодинамически значимыми, но бессимптомными по ражениями сонных артерий, G.Moneta и соавт. [211] выявили статисти чески достоверное снижение частоты инсультов и транзиторных ише мических атак в группе оперированных больных.

При сочетанных формах атеросклероза наиболее дискутабельным ос тается вопрос о целесообразности выполнения превентивной реваску ляризации головного мозга при асимптомном поражении брахицефаль ных артерий у больных с выраженной стенокардией. В этих случаях определение показаний и тактика хирургического лечения должны ос

новываться на клинической картине ишемии сердца и головного мозга, а также данных инструментального обследования. Восстановление кро вообращения головного мозга и сердца, благодаря комбинированным одномоментным или поэтапным хирургическим вмешательствам на ко ронарных и каротидных артериях, позволяет не только продлить жизнь больных, но и сохранить их трудоспособность [212]. За больными, под вергшимися изолированной реконструкции артерий того или иного ре гиона, необходимо установление динамического наблюдения.

Показано, что аспирин и дипиридамол могут несколько снижать ча стоту послеоперационных преходящих мозговых ишемических присту пов [213], однако лучшим профилактическим средством снижения час тоты послеоперационных неврологических дефицитов авторы считают технически адекватное выполнение каротидных эндартерэктомий.

Острый ишемический инсульт занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидизации и смертности населения, несмотря на прогресс в разработке методов лечения и профилактики расстройств мозгового кро вообращения. По данным D. Nunn [214], в США ежегодно фиксируется 400 тысяч случаев ишемического инсульта, что обходится стране в 15 20 млрд. долларов. Несомненно, аналогичная ситуация складывается и

вРоссии.

Внастоящее время различают 4 клинических варианта острого ише мического инсульта:

1) транзиторные ишемические атаки;

2) прогрессирующий ишемический инсульт;

3) инсульт с обратным развитием (малый инсульт); 4) полный острый ишемический инсульт, при котором уже в первые

дни не наблюдается ни дальнейшего ухудшения, ни улучшения невро логического дефицита [198].

Необратимость ишемических изменений мозговой ткани начинает развиваться при снижении кровотока в церебральных сосудах пример но до 10 15 мл/100 г/мин. Это так называемый "порог некроза", и наибо лее важным патогенетическим механизмом при этом оказывается массив ный вход ионов кальция в клетку. При этом резко усиливается распад мак роэргических фосфатов, активизируется липолиз и протеолиз. Избытком кальция переполняются митохондрии, и это является существенным зве ном в патогенезе клеточного повреждения при ишемии и гипоксии тка ни мозга [197].

Впрежние годы считалось, что мозговая ткань гибнет при ишемии в течение первых 5 7 минут. Однако экспериментальные данные свидетель ствуют, что участки ишемизированной мозговой ткани могут сохранять с пособность к выживанию даже при ишемии длительностью до 60 минут [197].

Для восстановления перфузии мозга при окклюзии и тромбозе це ребральных сосудов в настоящее время используют тромболитические

иантитромботические средства (активаторы фибринолиза, антикоагу лянты, антиагреганты) [199].

Некоторые сведения о возможной эффективности стрептокиназы по лучены в исследовании MAST I (Multicenter Acute Stroke Trial Italy), ког да в первые 6 ч после инсульта назначали либо внутривенную инфузию стрептокиназы, либо аспирин в дозе 300 мг/сут, либо оба препарата, либо ни тот ни другой [215]. Неврологических нарушений было меньше сре ди больных, получавших тромболитическую терапию.

Висследовании NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) показано, что внутривенное введение рекомбинантного ткане вого активатора плазминогена в первые 3 ч после острого ишемического инсульта приводит к увеличению относительного числа больных с ми нимальными неврологическими и функциональными нарушениями или без них в течение 3 месяцев наблюдения [216]. Однако, как отмечают авторы этого исследования, при лечении тканевым активатором плаз миногена в 10 раз возрастает риск симптоматического внутримозгового кровоизлияния.

Вдругом исследовании при оценке эффективности низкомолекуляр ного гепарина у больных с острым ишемическим инсультом, развившим ся в течение предшествующих 48 ч, показано, что введение низкомоле кулярного гепарина в дозе 4100 МЕ 2 раза в сутки снижает смертность и частоту инвалидизации за 6 мес наблюдения при отсутствии достовер ных различий в частоте осложнений по сравнению с группой плацебо [217].

Для решения вопроса, какой способ восстановления перфузии моз га при остром ишемическом инсульте наиболее безопасен и эффекти вен, продолжаются испытания новых тромболитиков, антикоагулянтов

иантитромбоцитарных средств [198,218].

Нимодипин как терапевтическое средство ограничения зоны некроза и торможения прогрессирования поражения мозга назначают сразу пос ле наступления острой ишемии и продолжают лечение в течение 5 14 дней. В первые 2 ч нимодипин вводят внутривенно медленно по 5 мл 0,02% ного раствора 2 раза в час, через 2 ч дозу увеличивают до 2 мг (10 мл) в 1ч (средняя скорость введения 30 мкг/кг/час), следя за показате лями гемодинамики во избежание резкого снижения АД. Профилакти чески назначают нимодипин внутрь по 30 мг каждые 4 ч, начиная с 4 го дня инсульта в течение 21 дня [26,199].

Церебролизин при остром ишемическом инсульте рекомендуется вво дить в виде капельных инфузий в ежедневной дозе 10 60 мл в 100 250 мл физио логического раствора в течение 60 90 минут. Продолжительность курса лечения 10 25 дней. В резидуальном периоде инсульта препарат назначают внутривенно струйно медленно по 5 10 мл в течение 20 30 дней [199].

Аспирин назначают в качестве антиагрегационного средства для про

филактики транзиторных нарушений мозгового кровообращения и ин сультов, а также после операции каротидной эндартерэктомии. В каче стве антитромботического средства аспирин назначают по 300 325 375 мг в день или через день. В последнее время аспирин стали назначать по 75 мг в день. Лечение проводят длительно под контролем состояния свер тывающей системы крови.

Предварительные результаты исследования CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) [219] подтверждают эффективность аспирина в профилактике церебрального тромбоза, од нако на выживаемость пациентов более выраженное положительное влияние оказывал антитромбоцитарный агент клопидогрел [220].

Тиклопидин (тиклид) считается избирательным антиагрегантом, пре восходящем по действию аспирин. Он ингибирует агрегацию и адгезив ность тромбоцитов и эритроцитов, оказывает дезагрегационное дей ствие, стимулирует образование простациклина, улучшает микроцир куляцию. Применяют тиклопидин для профилактики тромбозов при ХЦВН, а также для вторичной профилактики ишемического инсульта и преходящих нарушений мозгового кровообращения [221].

Назначают тиклопидин внутрь во время еды по 250 мг 2 раза в день; принимают длительно (2 6 мес и более).

Профилактика ХЦВН и инсульта становится особенно эффективной, когда ее мероприятия патогенетически обоснованы. С этой точки зре ния значительным достижением современной ангионеврологии явля ется систематизация представлений о гетерогенности ишемического инсульта [222]. В соответствии с этими данными, развитие ишемичес ких инсультов в 30 40% случаев связано с атеросклеротическим пора жением экстра краниальных и мозговых артерий, их причиной в 15 25% случаев являются кардиогенные эмболии, 25 30% составляют инфарк ты мозга как результат изменений внутримозговых сосудов при артери альной гипертонии, и 10% ишемических инсультов могут быть вызваны гемореологическими нарушениями. Таким образом, инсульт может быть обусловлен самыми различными механизмами, что требует дифферен цированного подхода к его профилактике.

У пациентов с бессистемным стенозом сонной артерии 60% и более профилактическая каротидная эндартерэктомия в сочетании с актив ным устранением факторов риска приводит к значительному снижению смерт ности и числа осложнений [210].

Современные препараты, применяемые для лечения больных арте риальной гипертонией, в частности, ингибиторы АПФ, оказывают бла гоприятное влияние на состояние миокарда, эластичность сосудистой стенки. Предполагается, что их применение может дать существенный эффект в плане предупреждения острых сосудистых катастроф и разви тия ХЦВН у больных артериальной гипертонией [223].