6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

шения давления наполнения желудочков" [162]. И, наконец, под недо статочностью кровообращения понимается неспособность сердечно со судистой системы обеспечить организм достаточным количеством кро ви в покое и при физической нагрузке [163].

Традиционно синдром сердечной недостаточности рассматривается как комплекс функциональных расстройств, связанных с нарушением на сосной функции желудочков. Лишь на поздних стадиях хронической сер дечной недостаточности начинает играть роль и фактор органических из менений сердца, легких, почек, печени [161,163]. Разграничение дисфунк ции желудочков на систолическую и диастолическую подчеркивает функ циональные расстройства процесса сокращения и расслабления мио карда [157,164]. Однако функция левого желудочка тесно связана с его структурой.

Возникновение дисфункции левого желудочка сопровождается включением комплекса компенсаторных механизмов как срочных, так

идолговременных, направленных на поддержание насосной функции сердца и сердечного выброса. Срочные компенсаторные механизмы включают активацию механизма Франка Старлинга, а также повыше ние хроно и ино тропной активности миокарда в ответ на активацию симпатико адреналовой системы [151,162,163].

Длительное повреждающее воздействие патогенных факторов на ми окард ограничивает значение срочных компенсаторных механизмов и способствует установлению длительных компенсаторных механизмов, включающих увеличение объема и массы миокарда левого желудочка, которые наряду с изменением геометрии камеры составляют описанный выше процесс ремоделирования левого желудочка. Поэтому в исследова ниях последних лет систолическую дисфункцию, выражающуюся в сни жении сократимости миокарда, предлагают рассматривать как следствие структурного изменения желудочков, в первую очередь, их дилатации [153,163,165].

Дилатация полости является ранним ответом желудочков на повреж дающие воздействия и преследует своей целью сохранение нормально го ударного объема за счет увеличения КДО расширенного левого же лудочка. Это структурное нарушение, скорее всего, представляет собой собственно морфологическое изменение желудочка, которое со време нем прогрессирует в ответ на действующий этиологический фактор (эпи зоды ишемии, некроз или фиброз миокарда) [153,155,165].

Внашей стране принята классификация недостаточности кровооб ращения, предложенная Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко и Г.Ф.Лангом и

утвержденная на XII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 г. В ней вы деляют острую и хроническую недостаточность кровообращения [163],

иэта классификация до наших дней сохраняет свое клиническое значе ние.

С – больные без перспектив на улучшение состояния здоровья. Вполне очевидно, что такая детализация улучшает прогнозирование

исходов болезни и уточняет показания к различным видам лечения. Итак, сердечная недостаточность – это мультисистемное заболева

ние, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает це лый ряд гемодинамических, нервных и гормональных адаптационных реакций, направленных на поддержание кровообращения в соответ ствии с потребностями организма. У многих больных с дисфункцией левого желудочка симптомы заболевания отсутствуют по крайней мере в начале болезни.

Фремингемское исследование показало, что в США наиболее час той причиной сердечной недостаточности является артериальная гипер тензия в сочетании с ИБС или без нее [170]. В странах Европы, напро тив, на первом месте стоит ИБС, а не гипертензия. Не исключено, что эти различия связаны с разными методами определения сердечной не достаточности, а не различиями в ее этиологии. Но, как бы там ни было, данные из Ноттингема (Великобритания) свидетельствуют о том, что более чем у 60% больных сердечная недостаточность обусловлена ИБС. Аналогичные исследования показали, что из больных, госпитализиро ванных по поводу сердечной недостаточности, 41% имели ИБС, из них 26% недавно перенесли инфаркт миокарда, в 49% случаев инфаркт ми окарда был в анамнезе и 24% больных страдали стенокардией [171].

Выживаемость больных с сердечной недостаточностью прямо зави сит от тяжести заболевания. Смертность больных с тяжелой сердечной недостаточностью превышает 50% в год. Даже среди больных с легкой степенью заболевания она составляет более 10% [170]. Наиболее точ ный способ прогнозировать выживаемость больных при сердечной не достаточности – инструментально измерить степень дисфункции лево

Таблица 6.11

Влияние различных лекарственных препаратов на симптоматику хронической сердечной недостаточности и выживаемость больных.

604 ГЛАВА 6

го желудочка [164]. Здесь же надо заметить, что наличие клинических признаков сердечной недостаточности после острого инфаркта миокар да характеризует группу больных с более высоким риском развития ос ложнений и смерти [9,151,155].

Диагностика сердечной недостаточности должна основываться как на клинических критериях, так и на результатах объективного обследо вания сердца. Установление правильного диагноза крайне важно для на значения терапии, особенно в тех случаях, когда на этиологический фак тор сердечной недостаточности можно воздействовать.

Основные инструментальные методы диагностики сердечной недо статочности неинвазивны: электрокардиография, эхокардиография, рентгенография. Определяют также содержание гемоглобина, электро литов и мочевины крови, исследуют функцию щитовидной железы. По показаниям применяют более сложные диагностические методы – ка тетеризацию сердца, коронарную ангио и вентрикулографию. Однако к ним прибегают нечасто, поскольку необходимую информацию сей час можно получать с помощью неинвазивных исследований и, в пер вую очередь, эхокардиографии, методические аспекты которой подроб но описаны в руководствах, опубликованных за последние 5 7 лет.

При длительном наблюдении за больными с легкой и умеренной хро нической сердечной недостаточностью, получавшими лекарственные препараты, были установлены факторы риска прогрессирования забо левания (табл. 6.10), причем ни один их них не был типичным призна ком или симптомом сердечной недостаточности [172].

Вместе с тем на основании клинических симптомов нельзя с доста точной точностью выявлять сердечную недостаточность, обусловлен ную систолической дисфункцией левого желудочка, и, соответственно, предсказать благоприятный эффект от применения того или иного ле чения. Оптимальную информацию может дать лишь объективное инст рументальное обследование больного в сочетании с анализом клини

Таблица 6.12

Рекомендуемые дозы ингибиторов АПФ при лечении хронической сердечной недостаточности.

Таблица 6.13

Классификация препаратов с положительным инотропным действием [179, 181].

–спиронолактон (верошпирон, альдактон) – 25 75 мг/сут;

–триамтерен – 25 100 мг/сут;

–амилорид – 5 30 мг/сут.

Ингибиторы АПФ заняли прочное место среди средств лечения сис тологической сердечной недостаточности [174], и их применение в ком бинации с диуретиками показано всем больным. Многочисленные дан ные свидетельствуют, что ингибиторы АПФ улучшают симптоматику и повышают выживаемость больных с сердечной недостаточностью, по этому их назначение считается обязательным во всех случаях систоли ческой сердечной недостаточности, независимо от возраста больных (табл . 6.12).

Ингибиторы АПФ увеличивают физическую работоспособность и по вышают выживаемость больных с сердечной недостаточностью – тяже лой [139], легкой или умеренной [150] и легкой или доклинической [142]. В исследовании AIRE показано, что у больных острым инфарктом мио карда раннее (со 2 9 го дня заболевания) начало терапии ингибитором АПФ рамиприлом способствовало значительному снижению смертнос ти больных и замедлению прогрессирования сердечной недостаточнос ти [141].

Важно, чтобы врачи знали и о возможных побочных эффектах инги биторов АПФ – развитии артериальной гипотонии после приема пер вой дозы препарата, нарушении функции почек, кашле.

Гипотония, требующая отмены препарата, возникает при лечении ин гибиторами АПФ нечасто. Даже у больных с тяжелой сердечной недо статочностью она наблюдается лишь в 5 6% случаев [139].

Оценивать функцию почек следует до начала терапии ингибитором АПФ и в течение первой недели лечения. Незначительное повышение в плазме крови уровня креатинина, наблюдаемое довольно часто, не тре бует отмены препарата, и только при выраженном увеличении этого по казателя ингибитор АПФ отменяют.

Кашель – трудный для оценки симптом, поскольку он встречается у 30% больных независимо от вида лечения, и отменять ингибитор АПФ из за кашля приходится очень редко.

Несмотря на строгие рекомендации кардиологов, далеко не все вра чи общей практики в обязательном порядке назначают ингибитор АПФ больным с хронической сердечной недостаточностью. В итоге, даже в США лишь 40% больных с декомпенсацией получают терапию ингиби торами АПФ, в Западной Европе этот процент снижается до 30%. В Рос сии, несмотря на отсутствие статистики, можно смело предположить, что этот процент не выше, чем в США и Европе, и вряд ли достигает 25% [175].

Другие вазодилататоры применяют в тех случаях, когда назначение ингибиторов АПФ по каким либо причинам невозможно. Комбинацию гидралазина и изосорбида динитрата можно считать с полным основа нием альтернативой при плохой переносимости ингибиторов АПФ.

Молсидомин нашел применение в лечении сердечной недостаточ ности в качестве средства, способного уменьшать систолическую и ди астолическую дисфункцию сердца [176,177]. По данным В. Ю. Марее ва, применение молсидомина у больных с хронической сердечной не достаточностью вызывает снижение венозного тонуса, центрального ве нозного давления, диастолического наполнения левого желудочка, что приводит к уменьшению КДО и КСО левого желудочка, снижению ОПСС и позволяет добиться улучшения насосной функции сердца и клинического состояния у 76% больных [177] без прямого влияния мол сидомина на сократимость левого желудочка [176].

Сердечные гликозиды показаны больным при наличии тахисистоли ческой формы мерцания предсердий. При умеренной и тяжелой сердеч ной недостаточности дигоксин применяют в комплексе с другими пре паратами (диуретиками, ингибиторами АПФ). Для практикующих кар диологов результаты исследования DIG (Digitalis Investigation Group) окончательно подтвердили, что осторожное применение дигоксина в лечении больных с сердечной недостаточностью и с синусовым ритмом, особенно при низкой фракции выброса левого желудочка, оправдано с клинической точки зрения, хотя и не улучшает значимо прогноза забо левания [178].

Положительная инотропная терапия приводит к увеличению МОК при неизменном давлении заполнения путем прямого повышения со кратительной способности миокарда левого желудочка. Выраженность улучшения гемодинамики зависит от нескольких факторов, включая ми окардиальный резерв. Большинство препаратов с положительным инот ропным действием оказывают несколько фармакологических эффек тов, некоторые их них могут быть нежелательными (повышение потреб ности миокарда в кислороде, аритмогенный эффект, чрезмерная вазо дилатация, снижение преднагрузки) [179,180].

В настоящее время считается доказанным, что почти все препараты данной группы (табл. 6.13) при длительном лечении либо не влияют на

выживаемость, либо даже увеличивают летальность больных с хрони ческой сердечной недостаточностью [178 181]. В связи с этим место по ложительных инотропных агентов в лечении больных с застойной сердеч ной недостаточностью в основном ограничивается кратковременным их применением при резком усилении симптомов сердечной недостаточнос ти [180,181].

Врезультате большого числа контролируемых рандомизированных исследований была сформирулирована концепция трех основных клас сов лекарственных средств в качестве первой линии медикаментозного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью [175]:

1. Ингибиторы АПФ показаны всем больным.

2. Диуретики показаны всем больным.

3. Сердечные гликозиды (дигоксин в дозах до 0,375 мг/сут) показа ны больным с мерцательной тахиаритмией. При сердечной недостаточ ности, протекающей с синусовым ритмом, и низкой сократимостью ми окарда дигоксин может применяться в малых дозах до 0,25 мг/сут, а у пожилых больных лишь до 0,125 мг/сут.

Эта концепция легла в основу Европейских рекомендаций по лече нию сердечной недостаточности [182].

Бета адреноблокаторы в настоящее время считаются препаратами выбора при лечении больных с диастолической дисфункцией миокар

да. В последние годы значительно расширены показания к примене нию β адреноблокаторов при всех стадиях сердечной недостаточности на фоне приема ингибиторов АПФ, диуретиков, дигоксина. Кроме того, они предупреждают ремоделирование левого желудочка и улучшают прогноз заболевания [127,128].

При этом бета адреноблокаторы, если не устраняют полностью, то, во всяком случае, снижают негативное действие катехоламинов на сер дце, обусловленное несколькими механизмами: 1) прямыми кардиоток

сическими эффектами; 2) непрямыми влияниями за счет активации ней рогуморальных механизмов; 3) нарушением регуляции β адренорецеп торов мио карда; 4) нарушением ритма сердца [183].

Висследовании MEXIS (Metoprolol and Xametolol Infarction Study) в ходе двойного слепого рандомизированного параллельного изучения эффектив ности метопролола и ксаметолола при годичном наблюдении за больными

ссердечной недостаточностью, перенесшими инфаркт миокарда, было убе

дительно показано снижение летальности и увеличение толерантности к физической нагрузке среди больных, получивших β адреноблокаторы по

сравнению с группой плацебо [184]. Кроме того, обнаруженное увеличе ние фракции изгнания левого желудочка на фоне терапии β адреноб

локаторами отчасти может быть обусловлено не только восстановлени ем чувствительности β адренорецепторов миокарда, но и урежением

ЧСС [185].

Таким образом, основным показанием к назначению β адренобло