6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

ности на 15% при использовании атенолола за счет уменьшения числа случаев разрыва сердца и первичной фибрилляции желудочков [130], а также повторных инфарктов миокарда и внутричерепных кровоизлия ний после тромболизиса [9]. Таким образом, наиболее эффективным ока залось применение атенолола в первые сутки острого инфаркта миокар да.

По сводным данным контролируемых исследований, ранняя тера пия β адреноблокаторами больных острым инфарктом миокарда умень шает общую летальность за 7 дней наблюдения на 14%, частоту реин фаркта – на 18% и частоту остановки сердца или фибрилляции желу дочков – на 15%. Наибольшее снижение летальности (в среднем на 25%) наблюдается в первые двое суток заболевания, что еще раз указывает на необходимость как можно более раннего начала терапии β адренобло каторами у больных с подозрением на инфаркт миокарда [23,129,130].

Впервые часы инфаркта миокарда β адреноблокаторы рекоменду ют вводить внутривенно струйно медленно, под контролем ЧСС, АД и ЭКГ, затем переходить на поддерживающую пероральную терапию. Бета адреноблокаторы не назначают или их внутривенное введение пре кращают, если ЧСС становится менее 50 уд/мин, систолическое АД – ниже 100 мм рт.ст., появляются признаки застойной сердечной недо статочности, интервал P Q превышает 0,22 с или развивается атриовен трикулярная блокада II III степени. Бета адреноблокаторы противопо

казаны больным бронхиальной астмой или тяжелым обструктивным бронхитом. Считается, что в остром периоде инфаркта миокарда β1 се лективные адреноблокаторы (метопролол, атенолол и др.) более безо пасны, чем неселективные (пропранолол, тимолол и др.), так как они не увеличивают ОПСС при внутривенном введении, а значит, не повы

шают постнагрузку левого желудочка. Предполагают, что при наличии относительных противопоказаний к назначению β адреноблокаторов может оказаться полезным применение препарата сверхкороткого дей ствия эсмолола [23,128].

Висследовании TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) показа но, что при сочетании метопролола и тканевого активатора плазмино гена (алтеплазы) значительно увеличивается эффективность тромболи

ческой терапии инфаркта миокарда. Достоверное снижение общей час тоты сердечных событий отмечено среди больных, которым β адреноб локатор и тромболитический препарат вводили в первые два часа после развития инфаркта миокарда [126].

Бета адреноблокаторы являются весьма полезными в качестве средств вторичной профилактики после инфаркта миокарда [129]. По

сводным данным контролируемых исследований, длительная терапия β адреноблокаторами приводит к уменьшению общей летальности в среднем на 22 %, внезапной смерти – на 32% и частоты нефатального

повторного инфаркта миокарда – на 27% за период наблюдения от 2 до 6 лет после инфаркта миокарда [9,23,128,129].

Антагонисты кальция всех трех групп, как свидетельствуют данные литературы по крайней мере не оказывают благоприятного влияния на течение острого инфаркта миокарда в первые недели заболевания [17,18,27]. В настоящее время перспектива использования дигидропи ридиновых антагонистов кальция, в частности, нифедипина, в лечении и профилактике некоторых групп больных ИБС представляется весьма сомнительной [17].

На одной из кардиологических конференций (Давос, Кипр, 1995) на стоящей сенсацией явились данные мета анализа контролируемых ис следований, представленные профессором C.Furberg (США). Он пока зал, что: а) у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарк том мио карда нифедипин приводит к увеличению смертности на 19% при приеме препарата в дозе 60 мг/сут и в 3 раза больше – в дозе 80 мг/ сут; б) нимодипин вызывает аритмогенный эффект и увеличивает час тоту тяжелых геморрагических осложнений; в) дилтиазем у больных ос трым инфарктом миокарда увеличивает частоту геморрагических ослож нений в 5 раз [17,36].

Таким образом, по современным представлениям, антагонисты каль ция, как правило, не рекомендуется использовать в остром периоде ин фаркта миокарда. И лишь в отдельных случаях ранней постинфарктной стенокардии у больных, перенесших острый инфаркт миокарда без рубца Q на ЭКГ, может быть оправданным применение дилтиазема [9,27].

Остается открытым вопрос о целесообразности использования ве рапамила и дилтиазема в лечении наджелудочковых аритмий в остром периоде инфаркта миокарда. На наш взгляд, если возникшая тахиарит мия сопровождается существенными гемодинамическими нарушения ми, то для ее купирования безопаснее применить электроимпульсную терапию, чем эмпирически подбирать эффективный и одновременно безопасный антиаритмический препарат.

Сернокислая магнезия, основным действующим началом которой яв ляются ионы магния (единственного природного и физиологического антагониста кальция), привлекает сегодня внимание кардиологов всего мира универсальностью действия. В отличие от всей группы антагонис тов кальция, которые по механизму действия являются блокаторами кальциевых каналов кардиомиоцитов, ионы магния конкурируют с ионами кальция на всех уровнях клетки: на мембране, в миоплазме, на сократительных элементах, в саркоплазматическом ретикулуме, в ми тохондриях. Ионы магния в жизнедеятельности кардиомиоцита отве чают за процессы его расслабления и выведения избыточного количе ства внутриклеточного кальция, перегрузка клетки которым может при вести к ее гибели. Кроме того, первой реакцией клетки на ишемию яв

ляется потеря ею ионов магния [131].

Данные экспериментальных исследований указывают на то, что вве дение солей магния до, во время окклюзии коронарной артерии или в течение короткого времени после реперфузии может приводить к суще ственному (более, чем на 60%) уменьшению очага некроза в миокарде. Однако в случае введения препарата позднее, чем через 15 45 мин после реперфузии или длительной окклюзии коронарной артерии, когда в бас сейне ее кровоснабжения не остается жизнеспособного миокарда, вме шательство перестает быть эффективным [132]. Предполагается, что маг ний способен уменьшать реперфузионное повреждение миокарда [133,134].

Поэтому высказывается мнение, что при остром инфаркте миокарда магний является эффективным только в случае начала его введения до ре перфузии инфарктсвязанной артерии или в ближайшее время после нее [135].

В клинических исследованиях, в которых тромболитическая терапия не проводилась, наибольшая эффективность магния продемонстриро вана при начале его введения в первые 4 7 ч после развития ангинозно го приступа [136].

К настоящему времени накоплен достаточно большой опыт клини ческого применения сернокислой магнезии в остром периоде инфарк та миокарда [22,133 136]. Разработаны различные методики введения этого препарата: 1) интракоронарного – с целью профилактики репер фузионных повреждений миокарда после реканализации инфарктсвя занной артерии [133]; 2) внутривенного – для коррекции показателей центральной гемодинамики, свертывающей системы крови, для лече ния и профилактики нарушений ритма сердца. В последнем случае при менялась следующая методика лечения: 20 мл 25% ного раствора сер нокислой магнезии в 80 мл 5% ного раствора глюкозы вводили внутри венно капельно за 30 мин. После повторного исследования больного продолжали капельное введение препарата в дозе 0,5 0,6 г/ч. Суточная доза магнезии не превышала 17,5 г. На 2 е и 3 е сутки больные получали по 40 мл (10 г) сернокислой магнезии внутривенно [133].

Несмотря на большое число проведенных исследований, дискуссия о целесообразности внутривенной инфузии солей магния в остром пе риоде инфаркта миокарда продолжается [18,22]. Полагают, что вмеша тельство может оказаться эффективным в случае раннего повышения со держания ионов магния в крови (до развития коронарной репрефузии) [135], когда можно ожидать продемонстрированного в эксперименте уменьшения реперфузионного повреждения миокарда [132,134]. Для проверки этой гипотезы в США проводится исследование MAGIC (Magnesium in Coronaries) [137].

Ингибиторы АПФ у больных ИБС предупреждают прогрессирующую

дилатацию левого желудочка. Кроме того, активация ренин ангиотен зиновой системы в первые несколько дней острого инфаркта миокарда может способствовать повышению ЧСС и ОПСС, снижению перфузии коронарных артерий, которые приводят к распространению очага не кроза сердечной мышцы [138].

Однако до недавнего времени оставалось неясным, следует ли всем больным острым инфарктом миокарда немедленно назначить ингиби тор АПФ, или такое лечение целесообразно начинать позднее только у больных группы риска, то есть с нарушенной функцией левого желу дочка. Впервые на этот вопрос попытались ответить в исследовании CONSEN SUS II (Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study),

вкотором у 6090 больных острым инфарктом миокарда эналаприл в пер вые часы вводили внутривенно (в виде эналаприлата), а затем назнача ли внутрь и наблюдали больных в течение 6 мес. Под влиянием эналап рила частота прогрессирующей сердечной недостаточности снизилась, однако смертность достоверно не изменилась [139]. Кроме того, было установлено, что ингибиторы АПФ следует назначать в первые сутки острого инфаркта миокарда только больным с подъемом сегмента ST, который обычно предшествует формированию патологического зубца Q на ЭКГ, причем необходимо проявлять осторожность при внутривен ном введении этих препаратов [138,140].

Сравнение результатов различных рандомизированных исследова ний показывает, что наибольшее снижение ранней смертности больных инфарктом миокарда под влиянием ингибиторов АПФ наблюдалось в тех исследованиях, в которых эти препараты назначали пациентам с явной или скрытой дисфункцией левого желудочка [140].

При стабильной гемодинамике ингибиторы АПФ можно назначать

впервые сутки после развития острого инфаркта миокарда, однако в большинстве случаев терапию, по видимому, безопаснее начинать в более поздние сроки – после стабилизации гемодинамики и инструмен тальной оценки функции левого желудочка. В исследовании AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy), в котором терапию рамиприлом начинали на 3 10 й день острого инфаркта миокарда, отмечено значительное улуч шение выживаемости больных даже при сравнительно позднем начале лечения [141]. Результаты исследований SAVE (Survival and Ventricular Enlargement Trial) также указывают на необязательность начала терапии ингибиторами АПФ в первые 48 ч после развития острого инфаркта миокарда [142].

Вкакие бы сроки острого инфаркта миокарда ни начиналась тера пия ингибиторами АПФ, начальная их доза должна быть очень неболь шой. Так, в контролируемых исследованиях начальная доза каптоприла при приеме внутрь составляла 6,25 мг. Через 2 ч при отсутствии головок ружения и резкого снижения АД назначали 12,5 мг каптоприла. В даль

нейшем больные получали каптоприл по 12,5 мг 3 раза в день [22,142]. Начальные дозы других ингибиторов АПФ у больных острым инфарк том миокарда должны быть такими: квинаприл (аккупро) – 2,5 мг, лизи ноприл (привинил) – 5 мг, эналаприл (ренитек) – 2,5 мг, зофеноприл – 7,5 мг [140].

Представители координационных групп и главные исследователи, которые принимали участие в крупных исследованиях ингибиторов АПФ (ISIS 4 [22], AIRE [141], SAVE [142] и др.) приняли общие реко мендации по применению ингибиторов АПФ при остром инфаркте ми окарда [143]: 1) передний инфаркт миокарда у больных, не получавших тромболитической терапии; 2) больные с передним инфарктом миокарда с патологическими зубцами Q на ЭКГ; 3) повторный инфаркт миокар да; 4) факторы высокого риска смерти в постинфарктном периоде (жен ский пол, возраст старше 60 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет).

Таким образом, исследователи пришли к выводу, что ингибиторы АПФ при отсутствии противопоказаний можно назначать всем боль ным острым инфарктом миокарда уже в первые сутки заболевания. Если по данным эхокардиографии у пациента не развивается дисфункция левого желудочка, то через 4 6 нед лечение можно прекратить. В про тивном случае и тем более при наличии клинических проявлений сер дечной недостаточности терапию ингибиторами АПФ следует продол жать в течение длительного времени (возможно, пожизненно).

Хирургическое лечение острого инфаркта миокарда.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), произведенная в первые 3 4 ч от начала инфаркта миокарда, по некото рым данным, более эффективна, чем тромболитическая терапия, даже с использованием внутрикоронарного введения стрептокиназы [9,124,144].

В исследовании PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infraction study) показано, что первичная ЧТКА уменьшает частоту повторных ин фарктов миокарда и нарушений мозгового кровообращения после тром болизиса, сокращает продолжительность пребывания больных в стаци онаре, снижает летальность в группе высокого риска [145], а также улуч шает сократимость миокарда и увеличивает выживаемость больных при кардиогенном шоке до 50% [146], тогда как при медикаментозном лече нии выживаемость таких больных не превышает 20% [9,125].

Однако большинство исследователей считает, что ЧТКА надо про водить тем больным острым инфарктом миокарда, у которых тромбо литическая терапия оказалась неэффективной или недостаточно эффек тивной (а это 25 50% больных, которым она проводится), и тем боль ными, которым тромболитическая терапия противопоказана

Острый инфаркт миокарда (первые 12 часов).

На ЭКГ;подъем сегмента ST или блокада левой ножки пучка Гиса

Аспирин, 325 мг, разжевать. Бета;адреноблокатор внутривенно, медленно. Гепарин внутривенно, если не планируется проведение тромболитической терапии

Ангинозная боль сохраняется или рецидивирует; нестабильность гемодинамики

Стрептокиназа (урокиназа, анистреплаза, алтеплаза) внутривенно по схеме. Алтеплаза с гепарином внутривенно в первые 4 ч,

при возрасте старше 75 лет, обширном инфаркте миокарда

Стабилизация. Ингибитор АПФ

Плановая операция ЧТКА, АКШ

Рис. 6.7. Примерная схема обследования и лечения больных острым инфарктом миокарда.

[9,124,144,145].

Известно, что после восстановления проходимости коронарной ар терии в ходе тромболитической терапии, как правило, сохраняется ре зидуальный стеноз высокой степени, при котором нередко имеются тех нические возможности проведения ЧТКА [124,126]. По данным ряда исследований, ЧТКА оказалась успешной у 77 78% больных острым ин фарктом миокарда с тромботической окклюзией коронарной артерии в тех случаях, когда предшествующая тромболитическая терапия с помощь стрептокиназы или тканевого активатора плазминогена не оказала эф фекта [124,145]. Несмотря на довольно высокую частоту реокклюзий после ЧТКА, все же считается целесообразным проведение этой проце дуры при неуспешном тромболизисе.

Операции прямой реваскуляризации миокарда, в частности, АКШ, при развивающемся остром инфаркте миокарда не могут быть рекомен дованы всем заболевшим. Это прежде всего связано с невозможностью

организации ранней реваскуляризации для всех больных. Во вторых, летальность при таких операциях гораздо выше, чем при медикамен тозном лечении и по разным данным составляет от 9 до 20% [147,148]. Тем не менее при идеальных условиях в ряде наблюдений удавалось с помощью операции АКШ значительно уменьшить зону некроза или даже предотвратить его развитие [147,149].

Основной задачей экстренной операции при инфаркте миокарда все же следует считать предотвращение и ликвидацию таких осложнений, как разрыв межжелудочковой перегородки, пролабирование створки митрального клапана как результат инфаркта сосочковой мышцы, а также некроз и перфорация стенки желудочка или предсердия с при знаком тампонады сердца [147].

Перспективным направлением является выполнение операции АКШ после тромболитической терапии у больных острым инфарктом мио карда [149]. При этом дополнительная реваскуляризация в значитель ной мере будет способствовать улучшению сократимости ишемизиро ванного миокарда и профилактике повторных инфарктов.

Период времени от начала острого инфаркта миокарда до момента хирургической реваскуляризации во многом определяет успех операции, оцениваемый как по состоянию метаболизма, регионарной и интеграль ной сократимости миокарда, так и по летальности, внутрибольничной и отдаленной [148,149]. Однако и поздняя хирургическая реваскуляри зация может быть успешной вследствии того, что она: 1) обрывает тече ние болезни в случаях ее прогрессирования; 2) предупреждает ретром бозы и повторные инфаркты после успешного тромболизиса; 3) улуч шает кровоснабжение других зон миокарда при одновременном много браншевом шунтировании.

В заключение надо заметить, что диагностическая и лечебная такти ка при остром инфаркте миокарда в течение последних десятилетий пре терпела значительные изменения (рис 6.7). В настоящее время с помо щью ряда инвазивных и неинвазивных методов исследования можно выделить больных, относящихся к группе высокого риска, а активное применение методов восстановления перфузии сердечной мышцы по зволило улучшить результаты лечения этого тяжелого заболевания.

Ремоделирование левого желудочка.

Утрата части сократительного миокарда вследствие инфаркта, по вторяющихся эпизодов ишемии, а также хроническая перегрузка серд ца объемом или давлением сопровождаются комплексом структурных изменений, включающих как поврежденные, так и неповрежденные уча стки миокарда [150]. Эти изменения в структуре и геометрии камер сер дца, именуемые "ремоделированием сердца" [151], часто предшествуют клиническому проявлению сердечной недостаточности, могут самосто ятельно усугублять систолическую и диастолическую дисфункцию же

лудочков и отрицательно влиять на качество жизни и выживаемость больных [152]. В более широком понимании ремоделирование сердца означает процесс комплексного нарушения структуры и функции серд ца в ответ на повреждающую перегрузку или утрату части функциони рующего мио карда. Процесс ремоделирования сердца а первую оче редь включает прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилата цию полостей, а также изменение геометрических характеристик желу дочков [151,153]. Другими словами, под ремоделированием сердца сей час понимают процесс прогрессирующего нарушения структуры и фун кции сердца, включающий гипертрофию и фиброз миокарда, а также дилатацию и изменение геометрии полостей, ведущий к появлению и развитию синдрома хронической сердечной недостаточности [154].

Процесс раннего ремоделирования левого желудочка при остром ин фаркте миокарда включает нарушение топографии как пораженных, так

инепораженных областей [151]. В пораженной области распростране ние инфаркта с региональным его расширением и истончением некро тической зоны наблюдается в первые 24 ч от начала заболевания [151,154,155]. Причем дилатация левого желудочка в остром периоде инфаркта миокарда может быть отнесена к компенсаторному механиз му, поддерживающему конечный систолический объем левого желудочка

ивозникающему при поражении более 20% сердечной мышцы [154].

Распространение зоны некроза наблюдается у 59% с передним транс муральным инфарктом миокарда в 1 е сутки заболевания и сопряжено с более выраженными нарушениями геометрии переднебазальной об ласти левого желудочка.

Ранние изменения объема и геометрии левого желудочка имеют важ ное прогностическое значение для больных острым инфарктом миокар да. Показано, что относительно небольшое увеличение КДО и КСО ле вого желудочка после инфаркта миокарда в 4 5 раз увеличивает риск смерти. Причем величина КСО левого желудочка спустя 1 мес после ин фаркта миокарда является самым строгим предиктором выживаемости больных, превышающим прогностическое значение фракции выброса [156].

При позднем постинфарктном ремоделировании в процесс вовле кается преимущественно оставшийся непораженным сократительный миокард. При мелкоочаговых и трансмуральных инфарктах функция и геометрия желудочка могут вернуться к своим нормальным характери стикам в фазе восстановления, тогда как при обширных некрозах мио карда наблюдается прогрессирующее ремоделирование с дополнитель ным увеличением объема и дальнейшим расстройством геометрии ле вого желудочка [151,153,155]. Прогрессирующее нарушение динамичес кого изменения конфигурации левого желудочка ухудшает его диасто лическое наполнение, которое становится более зависимым от растя

жения и активного расслабления кардиомиоцитов [157]. Эти наруше ния систолической и диастолической функций сердца, связанные с из менением формы и геометрии левого желудочка, могут способствовать развитию застойной сердечной недостаточности [153,154].

Впоследние годы завершились несколько перспективных рандоми зированных исследований (AIRE [141], SAVE [142], SOLVD [150], SMILE [158]), в которых убедительно показано, что процесс ремоделирования левого желудочка после инфаркта миокарда может продолжаться мед ленно, но прогрессировать на протяжении длительного времени без до полнительных эпизодов ишемии, и что раннее использование ингиби торов АПФ может благоприятно влиять на процессы ремоделирования серд ца, качество жизни пациентов и прогноз заболевания.

Висследовании SAVE раннее применение каптоприла у больных с ост рым инфарктом миокарда предотвращало возникновение структур но геометрических изменений левого желудочка и развитие недостаточ ности кровообращения. Тормозящее влияние эналаприла на ремодели рование левого желудочка у больных с уже имеющейся сердечной недо статочностью продемонстрировано в исследовании SOLVD. Имеются сообщения об аналогичных эффектах и других препаратов из группы ингибиторов АПФ (рамиприл, зофеноприл) [141,158].

Крайне важным является то, что положительное воздействие на про цессы ремоделирования левого желудочка может трансформироваться

вулучшение прогноза больных с хронической недостаточностью кро вообращения. Именно с положительным влиянием ингибитора АПФ каптоприла на процессы ремоделирования левого желудочка связыва ют улучшение выживаемости больных, перенесших инфаркт миокарда [142,151].

При сравнении эффекта 3 месячного лечения больных с недостаточ ностью кровообращения ингибитором АПФ эналаприлом и сердечным гликозидом дигоксином четко выявлены преимущества ингибитора АПФ. Показано, что эналаприл не только улучшает клиническое состо яние больных, но и блокирует процессы ремоделирования левого желу дочка, восстанавливая его адаптационный характер, и стабилизирует структурно гемодинамические показатели сердца. Дигоксин не может считаться средством выбора в лечении данной категории больных, так как при минимальном влиянии на клинические показатели он не улуч шает структурно функциональных характеристик сердца [159].

При проведении дальнейших исследований в области лечения боль ных, перенесших инфаркт миокарда, должна учитываться динамика ре моделирования левого желудочка как один из ключевых факторов раз вития, течения и прогрессирования застойной сердечной недостаточ ности.

Сердечная недостаточность.

Воснове сердечной недостаточности лежит дисфункция миокарда, которая вызывает снижение сердечного выброса. При этом включается ряд компенсаторных механизмов, таких, как активация ренин ангио тензин альдостероновой системы и симпатической нервной системы, направленная на поддержание нарушенной функции сердечной мыш цы, но вместе с тем влияющая на другие органы и системы организма и приводящая к повышению ОПСС и задержке жидкости.

Сердечную недостаточность определяют по разному, однако ни одно из предложенных толкований не является вполне адекватным.

Внекоторых определениях выделяется основное нарушение при этом синдроме: "Это состояние, при котором сердце неспособно обеспечить кровообращения, необходимого для удовлетворения потребностей орга низма" [160]. Другие определения основываются на том, что сердечная недостаточность – это заболевание, при котором нарушаются функция не только сердечно сосудистой системы, но и других органов и систем [161] или "Это патологическое состояние, при котором дисфункция ми окарда приводит к неспособности сердца перекачивать кровь со скоро стью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей тканей, или же эти потребности обеспечиваются только за счет повы

Таблица 6.9

Классификация сердечной недостаточности и функционального состояния кардиологических больных Нью%Йоркской ассоциации сердца (NYHA) [168].