6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

рушениями ритма сердца или внутрисердечной проводимости;

5)ранняя постинфарктная стенокардия: ангинозные приступы, воз никающие в покое или при незначительной нагрузке в сроки от 48 ча сов до 2 недель после развития острого инфаркта миокарда;

6)стенокардия, развившаяся в течение первых 2 4 недель после ус пешной операции АКШ, ЧТКА или лазерной ангиопластики.

Когда диагноз нестабильной стенокардии не вызывает сомнений, для разделения больных на отдельные подгруппы, в зависимости от риска развития острого инфаркта миокарда, можно использовать классифи кацию, предложенную E.Braunwald [102] (табл. 6.6.).

Эта классификация имеет болшое клиническое значение, так как по зволяет выбрать оптимальную для каждого больного тактику лечения. Так, многие больные с нестабильной стенокардией класса I могут ле читься амбулаторно, тогда как больные с классом II и III нуждаются в своевременной госпитализации, а при наличии изменений сегмента ST

изубца T на ЭКГ эти больные по возможности должны помещаться в палату интенсивного наблюдения [27].

Нестабильная стенокардия является, по существу, непродолжитель ным периодом в течении ИБС, который характеризуется высоким риском развития острого инфаркта миокарда. Причем вероятность развития ин фаркта мио карда наибольшая в первые 48 часов после ангинозного при ступа, возникшего в покое или при незначительной физической нагрузке, то есть у больных с "острой нестабильной стенокардией", по определению E.Brounwald [102]. В дальнейшем риск развития инфаркта миокарда сни жается . Кроме времени, прошедшего после ангинозного приступа, риск развития инфаркта миокарда могут определять другие обстоятельства (табл. 6.7.)

В настоящее время, благодаря широкому применению антитромбо тических препаратов в сочетании с комбинацией антиангинальных пре паратов, в подавляющем большинстве случаев удается добиться стаби лизации состояния больных в течение 7 10 дней. При активном лече нии ранняя смертность больных с нестабильной стенокардией не пре вышает 0,2%, а риск развития острого инфаркта миокарда составляет около 2% [103].

Лечение нестабильной стенокардии преследует двоякую цель: 1) уменьшить риск развития острого инфаркта миокарда; 2) устранить кли нические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда [104].

У больных с нестабильной стенокардией класса А в лечении важное место занимают мероприятия, направленные на устранение внекоро нарной причины, которая вызвала усиление ишемии миокарда (см. табл. 6.6.). У больных с классом В и С в первую очередь требуется интенсив ная антиангинальная терапия. У больных с нестабильной стенокардией класса III B и III C можно ожидать заметного улучшения ближайшего

прогноза от добавления антитромботических препаратов (гепарин, ас пирин) [105], так как недавнее возникновение стенокардии в покое дает основание предполагать наличие неокклюзирующего тромба в коронар ном русле.

Антитромботическая терапия. Для предупреждения острого ин фаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией рекомен дуется вводить внутривенно гепарин: после болюсного введения 5000 ЕД (или 100 ЕД/кг) непрерывно начинают инфузию препарата со скоростью 1000 ЕД/ч под контролем активированного частичного тромбопласти нового времени или времени свертывания крови; продолжительность внутривенной инфузии гепарина должна быть не менее 96 часов [103].

По некоторым данным, подкожное введение гепарина в дозе 7500 10000 ЕД каждые 8 часов столь же эффективно предотвращает развитие инфаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией, как и внут ривенная гепаринотерапия [106].

За 12 часов до окончания гепаринотерапии назначают аспирин (80 160 мг/сут) для предупреждения феномена "реактивации нестабиль ной стенокардии" [103]. Кроме того, аспирин в суточной дозе от 75 до 650 мг считается адекватной заменой гепарина.

Применение антагонистов рецепторов тромбоцитов к адгезивным молекулам открывает новую стратегию антитромботической терапии

Таблица 6.8

Современная медикаментозная терапия нестабильной стенокардии.

[104].

Взаимодействие тромбоцитов между собой и их агрегация опосреду ется специализированными рецепторами (гликопротеинами GP IIβ/ IIIα). Поэтому блокада этого рецептора должна предупреждать агрега цию тромбоцитов независимо от агониста (включая тромбин) [107].

Раньше других препаратов этой группы стадии оценки в крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях достиг абцикси маб (Рео Про) – препарат на основе моноклональных антител к GP IIb/ IIIa [107]. При клиническом исследовании абциксимаба планировалось включить в программу 1400 больных с нестабильной стенокардией, у которых приступы загрудинных болей с изменениями ЭКГ сохранялись во время применения аспирина, гепарина и нитроглицерина, однако в связи с явным преимуществами абциксимаба исследование было пре кращено после рандомизации 1266 человек [108].

Здесь важно подчеркнуть, что при нестабильной стенокардии тера пия тромболитическими средствами (например, стрептокиназой) не по казана в связи с тем, что тромбоцитарные тромбы вообще более устой чивы к фибринолитическим препаратам, кроме того, сама по себе тром болитическая терапия может способствовать активации тромбоцитов [104].

Среди антитромбоцитарных агентов следует упомянуть тиклопидин (тиклид), который применяют в лечении больных с нестабильной сте нокардией (по 250 мг 2 раза в день) в случаях невозможности проведе ния гепаринотерапии и непереносимости аспирина [104].

Из этого раздела главный вывод для практических врачей – сделать эффективными имеющиеся в их распоряжении антитромботические средства. Стандартным должно стать применение комбинации гепари на и аспирина [103 106].

К данным об эффективности блокаторов гликопротеиновых рецеп торов и антагонистов тромбина [104,106,107,109] следует относиться как к доказательству ключевой роли активации тормбоцитов и тромбина в патогенезе нестабильной стенокардии и как к стимулу к активному и правильному использованию уже имеющихся лекарств.

Антиангинальная терапия, по видимому, не улучшает прогноза у больных с нестабильной стенокардией и потому назначается только с целью устранения клинических и электрокардиографических призна ков ишемии миокарда. Обычно назначают нитраты в сочетании с бета адреноблокаторами, учитывая, что в первые 1 2 дня после возникнове ния ангинозного приступа часто практически невозможно ограничить нестабильную стенокардию от острого инфаркта миокарда, при кото ром раннее применение бета адреноблокаторов улучшает прогноз. Из бета адреноблокаторов более безопасны β1 селективные короткодей ствующие препараты (например, метопролол). Доза β адреноблокато ров подбирается таким образом, чтобы поддерживать ЧСС в пределах

нокардии приведены в табл. 6.8.

После стабилизации состояния больного гепарин отменяют и назна чают аспирин (75 325 мг/сут) в течение не менее 3 12 месяцев. При не переносимости аспирина, которая нередко сочетается с бронхиальной астмой, вместо него для длительной терапии в качестве антитромботи ческого препарата применяют тиклопидин (тиклид).

При рефрактерной нестабильной стенокардии показано проведение коронарной ангиографии для решения вопроса о возможности опера тивного вмешательства (рис. 6.6.).

Хирургическое лечение нестабильной стенокардии имеет своими це лями радикальное устранение ишемии участка сердечной мышцы и уг розы развития острого инфаркта миокарда в ближайшие сроки наблю дения.

Ликвидировать непосредственную опасность развития окклюзии ар терии и некроза миокарда позволяет быстрое устранение ответственно го за ишемию стеноза коронарного сосуда с помощью экстренной ЧТКА. Но выполнение таких экстренных процедур связано с большой вероятностью серьезных осложнений и возникновения рестенозов [9,10].

Для профилактики рестеноза, устранения различных сложных видов атеросклеротических сужений в последние годы широко используется стентирование коронарных артерий [111], которое в условиях острого ишемического синдрома обладает потенциальными преимуществами и недостатками. Остаточный стеноз и диссекция сосудов, часто наблюда емые при ЧТКА, могут способствовать реокклюзии оперированной ар терии. Оптимальное стентирование предусматривает полное устранение остаточного стеноза и покрытие всей поверхности диссекции, что явля ется средством профилактики рестеноза и реокклюзии [112]. Показано, что при правильном техническом исполнении стентирование коронар ных артерий после ЧТКА у больных с нестабильной стенокардией со пряжено с низким риском перипроцедурных осложнений, у 72% паци ентов клинический эффект сохраняется длительно и выражается в стой ком отсутствии ангинозного синдрома и прогрессирования сердечной недостаточности [113].

При изучении АКШ крупные исследования продемонстрировали, что у больных с нестабильной стенокардией при многососудистом пораже нии коронарного русла хирургическое лечение по сравнению с медика ментозным увеличивает продолжительность жизни и улучшает ее каче ство [114]. Однако АКШ у этих больных до сих пор связано с повышен ным риском развития осложнений.

На прогноз АКШ наибольшее влияние оказывает клиническое со стояние больного перед операцией: сохранение признаков нестабиль ности, наличие ранней постинфарктной стенокардии, недостаточнос ти кровообращения [115]. Отсюда следует необходимость тщательного

предоперационного обследования больных и проведения активной те рапии, направленной на стабилизацию стенокардии и компенсацию признаков недостаточности кровообращения. В послеоперационном периоде больных с нестабильной стенокардией можно реабилитировать в те же сроки, что и больных, оперированных по поводу стабильной сте нокардии [115].

Но все же основной причиной неудовлетворительных результатов хи рургического лечения нестабильной стенокардии и ранней постинфар ктной стенокардии, а также других форм ИБС является прогрессирова ние атеросклеротического поражения коронарных артерий.

С точки зрения предупреждения острых коронарных синдромов наи более эффективными пока остаются гиполипидемические вмешатель ства, в частности, ингибиторы ГМГ КоА редуктазы (статины). Причем последующий анализ экспериментальных данных и осмысление резуль татов клинических исследований показали, что именно эти средства дей ствуют практически на все известные механизмы дестабилизации ате росклеротических бляшек [101].

Предполагается, что механизмы стабилизации атеросклеротических бляшек при применении статинов, приводящем к снижению уровня ХС ЛПНП не менее, чем на 20 25%, могут быть следующими:

–стабилизация или даже уменьшение объема липидного ядра ;

–укрепление капсулы: влияние на воспалительные элементы в бляш ке, влияние на гладкомышечные клетки, влияние на синтез коллагена;

–влияние на локальную функцию эндотелия – уменьшение вероятно сти спастических реакций (триггеров разрыва бляшки);

–влияние на функциональное состояние эндотелия сосудистого русла (восстановление или улучшение эндотелийзависимой дилатации);

–положительное влияние на реологические и тромбообразующие свой ства крови.

Очевидно, основное в действии гиполипидемических вмешательств

–это укрепление оболочки бляшки, наиболее вероятно, вследствие их противовоспалительного действия [101,116].

Гибернирующий миокард (hibernating myocardium) или просто гибер нация (hibеrnating – зимняя спячка) представляет собой состояние дис функции миокарда в покое, вызванной длительной гиперфузией и час тично или полностью исчезающей после улучшения коронарного кро вообращения и/или снижения потребности миокарда в кислороде [9,117]. Термин "гибернирующий миокард" впервые был использован S.Rahimtoola для характеристики состояния сердесной мышцы у боль ных ИБС с хронической дисфункции левого желудочка в покое, кото рая исчезала после операции АКШ [118].

"Спящий миокард" представляет собой приспособительную реакцию, сущность которой заключается в том, что функция сердечной мышцы снижается до такой степени, что достигается равновесие между потреб

новением одного или нескольких участков ишемического некроза в сер дечной мышце вследствие абсолютной или (реже) относительной недо статочности коронарного кровообращения [124].

История изучения инфаркта миокарда, а также достигнутые в пос лед ние годы успехи в исследовании патогенеза, разработке инструмен тальных и лабораторных методов диагностики, интенсивной терапии, медикаментозного и хирургического лечения больных инфарктом мио карда тесно связаны с именами отечественных ученых (К.Кнопф,1878; В.Н.Керниг,1892; В.П.Образцов и Н.Д.Стражеско,1909; А.Ф.Самой! лов,1910; Е.И.Чазов,1971,1992,1997; И.К.Шхвацабая,1975; М.Я.Руда и А.П.Зыско,1981; П.С.Акчурин,1992 и многих других). Однако, несмотря на прогресс в области диагностики и лечения острого инфаркта миокарда, это заболевание продолжает сохранять за собой печальное первенство в структуре смертности населения экономически развитых стран, в том числе и России.

Основным механизмом развития острого инфаркта миокарда в на стоящее время считается разрыв атеросклеротической бляшки, часто даже при умеренном стенозе (менее 70%) коронарной артерии [9]. При этом обнажаются коллагенные волокна, происходит активация тром боцитов, запускается каскад реакций свертывания, что приводит к ост рой тромботической окклюзии коронарной артерии [124]. Если восста новления перфузии не происходит, то развертывается ишемический некроз миокарда, дисфункция пораженного желудочка (в подавляющем большинстве случаев – левого), возникают нарушения ритма и прово димости сердца.

Тромботическая окклюзия коронарной артерии наблюдается пример но у 80 90% больных, она ведет к трансмуральному некрозу миокарда и появлению патологического зубца Q на ЭКГ. Инфаркт миокарда без па тологических зубцов Q чаще всего возникает при спонтанном восста новлении перфузии или хорошо развитых коллатериях. В этих случаях размер некроза миокарда меньше, функция левого желудочка страдает не столь сильно, больничная летальность ниже. Однако, в связи с тем, что оставшийся жизнеспособный миокард кровоснабжается поражен ной коронарной артерией, частота повторных инфарктов миокарда боль ше, чем в случаях с патологическими зубцами Q. Поэтому при инфарк те миокарда без патологических зубцов Q придерживаются более актив ной лечебно диагностической тактики.

Около 15 20% больных острым инфарктом миокарда погибают на до госпитальном этапе, еще 15% – в больнице; общая летальность составляет 30 35%. В США от инфаркта миокарда ежедневно погибает 140 человек [9]. Большая часть больничной летальности приходится на первые двое суток, поэтому интенсивные лечебные мероприятия проводят именно в этот период.

Первое, с чем приходится сталкиваться врачу у постели больного ост рым инфарктом миокарда, – это с длительным болевым приступом, ко торый необходимо быстро купировать не только потому, что любая боль требует успокоения, но и потому, что она может способствовать разви тию шока. Сейчас медицина располагает большими возможностями в борьбе с болями, позволяющими ограничить, а в большинстве случаев исключить использование наркотических анальгетиков [9,124,125].

В настоящее время для лечения больных в остром периоде инфаркта миокарда применяются тромболитические препараты (стрептокиназа, проурокиназа и др.), антитромботические средства (гепарин, аспирин) и β адреноблокаторы [9,127,129].

Тромболитическая терапия. Как отмечалось выше, основной непос редственной причиной развития инфаркта миокарда является тромби рование одной из венечных артерий сердца. Поэтому становится по нятным и первый принцип терапии тромбоза коронарных артерий – быстрая имитация противосвертывающей реакции путем введения ге парина и веществ, усиливающих фибринолитическую активность кро ви. При отсутствии противопоказаний к применению антикоагулянтов назначать гепарин и фибринолитические средства необходимо как мож но раньше.

Наибольшее рпспространение получили 2 способа проведения тром болитической терапии с использованием стрептокиназы (стрептазы): 1) внутривенное капельное введение 200 250 тысяч ЕД фермента в те чение 30 минут, через 7,5 часов (при отсутствии побочных реакций) вве дение еще 750 тысяч ЕД стрептокиназы и через 6 часов начало гепари нотерапии; 2) одновременное внутривенное введение стрептокиназы в дозе 750 тысяч ЕД и 10000 ЕД гепарина [124].

Данные, полученные в клинике, показывают, что эффект от тромбо литической терапии при остром инфаркте миокарда наблюдается лишь в тех случаях, когда лечение начато не позднее 5 6 часов от начала забо левания, и эффект гораздо выше, если лечение начинается в первые 3 4 часа заболевания.

Среди побочных эффектов тромболизиса могут наблюдаться следу ющие: аллергические реакции, лихорадка, озноб, артериальная гипо тония, геморрагии, инсульт, повторные тромбозы, эмболии фрагмента ми тромба, реперфузионные аритмии [9,124].

Повышение специфичности и эффективности тромболитиков было достигнуто созданием новых препаратов, в частности, ацилированного плазминоген стрептокиназного активаторного комплекса, тканевого ак тиватора плазминогена, проурокиназы, антистреплазы, алтеплазы.

Благодаря применению тромболической терапии у больных острым инфарктом миокарда внутрибольничную смертности удалось снизить с 25 до 6 8%. Терапевтическая эффективность этого метода лечения в зна