6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

некоторые авторы считают аспирин в дозе 100 160 мг/сут или 325 мг через день препаратом, с которого следует начинать лечение больных стенокардией [9,40].

Противопоказания: повышенная чувствительность к салицилатам, язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, геморрагический диа тез, нарушения функции печени и почек, беременность и кормление грудью.

Побочные действия дозозависимы и связаны с раздражающим дей ствием аспирина на слизистую оболочку желудка и возможными гемор рагическими осложнениями.

В настоящее время выпускается лекарственная форма аспирина, по крытого вентерололюбильной оболочкой, предохраняющей слизистую оболочку желудка (аспирин кардио).

Дипиридамол (курантил, персантин) блокирует аденозиновый ме ханизм регуляции сосудистого тонуса. Он вызывает выраженную дила тацию артериол, почти не влияя на крупные коронарные артерии. Пре парат обладает положительным инотропным эффектом, вызывая повы шение потребности миокарда в кислороде. Благодаря способности ди пиридамола снижать агрегацию тромбоцитов его назначают в дополне ние к основной антиангинальной терапии, иногда в сочетании с аспи рином для профилактики тромботических осложнений [10].

Тиклопидин (тиклид) ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызван ную аденозин дифосфатом, препятствует образованию фибриногено вых мостиков между тромбоцитами за счет ингибирования гликопроте идных рецепторов, повышает синтез антиагрегантных простагландинов и снижает выработку сосудистым эндотелием фактора Виллебранда. Тиклопидин в дозе 250 500 мг/сут хорошо зарекомендовал себя при вто ричной профилактике инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии [41]. Он противопоказан при наклонности к геморрагиям, заболевани ях крови, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки.

Предуктал (триметазидина гидрохлорид) нормализует энергетичес кий метаболизм клеток, подвергшихся гипоксии или ишемии, позво ляет предотвратить внутриклеточное содержание АТФ. Таким образом, препарат обеспечивает нормальное функционирование мембранных ионных каналов, трансмембранный перенос ионов калия и натрия и сохранение клеточного гомеостаза. У больных стенокардией предуктал оказывает антигипоксическое действие в отношении клеток миокарда при ишемии, его прием в дозе 40 60 мг/сут уменьшает частоту присту пов стенокардии, повышает толерантность к физической нагрузке, уменьшает выраженность реакций АД при стрессах [42]. Выгодным от личием препарата является отсутствие противопоказаний и побочных эффектов, что особенно важно у пожилых лиц, больных получающих комбинированную терапию и у пациентов, перенесших операции на

сердце и коронарных сосудах [43].

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) изучают ся уже более 20 лет, и к настоящему времени убедительно доказана вы сокая эффективность этих препаратов при лечении артериальной ги пертензии, застойной сердечной недостаточности и бессимптомной дис функции левого желудочка. Способность ингибиторов АПФ снижать периферическое сосудистое сопротивление, не вызывая рефлекторной тахикардии, а также влиять на повышенную нейрогуморальную актив ность во время ишемии миокарда позволили предположить, что инги биторы АПФ могут найти применение в качестве антиангинальных пре паратов.

При клиническом изучении каптоприла и периндоприла [44] было показано, что эти препараты у некоторых больных ИБС обладают анти ангинальным и антиишемическим эффектом. На эффективность инги биторов АПФ при стенокардии могут влиять такие факторы, как сни жение фракции выброса левого желудочка, повышение активности ре нин ангиотензиновой системы, уровня предсердного натрийуретичес кого гормона [45].

Кроме того, в крупных многоцентровых рандомизированных иссле дованиях показана достаточно высокая эффективность ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла, рамиприла, периндоприла и др.) в ка честве средств вторичной медикаментозной профилактики инфаркта миокарда [14,22] (к этому вопросу мы еще вернемся).

Не менее важные данные были получены при исследовании анти атерогенной и антиатеросклеротической роли ингибиторов АПФ. Так, при лечении больных артериальной гипертонией каптоприлом в дозе 100 мг/сут через 3 и 6 мес и спустя 3 мес после прекращения приема каптоприла у больных достоверно снизилась концентрация в крови ОХС и триглицеридов, повысился уровень ХС ЛПВП [46]. В модельных экс периментах установлено, что ингибиторы АПФ способстуют репарации поврежденного эндотелия, уменьшают количество макрофагов, тормо зят пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, то есть обладают прямым антиатеросклеротическим действием [47], а также воз действуют на систему ангиотензин II брадикинин и структуру сосудов независимо от гипотензивного эффекта [48]. Клинические исследова ния показали положительное влияние ингибиторов АПФ на основные механизмы развития атеросклероза, включая торможение агрегации тромбоцитов, повышение синтеза антиагрегантных простагландинов, антиоксидантное и противовоспалительное действие [49].

И, наконец, следует коротко охарактеризовать основные результаты недавно закончившихся многоцентровых исследований влияния инги биторов АПФ на прогрессирование атеросклероза [50].

Исследование HOPE (The Heart Outcome Prevention Evaluation) на

9000 рандомизированных пациентах показало положительное влияние 4 летнего лечения рамиприлом на частоту инфаркта миокарда и другие сердечно сосудистые осложнения у больных с высоким риском (атерос клероз коронарных, периферических артерий, цереброваскулярная бо лезнь).

Исследование PART (The Prevention of Atherosclerosis with Ramipril Therapy), проведенное у 600 рандомизированных больных с клиничес ки выраженным атеросклерозом коронарных, мозговых и периферичес ких артерий, показало, что 4 летнее лечение рамиприлом тормозит про грессирование атеросклеротического процесса (по данным количествен ной ультрасонографии сонных артерий).

Исследование SECURE (Study to Evaluate Carotid artery changes in patients treated with Ramipril and Vitamin E) было проведено на 720 боль ных, получавших рамиприл в дозе 2,5 мг/сут и 10 мг/сут, с помощью количественной В модальной ультрасонографии изучали процесс про грессирования каротидного атеросклероза при 4 летнем наблюдении; установили, что антиатеросклеротический эффект рамиприла не кор релирует с его антигипертензивным действием.

Эти результаты, несомненно, имеют большую практическую цен ность. По нашему мнению, было бы крайне важно изучить возможность комбинированного фармакологического воздействия на атеросклеро тическую бляшку с помощью новых генераций ингибиторов АПФ, ан тагонистов кальция, гиполипидемических препаратов.

Хирургическое лечение ИБС.

Операция аортокоронарного шунтирования, которая стала возмож ной благодаря широкому применению селективной коронарографии, превратилась в один из основных методов хирургического лечения сте нокардии. Ценные клинические результаты дает операция аневризмэк томии у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда [10].

В последние годы успешно развиваются внутрисосудистые реконст руктивные вмешательства на коронарных артериях: широко внедряет ся баллонная дилатация стенозированных сосудов, стентимплантация, лазерная ангиопластика [9].

Следует, однако, заметить, что в России врачи в целом более склон ны придерживаться консервативной тактики лечения ИБС, а число опе ративных вмешательств при этом заболевании на порядок ниже, чем в США [14], хотя в настоящее время убедительно доказано, что коронар ное шунтирование увеличивает продолжительность жизни в некоторых подгруппах больных ИБС [51].

Аортокоронарное (маммарно коронарное) шунтирование на сегод няшний день является достаточно хорошо изученным и разработанным методом лечения больных ИБС, включая стабильную и нестабильную

стенокардию, а также острый инфаркт миокарда. Принцип наиболее распространенной операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) заключается в том, что в условиях искусственного кровообращения, на остановленном сердце накладывают шунт между аортой и участком ко ронарной артерии дистальнее места сужения или окклюзии.

Независимо от того, какой сосудистый бассейн сердца подлежит ре конструкции, в ходе операции АКШ можно выделить несколько принципиальных этапов: 1) подготовка аутовенозного трансплантата; 2) доступ к сердцу, подключение аппарата искусственного кровообра щения (АИК); 3) ревизия сердца и коронарных артерий; 4) формирова ние аортальных анастомозов; 5) определение необходимой длины шун та, его положения и мест анастомозов с коронарными артериями; 6) фор мирование дистальных анастомозов; 7) отключение АИК, закрытие опе рационной раны [52].

Аортокоронарные шунты накладывают, по возможности, на все по раженные крупные артерии, имеющие стенозы 50% и более, и, чем пол нее реваскуляризация миокарда, тем выше выживаемость больных и лучше отдаленные функциональные результаты операции [53].

Показания к операции АКШ, разумеется, определяются индивиду ально в каждом конкретном случае. При этом абсолютным показанием к АКШ общепризнанно является обнаружение у больного резкого сте ноза (более 70%) основного ствола левой коронарной артерии. Кроме этого, для операции АКШ определены следующие показания [9,10,54]:

–тяжелая стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению (возможность АКШ определяется после коронарографии);

–нестабильная стенокардия;

–трехсосудистое поражение, в том числе при дисфункции левого желу дочка;

–двухсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела перед ней межжелудочковой артерии;

–высокий риск осложнений по данным неинвазивного исследования;

–в качестве "аварийного" метода при осложнениях баллонной ангиоп ластики.

Противопоказаний операция АКШ, в принципе, не имеет, речь мо жет идти о возможности или невозможности ее проведения в зависи мости от характера поражения коронарных артерий, а также о степени риска интра и послеоперационных осложнений в связи с тяжестью сер дечной недостаточности и сопутствующих заболеваний. Важно, что воз раст больного не определяет ограничение проведения АКШ [55].

Операция АКШ дает несомненный антиангинальный эффект. По данным многих исследователей, у 70 80% больных на 3 4 года после опе рации отмечалось значительное урежение или даже полное прекраще ние приступов стенокардии в условиях обычной активности. У боль

шинства больных повышалась толерантность к физическим нагрузкам вследствие улучшения перфузии миокарда [10,53,56].

Кроме того, в ближайшем послеоперационном периоде обнаружено снижение показателей сывороточных липидов и постепенное их вос становление в отдаленном периоде [57]. Существенное снижение кон центрации холестерина в крови в раннем сроке после АКШ может быть обусловлено рядом причин: 1) тяжелой стрессовой ситуацией – хирур гическим вмешательством, выполняемым в условиях искусственного кровообращения; 2) использованием в послеоперационном периоде хо лестерина в качестве энергетического и пластического субстрата; 3) ге паринизацией крови и гемодилюцией при искусственном кровообра щении, приемом непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов.

В течение первого года после операции сывороточные липиды по степенно возвращаются к исходному уровню, причем это происходит на фоне приема антикоагулянтов, обладающих, как известно, гиполи пидемическим действием, и соблюдения рекомендованной диеты с ог раничением животных жиров [57]. Приведенные данные свидетельству ют о стойком характере нарушений липидного обмена у больных ИБС и необходимости проведения активных мероприятий по их коррекции.

Оперативное лечение ИБС не является в полном смысле этого слова радикальным, поскольку атеросклероз коронарных артерий, лежащий в основе патологического процесса, продолжает прогрессировать, вов лекая новые участки сосудистого русла и увеличивая стенозирование ранее пораженных сосудов. Этот процесс в течение первого года после операции проявляется в артериях, подвергнутых шунтированию. В пос ледующие годы более активно прогрессирует атеросклеротический про цесс в нешунтированных артериях [10,58].

Следует оговориться, что гиполипидемическая терапия у больных атеросклерозом после реконструктивных операций остается обычной мерой вторичной профилактики новых осложнений. У таких больных желаемый уровень ХС ЛПНП составляет 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) и ниже (см. 5 ю главу, исследование Post CABG).

При вторичной профилактике атеросклероза после АКШ следует учи тывать не только уровень ХС ЛПНП в плазме крови, но и воздействие на нелипидные факторы риска: гиперфибриногенемию, сахарный диа бет, гипертонию, курение. Подчеркнем, что в английских клиниках от казывают в операции АКШ больным, не бросившим курить (!) [59].

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА)

– метод лечения ИБС, при котором просвет стенозированной коронар ной артерии расширяют с помощью специального катетера с баллончи ком, вводимого через периферическую артерию.

Первая успешная ЧТКА у больного ИБС была произведена в Цюри хе 16 сентября 1977 г. [60], и возможность неоперативного устранения

стенозирующего поражения артерий с помощью баллонного катетера оказалась настолько привлекательной, что в последующие годы анги опластика получила широкое развитие. В настоящее время к этой мето дике прибегают для дилатации различных сосудов, включая почечные, бед ренные, подвздошные, подколенные, внутренние сонные артерии и ветви дуги аорты [61].

Процедура ЧТКА во многом напоминает коронарную ангиографию. Специальный катетер с баллончиком на конце под рентгеноскопичес ким контролем вводят в зону стеноза артерии. При раздувании баллон чика создается давление на стенки сосуда, что приводит к раздавлива нию, сплющиванию атеросклеротической бляшки и, соответственно, к расширению просвета коронарной артерии, одновременно происходит разрыв интимы сосуда [10,60,61].

Во время и после ЧТКА принимаются меры к предотвращению тром ботических осложнений и спастических реакций, которые могут при вести к внезапной полной окклюзии коронарной артерии. С этой це лью рекомендуют применять прямые и непрямые антикоагулянты, ан тиагреганты, вазодилататоры (нитраты, антагонисты кальция и др.) [61].

Показанием к проведению ЧТКА является поражение одной или не скольких коронарных артерий, кровоснабжающих значительную часть жизнеспособного миокарда, при наличии одного из следующих усло вий [9]:

–тяжелая стенокардия, при которой медикаментозное лечение не по зволяет добиться удовлетворительного качества жизни;

–тяжелая ишемия миокарда по данным нагрузочной пробы;

–у больных ИБС перед внесердечной операцией, сопряженной с высо ким риском сердечно сосудистых осложнений;

–у больных ИБС, переживших остановку кровообращения (клиничес кую смерть), вызванную фибрилляцией желудочков.

Спомощью ЧТКА у 80 95% адекватно отобранных больных стено кардией удается устранить стенозирующее поражение коронарной ар терии. Это сопровождается у 80 90% этих больных наряду с прекраще нием болевых приступов и объективными признаками улучшения фун кционального состояния сердца, проявляющимися, в частности, повы шением ТФН, улучшением или нормализацией перфузии миокарда и увеличением фракции выброса с восстановлением локальной сократи мости левого желудочка [9,10,61,62].

У многих больных клинический эффект может быть достигнут и при неполной васкуляризации, то есть после устранения только стеноза, "от ветственного" за возникновение ишемии, – у пожилых людей, у боль ных с нарушенной функцией левого желудочка, когда операция АКШ связана с большим риском для жизни [10].

Основной риск при ЧТКА связан с временной окклюзией и перфо

рацией коронарной артерии, что может потребовать экстренного АКШ, к чему персонал, выполняющий ангиопластику, всегда должен быть го тов [9,61].

Серьезной проблемой ЧТКА является повторное стенозирование ди латированных участков артерий. На этом вопросе мы специально оста новимся в данной главе.

Сравнение результатов АКШ и ЧТКА у больных ИБС с многососу дистым поражением не позволило выявить преимуществ одного из вме шательств при оценке их влияния на смертность и частоту развития ин фаркта миокарда [63]. В большинстве исследований получены данные о том, что в результате ЧТКА достигается менее полная реваскуляриза ция миокарда [64,65]. Складывается впечатление, что больные, подвер гнутые АКШ, после операции реже страдают стенокардией или имеют ишемию при нагрузочных тестах [14,63]. Во всех исследованиях у боль ных с многососудистым поражением, подвергнутых ЧТКА, значитель но чаще требуется проведение повторных вмешательств.

У больных с изолированным проксимальным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии сравнение ЧТКА и АКШ, по данным двух проспективных рандомизированных исследова ний, позволяет говорить о явном преимуществе АКШ в отношении не только возобновления стенокардии и необходимости проведения по вторных вмешательств, но и развития инфаркта миокарда в ближайшие после операции годы [63 65].

Для сравнения эффективности АКШ и ЧТКА у больных, уже под вергшихся одной из этих операций, а также у больных с однососудис тым поражением (отличающимся от стеноза проксимальных отделов пе редней межжелудочковой ветви) требуются дополнительные проспек тивные рандомизированные исследования.

Лазерная ангиопластика является одним из перспективных направ лений в борьбе с атеросклеротическим поражением сосудов. Восстанов ление кровотока в стенозированных или окклюзированных артериях с помощью лазерного излучения представляет собой новый, не менее важ ный, этап в развитии кардиоангиологии, чем внедрение транслюминаль ной катетерной баллонной ангиопластики [66].

К настоящему времени в медицине нашли применение многообраз ные типы лазеров (газовые, на парах металлов, твердотельные, полу проводниковые) с разнообразными биологическими эффектами. Для ан гиопластики сейчас применяют эксимерные импульсные источники энергии, позволяющие испарять атеросклеротическую бляшку без вы раженного фототермического повреждающего действия лазерного из лучения на сосудистую стенку [67].

Показания к проведению лазерной ангиопластики зависят от мор фологии и локализации бляшек (кальцинированные бляшки большой

протяженности, не поддающиеся ЧТКА). Вероятность успеха, риск ос ложнений и повторного стеноза сопоставимы с таковыми для ЧТКА [9].

К потенциальным преимуществам лазерной ангиопластики по срав нению с ЧТКА относятся возможность реканализации полностью или почти полностью обтурированных сосудов и высокий процент первич ного успеха, особенно при пластике в зонах труднодоступных пораже ний правой коронарной и огибающей артерий. Положительные резуль таты лазерной ангиопластики зависят от степени повреждения сосуди стой стенки. Она минимальна в том случае, если световод параллелен сосудистой стенке, хорошо центрирован в просвете сосуда, установлен близко к зоне воздействия и для разрушения бляшки использовано до статочно малое количество энергии. В случаях успеха процесс заживле ния мало отличается от такового при механическом повреждении ин тимы [68].

Здесь нельзя не упомянуть о лазерной фенестрационной реваскуляри зации миокарда, которая заключается в создании искусственных каналов в толще миокарда. Предполагается, что создаваемые таким образом каналы либо сами способствуют обмену кислорода, либо служат основой для быс трого развития системы внутристеночных коллатералей, сообщающихся как с камерами сердца, так и с функционирующей коронарной системой. В результате такого вмешательства можно восстановить кровоснабжение ишемизированной зоны миокарда и предотвратить развитие его инфаркта [66,68].

Можно надеяться, что объединение усилий специалистов в области оптической физики, спектроскопии, биофизики и врачей создаст усло вия для широкого внедрения лазеров в медицину вообще и в кардиоло гию, кардиоангиохирургию, в частности.

Профилактика рестенозов после операций АКШ и ЧТКА является серь езной проблемой эффективности реваскуляризации миокарда. По данным статистики, от 8 до 18% артериовенозных шунтов стенозиру ются в первый месяц после операции и до 50% блокируются через 10 лет после АКШ [69]. Рестенозы после ЧТКА встречаются в 12 55% случаев в первые 6 мес после вмешательства [70].

Гистологические исследования аутовенозных шунтов показали, что, будучи имплантированными в артериальную систему сердца, они пре терпевают в разные сроки после АКШ морфологические изменения трех типов: 1) тромбоз, являющийся следствием плохого кровотока; 2) ги пер плазия интимы, обусловливающая рестенозы и реокклюзии в тече н и и 1 го года после АКШ; 3) атероматоз, обусловливающий развитие более поздних окклюзий [71,72].

Для профилактики рестенозов после АКШ в настоящее время ши роко используются антиагреганты, прямые и непрямые антикоагу

лянты. В большом клиническом рандомизированном исследовании было показано, что применение агрессивной терапии ловастатином (у части больных в комбинации с колестиполом), снижающей уровень ХС ЛПНП ниже 100 мг/дл, позволяет предотвратить развитие рестено зов после АКШ и затормозить прогрессирование атеросклероза, тогда как низкие дозы непрямого антикоагулянта варфарина таким эффек том не обладали [73].

Непременное повреждение сосудистой стенки во время ЧТКА способ ствует активной миграции макрофагов и миоцитов в интиму сосуда, тогда как гладкомышечные клетки мигрируют со стороны медии. Сосудистое по вреждение стимулирует синтез различных факторов роста – тромбоцитар ного происхождения, фибробластного, эпидермального, инсулиноподоб ного и др. Факторы роста способствуют пролиферации гладкомышечных клеток и гиперплазии интимы сосудов, атерогенные липопротеины также способствуют росту клеток. Однако, по некоторым данным [74], липиды вообще не участвуют в механизмах стенозирования артерий в первые 6 мес после ЧТКА.

С точки зрения клинициста, могут быть выделены две группы фак торов риска развития рестеноза. Первая группа факторов повышает риск возникновения рестеноза еще до проведения ЧТКА. Ко второй группе отнесены факторы, позволяющие предсказать возможность формиро вания рестеноза непосредственно после манипуляции. Такое деление целесообразно на основании того, что первые факторы влияют на вы бор тактики лечения ИБС (консервативное, ЧТКА или АКШ), а факто ры второй группы – на формулирование прогноза и интенсивность на блюдения за больными после ЧТКА [75].

I. Факторы, повышающие риск развития рестеноза до проведения ЧТКА.

1)Общеклинические факторы:

–сахарный диабет;

–гиперлипидемия.

2)Клиническая характеристика ИБС:

–недавно перенесенный инфаркт миокарда;

–нестабильная стенокардия;

–давность полной окклюзии;

–повторность дилатации данного участка артерии.

3)Морфологическая характеристика стеноза:

–поражение левой нисходящей коронарной артерии;

–значительная выраженность и протяженность стеноза;

–эксцентрический стеноз;

–локализация стеноза на месте бифуркации или значительного из гиба сосуда.

4)После ранее проведенного АКШ необходимость дилатации шунта,

выполненного из аутовены.

II.Факторы, предсказывающие развитие рестеноза после ЧТКА.

1)Полнота проведения дилатации.

2)Технические характеристики дилатации:

–максимальное время раздувания баллона;

–наличие надрывов интимы артерии.

3)Раннее возобновление приступов стенокардии или получение поло жительных результатов нагрузочных проб.

4)Продолжение курения и наличие гиперлипидемии после ЧТКА. Полнота проведения дилатации в различных работах оценивается по

градиенту давления на протяжении стеноза, абсолютному и относитель ному диаметру стенозированного участка. Неполная дилатация, как и полная, но с выраженной травматизацией сосуда, одинаково повыша ют риск развития рестеноза [59,70 72,75].

Стенокардия и положительные результаты нагрузочных проб, веро ятно, не должны рассматриваться как факторы предсказания рестено зов, так как по сути они служат его проявлениями. Вместе с тем появле ние стенокардии, особенно в первые 2 4 мес после ЧТКА, и высокого (III IV) функционального класса стенокардии с низким порогом раз вития индуцированной ишемии миокарда [76] позволяют предполо жить наличие рестеноза еще до проведения контрольной коронароан гиографии.

Различают острую, или внезапную, окклюзию дилатированной ко ронарной артерии и рецидив стеноза (рестеноз). Острая окклюзия про исходит в первые сутки после ЧТКА у 4 8% больных и сочетается с вы соким риском развития острого инфаркта миокарда и смерти. В первые минуты после процедуры развивается около 75% всех случаев острой окклюзии, остальные 25% – в первые 24 ч после коронарной ангиопла стики. Рестеноз чаще всего возникает в сроки от 1 до 6 мес, после ЧТКА [27].

Для предупреждения острой окклюзии до, во время и после ЧТКА и АКШ используют аспирин, гепарин, антагонисты кальция, нитраты и другие препараты [77], эффективность которых в контролируемых ис следованиях изучена недостаточно [14].

Вазодилатирующие, антитромбоцитарные и антиатеросклеротичес кие эффекты антагонистов кальция послужили основанием для их ис пользования с целью профилактики рестенозов после коронарной рекон струкции. В настоящее время известны результаты 5 рандомизирован ных контролируемых исследований по изучению профилактической эф фективности верапамила, дилтиазема и нифедипина после коронарной ангиопластики.

Для профилактики рестенозов больным в течение не менее 6 мес пос ле ЧТКА назначают антагонист кальция в комбинации с аспирином (до