6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

коррекции нарушений липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца // Там же.– 1986.–№2.–С.39"43.

74.Клиническое значение гиперхолестеринемии и ее коррекция (Круглый стол) //Там же.– 1991.–№10.–С.95"112.

75.Gotto A. Managing the risk of coronary heart disease // Circulation.–1995.–Vol.1.–P.23"28.

76.Дзизинский А.А. Атеросклероз.–Иркутск: Изд"во Иркут.ун"та,1997.–280 с.

77.Сусеков А.В. Некоторые аспекты атеросклероза – по итогам двух конгрессов // Кардио" логия.–1995.–№7.–С.61"67.

78.Thompson G. A handbook of hyperlipidaemia –2"nd, ed.–London, 1994.–255 p.

79.Mabuchi H., Machichita I., Sakai T. et al. Treatment of homozygous patient with familial hypercholesterolemia by double – filtration plasmapheresis // Atherosclerosis.–1986.–Vol.61.– P.135"140.

80.Малышев П.П., Сусеков А.В. Лечение семейной гиперхолестеринемии: Современные аспекты // Кардиология.–1997.–№1.–С.82"86.

81.Sussekov A., Neuwirth C., Deanfield J. et al. Lp (a)"apheresis, endothelial dysfunction and potential for extracorporal correction // Jap.J.Apheresis.–1997.–Vol.16.–P.136"139.

82.Коломин Е.Ю., Врублевский А.В., Дудко В.А. Комбинированное лечение семейной гиперхолестеринемии // Проблемы атеросклероза.–Воронеж,1994.–С.48"49.

83.Buchwald H., Vargo R., Matts J. et al. Effects of partial ileal bypass surgery in mortality and morbidity from coronary heart disease in patients with hypercholesterolaemia. Report of the Program on the Surgical Control of the Hyperlipidaemia (POSCH) // N.Engl.J.Med.–1990.–Vol.323.–P.946" 955.

84.Barbir M., Khagani A., Kehely A. et al. Normal levels of lipoproteins including lipoprotein (a) after lever"heart transplantation in a patients with homozugous familial hyperchоlesterolaemia // Q.J.Med.–1992.–Vol.85.–P.807"812.

85.Thompson G., Barbir M., Okabayashi K. et al. Plasmapheresis in familial hyper"cholesterolaemia // Atherosclerosis.–1989.–Vol.9.–P.1152"1157.

86.Thompson G., Sussekov A. Radical therapy of atherosclerosis by apheresis or liver transplan" tation // Elsevier.Sci.–1995.–P.549"552.

87.Report from the Committe of principal investigators: A co"operative trial in the primary prevention of ischaemic heart disease using clofibrate // Brit.Heart J.–1978.–Vol.40.–P.1069"1118.

88.Lipid Research Clinic Program: The lipid research clinicl coronary primary prevention trial results. I. Reduction in incidence of coronary heart disease // J.A.M.A.–1984.–Vol.251.– P.351"364.

89.Frick M., Elo O., Haapa K. et al. Helsinki Heart Study: Primary"prevention trial with gem"fibrozil in middle"age men with dyslipiaemia // N.Engl.J.Med.–1987.–Vol.317.–P.1237"1245.

90.Shepherd J., Cobbe S., Ford I. et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesteroleamia // N.Engl.J.Med.–1995.–Vol.333.–P.1301"1307.

91.Sacks F., Pfeffer M., Moye I. et al. Rationale and design of a secondary prevention trial of lowering normal plasma cholesterol levels after acute myocardial infarction: The cholesterol and recurrent events trial (CARE) //Amer.J.Cardiol.–1991.–Vol.68.–P.1436"1446.

92.MAAS investigator: Effects of simvastatin on coronary atheroma: the Multicentre Anti"Atheroma Study (MAAS) //Lancet.–1994.–Vol.344.–P.633"638.

93.Watts G., Lewis B., Brunt J. et al. Effects on coronary artery disease of lipid"lowering diet or diet plus cholestyramine in the St. Thomas Atherosclerosis Regression Study (STARS) //Lancet.– 1992.–Vol.339.–P.563"569.

94.Balankenhorn D., Azen S., Kramsch D. et al. Coronary angiographic changes with lovastatin

therapy: the Monitored Atherosclerosis Regression Study (MARS) // Ann.Intern.Med.–1993.– Vol.119.–P.9690"976.

95.Watters D., Higginson L., Gladstone P. et al. Effects of monotherapy with an HMG"CoA" reductase inhibitor on the progression of coronary atherosclerosis as assessed by serial guantitative arteriography (The Conadian Coronary Atherosclerosis Intervention Trial) // Circula"tion.–1994.– Vol.89.–P.959"968.

96.Pitt B., Mancini J., Ettis S. et al. Pravastatin limitation of atherosclerosis in the coronary arteries (PLAC"I): Reduction in atherosclerosis progression and clinical events // J.Amer.Coll. Cardiol.– 1995.–Vol.26.–P.1133"1139.

97.Jukema J., Bruschke A., van Bowen A. et al. Effects of lipid lowering by pravastatin on progression and regression of coronary artery disease in symptomatic men with normal to moderately elevated serum cholesterol levels (The Regression Crowth Evaluation Statin Study (REGRESS)) // Circulation.–1995.–Vol.91.–P.2528"2540.

98.Грацианский Н.А. Все больше данных указывают на то, что практически каждый больной коронарной болезнью сердца должен получать гиполипидемическое средство // Клинич. фармакол.тер.–1996.–№5.–С.30"34.

99.The Post Coronary Artery Bypass Graft Trial Investigators: The effects of aggressive lowering of low"density lipoprotein cholesterol levels and low"dose anticoagulation on obstructive changes in saphenousvien coronaryartery bypass grafts // N.Engl.J.Med.–1997.–Vol.336.–P.153"162.

100.Crouse J., Byington R., Bond M. et al. Pravastatin lipids and atherosclerosis in the carotid arteries (PLAC"II) // Amer.J.Cardiol.–1995.–Vol.75.–P.455"459.

101.Salonen R., Nyyssonen K., Porkkala E. et al. Kuopio Atherosclerosis Prevention Study (KAPS): A population"based primary preventive trial of the effects of LDL lowering on atheroscle"rotic progression in carotid and femoral arteries // Circulation.–1995.–Vol.92.–P.1758"1764.

102.Чазов Е.И., Смирнов В.Н., Репин В.С., Ткачук В.А. Новое в изучении патогенеза и лечении атеросклероза // Клинич.медицина.–1991.–№3.–С.7"11.

103.Малышев П.П., Павлов Н.А., Левицкий И.В. и др. Сравнение влияния длительной медикаментозной терапии и ее комбинации с аферезом липидов плазмы крови на состояние коронарного русла у больных с высокой гиперхолестеринемией и ишемической болезнью сердца // Кардиология.–1997.–№3.–С.26"32.

104.Tatami R., Inoue N., Iton H. et al. Regression of coronary atherosclerosis by combined LDL" apheresis and lipid"lowering drug therapy in patients with familial hypercholesterolemia: a multicenter study // Atherosclerosis.–1992.–Vol.95.–P.1"13.

105.Thompson G., Maher V., Matthews S. et al. Familial Hypercholesterolaemia Regression Study: a randomised trial of low"density"lipoprotein apheresis // Lancet.–1995.–Vol.345.–P.811"816.

106.Соколов А.А., Шипулин В.М., Дудко В.А. и др. Влияние плазмафереза на плотность атеросклеротических бляшек в сонных артериях // Кардиология.–1993.–№6.–С.76"77.

107.Dudko V., Sokolov A. The ultrasound and morphological comparison and effects of plasmapheresis on the density of atherosclerotic plagues in carotid arteries // Ultrasound in Vascular Disease.– Malmo (Sweden),1996.–Poster present. №14.

108.Грацианский Н.А. Стабилизация и регрессия атеросклероза в ангиографических иссле" дованиях у человека – “косметический” эффект или реальное вмешательство в течении коронарной болезни сердца? // Кардиология.–1995.–№6.–С.4"19.

109.Levine G., Keaney J., Vita J. Cholesterol reduction in cardiovascular disease // N.Engl.J. Med.– 1995.–Vol.332.–P.512"521.

110.Добровольский А.Б., Панченко Е.П., Карпов Ю.А. Роль компонентов системы фибри" нолиза в атеротромбогенезе // Кардиология.–1996.–№5.–С.68"71.

111.Lacoste L., Lam J. Comparative effect of pravastatin and simvastatin on platelet"trombus formation

in hypercholesterolemic coronary patients // J.Amer.Col.Cardiol.–1996.–Vol.27.–P.413"414/

112.Gotto A. Dislipidemia and atherosclerosis // Circulation.–1996.–Vol.87.–P.54"59.

113.Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes // Circulation.–1995.–Vol.91.–P.2844" 2850.

114.Орехов А.Н., Пивоварова Е.М.

ГЛАВА 6

КОРРЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

Во всех предыдущих разделах этой книги мы неоднократно указыва ли на то, что основным патофизиологическим феноменом атероскле ротического стенозирования артерий является недостаточное крово снабжение (ишемия) органов и тканей, находящихся в бассейне пора женного сосуда. Клинические признаки дефицита кровотока в миокар де, головном мозге, мышцах конечностей определяют основные ише мические синдромы при атеросклерозе, которые, по сути, соответству ют его наиболее важным нозологическим формам: ишемической болез ни сердца, хронической цереброваскулярной недостаточности, облите рирующему атеросклерозу артерий нижних конечностей. Поэтому, го воря о лечении атеросклероза вообще, никак нельзя обойти вниманием современные методы коррекции ишемических синдромов, им обуслов ленных.

6.1. ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Прежде чем перейти к обсуждению современных достижений в ле чении коронарной недостаточности, представляется разумным бросить короткий взгляд на путь, пройденный исследователями в понимании ИБС, – путь, трудности которого не уменьшились и по сей день.

История проблемы берет начало 21 июля 1768 года, когда William Heberden сделал сообщение, представив полное описание клинических проявлений и симптомов стенокардии в Королевском колледже врачей в Лондоне [1]. Несмотря на то, что уже имелось описание кальцифика ции коронарных сосудов сердца [2], прошло еще 40 лет, прежде чем A.Burns [3] высказал предположение о том, что ишемия миокарда обус

ловлена сужением просвета коронарной артерии и что именно этот ме ханизм ответственен за симптомы стенокардии.

Вскоре после этого J.Blackall в 1813 г. [4] и F.Kreysig в 1816 г. [5] пред положили, что такие же симптомы могут возникать при спазме коро нарной артерии, открыв тем самым продолжительные дебаты, которые все еще не были завершены, когда в 1959 г., спустя полтора столетия, M.Prinzmetal описал вариант стенокардии, носящий ныне его имя [6].

Решение вопроса пришло лишь в середине 70 х годов, когда усовер шенствование исследовательской аппаратуры, позволило продемонст рировать, что спонтанная стенокардия может возникнуть в результате спазма коронарной артерии при отсутствии повышенной потребности миокарда в кислороде.

Впоследствии пришло понимание, что спазм коронарной артерии и атеросклеротическая бляшка, которые вначале рассматривались как не зависимые патофизиологические процессы ишемии миокарда, облада ют синергическим действием, при этом немаловажным является значе ние повреждения эндотелия и агрегации тромбоцитов.

Вместе с достижениями в области патофизиологии получены успехи в фармакологии, время от времени поставлявшей новые классы лекар ственных препаратов. Начиная с нитратов, антиангинальные свойства которых были открыты случайно в прошлом веке у рабочих динамит ной фабрики, продолжив бета адреноблокаторами в 60 х годах нынеш него века, и, наконец, в 70 е годы, фактически одновременно с поняти ем коронарного спазма, были предложены антагонисты кальция.

Непревзойденной оставалась хирургия, и операции коронарного шунтирования внесли коренные изменения в лечение ИБС. Вслед за этим в начале 80 х годов весьма широкое распространение получила внутрипросветная баллонная ангиопластика. Методы лазерной ангиоп ластики, коронарной стентимплантации к настоящему времени пока не нашли широкого клинического применения.

На протяжении всего этого времени лечение ИБС имело четко оп ределенные цели: увеличить снабжение миокарда кислородом и сни зить потребность в нем, учитывая, что ишемия миокарда рассматрива лась как несоответствие между этими двумя процессами. С помощью лекарственных средств удавалось справиться с указанными задачами, контролируя (а в некоторых случаях даже устраняя) клинические про явления ишемии миокарда, а именно, – стенокардии.

Затем пришло время нового открытия, связанного с разработкой ам булаторного Холтеровского мониторирования ЭКГ. К всеобщему удив лению вдруг выяснилось, что выраженные приступы ишемии миокарда могут протекать бессимптомно, то есть не сопровождаться ангинозной болью. Безболевая ишемия миокарда в действительности встречается намного чаще, чем болевая форма, поскольку на каждый приступ сте

нокардии в среднем приходится по 3 эпизода безболевой ишемии. Пос ле многих споров, правда, на этот раз более коротких, новая нозологи ческая форма была быстро сокращена: ее включили в общее понятие ишемии миокарда со столь же неблагоприятным прогнозом, независи мо от того, болевая это или безболевая форма.

Безболевая ишемия, представляющая собой подводную часть айс берга, порождает много существенных вопросов, особенно касающихся лекарственной терапии, в частности: все ли возможное мы делаем, когда пытаемся добиться у больных исчезновения клинических проявлений за болевания?

Ответ на этот вопрос был получен в 1990 г., в частности, в исследова нии, выполненном P.Deedwania с соавт., показавшим, что почти поло вина больных ИБС, считавшихся бессимптомными на фоне терапии, имеют эпизоды безболевой ишемии миокарда. Весьма существенно то, что наличие эпизодов безболевой ишемии сопровождается трехкратным увеличением смертности при 2 летнем наблюдении [7].

Окончательное решение вопроса не принадлежит ни хирургии, ни коронарной ангиопластике, поскольку в 2/3 случаев ИБС сохраняется и после операции, кроме того, не исчезает проблема рестеноза в случае успешной операции. Неизбежным является заключение о том, что, каково бы ни было лечение больных ИБС, риск появления ишемии миокарда у них сохраняется.

Ишемия вызывает каскад реакций, которые, в конечном итоге, пре кращают всю функциональную активность клеток миокарда, разрушая их органеллы.

Вначале лишенные кислорода кардиомиоциты жертвуют своей фун кцией, чтобы сохранить жизнеспособность за счет незначительной ос тавшейся энергии. Это приводит к конкретным изменениям в работе сердца: через 15 с после наступления ишемии снижается его сократи тельная активность, и уменьшается фракция выброса левого желудоч ка. Такое состояние может сохраняться и после реперфузии. Однако при тяжелой и продолжительной ишемии, помимо нарушения клеточных функций, возникает угроза жизнеспособности участка сердечной мыш цы.

Сегодня становиться очевидным, что появление вызванных ишеми ей изменений в миокарде можно приостановить с помощью фармако логических препаратов, действие которых направлено на различные ключевые звенья метаболической цепочки, обусловливающие переход от ишемии к гибели клетки.

Стратегическими задачами лечения больных ИБС являются следую щие: 1) профилактика инфаркта миокарда и снижение летальности; 2) предупреждение приступов ишемии; 3) повышение физической рабо тоспособности. Для достижения этих целей используют поэтапную схе

му лечения [8,9].

Независимо от формы заболевания (стабильная или нестабильная с эффектом от лечения) у всех больных с установленным или предпола гаемым диагнозом ИБС необходимо с помощью дополнительных мето дов (стресс тестов, ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда) оценить риск ос ложнений. Как известно, жалобы больных ИБС не всегда отражают тя жесть анатомических и функциональных нарушений, вызванных ате росклерозом. Поэтому, если по данным нагрузочных проб риск ослож нений невелик, ограничиваются медикаментозным лечением, причем выбор препаратов зависит от предполагаемого механизма ишемии (сте ноз или спазм) и сопутствующих заболеваний.

Если медикаментозное лечение неэффективно, проводят коронарог рафию с последующим коронарным шунтированием или внутрипрос ветной ангиопластикой.

При высоком риске осложнений и нестабильной стенокардии изби рают более активную тактику: обычно таким больным проводят корона рографию для определения способа восстановления коронарного крово тока [9].

Говоря о лечении атеросклероза, ИБС, стенокардии, инфаркта мио карда, сердечной недостаточности, нельзя не вспомнить плеяду отече ственных ученых, таких, как А.Л.Мясников, П.Е.Лукомский, Е.И.Чазов, Б.В.Петровский, В.И.Бураковский, Р.С.Акчурин, А.П.Голиков, Б.А.Сидо! ренко,В.С.Гасилин, Д.М.Аронов, М.Я.Руда, В.И. Метелица, Н.А.Грациан! ский, Н.А.Мазур, Ю.С.Петросян, В.И.Маколкин, Л.Т.Малая, В.С.Волков, Н.К.Фуркало, М.М.Миррахимов, Л.И.Ольбинская, монографии, учебни ки и руководства которых широко известны медицинской обществен ности.

6.1.1.Стабильная стенокардия напряжения, безболевая ишемия миокарда

Лечебные мероприятия при стенокардии включают изменение об раза жизни, устранение факторов риска ИБС или противодействие им, назначение медикаментозных препаратов или хирургическое лечение.

Изменение образа жизни. Врач должен правильно информировать больного о сущности ИБС, объяснить, почему возникают приступы сте нокардии, и как их предупредить ситуационным приемом антиангиналь ных препаратов короткого действия. Следует разъяснить больному, ка ких результатов можно ожидать от назначенных лекарственных препа ратов, как правильно их принимать.

Следует обратить внимание на факторы риска, имеющиеся у больного, и настоятельно убедить его в необходимости и возможности их устране ния. Кроме того, полезны дозированные динамические физические тре

нировки, уровень которых определяется функциональным классом стено кардии.

К важнейшим общим мероприятиям относится назначение низко калорийной диеты, направленной на устранение ожирения, нередко сопутствующего ИБС. Здесь же надо особенно подчеркнуть необходимость коррекции имеющихся у больного нарушений липидного обмена с помо щью средств и методов, описанных в предыдущей главе, причем уровень ХС ЛПНП не должен превышать 100 мг/дл (2,6 ммоль/л), независимо от уровня общего холестерина в крови. Соответствующие диетические ограничения назначаются при сопутствующей артериальной гиперто нии (поваренная соль), явных и латентных нарушениях углеводного обмена (простые углеводы).

Курение является одним из самых опасных факторов риска ИБС, по этому врач должен приложить максимум усилий, чтобы помочь боль ному преодолеть эту привычку [10].

Применение антиангинальных препаратов.

Основой лечения стабильной стенокардии являются антиангиналь ные средства, действие которых в основном объясняется уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет снижения пред и постнаг рузки сердца или уменьшения его инотропной активности.

Эти препараты можно разделить на три группы: 1) нитраты и нитра топодобные средства; 2) бета адреноблокаторы и антиадренергические препараты; 3) антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов).

Для назначения антиангинальных средств и, особенно, контроля эф фективности лечения используют пробу с физической нагрузкой (на ве лоэргометре, тредмиле) и суточное амбулаторное мониторирование ЭКГ. В последние годы этим двум методам придают особое значение, учиты вая появление большого числа сообщений о высокой частоте бессимп томной (безболевой) ишемии миокарда и ее неблагоприятной прогнос тической роли [11]. Антиангинальная терапия, уменьшая число присту пов стенокардии, далеко не всегда одновременно приводит к уменьше нию числа эпизодов безболевой ишемии миокарда, которые могут быть зарегистрированы при Холтеровском мониторировании.

Нитраты являются средствами первого ряда как для купирования приступов стенокардии, так и для их профилактики; механизм действия нитратов подробно описан в литературе [10,12,13] и сводится к следую щим влияниям на сердечно сосудистую систему.

–Физиологическая стимуляция эндотелийзависимого релаксирую щего фактора при дисфункции эндотелия вследствие атеросклероза.

–Снижение интрамиокардиального напряжения в результате умень шения пред и постнагрузки.

–Снижение сопротивления коронарных артерий, особенно, при ди намических стенозах с эксцентрической бляшкой.

–Улучшение регионарного кровоснабжения ишемизированного ми окарда путем увеличения ретроградного кровотока.

–Снижение преднагрузки (улучшение геометрии левого желудоч ка) и постнагрузки (снижение импеданса выброса) понижает потреб ность миокарда в кислороде.

–Эффекты торможения агрегации тромбоцитов.

С целью предупреждения приступов используют пролонгированные формы нитроглицерина (сустак, нитронг), изосорбида динитрат (нит росорбид, кардикет), изосорбида 5 мононитрат (эфокс, изомонат). Послед ний является наиболее активным метаболитом изосорбида ди нитрата [12].

Главным недостатком пролонгированных форм нитроглицерина яв ляется низкая биодоступность, связанная с биотрансформацией препа рата при его первом прохождении через печень. В связи с этим даже при приеме таблеток форте концентрация нитроглицерина в крови нахо дится на нижней границе терапевтического уровня или не достигает его. Использование таблеток мите вообще нецесообразно, так как по эф фективности они не отличаются от плацебо [14].

Впоследние годы в лечебной практике широко применяется мазь нитроглицерина. Нанесение мази, содержащей 15 20 мг нитроглицери на, на кожу обеспечивает интенсивное и равномерное всасывание пре парата, необходимую концентрацию нитроглицерина в крови, которая достигается в пределах 1 ч после аппликации, обычно на кожу предпле чья, живота, грудной клетки. Антиангинальный эффект нитроглицери новой мази сохраняется от 3 4 до 8 ч.

ВСША и Западной Европе популярны более удобные лекарствен ные формы для чрескожного введения нитроглицерина, так называе мые "трансдермальные терапевтические системы", в виде пластырей и дисков, представляющих собой матрицы, импрегнированные нитрогли церином (депонит, нитродерм, ниродиск), обеспечивающих замедлен ное поступление препарата в кровь через кожу в течение длительного времени (до 24 ч). Эти формы имеют преимущества перед таблетками и капсулами, однако их достоинства не следует преувеличивать (неста бильная биодоступность, местные побочные реакции, более высокая стоимость).

К настоящему времени оптимальным для лечения стенокардии счи тают применение изосорбида динитрата и изосорбида 5 мононитрата (последний обладает практически полной биодоступностью) в виде форм средней, до 12 ч, продолжительности действия [14].

Следует иметь в виду, что нитраты противопоказаны больным с закрытоугольной формой глаукомы, повышением внутричерепного давления, инсультом [10].

Помимо побочных эффектов, связанных с избыточной вазодилата

цией, основной проблемой при лечении нитратами является развитие толерантности (привыкания), возможными причинами которой счита ют активацию нейрогормональных факторов, увеличение внутрисосу дистого объема жидкости, истощение внутриклеточных запасов сульф гидрильных кофакторов (цистеина), необходимых для превращения нитроглицерина в оксид азота (NO) или S нитрозотиолы [15,16].

Вместе с тем механизм развития толерантности к нитратам является сложным, и ни одна из предложенных гипотез не позволяет полностью объяснить причины развития толерантности к нитратам и обосновать подходы к ее предупреждению или устранению. В качестве мер предуп реждения развития привыкания к нитратам предлагаются следующие способы.

1.Увеличение дозы препарата, что, как правило, дает временный эф фект, так как высока вероятность развития толерантности и к увели ченной дозе препарата.

2.Обеспечение прерывистого приема нитратов в течение суток, с тем чтобы свободный период от поступления препарата в кровь составлял 10 12 ч [14].

3.Чередование в течение суток приема нитрата (например, изосор бида динитрата) и антагониста кальция (например, нифедипина). Та кая схема может быть обоснована и тем, что действие нитратов частич но обусловлено опосредованным их влиянием на баланс ионов кальция

вмиоцитах сосудистой стенки [17].

4.Добавление аскорбиновой кислоты (витамина С ретард в дозе 1,0 г 3 раза в сутки) предупреждает прогрессирование повышения активно сти тромбоцитов, отмечаемого во время развития толерантности к нит ратам при их непрерывном приеме [16,18].

5.Применение так называемых корректоров вместе с нитратами, осо бенно при появлении признаков развития толерантности к нитратам. Такими корректорами, в частности, могут быть, донаторы SH групп (ме тионин, N ацетилцистеин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл), диуретики (фуросемид), гидралазин [17,18].

В заключение надо указать, что при исследовании нитратов на клеточ ной культуре они не влияли на пролиферативную активность клеток и прак тически не изменяли содержания внутриклеточного холестерина [19], то есть нитраты не обладают антиатерогенным и антиатеросклеротическим эффектами.

Близкими к нитратам гемодинамическими свойствами обладают пре параты из группы сиднониминов, в частности, молсидомин (корватон, сиднофарм). Действуя на периферические сосуды, он уменьшает нагруз ку на сердце, не оказывая прямого влияния на коронарные артерии [10].

Очень существенно то, что молсидомин, как и нитраты, является ана логом эндотелийзависимого релаксирующего фактора, то есть, факти