6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

тестов с целью выявления предрасположенности к атеросклерозу, про гностических тестов его прогрессирования, апробация методов борьбы с атеро склерозом [28].

Большое число людей, имеющих гиперлипидемию, создает необхо димость использования как популяционной стратегии, так и стратегии высокого риска в подходах к профилактике. Однако общепопуляцион ные профилактические программы по питанию должны быть главной стратегией по профилактике и коррекции дислипопротеинемий [8].

Высокое распространение дислипидемий обусловлено, прежде все го, тем, что питание населения России имеет резко выраженный атеро генный характер: избыточное потребление насыщенных (животных) жиров, пищевого холестерина, недостаточное потребление полинена сыщенных (растительных) жиров, фруктов, овощей.

В рекомендациях последних лет предлагается снижение потребле ния жиров до 30% от общей калорийности пищи, при этом потребление насыщенных жиров должно быть снижено до 10%, а потребление нена сыщенных жиров повышено, но не более 10% от общей калорийности пищи [7]. Для достижения этих целей питание должно быть разнооб разным, т.к. ни один продукт не содержит всех необходимых питатель ных веществ.

Внедрение разработанных диетических рекомендаций будет способ ствовать значительному снижению уровней в крови ОХС у большин ства населения. Однако в настоящее время внедрение диетических ре комендаций в России является большой проблемой.

При этом для всех без исключения лиц с повышенным в крови уров нем ОХС диета является важнейшим компонентом лечения, даже для лиц, нуждающихся в гиполипидемических препаратах. Если диетичес кие рекомендации и другие изменения стиля жизни не приводят к дос тижению желаемых уровней в крови липидов и липопротеинов, и риск развития ИБС остается высоким, должны использоваться гиполипиде мические препараты с лечебной целью.

Достичь реальных успехов в борьбе с атеросклерозом в ближайшее десятилетие можно только при одновременном развитии фундаменталь ных исследований с расширением профилактических вмешательств, на правленных на коррекцию известных факторов риска, в том числе – нарушений липидного обмена.

5.2.КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

УБОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

Внастоящее время вряд ли возникают сомнения в том, что высокий уровень холестерина в крови является ведущим фактором риска атеро склероза и связанных с ним сердечно сосудистых заболеваний, и что холестерин снижающая терапия рассматривается в этом случае как единственное средство выбора. Вместе с тем с 70 х годов в периодичес кой научной печати появляются статьи и обзоры, в которых отмечается, что низкий уровень холестерина повышает риск смерти от причин, не связанных с атеросклерозом. В частности, с помощью статистического анализа некоторых популяционных исследований выявлена связь меж ду низким уровнем холестерина и смертностью от рака [29]. Спорными

воценке этой связи, однако, остаются причинно следственные отно шения, поскольку само развитие опухолей ведет к снижению холесте рина в крови. К тому же обнаруженная связь не усиливалась, а ослабля лась по мере увеличения срока наблюдения, а следовательно, и возрас та обследованных. Кроме того, нельзя исключить, что смертность от рака у части лиц с низким уровнем холестерина была связана с курением [30].

Внекоторых исследованиях отмечается наличие связи между низким уровнем холестерина и риском насильственной смерти (самоубийства, убийства, несчастные случаи), а также агрессивностью или депрессией [31]. Однако сами авторы не исключают, что выявленная связь может быть не причинно следственной, а опосредованной другими факторами.

Особую ценность представляют наблюдения, проведенные у вегета рианцев, среди которых отмечено уменьшение смертности от ИБС, це реброваскулярных заболеваний, всех видов рака. Не обнаружено у веге тарианцев достоверного роста случаев насильственной смерти. Более того, у женщин вегетарианок выявлено снижение смертности, связан ной с психическими расстройствами [32]. Все это свидетельствует о том, что вегетарианцы, характеризующиеся низким уровнем ОХС в крови, имеют более высокую продолжительность жизни.

Что касается опасности снижения уровня холестерина с помощью лекарственных и других средств, то проведенные в последние годы хо рошо организованные и документированные (рандомизированные, пла цебо контролируемые, с двойным слепым контролем) исследования ряда эффективных препаратов снимают всякого рода сомнения на этот счет. Как следует из полученных данных, уменьшение содержания в кро

ви ОХС и ХС ЛПНП привело к значительному снижению не только коронарной, но и общей смертности, избавило часть пациентов от клинических про явлений ИБС и необходимости проведения операции аортокоронарно

го шунтирования и ангиопластики. Показательно, что снижение уров ня холестерина не привело к увеличению смертности от рака, а также к росту случаев насильственной смерти [33].

Почему при снижении уровня холестерина уменьшается не только сердечно сосудистая, но и общая смертность? Ответить исчерпывающе на этот вопрос трудно, но вполне реально допустить, что торможение развития атеросклеротического поражения артерий, не говоря уже о на чинающейся регрессии атеросклероза, благоприятно сказывается на функции всех органов и тканей, что задерживает развитие в них патоло гических процессов, особенно при старении организма [30]. Показано, что снижение уровня ОХС в крови ускоряет регенерацию эндотелия, делает его более доступным для проявления сосудорасширяющего дей ствия окиси азота, улучшает диффузию кислорода через эндотелий ка пилляров [34]. Добавим к этому, что при низком уровне ХС ЛПНП уменьшается вероятность образования продуктов перекисного окисле ния липидов, оказывающих, как известно, цитотоксическое действие [35].

Высказывается мнение, что для холестерина крови, как, впрочем, и для триглицеридов, не существует клинической границы, ниже которой существовала бы опасность развития патологических реакций. Если учесть, что в результате даже самой эффективной терапии уровень холе стерина в крови редко удается снизить до 155 160 мг/дл (4,0 4,1 ммоль/ л), а такой уровень имеет примерно половина взрослого населения мира, проживающего в Китае, Индии, странах Юго Восточной Азии, Африки и Южной Америки, и все лица юношеского возраста независимо от мес та проживания, вряд ли есть основания с чисто физиологических пози ций говорить об опасности лекарственного снижения уровня холесте рина в крови [30].

Все сказанное свидетельствует о том, что применение любого вида холестерин снижающей терапии в случаях, когда это показано и когда оно может дать лечебный эффект, не должно встречать возражений.

С помощью гиполипидемической и, прежде всего, гипохолестери немической терапии, в зависимости от эффективности и продолжитель ности ее применения, можно добиться следующих целей:

–профилактики атеросклероза, если лечение проводится в детском воз расте при наличии семейных форм гипелипидемии;

–задержки дальнейшего развития атеросклеротических поражений арте рий;

–удаления холестерина из бляшек, что делает их менее опасными в смысле образования на их поверхности тромбов;

–частичной или значительной регрессии атеросклеротических пора жений [24].

Здесь важно подчеркнуть, что повышенное содержание ХС ЛПНП

Таблица 5.5

Желательный уровень липидов крови при проведении первичной и вторичной профилактики атеросклероза [39].

в крови в 12 раз увеличивает риск смертельного исхода у больных ИБС, и в то же время лишь 1 из 3 пациентов получает терапию, направленную на снижение уровня холестерина [36].

Таким образом, сейчас уже можно определенно говорить о том, что гиполипидемические вмешательства должны применяться у всех боль ных ИБС с повышенным уровнем липидов в крови. Но, приняв это по ложение, следует установить, к чему надо стремиться при проведении гиполипидемической терапии, что такое повышенный и что такое нор мальный уровень холестерина и других липидов?

Конечно, любой норматив всегда условен. Тем не менее Европейс кое общество по атеросклерозу еще в 1992 году опубликовало рекомен дации, согласно которым больным атеросклерозом и ИБС надо стре миться к уровню холестерина 175 195 мг/дл (4,5 5,0 ммоль/л) [37].

Наряду с этим в настоящее время разработана “агрессивная” такти ка лечения гиперлипидемии у больных ИБС, направленная на сниже ние уровня липидов и атерогенных липопротеинов до субнормальных величин [38].

При этом эксперты Национальной образовательной программы по холестерину США даже не рассматривают ОХС как параметр, исполь зуемый у больных ИБС для определения показаний к гиполипидеми ческой терапии и характеристики ее эффективности, а считают нужным опираться только на исследования ХС ЛПНП [39]. Эксперты этой про граммы признали необходимым снижать уровень ХС ЛПНП у людей, уже имеющих признаки атеросклероза до 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) и ниже [36]. Определение ОХС оставляется для целей скрининга и проведения первичной профилактики у лиц с гиперлипидемией, тогда как у боль

ных с явным атеросклерозом и ИБС признано целесообразным опреде лять ХС ЛПНП уже при первом обследовании (табл. 5.5).

Следует подчеркнуть, что любая медикаментозная терапия дислипи демий должна проводиться на фоне строгого соблюдения гиполипиде мической диеты.

5.2.1. Общие диетические рекомендации

Звучит банально, но, действительно, подбор диеты – это краеуголь ный камень любой терапии, направленной на нормализацию уровня ли пидов. Часто одной только коррекции диеты достаточно для того, что бы купировать гиперлипидемию, особенно если она обусловлена непра вильным питанием или ожирением, а если необходимо использовать ле карства, то они должны назначаться в дополнение к диетотерапии, а не вместо нее.

Основной целью гиполипидемической диеты является снижение уровня холестерина и атерогенных липопротеинов в крови при обеспе чении питания, адекватного физиологическим потребностям организ ма [40].

Построение гиполипидемической диеты основано на трех принци пах: 1) ограничение поступления с продуктами питания насыщенных жирных кислот; 2) ограничение поступления холестерина с пищей; 3) снижение массы тела в случаях ожирения.

Рекомендации экспертов Национальной образовательной програм мы США по холестерину [41] предусматривают два уровня (ступени) ги полипидемической диеты (табл. 5.6). Ступенеобразный характер ее по строения преследует своей целью прогрессивное ограничение поступ ления ненасыщенных жиров и холестерина с пищей. Согласно этому

Таблица 5.6

Ступени гиполипидемической диеты [41].

руководству, пациентам с умеренной гиперхолестеринемией, а также всему населению США рекомендуется следовать диете 1 й ступени. Больным ИБС и лицам с гиперлипидемией эксперты рекомендуют мо дифицировать питание в соответствии со 2 й ступенью диеты.

Многие исследователи полагают, что альтернативой рациону, бога тому животными жирами, является характер питания жителей среди земноморских стран, отличающийся высоким потреблением мононе насыщенных жирных кислот (19 23% калорийности) в виде оливково го масла и клетчатки [42,43]. В России в современных условиях сложно соблюдать столь популярную на Западе “средиземноморскую диету” (правда, американские рекомендации “не злоупотреблять кокосовыми орехами” [41] вполне выполнимы). Поэтому ниже приводятся основ ные рекомендации по выбору доступных продуктов питания.

Предпосылкой любой лечебной диеты является ее соответствующая питательная ценность [40]. Чтобы удовлетворить существующим нор мам, пища должна содержать достаточное количество витаминов, ми неральных солей и макрокомпонентов. Она должна быть разнообраз ной. Фрукты, овощи и бобовые (горох, фасоль) служат хорошим источ ником витаминов А и С, фолиевой кислоты, волокон и многих микро элементов. Злаки и витаминизированный хлеб, каши и другие продук ты из злаков содержат витамины группы В, белок, волокна и некоторое количество железа. Мясо птиц и рыба – хорошие источники белка. Мясные продукты богаты белком и содержат железо в легко усваивае мой форме. Таким образом, мясо можно включать в диету, предназна ченную для снижения уровня сывороточного холестерина, хотя коли чество мясного жира необходимо сократить. То же самое относится и к молочным продуктам: обезжиренное молоко богато кальцием и содер жит белок. В то время как яичные желтки богаты холестерином, в яич ном белке содержится, в основном, белок и нет холестерина. В состав большинства орехов входит белок и жиры, но эти жиры в основном не насыщенные и, следовательно, не вызывают повышения уровня сыво роточного холестерина. Таким образом, диета, направленная на сниже ние концентрации холестерина, хотя и требует изменения в содержа нии жиров, может быть достаточно питательной, вкусной и разнооб разной. В табл. 5.7 приводятся необходимые специфические модифи кации рациона.

1.“Рекомендованные продукты” содержат мало жиров и/или бога ты клетчаткой: фрукты, овощи (лучше, конечно, в свежем виде), нежир ное молоко, макароны, вермишель, рис, злаковые, рыба, курица без кожи, постная говядина.

2.“Продукты, которые можно употреблять в умеренном количестве” содержат ненасыщенные жиры или небольшое количество насыщен ных жиров. Некоторые советы относительно того, что и как часто мож

но есть:

а) мясо – не чаще трех раз в неделю; б) нежирные сорта сыра, мясные и рыбные паштеты – один раз в неде лю;

в) домашние торты, печенье, пирожные, приготовленные с использо ванием маргарина или растительного масла и яичных белков – не чаще

2 раз в месяц; г) сушеная картошка (чипсы) или жаренная картошка, приготовленная

на растительном масле – один раз в неделю.

3. “Продукты, которых следует избегать” содержат в своем составе большое количество насыщенных жиров и/или холестерина. К этому классу продуктов относятся, в частности, сливки, сгущенное молоко, жирные сорта сыра, кефира, гусь, утка, жирные сорта мяса, сосиски, са лями, креветки, кальмары, сливочное масло, майонез, жаренный на сли вочном масле картофель, мороженное, бисквиты, печенье, пирожные, шоколад, какао. Кстати, кофе, приготовленный путем кипячения, по вышает уровень холестерина и ХС ЛПНП в крови, а у больных ИБС кофе может провоцировать возникновение наджелудочковых и желудочко вых тахиаритмий [44].

Здесь же уместно напомнить об овсянке (овсяные хлопья “Геркулес”, “Экстра”, толокно), в которой содержится много пищевых волокон – клетчатки. Тонкие и нежные волокна, как губка впитывают в кишечни ке жировые частицы, в том числе и холестерин. Кроме того, овсянка богата липотропными веществами (лецитином, холином, линолевой кислотой), которые облегчают и ускоряют переработку холестерина, по ступающего с пищей. Овсянка быстро готовится, дает много энергии (бо лее 300 ккал на 100 г), содержит около 12% белка, 50 66% углеводов, лишь около 6 % жира, а также богата многими минеральными веществами и ви таминами [44].

На основании эпидемиологических исследований гренландских эс кимосов и японцев, которые едят много морской рыбы и имеют низкую смертность от ИБС, к концу 70 х годов была сформулирована гипотеза о том, что потребление омега 3 полиненасыщенных жирных кислот (эй козапентаеновой и докозагексаеновой), содержащихся в морской рыбе, защищает от развития этой болезни. Было показано, что омега 3 жир ные кислоты снижают концентрацию триглицеридов и ЛПОНП в плаз ме крови, подавляют агрегацию тромбоцитов, снижают вязкость кро ви, вызывают вазодилатацию [45]. Эти положительные эффекты рыб ной диеты проявляются при суточном потреблении более 3 г омега 3 жирных кислот, однако это значительно больше того, что содержится в богатой рыбой пище [46]. Поэтому до получения более точных данных считаем обоснованным рекомендовать регулярное потребление морс кой рыбы как больным ИБС, так и здоровым людям.

В свое время среди наших больных был очень популярен рецепт “ти бетской чесночной настойки, очищающей сосуды и делающей их элас тичными”. Научные данные также дают возможность предположить, что чеснок обладает кардиозащитным действием благодаря подавлению аг регации тромбцитов, повышению фибринолитической активности, нор мализации повышенного содержания липидов крови, усилению анти

оксидантной активности и снижению АД [47]. В модельных экспери ментах на гепатоцитах было показано, что водный экстракт чеснока по давляет синтез холестерина [48]. В малых концентрациях чеснок инги бирует метаболический путь, включающий ГМГ КоА редуктазу; в боль ших количествах он подавляет более поздние этапы синтеза холестери на [47].

Таким образом, если проводимые в настоящее время клинические исследования подтвердят достаточно высокую гиполипидемическую эф фективность чесночных препаратов, их можно будет считать идеальным лекарственным средством для профилактики и лечения атеросклероза. Кстати, чеснок можно употреблять по 1 2 очищенной дольки, запивая молоком. Неприятный запах чеснока изо рта удается устранить, поже вав листья петрушки.

В течение последних десятилетий многочисленные исследования были посвящены оценке корреляции между потреблением спиртных напитков и смертностью от ИБС. Большинство работ выявило J образ ную связь, т.е. лица, умеренно потребляющие алкоголь, живут дольше, чем те, кто пот ребляет его в больших количествах, и те, кто воздержи вается от него. Многие экологические исследования дают основание считать, что риск смерти от ИБС в наибольшей степени снижается при потреблении вина [49]. Благоприятный эффект умеренного потребле ния алкоголя примерно на 50% обусловлен повышением уровня ХС ЛПВП, при этом возрастает содержание тканевого активатора плазми ногена, в результате чего уменьшается риск тромбоза [50]. Однако го ворить в России об умеренном употреблении красного вина с целью профилактики атеросклероза, по меньшей мере, сложно. Как не без юмора отмечают А.Н.Климов и Н.Г.Никульчева [35], когда речь идет об алкоголе, само понятие “умеренное” употребление воспринимается неоднозначно. В связи с этим для каждого больного необходимо срав нивать риск развития заболевания сердца с риском развития алкоголь ной зависимости.

Таким образом, по видимому, заключение об антиатерогенных свой ствах алкоголя, основанное на данных о высоком содержании ХС

Таблица 5.8

Выбор объема гиполипидемической терапии у больных ИБС в зависимости от уровня ХС:ЛПНП [39,41].

ЛПВП, является преждевременным. Но сама проблема чрезвычайно актуальна, поскольку отсутствие четких знаний по этому вопросу ведет к заблуждению, связанному с рекомендациями относительно потреб ления алкоголя, а то и с прямым его использованием в лечебной прак тике.

Как известно, для нормальной жизнедеятельности организму требу ется более 40 эссенциальных пищевых веществ, которых ни один из от дельно взятых продуктов не содержит в достаточном количестве [40,42], поэтому и при гиполипидемической диете пища должна быть разнооб разной и набор продуктов здесь достаточен: рыба, курица, тощее мясо, зернобобовые, растительные масла, фрукты и овощи, то есть рацион дол жен быть сбалансированным и полноценным.

Эксперты Национальной образовательной программы США по хо лестерину считают, что ориентиром в диагностике и оценке эффектив ности вмешательств, преследующих цель воздействия на липиды у боль ных ИБС, является содержание ХС ЛПНП [41]. При этом “целевой” его уровень не должен превышать 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Больным ИБС с содержанием ХС ЛПНП более 100 мг/дл эксперты рекомендуют мо дифицировать питание в соответствии со 2 й ступенью гиполипидеми ческой диеты. В случае достижения “целевого” уровня (табл. 5.8) боль ным в течение всей последующей жизни необходимо придерживаться указанной диеты [51]. Если при контрольном исследовании “целевой” уровень ХС ЛПНП не достигнут и превышает 130 мг/дл (3,4 ммоль/л), обсуждаются показания к началу лекарственной гиполипидемической терапии. И здесь надо еще раз подчеркнуть, что прием лекарственных препаратов должен сочетаться с гиполипидемической диетой, что по зволит принимать их в минимальных дозах и уменьшить неблагоприят ные побочные эффекты.

5.2.2. Гиполипидемические лекарственные средства

Во всем мире известно, что Россия является родиной холестерино вой теории атеросклероза, получившей за последние 50 лет столь убе дительные подтверждения, что вредная роль избытка холестерина в кро ви ни у кого уже не вызывает ни малейшего возражения. В нашей стра не также впервые были применены лекарственные средства, оказываю щие гиполипидемическое действие. В то же время в результате сомне ний, что такое лечение может уменьшать прогрессирование атероскле роза, на практике полностью отказались от использования гиполипи демических препаратов. Теперь мы должны повлиять на эту парадок сальную ситуацию и изменить психологию врачей и больных, с тем, что бы вернуться к лечению больных атеросклерозом гиполипидемически ми препаратами и добиться положительного результата.