6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

при меньших дозах лекарств.

Курение.

Основными повреждающими факторами при курении считают ни котин и окись углерода. Развитию атеросклероза и ИБС курение может способствовать через различные механизмы [6,7,16]: 1) снижение уров ня ХС ЛПВП и их основных апопротеинов А I и А II; 2) повышение адгезии и агрегации тромбоцитов; 3) переход части гемоглобина крови в неактивную форму карбоксигемоглобина; 4) активация симпатикоадрена ловой системы.

Привычка к курению широко распространена в различных регионах мира, среди населения как экономически развитых, так и развивающих ся стран. Частота курения в России является одной из самых высоких среди индустриально развитых стран как среди населения в целом, так и среди отдельных групп населения. В трудоспособном возрасте курят 55 60% мужчин, к 14 летнему возрасту – 27 59% мальчиков и 11 36% девочек. Среди студентов одного из вузов Москвы курят 47% юношей и 13% девушек; особенно высок процент курящих среди студентов меди цинского вуза [8].

Эпидемиологическими исследованиями, проведенными у различных групп населения (И.Н.Конобеевская,1996), установлено, что в Томском регионе курит не менее 28% подростков, 41% студентов и 67% мужчин в возрасте 26 69 лет.

Усиливающаяся в последние годы реклама табачных изделий сред ствами массовой информации, несомненно, нанесет еще больший вред здоровью населения России, особенно здоровью молодежи. Кроме того, следует учесть два важных современных отягощающих проблему куре ния в России обстоятельства: рыночная интервенция транснациональ ных компаний и поступление в страну большого количества продукции, содержащей вредных веществ выше, чем в сигаретах, поступающих на внутренний рынок США (табл. 5.3).

Привычка к курению – сложная психосоматическая зависимость, не

Таблица 5.3

Сравнительное содержание смолы, никотина и моноокиси углерода в некоторых табачных изделиях, продаваемых в России и США (АиФ, N26, 1993).

редко определяемая типами курительного поведения, которые могут быть определены с помощью специального опросника (D.Horn). В за висимости от преобладающих мотиваций выделяют следующие 6 типов курения: стимуляция, игра с сигаретой, расслабление, поддержка, жаж да, рефлекс. Типы курительного поведения, как правило, сочетаются, но можно выделить доминирующий тип, который и определяет основ ные направления антикурительных мероприятий [6,7].

Индивидуальные методы борьбы с курением можно разделить на 2 группы: немедикаментозные и медикаментозные. К первым относят ся: психотерапевтические воздействия, условнорефлекторная выработ ка отвращения к курению, иглоукалывание и другие методы.

Лекарственная терапия курения условно может быть разделена на не сколько видов [6].

Аверсионное лечение (терапия отвращения), цель которого – выра ботка отвращения к табаку с помощью различных соединений и средств растительного происхождения.

Заместительная терапия позволяет снять симптомы никотиновой аб стиненции путем введения в организм веществ, которые по действию сходны с никотином, но лишены его вредных свойств (лобелин, цити зин).

Вспомогательная терапия включает применение седативных препа ратов для уменьшения невротических расстройств, нарушений сна, ко торыми может сопровождаться отказ от курения [52].

Имеются международные примеры успеха в искоренении курения в таких странах, как Финляндия, Канада, США. В этих странах имела ме сто приверженность правительства на всех уровнях к внедрению все сторонней межсекторальной стратегии в решении проблемы табакокуре ния, направленной на предотвращение начала курения некурящими, ликвидацию пассивного курения, снижение ядовитых свойств табачных изделий, отказ от курения и лечение лиц, желающих избавиться от этой вредной привычки.

По данным ВОЗ, если бы люди на Земле отказались от курения, смерт ность от заболеваний можно было бы снизить на 19%.

Потребление алкоголя.

Проблема злоупотребления алкоголем в России является чрезвычай но актуальной. Систематическое пьянство и алкоголизм наносят огром ный ущерб здоровью населения страны, способствуя развитию сердечно сосудистых заболеваний, болезней органов пищеварения и другой патоло гии.

Алкоголь может способствовать развитию ИБС через другие факто ры риска, повышая АД, массу тела, уровень триглицеридов в сыворотке крови. В то же время обнаружено, что небольшие дозы алкоголя повыша

ют уровень ХС ЛПВП в крови, чем иногда объясняют выявленную в ряде исследований отрицательную связь между умеренным потреблением ал коголя и ИБС [7]. Однако кроме влияния на ИБС, алкоголь способствует развитию кардиомиопатий, нарушений ритма сердца и сердечной недо статочности.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в ряде регионов России распространенность только бытового пьянства составляет около 20% [8]. Следовательно, в нашей стране сло жилась исключительно неблагоприятная ситуация в отношении злоупот ребления алкоголем – одного из важных факторов развития и смерти от основных хронических заболеваний. Попытка директивным путем ре шить эту проблему в 1985 году закончилась полным провалом. Так, сни жение продажи алкоголя на 63% привело к уменьшению реального по требления алкоголя лишь на 26% при увеличении на 90% потребления нерегистрируемого алкоголя, включая самогон [8].

Для решения этой трудной проблемы на всех государственных уровнях необходимо организовать конструктивное взаимодействие всех заинтере сованных в преодолении проблемы пьянства и алкоголизма ведомств и ад министративных структур, общественных организаций в плане разра ботки и реализации стратегии государственной алкогольной политики, долгосрочных программ по профилактике, выявлению и лечению ал когольной патологии, реадаптации и реабилитации лиц с алкогольны ми проблемами.

Необходимо, кроме того, внедрять существующие в мировой и оте чественной практике скрининговые методики выявления алкогольных проблем и алкогольной патологии у населения, модифицируя их к ре альным местным условиям.

Избыточная масса тела.

Вряде специальных эпидемиологических исследований было пока зано, что избыточная масса тела является независимым фактором рис ка в отношении увеличения не только частоты наступления смерти вследствие болезней сердца и сосудов, но и распространенности возвы шающихся поражений и частоты стенозов в коронарных артериях у муж чин [7,17]. Увеличение смертности, связанное с избыточной массой тела, было наиболее очевидным в более молодом возрасте [18].

Вгородах России, по данным эпидемиологических исследований, 10 20% мужчин и 30 40% женщин имеют избыточную массу тела, что связано, главным образом, с особенностями питания и большой рас пространенностью малоподвижного образа жизни в России, как и в большинстве других индустриальных странах [8].

Высказывается предположение, что ожирение повышает риск раз вития ИБС через влияние на другие факторы риска, такие, как артери

альная гипертония, повышение уровня триглицеридов и снижение ХС ЛПВП в плазме, снижение толерантности к глюкозе [19].

Определение нормальной массы тела является непростой задачей, так как нет единых критериев. Часто пользуются различными таблица ми (табл. 5.4), а также индексами: Брока (нормальная масса тела равна росту в см минус 100), Кетле (отношение веса в кг к квадрату роста в м; в норме индекс Кетле равен 20 25).

Недостатком этих табличных и индексных показателей является то, что они не позволяют оценить долю жира и мышц в увеличении массы тела. В этом отношении более точную информацию дает измерение кож ной складки, что можно успешно использовать для слежения за дина микой массы тела [7].

Поступление энергии с пищей должно соответствовать энергозатра там организма, зависящим от пола, возраста, характера труда и других

456 Глава 5

факторов. Регулярное превышение суточной калорийности пищи над энергозатратами на 200 ккал в день приводит к возрастанию балластно го жира в организме на 10 20 г в день, следовательно, в год масса тела может увеличиться на 3 7 кг [6].

Обеспеченность физиологических потребностей организма в неза менимых пищевых веществах достигается хорошо приготовленной, пи тательной, разнообразной пищей, содержащей белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные и балластные вещества.

Применению диеты в коррекции нарушений липидного обмена в на шей книге посвящен самостоятельный раздел, поэтому здесь мы только укажем, что все продукты можно приблизительно разделить на три груп пы:

1.“Желательные” – содержат мало жиров и много клетчатки, они долж ны регулярно использоваться и быть частью диеты.

2.Продукты, рекомендуемые для умеренного использования, содер жат полиненасыщенные жиры или небольшое количество насыщенных жиров. Поскольку в рационе должно содержаться мало жиров, допус кается лишь умеренное потребление этих продуктов.

3.“Нежелательные” продукты содержат большое количество насы щенных жиров, и их по возможности следует избегать.

Общие рекомендации для поддержания нормальной массы тела сво дятся к следующему:

1) принимать пищу 4 6 раз в день, не делая между ними больших пе рерывов;

2) больше употреблять низкокалорийных продуктов с высокой пи тательной ценностью: фрукты, овощи, зерновые продукты;

3) ограничить потребление всех видов колбас, жирных окороков, мас ла, субпродуктов, сахара, жирных сортов молочных продуктов;

4) отдать предпочтение рыбным блюдам и продуктам моря, готовить их на растительных маслах;

5) не употреблять или резко ограничить прием алкогольных напит ков;

6) увеличить ежедневную физическую активность.

Приготовление обезжиренной пищи требует о хозяйки особого ис кусства. Безусловно, в функции медицинских работников общего про филя не входит раскрытие кулинарных тонкостей, такие советы может дать врач диетолог, и, кроме того, они изложены в специальных руко водствах.

Физическая активность.

Недостаточная физическая активность (гипокинезия) способствует снижению экономичности работы сердца, ухудшению адаптации к фи зическим и нервно психическим нагрузкам, переносимости стресса,

способствуя развитию артериальной гипертонии, избыточной массы тела, дислипидемий, ИБС, сахарного диабета.

По данным Всероссийского НИИ физической культуры, в стране около 70% населения не занимаются физкультурой. Тревожит факт низ кой двигательной активности студентов в России: более 90% студентов имеют недостаточную физическую активность, 60% студентов имеют вы раженную гиподинамию; почти каждый пятый студент находится в со стоянии глубокой гипокинезии [8]. Значительно ухудшились показате ли, характеризующие физическое здоровье населения России.

Несмотря на методические трудности оценки степени физической активности на популяционном уровне, к настоящему времени накопи лось достаточно научных данных, позволяющих считать, что физичес кая активность снижает риск развития атеросклероза и ИБС.

Описывают следующие возможные механизмы благоприятного вли яния физических нагрузок:

1)снижение работы сердца и его потребности в кислороде вследствие снижения ЧСС в покое и при субмаксимальной нагрузке, уровня АД и циркулирующих катехоламинов; 2) повышение электрической стабиль ности миокарда; 3) повышение доставки кислорода к миокарду.

Регулярные физические тренировки могут задерживать развитие ИБС через воздействие на другие факторы риска. При увеличении физичес кой активности наблюдается уменьшение курения, снижение АД, мас сы тела, улучшаются показатели углеводного обмена, повышается фибринолитическая активность плазмы крови, изменяется в благо приятную сторону спектр липопротеинов плазмы крови (снижается уровень ОХС и триглицеридов, повышается уровень ХС ЛПВП, ХС

ЛПВП2 , отношение ХС ЛПВП / ОХС) [7,20,21].

При профилактических занятиях физическими упражнениями ос новное внимание следует обратить на повседневную физическую актив ность пациентов и резервы ее увеличения, особенно у лиц, выполняю щих работу сидя. Режим и методы повышения физической активности следует выбирать индивидуально, с учетом реальных условий труда, быта, сложившихся стереотипов пациента.

Если ставится цель повысить степень тренированности сердечно со судистой системы, то при физических занятиях должны соблюдаться следующие условия:

1)темп физических упражнений должен быть достаточным, чтобы при вести к увеличению ЧСС до 50 75% от максимальной для данного возрас та;

2)продолжительность физических нагрузок, при которых ЧСС дос тигает 50 75% от максимальной, должна быть 15 30 мин и более;

3)занятия физическими упражнениями должны проводиться регу лярно, не менее 3 раз в неделю.

Общими условиями таких упражнений являются их цикличность, ди намичность, отсутствие статических усилий, вовлечение в их выполне ние больших групп мышц (быстрая ходьба, бег, плавание, езда на вело сипеде и пр.). Самоконтроль физической нагрузки и тренирующего эф фекта включает оценку следующих показателей:

–нагрузка не должна приводить к учащению пульса выше возрастного предела (“180 минус возраст в годах”);

–появление одышки служит сигналом к уменьшению нагрузки;

–снижение частоты пульса в покое и сокращение времени его восста новления после стандартной нагрузки (например, 20 приседаний) сви детельствуют о развитии тренирующего эффекта физических упражне ний;

–при ухудшении самочувствия (нарушение сна, аппетита, работоспо собности, появление неприятных ощущений) необходимо снижение ин тенсивности или прекращение нагрузок.

Атерогенные дислипидемии.

Патогенетической роли и вопросам лечения дислипопротеинемий при атеросклерозе в нашей книге посвящены самостоятельные разде лы. Здесь мы постараемся осветить общие принципы выявления и про филактики нарушений липидного обмена, как одного из основных фак торов риска атеросклероза.

По данным ВОЗ, за период с 1975 по 1985 годы смертность от ИБС как среди мужчин, так и среди женщин снизилась более, чем на 30% в США, Канаде, Австралии и Новой Зеландии, на 15% в Великобритании и Германии. По мнению некоторых исследователей, снижение смерт ности от ИБС происходит не вследствие медицинского просвещения населения, уменьшения частоты курения, увеличения физической ак тивности и улучшения медицинской помощи; главную роль в этом про цессе играют общие изменения в диете всей нации, ведущие к сниже нию уровня холестерина в крови. В этой же работе было показано, что по уровню холестерина в крови всей популяции можно очень точно пред сказать смертность от ИБС через 15 лет после его определения [22].

Анализ результатов медикаментозной и немедикаментозной коррек ции дислипидемий с целью первичной и вторичной профилактики по казал, что снижение уровня холестерина плазмы на 1% ведет в популя ции к снижению развития различных форм ИБС на 2,5%. Причем эф фект снижения уровня холестерина зависит от степени этого снижения: при снижении на каждые 10% риск ИБС уменьшается примерно на 20 30% [23].

В России эпидемиологические исследования, проведенные в различ ных регионах страны, показывают, что около 60% взрослого населения имеют концентрацию в крови ОХС выше желаемого уровня (200 мг/дл,

или 5,2 ммоль/л). Примерно 20% имеют уровень в крови ОХС, соответ ствующий высокому риску развития атеросклероза и ИБС, требующий действий со стороны медицинских работников по снижению этого вы сокого уровня (250 мг/дл, или 6,2 ммоль/л и более) [7,8].

Определение уровня ОХС сыворотки крови целесообразно прово дить у всех обратившихся в медицинское учреждение пациентов. При уровнях ОХС выше 5 ммоль/л (200 мг/дл) следует сообщить об этом па циенту и информировать его о необходимости и методах оздоровления стиля его жизни. Через 1 6 мес (чем выше уровень ОХС, тем раньше) надо сделать повторный анализ крови с расширенным определением липидных параметров для выявления показаний к назначению опреде ленных липиднормализующих мероприятий. Исследование проводят в сыворотке венозной крови, натощак (через 12 ч после последнего при ема пищи); как правило, следует определять уровень ОХС, триглицери дов и ХС ЛПВП [25].

Критерии нормальных уровней липидов и оценки дислипидемий для людей старше 20 лет выработаны несколькими международными груп пами экспертов [12,26]. Их максимально упрощенный вариант может быть рекомендован для использования в практическом здравоохране нии России.

Далее все критерии приведены в двух системах единиц: в ммоль/л и в мг/дл, то есть в мг/100 мл, что является более правильной формой, чем ранее использовавшиеся мг%. Для упрощения отрезные точки гиперхо лестеринемии округлены до целых величин: например, величина 5,2 ммоль/л, эквивалентная 200 мг/дл, округлена до 5 ммоль/л, а величина 7,8 ммоль/л, эквивалентная 300 мг/дл, округлена до 8 ммоль/л [25].

Перевод величин, выраженных в мг/дл, в ммоль/л:

ХС, ммоль/л = ХС мг/дл : 38,7 , ТГ, ммоль/л = ТГ мг/дл : 88,5 .

Перевод величин, выраженных в ммоль/л, в мг/дл:

ХС, ммоль/л = ХС мг/дл × 38,7 , ТГ, ммоль/л = ТГ мг/дл × 88,5 .

Нормальными уровнями липидов являются:

ОХС < 5 ммоль/л (< 200 мг/дл ), ТГ < 2,3 ммоль/л (< 200 мг/дл ), ХС ЛПВП > 1 ммоль/л (> 39 мг/дл).

Целесообразно выделять три степени гиперхолестеринемии:

– легкая гиперхолестеринемия:

5 ≤ ОХС < 6,5 ммоль/л

(200 ≤ ОХС < 250 мг/дл),

– умеренная гиперхолестеринемия:

6,5 ≤ ОХС < 8 ммоль/л

(250 ≤ ОХС < 300 мг/дл),

– выраженная гиперхолестеринемия:

ОХС ≥ 8 ммоль/л (≥ 300 мг/дл).

Гипертриглицеридемией считается уровень ТГ≥2,3 ммоль/л (≥200 мг/ дл).

Гипоальфахолестеринемией, то есть сниженным уровнем ХС ЛПВП, считают ХС ЛПВП ≤ 1 ммоль/л (≤ 39 мг/дл).

При определении показаний к медикаментозному лечению целесо образно определять и уровень холестерина наиболее атерогенных ли попротеинов низкой плотности, которые рассчитывают по формуле W.Friedewald с соавт. (1972), если уровень ТГ не превышает 4,0 ммоль/л, или 350 мг/дл:

ХС ЛПНП, ммоль/л = ОХС – 0,45 ТГ – ХС ЛПВП (все показатели в ммоль/л);

ХС ЛПНП, мг/дл = ОХС – 0,2 ТГ – ХС ЛПВП (все показатели в мг/дл).

Нормальным считают уровень ХС ЛПНП < 3,5 ммоль/л (130 мг/дл), повышенным ХС ЛПНП > 4 ммол/л (> 160 мг/дл).

Атерогенные свойства липопротеинов крови обратно коррелируют с отношением ОХС к ХС ЛПВП, которое в норме должно быть ниже 5 [12]. Более высокая величина этого отношения свидетельствует о повы шенном риске и является основанием для коррекции дислипидемии даже при легкой гиперхолестеринемии. Повышенный уровень тригли церидов увеличивает риск атеросклеротических заболеваний при соче тании его с гипоальфахолестеринемией.

Для осуществления массовой профилактики атерогенных наруше ний в системе липопротеинов среди населения России первоочередной задачей является диагностическое их обеспечение с включением ана лизов содержания ОХС и ХС ЛПВП в комплексе обязательных для прак тического здравоохранения анализов. Для обеспечения сопоставимос ти результатов необходимо создать государственную систему контроля качества липидных исследований, включая организацию центров по стандартизации, промышленный выпуск контрольно калибровочных материалов. С целью материального обеспечения лабораторных иссле дований липидов в масштабах страны предстоит организовать произ водство отечественных реактивов высокого качества [27,28].

В результате проведения в нашей стране исследований роли липоп ротеинов плазмы крови в атерогенезе у человека ожидаются не только получение новых сведений о механизмах, ускоряющих или замедляю щих развитие атеросклероза, но и разработка новых диагностических