6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

199.Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф. Коронарная и миокардиальная недостаточность.– М.: Медицина,1986.–272 с.

200.Рашмер Р.Ф. Динамика сердечно/сосудистой системы: Пер. с англ.–М.: Медицина, 1981.– 600 с.

201.Strauer B. The concept of coronary flow reserve // J.Cardiovase.Pharmacol.–Vol.19 (Suppl.5).– P.S67/S80.

202.Перссон С. Ишемическая болезнь сердца. Состояние коронарных артерий и функциональ/ ное состояние левого желудочка // Вестн.рентгенол.–1991.–№5.–С.63/68.

203.Could K., Kirkfelde R., Buchi M. Coronary flow reserve as a physiologic measure of stenosis severity // J.Amer.Coll.Cardiol.–1990.–Vol.15.–P.456/474.

204.Akasaka T., Yoshida K., Hozumi T. et al. Comparison of coronary flow reserve between focal and diffuse vasoconstiction induced by ergonovine in patients with vasospaspastic angina // Amer.J.Cardiol.–1997.–Vol.80.–P.705/710.

205.Zijlstra F., van Ommeren J., Reber J. et al. Does the quantitative assessment of coro/nary artery dimension predict the physiologic significance of a coronary stenosis? // Circulation.–1987.– Vol.75.–P.1154/1161.

206.Kloke F. Measurements of coronary flow reserver: Defining pathophysiology versus making decisions about patients care // Circulation.–1987.–Vol.76.–P.1183/1189.

207.Donato M., Mailoi M., Fantini F. Effect of atrial pacing and of contrast medium injec/tion on regional coronary flow reserve // C V World Report.–1988.–Vol.1.–P.189/193.

208.Остоумов Е.Н., Ахмеджанов Н.М., Ермоленко А.Е. Падение миокардиальной функции сердечного выброса в ответ на вазодилатацию – признак многососудистого поражения коронарного русла // Кардиология.–1994.–№6.–С.109/112.

209.Покровский А.В., Фитилев С.Б., Склярова Е.А. Значение резерва коронарного кровообращения в оценке частоты инфаркта миокарда при хирургическом лечении больных атеросклерозом аорты и ее ветвей // Ангиол.сосуд.хир.–1995.–№3.–С.46/50.

210.Белов Ю.В. Современное состояние проблемы хирургического лечения ишемической болезни сердца // Кардиология.–1989.–№8.–С.104/111.

211.Hoffman J. A critical view of coronary reserve // Circulation.–1987.–Vol.75.–P.6/11.

212.Хилл А. Механика мышечного сокращения: Пер. с англ.–М.: Мир,1972.183 с.

213.Браунвальд Е., Росс Дж., Зонненблик Е. Механизмы сокращения сердца в норме и при недостаточности: Пер с англ.–М.: Медицина,1974.–174 с.

214.Теплов С.И. Кровоснабжение и функция органов.–Л.: Наука,1987.–125 с.

215.Downey H. Myocardial contractile force as a function of coronary blood folw // Amer.J.Physiol.– 1982.–Vol.230.–P.512/516.

216.Gregg D. Effect of coronary perfusion pressure or coronary flow on oxygen usage of the myocardium // Circulation.Res.–1963.–Vol.13.–P.497/500.

217.Осадчий Л.И., Балуева Т.В. Коронарные инотропные влияния на сердце // Физиол. журн.СССР.–1984.–Т.70.–№11.–С.1498/1505.

218.Feigal E. Coronary circulation // Phisiol.Rev.–1983.–Vol.63.–P.1/208.

219.Комаров Ф.И., Ольбинская Л.И. Начальная стадия сердечной недостаточности.– М.: Медицина,1978.–285 с.

220.Jennings G., Esler M. Circulatory regulation at rest and exercise and the functional assess/ment of patients with congestive heart failure // Circulation.–1990.–Vol.81.–P.5/13.

221.Михайлова И.Е., Перепеч Н.Б., Кутузова А.Э. и др. Информативность показателей, характеризующих систолическую функцию левого желудочка в остром периоде инфаркта миокарда, для прогноза развития развития сердечной недостаточности в постинфарктном периоде // Кардиология.–1996.–№12.–С.26/31.

222.Седов В.П., Алехин М.Н., Божьев А.М. Стресс/эхокардиография с добутамином // Там же.– 1997.–№7.–С.96/103.

223.Sallivan M., Gobb F. The anaerobie threshold in chronic heart failure // Circulation.–1990.–Vol.81.– P.47/58.

224.Соколов А.А. Анаэробный порог и пороговое потребление кислорода у больных ишеми/ческой болезнью сердца // Кардиология.–1990.–№8.–С.23/26.

225.Федоров Б.М. Стресс и система кровообращения.–М.: Медицина,1990.–320 с.

226.Барамидзе Д.Г. Патологические реакции артериальной системы головного мозга в аспекте ее функциональной организации // Регуляция мозгового кровообращения / Под ред. Г.И.Мчедлишвили.–Тбилиси: Мецниереба,1980.–С.104/128.

227.Heistad D. Effects of nerves on cerebral vessels in stroke, cerebral edema, hypertension // J.Lab.Clin.Med.–1982.–Vol.199.–P.139/147.

228.Yoshimoto S., Ishizaki Y., Sasaki T. et al. Effect of carbon dioxide and oxygen on endo/thelin production by cultured porcine cerebral endothelial celles // Stroke.–1991.–Vol.22.–P.378/383.

229.Dorman R. Effects of cerebral ischemia and reperfusion on prostanoid accumulatio // J.Cereb. Blood Flow Metab.–1988.–Vol.8.–P.609/612.

230.Welach K., Spira P., Knowless L. et al. Effect of serotonin and prostaglandines on the internal and external carotid blood flow in the monkey // Arch.Neurol.–1988.–Vol.37.– P.253/297.

231.Джибладзе Д.Н., Никитин Ю.М., Бархатов Д.Ю. Проблема оценки функционального состояния мозгового кровообращения при стенозах и закупорках внутренней сонной артерии // Диагностика и хирургическое лечение рапространенного атеросклероза.–Томск, 1993.– С.15/16.

232.Jonas H., Pindzola R. Physiological determination of cerebrovascular reserves and its use in clinical management // Cerebrovase.Brain Metab.Rev.–1994.–Vol.6.–P.325/340.

233.Карпов Р.С., Дудко В.А. Состояние мозгового кровообращения у больных стенокардией напряжения при антиортостатической нагрузочной пробе // Клин.мед.–1988.–№9.– С.44/47.

234.Лелюк С.Э., Джибладзе Д.Н., Никитин Ю.М. Оценка состояния цереброваскулярного резерва у больных с сочетанной атеросклеротической патологией магистральных артерий головы с использованием функциональной нагрузочной пробы с ацетазоламидом // Ангиол. сосуд.хир.–1995.–№3.–С.7/13.

235.Provinciali L., Minciotti P., Ceravolo G. et al. Investigation of cerebrovascular reactivity using transcranial Doppler sonography // Func.Neurol.–1990.–Vol.5.–P.33/41.

236.Fortune J., Feustel P., de la Luna C. et al. Cerebral blood flow and blood volume in response to 02 and C02 changes in normal humans // J.Trauma.–1995.–Vol.39.–P.463/471.

237.Clement D. Occlusive arterial diseases in the lower limbs: Physiologic principles and guidelines to methods of investigations and treatment // Int.Angiol.–1984.–Vol.3.–P.57/65.

238.Сандриков В.А., Яковлев В.Ф. Оценка уровней функционального состояния сердца во время операции аортокоронарного шунтирования // Кардиология.–1988.–№6.–С.33/36.

239.Фитилева Л.М., Барвынь О.В., Власов Г.П. и др. Оценка сегментарной активности левого желудочка у больных ИБС при подготовке хирургического вмешательства на сердце // Грудная хир.–1994.–№1.–С.15/18.

240.Smith P. The cerebral complications of coronary artery bypass surgery // Ann.Rev.Coll.Surg. Engl.– 1988.–Vol.70.–P.212/216.

241.Shaw P., Bates D., Cartlidge N. et al. Early neurological complications of coronary artery bypass surgery // Brit.Med.J.–1985.–Vol.291.–P.1384/1388.

242.Миербеков Е.М., Флеров Е.Ф. Проблема безопасности головного мозга при кардио/

хирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения // Анест. реаниматол.–1997.–№5.–С.4/19.

243.Mackey W., O’Donnell T., Callow A. Cardiac risk in patients undergoing carotid endarter/ectomy // J.Vasc.Surg.–1990.–Vol.11.–P.226/234.

ГЛАВА 5

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Существует точка зрения, согласно которой атеросклероз имеет два периода развития [1]. Первая фаза – атерогенная, когда происходит рост липидной бляшки (примерно до 40 лет). Эта фаза, как правило, проте кает бессимптомно, но может и проявляться клинически в виде синд рома хронической ишемии. Вторая фаза – тромбогенная, она характе ризуется наличием зрелой атеросклеротической бляшки, состоящей из аморфных липидов (эфиров холестерина и его кристаллов). Такая бляш ка отграничена от просвета сосуда фибромускулярной тканью, которая формирует ее поверхность. Стабильность или нестабильность этой по верхности является патофизиологической основой тромбообразования. Зрелая бляшка может развиваться двумя путями: продолжать медленно расти и постепенно стенозировать просвет сосуда, либо вызвать острый тромбоз с последующей сосудистой катастрофой в виде инфаркта мио карда, ишемического инсульта и пр.

Известно, что бляшка, богатая липидами, более склонна к разрывам и тромбобразованию, чем фиброзная бляшка, содержащая много кол лагена и кальция [2]. На основании этих данных лечение атеросклероза может быть представлено в виде следующей схемы [3,4]:

1.Атерогенная (доклиническая) фаза:

–ранняя диагностика нарушений липидного обмена;

–выявление лиц с высоким риском развития атеросклероза, коррек ция факторов риска, изменение стиля жизни;

–наблюдение за группой лиц с низким риском развития заболевания.

2.Тромбогенная (клиническая) фаза:

–“агрессивная” гиполипидемическая терапия, направленная на пере вод липидной бляшки в фиброзную;

–антитромбогенная терапия (аспирин, дипиридамол);

–вторичная профилактика имеющихся факторов риска;

– своевременная хирургическая реконструкция пораженных сосудов и профилактика рестенозов.

Надо заметить, что за рубежом использование комплексного подхо да в борьбе с атеросклерозом позволило достичь разительных успехов. Так, например, в США с 1940 по 1967 годы наблюдалось увеличение смертности от ИБС на 14,1%. Однако с 1968 по 1981 годы смертность от ИБС снижалась в среднем на 3% в год. Этот процесс охватил все возра стные и расовые группы, он был одинаково выражен в различных реги онах страны. Одновременно наблюдалось снижение смертности и от мозгового инсульта [5].

Столь выраженные позитивные изменения объясняются успехами профилактической медицины. Значительная часть населения США из менила свои диетические привычки, стала потреблять меньше жиров, насыщенных жирных кислот, холестерина, возросло потребление не насыщенных жирных кислот. Это привело к снижению среднего уров ня общего холестерина крови в популяции и уменьшению частоты ги перхолестеринемии. Наряду с этим сократилось число курящих, увели чилась физическая активность населения в целом. Кроме того, возрос процент больных артериальной гипертонией, получающих адекватную гипотензивную терапию. Здесь же надо заметить, что наибольшее сни жение смертности от ИБС, в особенности, от инфаркта миокарда, на блюдалось среди более образованных групп населения [5].

Таким образом, в нашей стране достичь реальных успехов в борьбе с атеросклерозом в ближайшее десятилетие можно только при одновре менном развитии методов лечения манифестированных форм заболе вания в сочетании с расширением профилактических вмешательств, на правленных на коррекцию известных факторов риска.

5.1. МЕРОПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПРОФИЛАКТИКУ АТЕРОСКЛЕРОЗА И ИБС

Сердечно сосудистые заболевания на протяжении уже многих лет удерживают печальную пальму первенства в структуре смертности на селения России. Так, например, в Москве среди мужчин 40 59 лет эти заболевания составляют 40% всех случаев смерти. Из них 80% умирает от ИБС, в основном – от инфаркта миокарда [6]. Вполне очевидно, что без свое временного выявления и предупреждения развития атероск лероза и ИБС нельзя ожидать положительных изменений демографи ческих показателей.

Результатом эпидемиологического подхода к проблеме ИБС явилось учение о факторах риска, получившее в настоящее время широкое рас пространение. Под термином фактор риска понимают факторы внеш

ней и внутренней среды организма, определенные индивидуальные ха рактеристики и особенности образа жизни, способствующие увеличе нию вероятности развития заболевания, его прогрессированию и небла гоприятному исходу [7,8].

Многочисленные эпидемиологические, клинические и эксперимен тальные исследования позволили выделить факторы риска атероскле роза и ИБС, которые условно можно разделить на две группы: факто ры, которые практически невозможно изменить (немодифицируемые), и факторы, поддающиеся влиянию (модифицируемые). Для профилак тики последние представляют значительно больший интерес и большее значение (табл. 5.1).

Факторами риска, изменить которые практически невозможно, яв ляются пол, возраст и наследственность. Известно, что мужчины боле ют атеросклерозом чаще и заболевание у них развивается в более моло дом возрасте, чем у женщин. С возрастом риск заболеть ИБС увеличи вается и у мужчин, и у женщин. Лица, чьи ближайшие родственники страдали в молодом возрасте ИБС (особенно, если они перенесли ин фаркт миокарда в возрасте до 50 лет), имеют неблагоприятную наслед ственность и повышенный риск заболевания ИБС.

Среди факторов риска, которые можно изменить, наибольшее зна чение придают гиперхолестеринемии, курению и артериальной гипер тонии. Эти факторы риска называют основными, так как имеется дос таточно научных данных, позволяющих считать, что между ними и ИБС имеется причинная связь.

Самостоятельное влияние сахарного диабета, гиперурикемии, избы

Таблица 5.1

Факторы, повышающие риск развития заболеваний, связанных с атеросклерозом.

точной массы тела, низкой физической активности и других факторов на развитие ИБС менее доказано, тем не менее они должны быть учте ны при проведении мероприятий по профилактике атеросклероза и ИБС.

В США еще в начале 70 х годов было проведено исследование, по казавшее, что комбинация трех факторов риска, таких, как гиперхолес теринемия (уровень ОХС более 6,5 ммоль/л, или 250 мг/дл), повышен ное диастолическое АД (выше 90 мм рт.ст.) и курение сигарет, увеличи вает число случаев смерти от коронарной недостаточности в 8 раз; ком бинация из двух факторов – в 4 раза и наличие одного фактора риска – в 2 раза по сравнению с контрольной группой лиц того же возраста, не имеющей упомянутых факторов риска атеросклероза [9]. Надо пола гать, что при наличии четырех факторов и более синергизм их действия возрастает в еще большей степени.

Наряду с этим установлено, что эффективное лечение артериальной гипертонии позволяет снизить смертность от ИБС в популяции на 17%, отказ от курения лицами до 65 лет – на 50%. Снижение уровня ОХС в крови у популяции на 10% дает возможность снизить смертность от ИБС на 24%. Отмечено также, что снижение уровня ОХС обладает особым эффектом в том случае, если оно происходит у лиц молодого, до 35 лет, возраста [10].

Становится понятным, что своевременное принятие необходимых превентивных мер, направленных на снижение уровней факторов рис ка, по сравнению с общепринятыми в настоящее время подходами (ле чение по обращаемости) может снизить смертность населения от ин фаркта миокарда и мозгового инсульта [6]. Это ставит на повестку дня, среди первоочередных, проблему организации многофакторной профи лактики атеро склероза в широком популяционном плане.

Под профилактикой заболеваний принято понимать мероприятия по уменьшению вероятности возникновения заболевания (первичная про филактика) или прогрессирования заболеваний, их осложнений, небла го приятных исходов (вторичная профилактика).

Надо заметить, что долгое время призыв к профилактической направ ленности нашей медицины оставался лишь абстрактным лозунгом. Си стема критериев оценки работы практического врача опиралась, в ос новном, на количественные показатели объема работы, а не на характе ристики здоровья населения. Принцип остаточного финансирования здравоохранения, прежде всего, неблагоприятно отразился именно на профилактическом аспекте работы врачей [6].

Однако к настоящему времени разработана стратегия интегрирован ного воздействия на комплекс факторов риска основных хронических неинфекционных заболеваний (в первую очередь, сердечно сосудистых) на индивидуальном, семейном, групповом и коммунальном уровнях [8].

Впрактическом аспекте концепция интегрированной программы многофакторной профилактики подразумевает:

– создание на существующей инфраструктуре и ресурсах здравоох ранения непрерывной системы, охватывающей укрепление здоровья на селения, профилактику заболеваний и их лечение;

– внедрение на местах профилактических модулей, направленных на контроль основных факторов риска во всех соответствующих груп пах населения.

При этом проведение профилактических мероприятий на местах должно быть гармонично связано с политикой и программами на наци ональном уровне [8].

Вкачестве примера успешной интегрированной профилактической программы можно назвать Северо Карельский проект, выполненный в Финляндии [11].

Вобласти профилактики неинфекционных заболеваний, особенно сердечно сосудистых, в нашей стране также накоплен определенный опыт. Для проведения профилактических программ необходимо: 1) обес печение населению доступности к службам здравоохранения, ориенти рованным на профилактику; 2) отход от оказания фрагментарной, чрез мерно специализированной профилактической помощи; 3) обеспече ние непрерывности помощи; 4) установление среди первичных служб здравоохранения междисциплинарного подхода и оказание разносто ронней профилактической помощи за время одного посещения [8]. Надо признать, что такая модель является пока еще относительно но вой.

Внастоящее время во многих странах, в том числе в России, под эги дой Европейского Регионального бюро ВОЗ, выполняется международ ная программа CINDI (Countryurge Integration Noncommunicable Disease Intervention), которая представляет собой программу интегрированной профилактики основных хронических неинфекционных заболеваний.

С1995 г. в программе CINDI Россия принимает участие Томск (CINDI Томск, директор программы – академик РАМН Р.С.Карпов). Целью этой программы является улучшение здоровья населения за счет уменьше ния заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных за болеваний путем снижения уровня общих для этих болезней факторов риска, таких, как курение, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность и психологический стресс.

Было бы глубоким заблуждением считать, что вся ответственность за практическое осуществление профилактики лежит только на работ никах службы здравоохранения. Эта проблема тесно связана с благосо стоянием, уровнем общеобразовательной культуры населения, его от ношением к здоровью как социальной ценности. Отсюда вполне оче виден тот факт, что здоровье населения является неотъемлемой частью

общегосударственной и общенациональной политики.

Согласно терминологии ВОЗ, профилактику подразделяют на пер вичную (предупреждение появления факторов риска заболеваний), вто ричную (борьба с имеющимися факторами риска) и третичную (выяв ление и лечение заболевания). В нашей стране приняты несколько иные термины.

Первичная профилактика – предупреждение появления заболевания путем борьбы с имеющимися факторами риска. Вторичная профилак тика – своевременное выявление и лечение уже имеющегося заболева ния.

Надо признать определенную искусственность разделения между первичной профилактикой у лиц без клинических симптомов атероск леротического поражения артерий, но с высоким риском его возникно вения, и вторичной профилактикой у больных с явной ИБС. Обоснова ние этому положению следующее.

У значительного числа лиц, не имеющих симптомов ИБС, но с мно жественными факторами риска, при углубленном обследовании может быть обнаружено такое же распространенное стенозирующее пораже ние коронарных артерий, как и у больных с клиническими признаками коронарной недостаточности. Соответственно, профилактические меры, направленные на снижение уровня факторов риска, должны быть одинаковыми. С другой стороны, мужчина среднего возраста без симп томов ИБС, но с сочетанием нескольких факторов риска и неблагопри ятным образом жизни, может иметь даже более высокий риск коронар ной катастрофы, чем человек с удовлетворительным профилем факто ров риска только что перенесший инфаркт миокарда [12].

Тем не менее, при выборе кандидатов для профилактических вме шательств, больные, имеющие явные признаки атеросклероза, должны пользоваться наивысшим приоритетом.

Предложен следующий порядок определения приоритетов при от боре кандидатов для профилактических мероприятий в практике вра ча клинициста [12]:

1.Больные с явной (установленной) ИБС или другими проявления ми атеросклероза.

2.Лица без симптомов, но с особенно высоким риском атеросклеро за (с тяжелой дислипидемией, диабетом, артериальной гипертонией, лица с кластерами нескольких факторов риска).

3.Близкие родственники:

а) больных с рано возникшей ИБС и другими атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями; б) лиц без симптомов атеросклероза, но с особенно высоким риском.

4. Другие лица (пациенты), с которыми врач имеет дело в процессе клинической практики.

Несмотря на большое число выделенных в настоящее время факто ров риска, основными (“большая тройка”) являются: артериальная ги пертония, курение и гиперхолестеринемия.

Артериальная гипертония.

Всвязи с отсутствием четких границ между нормальным и повышен ным АД классификация больных в зависимости от его уровня дается в определенной степени произвольно. Так, в табл. 5.2 представлена клас сификация уровней АД, разработанная Объединенным национальным комитетом США по артериальной гипертонии [13]. При этом важно подчеркнуть необходимость повторных измерений АД.

Вотличие от других переменных величин, уровень АД на протяже нии суток характеризуется закономерными колебаниями, снижаясь в ночное время и повышаясь в утренние часы. Циркадные изменения АД аналогичны и у больных артериальной гипертонией и у лиц с нормаль ным АД, однако у последних отсутствуют выраженные подъемы АД [14].

Эпидемиологические исследования показали, что “сердечно сосу дистый” риск определяется в равной степени величинами как диасто лического, так и систолического, и даже в большей степени систоли ческого, давления. Кроме того, исследования гипотензивных вмеша тельств при умеренной артериальной гипертонии продемонстрирова ли, что снижение числа сердечно сосудистых событий зависит от дос тигнутого при лечении систолического, а не диастолического давления [12].

Накопилось много доказательств того, что особенности питания (со держание в пище натрия, калия, кальция, жира, углеводов, алкоголя) влияют на уровень АД [15]. Имеется достаточное количество наблюде ний, показывающих, что ограничение приема поваренной соли боль

Таблица 5.2

Классификация уровней АД, основанная на среднем из двух или более измерений АД у одних и тех же лиц в возрасте 18 лет и старше [13].