6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

субэндокардиальной перфузии. Так замыкается порочный круг. Разные исследователи предлагают различные методы провоцирова

ния ишемии миокарда, однако до настоящего времени нет единой точ ки зрения на то, какой из этих методов является оптимальным. Наибо лее приближена к реальной клинической ситуации, несомненно, ише мия миокарда, спровоцированная пробой с дозированной физической нагрузкой. Единственное ограничение этого метода – технические труд ности при динамическом инструментальном исследовании функции сердца. Для более детальных исследований состояния сократительной активности миокарда при ишемии применяют ЧПЭС и фармакологи ческие пробы. Среди последних в настоящее время большое значение придается стресс эхокардиографии с добутамином, которая в разных мо дификациях позволяет оценивать как коронарный, так и миокардиаль ный резервы, и по своим гемодинамическим эффектам более точно вос производит физическую нагрузку, чем иные стресс тесты [95,110,222].

И все же следует иметь в виду, что все нагрузочные пробы не всегда физиологичны, и провоцируемая ишемия может иметь не совсем такой же характер, как при спонтанном приступе.

Во время физической нагрузки возрастание интенсивности обмен ных процессов требует значительного увеличения потребления кисло рода, что, в свою очередь, предъявляет повышенные требования к фун кциям сердца и дыхательной системы. В связи с этим величина потреб ления кислорода при физической нагрузке (по данным спироэргомет рии) представляет собой интегральный показатель аэробной произво димости и является одним из основных критериев резервных возмож ностей кардиореспираторной системы. У здоровых людей потребление кислорода при нагрузке увеличивается пропорционально ее мощности и повышению МОК, причем последний является основным фактором, лимитирующим максимальное потребление кислорода [197].

У больных ИБС уровень потребления кислорода при физической на грузке, как правило, не достигает своего максимального значения в ре зультате снижения коронарного резерва [219].

В зависимости от характера изменений потребления кислорода во время работы выделяют два вида адаптации к физической нагрузке у больных ИБС: 1) повышение потребления кислорода при выполнении работы в устойчивом состоянии (steady state) и, в меньшей степени, в восстановительном периоде; 2) снижение потребления кислорода, по видимому, за счет использования преимущественно анаэробного пути энергообразования, что приводит к появлению значительного кисло родного долга. Первый вид адаптации, хотя и не экономичен с точки зрения энергетических затрат, позволяет больным удовлетворительно переносить большие и средние нагрузки, поэтому характерен для лиц, относящихся к наиболее благоприятным по прогнозу функционально

го состояния сердечно сосудистой системы [3].

Очень важным показателем, отражающим способность сердечно со судистой системы снабжать организм кислородом и уровень протекаю щих метаболических процессов во время физической нагрузки, являет ся анаэробный порог работы [223]. В физиологическом смысле под этим понимают такой уровень потребления кислорода при возрастающей на грузке, сверх которого аэробное продуцирование энергии дополняется анаэробным механизмом [3,11,15,30,223]. В ряде исследований [220, 223,224] показано, что анаэробный порог работы является количествен ным, хорошо воспроизводимым показателем, позволяющим объектив но оценить функциональное состояние больных ИБС.

Количественные диагностические критерии коронарного и миокар диального резервов, показатели, характеризующие гемодинамическое и кислородное обеспечение дозированной физической нагрузки у боль ных ИБС, описаны в предыдущих разделах этой главы.

Цереброваскулярный резерв.

Основные вопросы физиологии и патофизиологии мозгового крово обращения достаточно подробно, как нам кажется, описаны в разделе 2.2. Тем не менее следует напомнить, что вся сложнейшая система регу ляции церебральной гемодинамики ориентирована на обеспечение и со хранение независимости и постоянства мозгового кровотока, который обеспечивает присущую мозгу исключительно высокую интенсивность метаболизма.

Через сосудистую систему мозга для его нормального функциониро вания должно постоянно протекать около 20% всей циркулирующей в организме крови. Наряду с постоянно высокой метаболической актив ностью мозг практически не располагает запасами кислорода. Это де лает его не только чрезвычайно чувствительным к гипоксии, но и ста вит функ ционирование его структур в прямую зависимость от опти мального режима кровоснабжения.

Согласно современным взглядам, регуляция мозгового кровообра щения осуществляется преимущественной констрикцией магистраль ных сосудов головы и преобладающей дилатацией пиальных артерий [225]. Комбинацией этих реакций обеспечивается стабильность мозго вого кровотока при колебаниях системного АД, изменениях газового состава крови и иных возмущающих воздействиях. Так, например, при напряженной умственной работе в стрессорных условиях не только воз растает скорость кровотока в сонных артериях, происходит перерасп ределение кровотока между различными областями серого вещества головного мозга, но изменяется реактивность сосудов всего бассейна сонных артерий. При этом скорость кровотока во внутренних сонных артериях увеличивается, в глазничных ветвях ВСА уменьшается, реак

тивность анастомозов между ветвями внутренних и наружных сонных артерий резко снижается [225].

Многочисленные экспериментальные исследования с использова нием различных возмущающих воздействий (нарушение кровоснабже ния мозга, повышение системного АД, избыточный объем крови в со судах мозга, изменение газового состава крови) показали, что различ ные части артериальной системы мозга выполняют при этом лишь при сущую им функцию. При этом пиальные, расположенные поверхност но, артерии расширяются, регулируя адекватный приток крови в ткань мозга; магист ральные, сонные и вертебральные суживаются, компен сируя (демпфируя) повышение системного АД или избыточное крове наполнение сосудов мозга [226].

Из этого становится ясно, что цереброваскулярный резерв, направ ленный на сохранение адекватного кровоснабжения мозговой ткани в условиях патологии или стресса, включает вазодилататорные и вазокон стрикторные реакции.

Регуляция тонуса мозговых сосудов осуществляется теми же, опи санными выше, нейрогенным, гуморальным и миогенным механизма ми. Причем в церебральных гемодинамических реакциях преобладаю щую роль играет нейрогенный контур регуляции (рис. 4.58), который обладает максимальными скоростными возможностями [193] и коор динирует все остальные виды регулирования мозгового кровообраще ния [214]. По теории D.Heistad [227], симпатическое раздражение вы зывает сужение мозговых магистральных артерий; это приводит к ауто регуляторному (рефлекторному) расширению дистальнее расположен ных артерий меньшего калибра, вследствие чего суммарный кровоток меняется незначительно.

Наряду с этим миогенный контур регуляции обеспечивает: а) посто янство мозгового кровотока при изменениях системного АД; б) устра нение избыточного объема крови в сосудах мозга. Гуморальный контур контролирует: а) адекватность кровоснабжения мозга; б) нормальное со держание в ткани мозга кислорода и углекислого газа [226].

Под патологической реакцией мозговых артерий подразумевается та кое функциональное поведение этих сосудов в виде патологической кон стрикции (ангиоспазма) или патологической дилатации, которое не обеспечивает регулирования кровотока, а ведет к его нарушениям.

Патологическая вазоконстрикция может приводить (в случае недо статочного коллатерального кровотока) к дефициту кровоснабжения со ответствующих областей мозга, а патологическая вазодилатация при водит к избыточной перфузии мозговой ткани.

К патологическим реакциям мозговых артерий можно отнести так же их извращенные (инвертированные) реакции, которые означают па тологическую констрикцию вместо дилатации, или наоборот, что зна

чительно нарушает регулирование мозгового кровообращения и всегда способст вует его расстройствам [214,226].

Нарушение цереброваскулярного резерва означает срыв механизмов регуляции мозгового сосудистого тонуса, который может наступать при острой системной гипертензии, гиперкапнии, ишемии, мозговой трав ме и при других патологических состояниях.

Внешним проявлением паралича регуляторных механизмов являет ся пассивность мозгового кровотока на фоне колебаний перфузионно го давления. В основе срыва регуляции лежит метаболически изменен ная (иногда даже извращенная) реактивность гладких мышц сосудов. Вследствие этого в ишемизированных зонах мозга при действии сосу дорасширяющих агентов (особенно СО2) наблюдается патологический “синдром обкрадывания”, при котором из ишемического очага проис

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ (анатомические синдромы)

ЭКА, БА, МАК интактны

Атеросклероз ЭКА

Атеросклероз БА, МАК

Атеросклероз ЭКА, БА, МАК

ДОЗИРОВАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ (функциональные ишемические синдромы)

Синдром ИБС

Синдром ХЦВН

Синдром ХАННК

Сочетание ИБС и ХЦВН

Сочетание ИБС и ХАННК

Рис. 4.59. Наиболее часто встречающиеся синдромы в клинике атеросклероза: БА – брюшная аорта; МАК – магистральные артерии конечностей; ХАННК – хроническа я артериальна я недостаточност ь нижни х конечностей ; ЭК А – экстракраниальные артерии. Пояснения в тексте.

ный) характер [234].

В современной клинической практике, кроме пробы с ацетозолами дом, широко используются пробы с гипервентиляцией, задержкой ды хания, ингаляцией СО2, возвратным дыханием, при которых для оцен ки цереброваскулярного резерва применяют ультразвуковые и радио нуклидные методы исследования [235,236]. Надо заметить, что цереб рососудистые реакции при проведении дыхательных проб практически не отличаются от наших результатов, описанных в разделе 4.2.4.

Не умаляя достоинств описанных выше методов исследования фун кционального цереброваскулярного резерва, считаем нужным заметить, что разработанная нами проба с ОДНТ позволяет изучать не только объемные, скоростные и эластотонические параметры мозгового кро вообращения, но, что нам представляется особенно важным, дает воз можность проследить фазовые реакции суммарного церебрального кро вотока и тонуса сосудов при быстрых изменениях гемодинамической ситуации. Хочется надеяться, что контролируемые изменения объема циркулирующей крови и системного АД при пробе с ОДНТ, несмотря на определенные технические сложности ее проведения, заслужат вни мание специалистов с целью прогнозирования церебральных гемоди намических реакций у больных с сердечно сосудистой патологией, в частности, при обследовании больных атеросклерозом, которым пла нируется выполнение операции на сердце и сосудах.

Периферический сосудистый резерв.

Как известно, окклюзирующие заболевания артерий нижних конеч ностей создают градиент давления в сосудистом русле. Дистальнее ло кализации повреждения происходит снижение внутрисосудистого дав ления, что включает в действие серию защитных механизмов, таких, как местная вазодилатация, открытие коллатеральных сосудов и увеличе ние освобождения кислорода венозной кровью [237].

Исходя из данных о физиологических феноменах рабочей и реак тивной гиперемии, регуляция периферического кровообращения осу ществляется преимущественно миогенным и гуморальным механизма ми, действие которых направлено на повышение объемной скорости кровотока и перфузии скелетных мышц и, следовательно, на увеличе ние времени экстракции кислорода тканями из притекающей крови.

Другими словами, периферический сосудистый резерв может быть определен как возможность артерий к максимальной вазодилатации и увеличению скорости притока крови к мышцам конечностей в соответ ствие с их метаболическими запросами.

В этом плане популярная в прошлом операция симпатэктомии, по своей сути, была направлена на нейтрализацию нервных симпатичес ких влияний, вызывающих вазоконстрикцию, при сохранении всех ре

гуляторных контуров, обладающих сосудорасширяющими эффектами. Надо признать, что на практике интегральным клинико функцио нальным показателем состояния периферического сосудистого резерва при обследовании больных ОААНК является расстояние безболевой ходьбы на тредмиле. Как показали наши исследования, этот клиничес кий критерий детерминирован индивидуальным типом динамики ОСК при электромиостимуляции и конкретной величиной вазодилатацион ного резерва при пробе на реактивную гиперемию. Указанные клини ческие и функциональные показатели в комплексе с данными о лока лизации и тяжести анатомических нарушений в сосудах являются ос новными в выборе лечебной тактики и определении прогноза заболева

ния.

Стратегия и тактика комплексной оценки сосудистых резервов при атеросклерозе.

Вусловиях клиники при обследовании больных атеросклерозом наи большие сложности возникают, во первых, при выборе последователь ности проведения диагностического исследования, во вторых, при оп ределении целесообразности выполнения инвазивных манипуляций, та ких, как контрастная ангио и коронаровентрикулография и, в треть их, при определении показаний к хирургической коррекции наруше ний регионарного кровообращения.

Решение всех этих вопросов требует, разумеется, индивидуального подхода, однако типичные клинические варианты могут быть сформу лированы в виде нескольких диагностических ситуаций. Надо заметить, что для каждого из этих случаев предусматривается возможность хирур гического лечения, в связи с чем условия задачи заранее ограничены относительной физической сохранностью больных.

Взависимости от проявлений преобладающего в данный момент ишемического синдрома большинство больных атеросклерозом предъявляют жалобы, характерные для ИБС, ХЦВН или ОААНК. Оп тимальным в этих случаях следует назвать ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов и проведение пробы с физической нагрузкой в скрини рующем режиме. Причем оба эти исследования могут выполняться в любой последовательности, не заменяя, но дополняя друг друга (рис. 4.59).

Данные УЗИ позволяют подтвердить либо исключить поражение эк стракраниальных артерий, брюшной аорты и магистральных сосудов ко нечностей. При клинической оценке результатов пробы с физической нагрузкой у больных кардиологического профиля наиболее часто встре чается 5 ситуаций, требующих в дальнейшем самостоятельного реше ния.

У больных ИБС без сопутствующего атеросклероза мозговых и пе

430 ГЛАВА 4

риферических артерий (рис. 4.60) определение физической работоспо собности с помощью велоэргометрической (ВЭМ) пробы является ру тинным методом обследования, который, кроме того, позволяет кос венно оценивать состояние коронарного и миокардиального резервов.

Для оценки функционального состояния сердца в условиях опера ции аортокоронарного шунтирования (АКШ) принципиальное значе ние имеет решение вопроса о независимости или сцепленности ише мических миокардиальных нарушений с показателями гемодинамики [238]. Поэтому в тех случаях, когда проведение АКШ не исключено, показано стресс эхокардиграфическое исследование, которое позволяет оценивать миокардиальный резерв левого желудочка (в частности, при АОНП), а по данным пробы с добутамином можно изучать состояние локальной и глобальной сократимости миокарда, а также прогнозиро вать возможность восстановления сократительной активности миокар да в зоне его обратимой ишемии. Причем у больных ИБС с выражен ными нарушениями сегментарной сократимости левого желудочка зна чительно повышается риск хирургического вмешательства [239].

После выполнения коронаровентрикулографии и принятия оконча тельного решения о проведении АКШ в качестве последнего этапа пре доперационного обследования нам представляется целесообразным ис следование цереброваскулярного резерва, то есть оценка реактивности мозговых сосудов. Это связано с тем, что в настоящее время от 1 до 6% взрослых кардиохирургических пациентов страдают в периоперацион ном периоде от клинически выраженных неврологических осложнений [240], причем 60 80% этих осложнений возникают интраоперационно [241], а тонкие, малозаметные нейропсихологические дефициты возни кают у преобладающего большинства (от 50 до 80%) пациентов, пере несших кардиохирургические вмешательства в условиях искусственно го кровообращения [242].

У больных с преобладающими в клинике признаками хронической недостаточности мозгового кровообращения (рис. 4.61), как мы указы вали выше, может извращаться болевая чувствительность, что в сочета нии со снижением толерантности к бытовым нагрузкам часто приводит к латент ному течению ИБС даже при выраженном поражении коро нарных артерий. Поэтому, после уточнения степени мозговой сосудис той недостаточности и оценки цереброваскулярного резерва, таким больным показано проведение ЧПЭС с целью выявления скрытой ко ронарной недостаточности (СКН). В зависимости от результата ЧПЭС определяется дальнейшая диагностическая тактика: с помощью цереб ральной ангиографии и коронаровентрикулографии, которые могут выполняться одномоментно, уточняются локализация, степень и про тяженность стенозирования сосудов. Функциональные и морфологи ческие показатели состояния коронарного и мозгового кровообраще