6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

Показатели центральной и церебральной гемодинамики в исходном состоянии (ИС) и на пороговой частоте (ПЧ) стимуляции у больных с отрицательным результатом ЧПЭС (ХЦВН без ИБС) и у больных ХЦВН с выявленной коронарной

Примечания: 1) для группы ХЦВН+ИБС указано АД в ПЦА, измеренное на стороне стено6зированной ВСА; 2) здесь и в таблице 4.42 звездочками отмечена достоверность отличий показателей по сравнению с их значением в исходном состоянии: * – р<0,05; ** – р<0,01. Р – достоверность межгрупповых различий.

полненного H.Hense с соавт. [155], в котором убедительно показана вы сокая частота бессимптомного атеросклероза сонных и бедренных ар терий у лиц старше 45 лет как мужчин, так и женщин (табл. 4.34).

Функциональное обследование больных с сочетанными формами атеросклероза имеет свои особенности. Здесь важно отметить, что у та ких пациентов избирательность кардиогемодинамических сдвигов при проведении нагрузочных проб является относительной, а возможность их выполнения и интерпретация результатов затрудняются тем, что ком пенсаторные резервы сердечно сосудистой системы в этих случаях мо гут быть лимитированы как коронарной недостаточностью, так и нару шениями регионарного (мозгового, периферического) кровообращения [156,157]. Эти литературные данные подтверждаются и нашими наблю дениями. Так, при проведении велоэргометрической пробы с целью вы явления скрытой коронарной недостаточности у 609 мужчин в возрасте от 36 до 60 лет нагрузка была прекращена в 158 (25,9%) случаях по при

чине появления клинических признаков ухудшения кровообращения го ловного мозга и/или нижних конечностей. В другом исследовании при проведении пробы с дипиридамолом у 59 больных ИБС без клинических признаков ХЦВН в 12 (20,3%) случаях наблюдались преходящие (не более 3 5 мин), но достаточно выраженные неврологические нарушения.

В литературе описаны транзиторные нарушения мозгового крово обращения как при острой коронарной недостаточности, так и при хро нических формах ИБС [158], что объясняют патологическими рефлек сами, передающимися с нервных сплетений сердца и аортокаротидных зон к диэнцефальным центрам, откуда исходят восходящие и нисходя щие влияния на мозговые сосуды [159].

Наряду с этим установлено, что причиной цереброваскулярных рас стройств у больных ИБС в 70% случаев является атеросклеротический стеноз экстракраниальных артерий [160]. При этом критической вели чиной стеноза большинством исследователей признается сужение маги стральных артерий головы более 75% внутреннего диаметра [161]. Одна ко у больных с сочетанными формами атеросклероза понятие о гемоди намической значимости стеноза ВСА, по видимому, следует считать от носительным, поскольку сдвиги мозгового кровообращения могут на

Таблица 4.37

Показатели центральной и церебральной гемодинамики в исходном состоянии (ИС) и на пороговой частоте (ПЧ) стимуляции у больных ХЦВН до и после операции каротидной эндартерэктомии (M±m).

блюдаться при нарушениях ритма сердца, уменьшении сердечного выб роса, изменениях системного АД у больных со стенозированием ВСА менее 50 % [162,163]. Важно отметить, что эти нарушения кровоснабже ния мозга происходят, несмотря на наличие мощных механизмов ауторе гуляции, позволяющих удерживать церебральный кровоток на уровне био логических констант при значительных колебаниях параметров системной гемодинамики [160].

В предыдущих разделах были описаны изменения центральной и це ребральной гемодинамики у больных ИБС и ХЦВН во время проведе ния пробы с ЧПЭС. Теперь мы считаем необходимым остановиться на вопросах выявления и оценки тяжести коронарной недостаточности в случаях, когда применение проб с дозированной физической нагрузкой ограничено стойким или преходящим неврологическим дефицитом [167].

Обследовано 42 больных атеросклерозом (все – мужчины) с преоб ладающим в клинике синдром ХЦВН (табл. 4.35). Диагноз верифици ровали с помощью комплекса инструментальных методов исследова ния, включая УЗИ сердца и сонных артерий, радионуклидную сцинтиг рафию миокарда и головного мозга, коронаровентрикулографию (у 23 больных) и восходящую аортоартериографию (у 14 больных).

Всем больным на безмедикаментозном фоне проведена проба с ЧПЭС по описанному выше методу с синхронной регистрацией грудной рео граммы и тетраполярной РЭГ. Здесь же надо заметить, что одним из фак торов ауторегуляции мозгового кровотока является тонус церебральных артерий, обеспечивающий градиент перфузионного давления в экстра и интракраниальных артериях [160]. Методом косвенной оценки перфу зионного давления в конечных ветвях ВСА является вазотонометрия пе редних цилиарных артерий (ПЦА) [164], которые берут свое начало от глазничных артерий (одной из трех крупных ветвей ВСА) и разветвля ются на эписклеральные сосуды. В норме давление в ПЦА колеблется в диапазоне 57 70 мм рт.ст. систолическое АД и 27 42 мм рт.ст. диастолическое АД [165].

В своей работе для измерения давления в сосудах передних камер обоих глаз в исходном состоянии и на пороговой ступени ЧПЭС мы ис пользовали вазотонометр, модифицированный сотрудниками отдела сердечно сосудистой хирургии* нашего института.

Кроме того, у 12 больных все перечисленные выше исследования были выполнены повторно после операции каротидной эндартерэкто мии, проведенной профессором В.М.Шипулиным.

Анализируя полученные результаты, необходимо прежде всего ука зать, что клиническая оценка нарушения коронарного кровообращения у больных ХЦВН с использованием Канадской классификации оказа лась затруднительной в связи с тем, что двигательная активность этих

Таблица 4.38

Анамнестические и клинико6инструментальные данные больных с сочетанным атеросклерозом коронарных и периферических артерий.

товерно ниже, чем у больных ИБС без клинических признаков цереб рального атеросклероза (см.табл. 4.18, 4.23). Вместе с тем надо указать, что ОСМК, несмотря на закономерное снижение при стимуляции сер дца, находилась в широком диапазоне величин и не достигала кри тического уровня, который для здоровых людей составляет около 20 мл/100 г/мин, или 265 мл/мин [80,89]. С другой стороны, при ХЦВН понятие критического уровня мозгового кровотока является относитель ным, и можно предположить, что у этих больных развитие неврологи ческого дефицита возможно и при более высоких абсолютных величи нах суммарной ОСМК. Одной из причин локальной ишемии мозга в этой ситуации можно назвать снижение перфузионного давления в кон цевых разветвлениях стенозированных экстракраниальных артерий, что в нашей работе нашло свое подтверждение в снижении давления в ПЦА во время приступа стенокардии, индуцированного ЧПЭС [167].

Сравнительная оценка показателей центральной и церебральной ге модинамики у 12 больных ХЦВН до каротидной эндартерэктомии и через 4 недели после операции представлена в табл. 4.37.

При внутригрупповом анализе лишь у двух пациентов проба с ЧПЭС была отрицательной и до, и после операции, у одного больного коро

Таблица 4.39

Результаты велоэргометрической пробы (ВЭМ) и теста на тредмиле (ТТМ).

Примечание: здесь и в табл. 4.43, 4.45 звездочками указана достоверность отличий показателей по сравнению с контрольной группой: * – р<0,05; ** – р<0,01.

нарная недостаточность была обнаружена после операции, а у 4 паци ентов наблюдалось ухудшение коронарного кровообращения, что вы ражалось в снижении пороговой частоты стимуляции и увеличении сум марной депрессии сегмента ST (Σ ST) в информативных отведениях ЭКГ. При этом, если до операции у 4 больных наблюдалась безболевая деп рессия сегмента ST, то после операции у двух из них восстановилась бо левая чувствительность при индуцированной ишемии миокарда.

Сердечный выброс после операции практически не изменился, тог да как МФ и ОСМК достоверно увеличились на всех этапах пробы с ЧПЭС. Вместе с тем нельзя не отметить довольно значительное повы шение системного АД и периферического сосудистого сопротивления (УПС) в послеоперационном периоде. По данным литературы, это мо жет быть связано с дисфункцией барорецепторов синокаротидной зоны

Частота выявления коронарной недостаточности и артериальной недостаточности нижних конечностей среди больных, обследованных с помощью ВЭМ и ТТМ.

Примечание: здесь и в таблице 4.44 статистическая обработка данных проведена с использованием критерия согласия Пирсона (χ2) [178].

Таблица 4.41

Результаты ЧПЭС и фармакологических нагрузочных проб с изопротенолом (ПИ) и дипиридамолом (ПД) при обследовании больных ОААНК.

вследствие операционной травмы [168].

У обследованных нами больных увеличение ОСМК на 11,1±1,2% и положительная динамика неврологического статуса после операции по зволили исключить синдром гиперперфузии мозга [169] вследствие вос становления кровотока в сонных артериях на фоне нарушения механиз мов ауторегуляции церебральной гемодинамики.

Повышение системного АД и периферического сосудистого сопро тивления в совокупности с дефектами регуляторных механизмов, по на шему мнению, могут обусловливать не только церебральные гемодина мические сдвиги, но и приводить к снижению коронарного кровотока как вследствие прямого влияния на тонус коронарных артерий, так и за счет увеличения интрамиокардиального напряжения, опосредованно го возросшей постнагрузкой, что, вполне очевидно, требует своевремен ной медикаментозной коррекции.

Высокая частота сочетанного атеросклеротического поражения ко

Таблица 4.42

Показатели центральной гемодинамики и физической работоспособности у больных с отрицательным результатом ВЭМ (ОААНК без ИБС) и у больных ОААНК с выявленной коронарной недостаточностью (ОААНК+ИБС) (M±m).

ронарных и периферических артерий описана многими исследователя ми. При этом показано, что у больных со стенозирующим поражением брюшной аорты и сосудов конечностей на фоне нормальных величин сис темного АД повышение периферического сосудистого сопротивления сопровождается гиперфункцией сердца, которая в дальнейшем приво дит к гипертрофии миокарда [170], усугубляющей тяжесть коронарной недостаточности.

По данным многолетнего популяционного исследования, в Австра лии перемежающаяся хромота развивается ежегодно у 0,22% мужчин в возрасте 50 59 лет, из них в течение 10 лет более 50% погибает от ИБС [171]. Не меньший интерес вызывает работа, в которой анализируются результаты длительного наблюдения за 797 больными ОААНК. Из них в течение 7,8±5,0 лет у 34,7% развился инфаркт миокарда, и у 14,8% – ишемический инсульт [172].

За последние 10 15 лет появились работы, в которых внимание ан гиохирургов привлекла роль сопутствующей ИБС в прогнозировании ближайших и отдаленных исходов реконструктивных сосудистых опе раций [173]. Было установлено, что после протезирования брюшной аорты и магистральных артерий конечностей госпитальная летальность колеблется от 2,5 до 10%, а в отдаленном периоде (5 10 лет) она дости гает 60 62 % и более половины всех летальных исходов связаны с сопут

ствующей коронарной патологией [174].

Клиническая оценка коронарной недостаточности у больных ОААНК затруднена перемежающейся хромотой, в этом мнении соли дарны практически все исследователи. Малоинформативна и ЭКГ, за регистрированная в покое, а выполнение дозированных физических нагрузок лимитировано артериальной недостаточностью нижних конеч ностей [156,170].

С целью выявления скрытой коронарной недостаточности у боль ных ОААНК предлагалась велоэргометрическая проба с выполнением нагрузки руками [175,176]. Однако этот метод не оправдал возлагавшихся на него надежд в связи с невысокой чувствительностью и специфичнос тью [176]. В то же время довольно высокая, до 31%, частота безболевой депрессии сегмента ST на ЭКГ во время нагрузки руками [175] может свидетельствовать о большой частоте латентной ИБС среди этих паци ентов.

Отдельной задачей является клиническая диагностика нарушений пе риферического кровообращения у больных атеросклерозом с преобла дающим синдромом стенокардии. С этой целью успешно используются инструментальные методы исследования гемодинамики нижних конеч ностей и пробы на рабочую и реактивную гиперемию, описанные выше [182].

Таблица 4.43

Импедансометрические показатели периферической гемодинамики у лиц контрольной группы и при атеросклерозе коронарных и периферических артерий в покое и при электростимуляции (ЭМС) голеней (M±m).

Примечание: здесь и в табл. 4.45 звездочками отмечена достоверность отличий по сравнению с показателями контрольной группы: * – р<0,05; ** – р<0,01. P162 – достоверность отличий между показателями больных ИБС и в группе ИБС+ОААНК; P163 – между показателями группы ИБС+ОААНК и больных ОААНК.