6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

ходящих дефектов перфузии, которые отражают наличие ишемизиро ванных, но жизнеспособных кардиомиоцитов, имеет наиболее важное прогностическое значение в отношении высокого риска коронарных катастроф. Особенно должно настораживать кардиолога перераспреде ление индикатора в зоне инфаркта, поскольку оно в большом проценте случаев предшествует тяжелым осложнениям, связанным с нарушения ми венечного кровотока.

Таким образом, нагрузочная сцинтиграфия миокарда с изотопами таллия позволяет существенно повысить достоверность и точность про гноза дальнейшего течения заболевания у лиц, перенесших острое на рушение коронарного кровообращения, что, по мнению Ю.Б.Лишма нова и В.И.Чернова [114], предопределяет целесообразность данного исследо вания у всех больных инфарктом миокарда для своевременного опреде ления показаний к хирургической профилактике рецидива коронарных эксцессов в группе высокого риска.

Радиоизотопные методы оценки мозгового кровотока за последние 20 лет заняли прочное место в клинической практике. Среди наиболее простых методик радиоиндикации церебрального кровообращения сле дует назвать радиоциркулографию, для которой используют коротко живущий изотоп ксенона 133 или альбумин сыворотки крови челове ка, меченный йодом 131. Индикатор вводят внутривенно струйно (бо люсом) и регистрируют радиоциркулограммы, на которых затем визу ально оценивают конфигурацию кривых “активность время” и рассчи тывают ряд временных показателей отдельно для правого и левого по лушарий головного мозга [130]. Однако этот метод, основанный на ре гистрации активности по первому прохождению РФП, отражая крово ток по магистральным артериям мозга, не позволяет выявлять локаль ные нарушения кровоснабжения мозга вследствие поражения экстрак раниальных сосудов.

Вэтом аспекте наиболее перспективными методами являются дина мическая энцефалоангиосцинтиграфия и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) мозга, в том числе во время стресс тестов.

Динамическая энцефалоангиосцинтиграфия (рис. 4.47), радионук лидная ангиография, представляет собой процедуру, при которой кро воток в сонных и мозговых артериях оценивают путем записи последо вательных изображений прохождения болюса РФП в области шеи и го ловы после его инъекции в периферическую вену [131]. В исследовани ях сотрудников нашего института был использован 99mTс пертехнетат в дозе 370 740 МБк [132,133].

Внорме на сцинтиграмме сонных артерий правая и левая общие сон ные артерии визуализируются одновременно, что обеспечивает возмож ность выявления стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий

Показатели ЧСС и АД в исходном состоянии (ИС) и во время пробы с аденозином (ПА) у лиц контрольной группы и больных со стенозом ВСА (M±s).

Примечание: 1) в таблице приведено среднеквадратичное отклонение средних величин показателей; 2) звездочками отмечено отличие показателей по сравнению с исходным значением: ** – p<0,01; *** – p<0,001; 3) все межгрупповые различия недостоверны.

по оценке асимметрии линейной скорости кровотока. Так, стенозы со судов этого региона около 80% просвета выявляются с чувствительнос тью 85% [134].

Выраженный стеноз сонной артерии на сцинтиграммах определяет ся в виде регионов сниженного накопления (или даже отсутствия) РФП в месте стенозирования в артериальную фазу исследования [132,133].

Метод ОЭКТ по серии плоскостных сцинтиграмм позволяет восста новить поперечные срезы распределения РФП в головном мозге. Ины ми словами, этот метод дает возможность в динамике изучать процессы кровенаполнения и перфузии головного мозга. Качество сцинтиграмм и информативность метода ОЭКТ во многом зависят от применяемого РФП, который, в оптимальном варианте, должен обладать [135]:

–постоянством фракции экстракции РФП мозгом из крови в широком диапазоне скоростей кровотока;

–высокой липофильностю, т.е. проникать через гематоэнцефаличес кий барьер;

–значительным поглощением мозговой тканью при первом прохожде нии РФП по сосудам мозга;

–длительной фиксацией в ткани мозга;

–высоким соотношением “мозг / кровь”;

–минимальной метаболизацией in vivo.

Наряду с широко применяемым ксеноном 133, для количественной оценки мозгового кровотока в последние 10 15 лет синтезирован ряд РФП соединений йода 123, технеция 99m, таллия 201 – в достаточной степени отвечающие приведенным выше требованиям [136].

В настоящее время для перфузионной томосцинтиграфии головно го мозга чаще всего используют следующие РФП:

– 123I изопропил йодамфетамин (123I ИМФ) – с точки зрения кинети ки, идеальный препарат для оценки церебральной перфузии;

А Б

Рис. 4.49. Томосцинтиграммы головного мозга с 99mТс6ГМПАО у больного со стенозом ВСА в исходном состоянии (А) и при пробе с аденозином (Б); R и L – соответственно, правое и левое полушария. Очаги преходящей гипоперфузии мозга в бассейне правой ВСА указаны стрелками.

– 99mTс гексаметилпропиленаминоксим (99mTс ГМПАО) – широко при меняется в клинической практике для ОЭКТ головного мозга;

–99mTс этилендиилбис цистеин диэтилэфир (99mTс ЕСD, “Нейролит”)

–не отличается от предыдущего РФП по своей кинетике, но более ус

тойчив in vitro;

– 201 Tl диэтилдитиокарбамат (201 Tl ДДК) – основным преимуществом этого РФП является его быстрое поглощение веществом мозга при пол ном отсутствии перераспределения [135,136].

Известно, что ОЭКТ является важным методом диагностики цереб ральной ишемии, поскольку нарушения регионарного кровотока раз виваются гораздо раньше и лучше распознаются, чем структурные из менения [137].

Использование 99mTс ГМПАО при обследовании больных с окклю зирующим и стенозирующим атеросклерозом сонных артерий [133] по зволило четко визуализировать очаги снижений перфузии головного мозга в бассейне средней и передней мозговых артерий на стороне по раженного сосуда (рис. 4.48).

Метод ОЭКТ оказался незаменимым в оценке перфузионного ре зерва головного мозга с помощью вазоактивных стимуляторов, позво ляющих оценить возможности прироста церебрального кровотока со образно активируемым метаболическими потребностями мозговой тка ни. В частности, тест с ингаляцией воздушной смеси, содержащей 7%

Рис. 4.50. Радионуклидная артериография нижних конечностей с 99mТс у здорового человека (А) и при окклюзии левой подвздошной артерии (Б), указана стрелкой.

двуокиси угле рода (СО2), приобрел особую популярность для оценки сосудистого мозгового резерва методом однофотонной эмиссионной то мографии [138]. Аналогичной эффективностью в оценке резервных воз можностей мозгового кровотока обладает и ингибитор карбоангидразы ацетазоламид (диакарб). Это сходство вызвано общностью патофизио логических механизмов того и другого тестов – изменениями ρ СО2 при ингаляции СО2 или подавлении карбоангидразного буфера крови [139].

Врегуляции тонуса мозговых сосудов и церебрального кровотока иг рают роль и пуриновые соединения. Одним из наиболее мощных вазо дилататоров мозговых сосудов являются аденозин и его фосфатные про изводные [140].

Вработе сотрудников нашего института [141] было обследовано 12 больных с ангиографически верифицированным односторонним или преимущественно односторонним атеросклеротическим стенозирова нием внутренней сонной артерии (ВСА). На момент обследования не врологический дефицит не наблюдался ни в одном случае. В качестве группы контроля обследовали 6 пациентов без признаков каротидного атеросклероза по данным ультразвукового исследования.

Всем обследованным была выполнена цифровая вычитательная ан гио графия брахиоцефальных сосудов с использованием ангиографи ческой установки “Digitron U” фирмы “Siemens” (Германия). Количе ственную оценку тяжести каротидного стенда проводили с использова

нием схем, принятых в Европейском (ЕСST) и Североамериканском (NASCET) межцентровых исследованиях по каратидной эндартерэкто мии, а также по методу, предложенному A.Alexandrov с соавт. (см. глава 3, рис. 3.15).

При этом у лиц с патологией ВСА стеноз носил преимущественно односторонний характер и составлял 35 80% от диаметра артерии. На противоположной стороне, которую принимали за условно интактную, степень стеноза не превышала 30%. Для количественной оценки степе ни межлатеральной асимметрии стенозирования ВСА рассчитывали так же отношение площади просвета сосуда на стороне более выраженного сужения к площади просвета ВСА на противоположной, условно ин тактной, стороне [142].

Пробу с аденозином выполняли не ранее, чем через 1 неделю после ангиографического исследования. Такой интервал времени, по мнению ав торов, был необходим во избежание возможного влияния рентгеноконт раст ного вещества на реактивность мозговых сосудов, что могло бы су щест венно повлиять на результаты пробы с аденозином и 99mTс ГМПАО [141].

Аденозин, полученный путем дефосфорилирования [144] коммер ческого раствора АТФ, вводили внутривенно в дозе 80 мгг/кг в течение 1 мин при горизонтальном положении пациента. На последних 30 с ин фузии аденозина внутривенно вводили 550 740 МБк 99mTс ГМПАО (“Диамед”, Москва). Не позднее чем через 20 мин после введения РФП проводили ОЭКТ на гамма камере “Omega 500” (США). По реконст руированным срезам определяли зоны интереса, для каждой из кото рых определяли средний счет на ячейку матрицы изображения, а по ним измеряли среднее накопление РФП в веществе головного мозга и рас считывали межполушарную асимметрию поглощения индикатора, как отношение накопления 99mTс ГМПАО в стеноззависимом и условно ин тактном полушариях мозга [141,143]. Во время пробы, кроме того, еже минутно определяли ЧСС и измеряли АД.

При проведении пробы с аденозином гемодинамические показате ли (ЧСС и АД) достоверно повышались у всех обследованных (табл. 4.33), но при этом не выходили за пределы диапазона ауторегуляции. Наряду с этим у 5 из 12 пациентов с ангиографически установленным стенозом ВСА введение аденозина сопровождалось кратковременны ми, продолжительностью 1 1,5 мин, эпизодами мышечной слабости в предплечье и кисти, нарушениями кожной чувствительности, которые по неврологической локализации соответствовали бассейну васкуляри зации стенозированной артерии.

По данным томосцинтиграфии с 99mTс ГМПАО, в исходном состоя нии у больных со стенозом ВСА асимметрия мозгового кровотока меж ду стеноззависимым и условно интактным полушарием была слабо вы

кой нагрузке [141,142].

Таким образом, аденозин является эффективным средством функ ционального тестирования мозгового кровотока с помощью томосцин тиграфии с 99mTс ГМПАО и позволяет выявлять гемодинамическую зна чимость так называемых “малых” каротидных стенозов.

Радиоизотопные методы исследования периферического кровообращения.

Радионуклидная аортоартериография при окклюзионных поражени ях брюшного отдела аорты и магистральных артерий нижних конечнос тей характеризуется отсутствием изображения сосудов дистальнее мес та поражения (рис. 4.50) после введения РФП, в качестве которого мо гут использоваться микроагрегаты альбумина, меченного 99mTс или 131I [113]. При этом наличие коллатеральных сетей кровообращения также является важным признаком окклюзии брюшного отдела аорты.

Как известно, замедление кровотока в артериях нижних конечнос тей наступает лишь при уменьшении их диаметра более, чем на 50%, и вполне естественно, что частота выявления нарушенного кровотока с помощью радионуклидной аортоартериографии зависит от степени сте ноза [144]. При одностороннем стенозе, как правило, отмечается запаз дывание появления индикатора на пораженной стороне. Характерным является и более длительное визуализирование стенозированной арте рии. Определенные трудности имеются при интерпретации результатов радионуклидной ан гиографии у больных с двусторонним поражением артерий, т.к. индикатор поступает одновременно с обеих сторон. В этом случае диагностическими признаками могут служить снижение уровня

Таблица 4.34

Количество обследованных лиц (n) и распространенность (%) атеросклеротических бляшек в сонных и бедренных артериях у мужчин и женщин разного возраста (популяционное исследование) [155].

388 ГЛАВА 4

радиоактивности дистальнее пораженных сегментов, замедление тран зита индикатора и нечеткое изображение артерий с гетерогенным рас пределением РФП [113].

Среднее время циркуляции индикатора до аорты при окклюзионных поражениях подвздошно бедренных сегментов также увеличивается до 12 18 с [145]. Причиной задержки транзита индикатора может быть не только сужение сосудов, но и медленное введение РФП, низкий сер дечный выброс, задержка индикатора в венозных клапанах.

Таким образом, метод радионуклидной аортоартериографии помо гает выявить окклюзионные поражения артерий нижних конечностей как на основе визуальной оценки, так и посредством расчета времен ных параметров степени нарушения кровотока.

Для оценки периферической циркуляции используются методы оп ределения клиренса (вымывания) индикатора из внутритканевого депо. Ряд веществ свободно диффундирует через клеточную мембрану, и их клиренс определяется состоянием кровоснабжения данной ткани. Наи более распространены исследования с 133Хе и йодидом натрия (131I). Методика исследования заключается во внутримышечной (возможно внутрикожное и подкожное введение) инъекции РФП и установке ре гистрирующего датчика над участком тела, в который производилась инъекция, с последующей регистрацией кривой активность время, спад которой отражает вымывание индикатора капиллярным током крови. Важнейшим параметром такой кривой является экспоненциальный показатель l, рассчитываемый по формуле:

l = 0,693 : ( Т : 2),

где 0,693 – основание натурального логарифма; Т/2 – время полувыве дения индикатора, определяемое на зарегистрированной кривой [113].

Поскольку целью исследования является оценка функционального состояния капиллярного русла, запись кривой клиренса выполняется в покое, а затем производят ее сопоставление с изменениями кривой, по лученной при физической нагрузке.

Величина показателя мышечного кровотока у здорового человека в покое составляет 2 4 и до 60 мл в минуту на 100 г мышечной ткани пос ле нагрузки [115]. При патологических изменениях сосудистой систе мы различной этиологии, и, особенно, при стенозировании сосудов нижних конечностей, отмечается снижение показателей мышечного кровотока в них, наиболее выраженное при пробе с физической нагруз кой.

При оценке функционального состояния капиллярного русла по дан ным мышечного клиренса 133Хе у больных ОААНК в качестве стресс тестов используют пробу на реактивную гиперемию [146] и физические нагрузки в виде 25 приседаний за 1 мин, 30 приподниманий на носки за 1 мин [147] и дозированной ходьбы на тредмиле [148].

Таблица 4.35

Клинико6анамнестические данные и результаты УЗИ сонных артерий у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью.

Примечание: здесь и в табл. 4.38, 4.39, 4.40, 4.41, 4.44 в скобках приведены данные, выраженные в процентах.

Висследовании E.Agner 133Хе в изотоническом растворе натрия хло рида вводили в наружную головку передней мышцы голени. Определя ли максимальный кровоток (МКТ) и время задержки появления его после расслабления сдавливающей манжеты (Ti). В норме МКТ состав лял 35 45 мл/100 г в мин, Ti – 0,7 мин и менее. У больных ОААНК кро воток был снижен на 50 85%, а Ti увеличивалось до 2,6 4,3 мин по срав нению с показателями здоровых лиц [146].

При пробе на тредмиле кровоток в икроножных мышцах во время нагрузки увеличивался у здоровых лиц и снижался у больных ОААНК. Это объясняют тем, что сокращающиеся мышцы сдавливают артерии, в которых дистальнее места облитерации имеет место понижение внутрисосудистого давления [148]. У этих больных увеличение крово тока наблюдали после прекращения нагрузки (рис. 4.51), что по свое му механизму, по видимому, соответствует феномену реактивной гипе ремии.

Внеразрывной связи с нарушением нутритивного кровотока при ОААНК находится состояние кислородного гомеостаза ишемизирован

ных мышц, и с целью изучения тканевого рО2 широко используется фун кциональная полярография [149], которая, к сожалению, обладает крайне низкой помехо устойчивостью. Вместе с тем установлено, что при хро нической артериальной недостаточности нижних конечностей компен

* В.М.Шипулин, А.А.Мирунько, А.В.Евтушенко, Ю.К.Подоксенов. Модификация вазотонометра для измерения давления в передних цилиарных артериях. – Рационализаторское предложение № 216/24689.