6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

[116]. С практической точки зрения, имеют значение данные, свидетель ствующие, что у больных стенокардией, даже не перенесших инфаркт миокарда, с накоплением в мышце сердца 99mTс пирофосфата выявля ются более выраженные нарушения сократительной функции левого желудочка, чем у лиц с отрицательным результатом сцинтиграфическо го исследования. Причем положительные результаты этого теста чаще наблюдаются у больных с тяжелым течением стенокардии [3,117].

Выявление инфаркта миокарда с помощью 201Tl или 199Tl базируется на способности интактной сердечной мышцы активно накапливать нук лиды таллия. Кумуляция и локальное распределение 201Tl в миокарде ле вого желудочка зависит от живой мышечной массы, миокардиального кровотока и состояния метаболизма. Активное накопление его кардио миоцитами рассматривается как функция калий натриевого насоса и транспорта через клеточную мембрану [118]. Являясь биологическим аналогом калия, нуклиды таллия после внутривенного введения быст ро покидают сосудистое русло и накапливаются в клетках, в том числе в мышце серд ца. Это позволяет получить четкое изображение нормаль но перфузируемого миокарда. Главным фактором, от которого зависит накопление 201 (199)Tl в миокарде, является уровень его локального крово снабжения. Следовательно, кумуляция этого нуклида в мышце сердца отражает не только миокардиальный кровоток, но и метаболизм карди омиоцитов [114,118].

При инфаркте миокарда в результате резкого снижения коронарно го кровотока в зоне некроза и в пограничной зоне ишемии включение таллия резко снижается и на сцинтиграммах появляются участки с по ниженным накоплением или полным отсутствием радионуклида (рис. 4.44) так называемый дефект перфузии миокарда, или “холодные” оча ги [3,114,115]. Следовательно, с помощью данного метода можно обнару жить локализацию участков нарушения перфузии мышцы сердца и их рас пространенность.

Информация о состоянии кровотока в миокарде имеет особое зна чение в кардиологической клинике, в частности, в диагностике хрони ческих форм ИБС. При этом основными диагностическими достоин ствами перфузионной сцинтиграфии является возможность количе ственной оценки распределения кровотока в миокарде, определения коронарного резерва, выявление преходящей ишемии миокарда, учас тков кардиосклероза, а также выявления перфузионных нарушений у больных с нарушениями внутрижелудочковой проводимости [115].

В целом клинические показания к проведению перфузионной сцин тиграфии миокарда H.Beller [119] классифицирует следующим образом:

1.Диагностика ИБС.

1.1.Дифференциальный диагноз загрудинный болей.

1.2.Сомнительный результат нагрузочной пробы по данным ЭКГ.

1.3.Нарушения ЭКГ в покое.

1.4.Высокий риск ИБС без выраженной клинической симптомати

ки.

2.Оценка степени тяжести ИБС.

2.1.Выявление многососудистого поражения коронарного русла.

2.2.Определение объема и локализации нарушений коронарной мик роциркуляции.

2.3.Оценка состояния коллатерального кровотока.

2.4.Оценка включения индикатора в легкие.

3.Определение стратегии лечения ИБС.

3.1.Отбор пациентов для операции аортокоронарного шунтирова ния (АКШ).

3.2.Отбор пациентов для операции аневризмэктомии после перене сенного инфаркта миокарда.

4.Обследование пациентов, отобранных для операции АКШ

4.1.Прогноз результатов реваскуляризации.

4.2.Оценка жизнеспособности миокарда.

4.3.Дифференциальный диагноз между областью гибернированно

Рис . 4 . 45 . Нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда с 199Тl на пике физической нагрузки (верхние сцинтифото) и через 4 ч после нее (нижние сцинтифото) . Пр и интактны х коронарны х артерия х (А ) видн о равномерное включение индикатора в миокард . У больного ИБС (Б) при нагрузке виден преходящий дефект перфузии миокардв в области перегородки (указан стрелками).

го миокарда и рубцовой тканью.

5.Оценка результатов реперфузии миокарда.

5.1.Оценка проходимости аортокоронарных шунтов.

5.2.Оценка эффективности коронарной ангиопластики.

5.3.Оценка эффективности тромболитической терапии острого ин фарк та миокарда.

6.Сцинтиграфия покоя при остром инфаркте миокарда.

6.1.Дифференциальный диагноз острого инфаркта миокарда и не стабильной стенокардии.

6.2.Оценка прогноза коронарной патологии.

Нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда.

Как мы уже говорили, в практике ядерной кардиологии для диагно стики нарушений коронарной микроциркуляции наиболее часто при меняются изотопы таллия и комплексы 99m технеция. По мнению боль шинства специалистов в этой области, информативность перфузион ной сцинтиграфии существенно возрастает при выполнении ее в соче тании с функ циональными нагрузочными пробами, в качестве кото рых чаще всего используются пробы с физической нагрузкой на вело эргометре или тредмиле и фармакологические стресс тесты с дипири дамолом, аденозином, добутамином.

Нагрузочная сцинтиграфия миокарда с 99mTс пирофосфатом предус матривает введение больному в условиях покоя 5 мКи Tс пирофосфата

ипроведение исходной сцинтиграфии сердца, затем, после повторной инъекции РФП, выполнение стандартной велоэргометрической пробы

иеще через 2 ч после второй инъекции РФП – проведение повторной сцинти графии миокарда [120]. При такой модификации снижается ве роятность непредусмотренных воздействий на миокард, так как интер вал между исследованиями не превышает 2 2,5 часов, а вся процедура исследования сокращается до 4 4,5 часов. Причем 50% введенного РФП экстрагируется костной тканью, остальная часть быстро экскретирует ся почками, и через 90 мин в кровяном пуле остается менее 3% введен ной дозы РФП.

Для интерпретации результатов исследования может быть использо вана 4 балльная оценка включения 99mTс пирофосфата [120]. Наряду с визуальным анализом сцинтиграмм целесообразна их компьютерная оценка. В переднезадней прямой проекции с помощью компьютера вы бирают две симметричные зоны интереса справа и слева от грудины, а также дополнительно – с области ребер справа от грудины и с самой грудины с определением среднего счета радиоактивности в каждой зоне интереса:

0 – отсутствие включения РФП в область сердца, когда включение слева от грудины не превышает уровень фона, определяемого справа от груди ны;

1 – слабое включение в область сердца, превышающее фон на 20 25%, но меньше, чем включение индикатора в ребро;

2 – средней интенсивности включение в область сердца, превышающее включение в область ребра, но меньше, чем в грудину;

3 – интенсивное включение РФП в область сердца, превышающее его включение в грудину.

Проведенные исследования показали прямую зависимость интенсив ности включения 99mTс пирофосфата в миокард от степени тяжести ко ронарной недостаточности и выраженности ишемических изменений сер дца.

При нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда с 201 (199)Tl исследование начинают с выполнения велоэргометрической пробы по стандартному протоколу. Одномоментное введение РФП в кубитальную вену осуществляют на высоте нагрузочной пробы (достижение субмак симальной ЧСС, появление критериев прекращения пробы), после чего нагрузку на достигнутой ступени продолжают еще в течение 60 с.

Сцинтиграфию миокарда с 201Tl проводят в положении больного лежа на спине через 15 мин после введения индикатора. Детектор устанавли вают таким образом, чтобы наружная поверхность коллиматора макси мально прилегала к грудной клетке. Для получения изображений всех отделов миокарда используют многопроекционное исследование, т.е. последовательную регистрацию сцинтиграмм при позицировании де тектора в нескольких проекциях. Стандартными являются переднезадняя прямая, левая передняя косая (450) и левая боковая (900) проекции [114,120]. При этом необходимо точно регистрировать время накопления заданного числа импульсов в каждой проекции, что играет важную роль в прове дении второго этапа исследования.

Второй этап проводят спустя 3 4 ч после введения индикатора для оценки перераспределения и вымывания 201 Tl из миокарда после на грузки. Это исследование также включает в себя сцинтиграфию мио карда в 3 х стандартных позициях. При этом желательно позициониро вание детектора по отношению к больному, максимально приближен ное к позиционированию при первом исследовании.

Интерпретация нагрузочных сцинтиграмм миокарда с 201Tl возмож на только после соответствующей их обработки на компьютере, вклю чающей в себя исключение искажений за счет так называемого “фоно вого излучения”, т.е. изучения РФП, аккумулированного в предлежа щих тканях грудной клетки (мышцы спины, органы средостения, мыш цы диа фрагмы и др.). Поскольку признаком локального нарушения перфузии миокарда является наличие в нем зон сниженной аккумуля ции 201Tl, вторым необходимым элементом компьютерной обработки является разделение изображения миокарда на отдельные области или

зоны с сопоставлением в них уровня сцинтилляционного счета.

По своей структуре исследование методом нагрузочной сцинтигра фии с 201Tl подразумевает два основных варианта анализа результатов. Первый вариант предусматривает оценку только первичных нагрузоч ных сцинтиграмм, т.е. сцинтиграмм, снятых непосредственно после вве дения РФП на высоте нагрузочной пробы и в условиях покоя с последу ющим сопоставлением полученных сцинтиграмм. Такая обработка мо жет проводиться в простейшем “ручном” или в более точном – автома тическом режиме.

Второй вариант предусматривает регистрацию сцинтиграмм в стан дартных позициях через 15 20 мин и через 3 4 ч после однократного вве дения 201Tl пациенту на высоте нагрузки. Такая модификация метода со поставления сцинтиграмм позволяет дифференцировать стабильные и преходящие (индуцированные физической нагрузкой) нарушения кро воснабжения миокарда, т.к. первые остаются неизменными на обоих эта пах исследования, а вторые исчезают или существенно уменьшаются в результате перераспределения индикатора в миокарде спустя 3 4 ч пос ле наг рузки [120].

У больных ИБС возможны два варианта сцинтиграфической карти ны, регистрируемой при физической нагрузке:

1.Расширение существовавших в покое и/или появление новых “хо лодных очагов” на ранних посленагрузочных сцинтиграммах (рис. 4.45),

ипоследующее исчезновение и/или существенное уменьшение зон ги поперфузии (“холодных очагов”) на фоне перераспределения РФП.

2.Отсутствие изменений на нагрузочных сцинтиграммах по сравне нию с полученными в покое или на фоне перераспределения индикато ра.

Первый вариант отражает появление транзиторной локальной ише мии (гипоперфузии) миокарда, вызванной физической нагрузкой, и трактуется как положительный сцинтиграфический результат велоэр гометрической пробы. Второй вариант отражает либо нормальное со стояние кровоснабжения миокарда (при отсутствии дефектов включе ния индикатора), либо, при сохранении неизменного по интенсивнос ти и распространенности “дефекта перфузии”, характеризует наличие только стабильных изменений миокарда [120].

Как показал анализ результатов многоцентровых исследований, ох вативших более 2000 больных с болевым синдромом в грудной клетке, сцинтиграфия миокарда с 201Tl в комбинации с велоэргометрией по своей диагностической значимости превосходит велоэргометрическую пробу с использованием электрокардиографических критериев ишемии мио карда: в диагностике ИБС чувствительность нагрузочной сцинтиграфии составила 83%, специфичность – 90%; нагрузочной ЭКГ – 58% и 82% соответственно [121].

Среди фармакологических нагрузочных проб одной из самых распро страненных является проба с дипиридамолом. В процессе нагрузочного теста больному внутривенно струйно в течение 4 мин вводят раствор ди пиридамола со скоростью 0,14 мг/кг/мин, после чего выполняют стан дартную сцинтиграфию миокарда с 201Tl [114]. При обследовании боль ных с целью диагностики ИБС чувствительность метода составила 93%, а специфичность – 80%. В той же работе было установлено, что степень выраженности ИБС, наличие патологических зубцов Q на ЭКГ, лечение пропранололом не влияли на чувствительность и специфичность мето да. Анализ с использованием регрессионной модели показал, что сег ментарный дефект накопления 201Tl предсказывает аномальное движе ние стенок левого желудочка лучше, чем изменения комплекса QRS на ЭКГ. Терапия пропранололом и развитие коллатерального кровоснаб жения миокарда влияли на результаты перераспределения индикатора незначительно [122].

Как известно, в механизме вазодилатирующего эффекта дипирида мола лежит его способность вызывать повышение уровня аденозина. Это послужило поводом к началу использования в 90 х годах внутривенно го введения аденозина в качестве нагрузочного фармакологического теста [123]. Основным преимуществом этого препарата является его быстрый метаболизм в плазме крови, что, в свою очередь, позволяет ми нимизировать вероятность развития осложнений. При этой пробе аде нозин внутривенно струйно инфузируют в течение 6 мин (0,14 мг/кг/ мин), после чего сразу же вводят РФП для перфузионной сцинтигра фии (201Tl).

Наш опыт использования аденозинового теста в клинической прак тике сводится пока к использованию препарата АТФ, сходного по меха низму действия [114]. Тем не менее, опираясь на данные литературы, привлекательность пробы с аденозином при проведении перфузионной сцинти графии миокарда с 201Tl, помимо безопасности, определяется также высокой чувствительностью (89%) и специфичностью (96%) это го метода в выявлении ИБС [123].

Альтернативой использованию коронародилататоров для проведения нагрузочных проб служит бета агонист добутамин, который увеличи вает потребность миокарда в кислороде, вызывая тахикардию и транзи торную гипертензию. Поскольку добутамин быстро распадается в плаз ме крови, указанные явления, как правило, исчезают через несколько минут после окончания теста.

Пробу с добутамином начинают с введения препарата в дозе 5 мг/кг/ мин, увеличивая дозировку каждые 5 мин на 5 мг/кг/мин до достиже ния 20 мг/кг/мин или до появления признаков ишемии миокарда, за тем, через 5 6 мин, вводят РФП для перфузионной сцинтиграфии мио карда в стандартных позициях [114]. Добутаминовый тест с оценкой ре зультатов по данным сцинтиграфии миокарда с 201Tl обладает достаточ

менее 70% от максимального. Незначительно, умеренно и существенно сниженной считается перфузия, равная соответственно 70 50, 50 30 и 30 10%. Сектор с аккумуляцией изотопа таллия меньшей чем 10% счи тается неперфузируемым [126].

Размеры дефектов перфузии могут быть оценены с использованием разных подходов. Наиболее простой из них – полуколичественный ме тод, при котором сердце также делится на 9 сегментов, а размеры де фекта определяются как:

–незначительные, если зоны гипоперфузии захватывают 1 2 сегмента;

–умеренные, в случаях, когда в патологический процесс вовлечены от 3 до 5 сегментов;

–выраженные, когда ишемические явления наблюдаются в 6 и более сегментах.

Кроме того, существуют несколько количественных методик, позво ляющих представить величину дефекта перфузии в виде процента от об щего размера миокарда левого желудочка [114,125,126].

Таким образом, нагрузочная сцинтиграфия миокарда с таллием об ладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении пре ходящей ишемии миокарда и оценке функционального резерва коро нарной циркуляции. Атравматичность и высокая информативность сцинтиграфии с таллием могут привести к значительному уменьшению количества ан гиографических исследований, выполняемых с целью ди агностики ИБС и сопряженных с определенным риском для больных. По мнению В.О.Константинова [127], сцинтиграфия миокарда с 201Tl (или с 199Tl ) имеет наибольшее значение для диагностики начальных форм ИБС и, несмотря на высокую стоимость исследования, может быть ис пользована в качестве диагностического теста в группах лиц, имеющих высокий риск развития этого заболевания.

Предназначение методов ядерной кардиологии далеко не исчерпы вается диагностикой ИБС и ее осложнений, определением локализа ции, размеров и степени миокардиальных поражений, выбором такти ки и оценки эффективности проводимого лечения. Перед клинициста ми остро и достаточно часто встают вопросы относительно прогноза заболевания и его осложнений, а также оценки риска и возможных ис ходов хирургического лечения ИБС.

Надо сказать, что для этих целей весьма широко используются инст рументальные методы исследования, но и нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда, по данным литературы, имеет важное значе ние для прогноза заболевания у больных хронической ИБС. При этом была установлена прямая взаимосвязь между размерами областей ише мизированного миокарда и риском опасных сердечных осложнений [128]. Любопытно, что в этом исследовании число пораженных коро нарных сосудов, выявленных при ангиографии, также коррелировало с частотой последующих кардиальных событий, однако эта величина су

ЗД

ЛД

Р и с . 4 . 4 8 . Перфузионная томосцинтиграфия с 99mТс6ГМПАО, срез на уровне боковых желудочков головного мозга: А – у здорового человека, Б – у больного с окклюзией правой ВСА (стрелкой указан дефект перфузии височно6теменной области правого полушария); 3Д – затылочная доля; ЛД – лобная доля; ЛПШ – левое полушарие; ППШ – правое полушарие головного мозга.

щественно не повлияла на прогностическую ценность результатов на грузочной перфузионной сцинтиграфии сердца.

Последующие исследования [129] подтвердили и дополнили факты о том, что среди клинических и сцинтиграфических данных наличие и ве личина обратимых дефектов перфузии являются наиболее чувствитель ными предикторами будущих сердечных событий у большого числа па циентов с подозрением на ИБС (рис. 4.46).

Больные, перенесшие инфаркт мио карда, составляют особую груп пу лиц, для которых оценка прогноза заболевания и выбор тактики ле чения имеют особенно важное значение. Следует отметить, что исполь зование дипиридамоловой пробы в качестве стресс теста при проведе нии перфузионной сцинтиграфии миокарда является более эффектив ным, чем физическая нагрузка. Справедливость этого утверждения, высказанного по поводу больных хронической ИБС [128], сохраняется и для группы пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда [129]. Причем обнаружение преходящих дефектов перфузии в условиях дипи ридамоловой пробы является единственным значимым предиктором поздней коронарной смерти или повторного инфаркта миокарда.

Резюмируя раздел монографии, посвященный использованию нагру зочной сцинтиграфии миокарда у больных ИБС, в том числе перенес ших инфаркт миокарда, считаем полезным повторить, что наличие пре