6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) по кривой допплеровско го трансмитрального кровотока определяют следующие показатели:

–максимальную скорость потока быстрого наполнения (PEV);

–максимальную скорость потока атриального наполнения (PAV);

–длительность потока быстрого наполнения (ТЕ);

–длительность потока атриального наполнения (ТА).

Два последних показателя определяют путем аппроксимирования кривой соответствующего потока на базовую линию (рис. 4.33). Интег ральную скорость потоков быстрого (Еi) и атриального (Аi) наполнения определяют по формулам:

Ei = (PEV × TE) : 2;

Аi = (PAV × TA) : 2.

Для расчета КДДЛЖ и ДЗЛК применяют формулы, предложенные

Th.Stork с соавт. [104]:

КДДЛЖ, мм рт.ст. = = 1,06 + 15,15 × Аi/Ei

Для вычисления СДЛА в постоянно волновом допплеровском режиме исследуют скорость потока трикуспидальной регургитации (рис. 4.34). Определение максимальной скорости регургитирующего потока (TRV) позволяет рассчитать транс трикуспидальный градиент давления ( Р), используя упрощенную формулу Бернулли:

Р, мм рт.ст. = 4 × (TRV)2.

Сумма Р и давления в правом предсердии равна СДЛА. Давление в правом предсердии принимают равным 5 мм рт.ст. при условии, что колла бирование нижней полой вены после глубокого вдоха составляет более 50% [106]. Таким образом, при отсутствии значительного повышения централь

ного венозного давления и стеноза легочной артерии СДЛА, мм рт.ст. = 4 × (TRV)2 + 5.

Ценная информация о функциональном состоянии правого желу дочка и гемодинамике малого круга кровообращения может быть полу чена при исследовании систолического кровотока через клапан легоч ной артерии (рис. 4.35). При этом скорость и время транспульмональ ного кровотока позволяют определять среднее давление в правом желу дочке, соответствующее среднему давлению в легочной артерии (СрДЛА) [107]:

СрДЛА, мм рт.ст. = 87 152 × АТ/ЕТ,

где АТ – время ускорения транспульмонального кровотока (мсек); ЕТ – период изгнания правого желудочка (мсек).

Как показали многочисленные исследования, при обследовании боль ных ИБС метод ЭхоКГ позволяет выявлять транзиторную ишемию в виде преходящей диссинергии и нарушения систолического утолщения мио карда [97]. Однако в условиях покоя при отсутствии ишемии миокарда признаки дисфункции сердца могут не обнаруживаться даже при значи тельном стенозировании (до 90%) коронарной артерии. Для выявления преходящих нарушений регионарной сократимости исследования про водятся во время нагрузочных тестов. В настоящее время этот способ

Таблица 4.26

Динамика эхокардиографических показателей у больных ИБС с имплантированным искусственным водителем ритма без клинических признаков сердечной недостаточности (группа А) и с сердечной недостаточностью I6IIА ст. (группа Б) во время проведения про6бы с изометрической нагрузкой в сочетании с увеличенным венозным притоком (M±m).

* Исследование проведено совместно с канд. мед. наук Т.Г.Волковой.

диагностики ИБС завоевал настолько широкую популярность, что в функ циональной диагностике выделилось отдельное направление – стресс эхокардиография [3,108].

Для проведения стресс ЭхоКГ используются различные виды нагру зок: динамические и статические нагрузки, интракардиальная и чрес пищеводная кардиостимуляция, фармакологические воздействия [3,95,98,108].

Принцип диагностики с помощью стресс ЭхоКГ основан на появ лении зон с нарушенным характером движения стенки левого желудоч ка на высоте нагрузки. Так, если в норме в ответ на нагрузку отмечается равномерное увеличение амплитуды движения всех стенок сердца, то при ИБС снижение регионарного субэндокардиального кровотока при водит к метаболическим и, как следствие, к механическим аномалиям (рис. 4.36): снижению амплитуды систолического движения эндокар диальной поверх ности стенки левого желудочка (гипокинезия), отсут ствию систолического движения стенки (акинезия) или появлению па радоксального систолического выбухания стенки (дискинезия).

Для количественного выражения степени ухудшения локальной со кратимости левого желудочка рассчитывают индекс нарушения локаль ной сократимости (ИНЛС) в состоянии покоя и на максимуме нагруз ки. Чтобы рассчитать ИНЛС, сократимость каждого сегмента оценива ют в баллах: нормальная сократимость – 1 балл, гипокинезия – 2, аки незия – 3, дискинезия – 4 балла. Сегменты, недостаточно четко визуа

звуковой аппаратуры, исследование можно проводить непосредствен но у постели больного. По сравнению с изотопными методами диагно стики ИБС, стресс ЭхоКГ требует меньших затрат как на приобретение оборудования, так и на его эксплуатацию, кроме того, она не связана с ионизирующей радиацией и потому может проводиться многократно. Контроль за сократимостью левого желудочка во время исследования обеспечивает большую безопасность стресс ЭхоКГ по сравнению с дру гими нагрузочными методами диагностики ИБС.

Главный недостаток стресс ЭхоКГ – в ее относительной “субъектив ности”, то есть значительной зависимости результатов от квалифика ции исследователей, как тех, кто регистрирует изображение, так и тех, кто их интерпретирует.

Тем не менее, по данным разных исследователей, в выявлении ИБС чувствительность метода стресс ЭхоКГ колеблется от 75 до 95%, специ фичность – от 80 до 90% [98,103,109].

Стресс ЭхоКГ может проводиться с использованием тредмила, при

Таблица 4.27

Динамика ультразвуковых показателей во время ЧПЭС лиц контрольной группы, больных ИБС и ХЦВН (M±m).

Примечание: Здесь и в табл. 4.28 для больных ХЦВН правая сонная артерия обозначает интактную артерию, а левая сонная артерия соответствует пораженному сосуду.

(ЭКС 222) в режиме VVI с фиксированной частотой 70 имп/мин. Пос лед ний факт, исключающий мобилизацию хронотропного рефлектор ного компонента повышения насосной функции сердца, значительно ограничивает возможность применения проб с дозированной динами ческой нагрузкой при обследовании этих пациентов. В связи с этим, нами была использована изометрическая нагрузочная проба с увеличен ным объемом венозного притока крови [3]. Пациента помещали на ку шетку в положение лежа на спине, его нижние конечности пассивно поднимали под углом 450 и фиксировали на специальной подставке, на 5 й мин такого модифицированного АОП больному предлагали сжать ручной динамометр с максимально возможной силой в течение 1 мину ты.

Эхокардиографические показатели оценивали в исходном состоянии и на пороговой ступени нагрузки. Для уменьшения влияния индивиду альных вариаций функциональной активности сердца в каждом конк ретном случае определяли выраженность изменений (Δ, %) показате лей в ответ на стресс тест.

Как видно из табл. 4.26, признаками сердечной недостаточности у больных с имплантированным искусственным водителем ритма явля ются выраженное увеличение КСО и КДО, а также достоверное сниже

* Исследование проведено совместно с канд. мед. наук И.Н.Ворожцовой, канд. мед. наук И.Л.Буховец, врачом И.А.Астаниной.