6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

0кровотока

Рис. 4.29. Последовательность развития коронарных событий у больных ИБС в зависимости от времени нагрузки [94].

ным поглощением кислорода из прите кающей крови и по вышением интенсив ности метаболичес ких процессов в мио карде [45,47], что в со четании с увеличени ем ЧСС приводило к значительному возра станию МОК. На этом фоне снижение ОПСС, опосредован ное вазодилатирую щим эффектом повы

заключающиеся в смене систолического укорочения систоли ческим удлинением, отмечены многими авторами. Исследова ния показали, что си столическое удлине ние есть часть комп лекса систолических и диастолических на рушений функции миокарда в зоне ише мии и отражает край ние степени умень шения коронарного кровотока. Систоли ческая часть совокуп ности ишемических проявлений дисфунк ции миокарда имеет составной характер:

BASE

Рис. 4.30. Деление миокарда левого желудочка на 16 сегментов для количественной оценки нарушений локаль6но й сократимост и (рекомендации Американской ассоциации по эхокардиографии [100]). Парастернальный доступ по короткой оси. RV – правый желудочек ; BAS E 6 базальны е сегменты ; MI D – сегмент ы средне й част и желудочка ; APE X – верхушечны е сегменты; A (anterior ) – передняя локализа6ция; AL (anterolateral) – переднебоковая локализация ; AS (anterio r septum ) – переднеперегородочная локализация; IS (inferior septum ) – заднеперегородочна я локализация; I (inferior) – нижняя локализация; IL (inferolateral) – нижне6боковая локализация; PL (posterior lateral) – заднебокова я локализация ; S – перегородочная локализация; L – боковая локализация сегмента.

Рис. 4.31. Соотношение сегментов левого желудочка и зон коронарной перфузи и и з стандартных эхокардио6графических позиций. А

– парастер6нальный доступ, длинная ось; Б – пара6стернальный доступ, коротка я ось; В – апикальная 46камерная позиция; Г – апикальная 26камерная позиция. ЛОК А – левая огибающая коронарная артерия; ЛПНКА – левая передняя нисходящая артерия; ПКА

– правая коронарная артерия.

ние амплитуды систолической экс курсии и укорочение ее в период диа столы [93].

Обобщая изложенное, можно ска зать, что миокардиальная дисфунк ция по типу систолического удлине ния волокон и уменьшения времени их постсистолического укорочения отражает универсальный силоскоро стной механизм нарушения функции миокарда при несоответствии потреб ления кислорода нагрузкам любого генеза, предъявляемым сердцу.

В практическом аспекте вызывают интерес результаты изучения выра женности ишемических изменений миокарда в зависимости от времени нагрузки (рис. 4.29). Показано, что нарастание нагрузки у больных ИБС вначале приводит к неоднородности миокардиального кровотока и разви тию регионарной дисфункции мио карда. Затем наступают выраженный дефект перфузии и нарушение общей насосной функции левого желудочка, и только после этого регистрируются смещение сегмента ST и клиническое проявление ишемии миокарда – при ступ стенокардии [94]. Таким обра зом, изменения ЭКГ при нагрузке от ражают один из конечных этапов раз

вития как спонтанной, так и стресс индуцированной ише мии миокарда.

Как говорилось вы ше, ре гионарные нарушения сокра щения и, особенно, расслабле ния стенки левого желудочка при ИБС возникают значитель но раньше, чем электрокарди ографические и клинические признаки ишемии, поэтому применение ЭхоКГ в сочета нии с записью ЭКГ существен но повышает чувствительность и специфичность нагрузочного теста [95].

Ультразвуковое исследова ние сердца прочно вошло в кар диологическую практику как метод объективной оценки со кратительной и насосной фун кции сердца, особенностей внутрисердечной гемодинами ки при различной патологии сердечно сосудистой системы. Физические основы и практи ческие аспекты применения УЗИ и ЭхоКГ подробно описа ны в соответствующих руко водствах [96 98]. Тем не менее считаем целесообразным, не вдаваясь в методические нюан сы, привести наиболее важные показатели ЭхоКГ [97].

Первый из них – степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в си столу (% S)

% S,% = (КДР КСР) / КДР × 100 ,

где КДР – конечный диастоли ческий размер левого желудоч ка; КСР – конечный систоли

IЕ

А

II

III

Е

А

Рис. 4.32. Допплеровское исследование и схематическое изображение трансмитрального кровотока в импульсном режиме. Показаны варианты: нормальный трансмитральный кровоток (I,a); с преобладанием наполнения левого желудочка во время систолы предсердия (II,б); псевдонормальный (III,в) . Е – кровото к раннего диастолического наполнения левого желудочка; А – кровоток наполнения во время предсердной систолы.

I

II

P А V

A

Р и с . 4 . 3 3 . Крива я допплеровского трансмит6рального кровотока (I) и схема определения амплитудных и временных характеристик (II) для вычисления КДДЛЖ и ДЗЛК. Пояснения в тексте.

Одним из наиболее важных показателей левожелудочковой функции является фракция выброса (ФВ):

ФВ,% = УО / КДО × 100

В целом функциональное состояние миокарда левого же лудочка характеризуется двумя основными параметрами – на сосной функцией и регионар ной сократимостью. При этом насосная функция зависит от сократимости разных отделов миокарда. Однако, благодаря наличию ряда резервных меха низмов компенсации, даже при нарушении регионарной со кратимости до определенного предела общая насосная функ ция сердца может сохраняться нормальной за счет повышения регионарной сократимости ин тактных отделов сердца.

Надо заметить, что в совре

менных ультразвуковых приборах для расчетов данных эхокардиог рамм предусмотрены специальные полуавтоматические графоанали заторы, избавляющие исследова телей от кропотливой работы по измерению размеров и планимет рированию оцениваемых сечений сердца [99].

Количественные расчеты реги онарной сократимости, в соответ ствии с рекомендациями Амери канской ассоциации по эхокарди ографии, основаны на анализе данных, получаемых из парастер нального доступа по длинной оси (двух или четырехкамерная пози ция) и поперечных сечениях по короткой оси на уровне митраль ного клапана и папиллярных мышц [100].

В сечениях по короткой оси ле вый желудочек подразделяется на три равные части с выделением ба зального, среднего и верхушечно го сегментов (рис. 4.30). При этом ориентиром среднего промежу точного сегмента служат визуали зируемые папиллярные мышцы.

а

б

А

а

Б

Рис. 4.34. Постоянно6волновое допп6 леровско е исследовани е струи трикуспи6дальной регургитации (А) и схема опре6деления трикуспидального градиента (Б) . а – прямой диастолический поток через трикуспидальный клапан; б – трикуспи6 дальная регургитация; TRV – скорость потока трикуспидальной регургитации. Пояснения в тексте.