6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

Изменения некоторых показателей центральной и церебральной гемодинамики при ЧПЭС у лиц контрольной группы и больных с разной тяжестью стенокардии (М±m).

Примечание: ИС – исходное состояние; СЧ – стандартная частота стимуляции, равная 100 имп/мин; ПЧ – пороговая частота стимуляции; ВП – восстановительный период (36я минута). Звездочками отмечена достоверность отличий показателей по сравнению с исходными величинами: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001. Крестиками отмечена достоверность отличий по сравнению с показателями контрольной группы: + – р<0,05; ++ – р<0,01.

Таблица 4.20

Коэффициенты корреляции между показателями ЭКГ, ЭхоКГ, РЭГ на пороговой ступени ЧПЭС у 16 больных ИБС со стенокардией напряжения I6IVФК.

150 мл гордокса, 100 мкл 2М раствора ЭДТА, 125 мкл гепарина, 50 мкл 5% ного раствора ацетилсалициловой кислоты. Плазму крови отделя ли ультрацентрифугированием при скорости 3000 об/мин и нулевой тем пературе в течение 15 минут. Экстракцию простаноидов из плазмы про изводили по описанному методу [85] с использованием коммерческого тест набора фирмы “Clinical Assay” (США). Радиометрию проб выпол няли на бета сцинтилляционном счетчике “Mark III” (США), снабжен ном специальным пакетом программ компьютерной обработки.

Влияние учащающей стимуляции сердца на показатели сократитель ной функции миокарда и центральной гемодинамики достаточно под робно изучено как у больных ИБС, так и у здоровых лиц [3,6,19,86,87]. У обследованных нами больных ИБС пороговая частота стимуляции, вполне естественно, была различной: у 27 больных стенокардией на пряжения I II ФК пороговая частота навязанного ритма (как и в конт рольной группе) составляла 160 имп/мин; при стенокардии напряже ния II III ФК (n=35) – 140 имп/мин; и у 29 больных с наиболее тяжелыми проявлени ями ИБС частота стимуляции на пороговой ступени пробы не превы шала 120 имп/мин.

Как и в предыдущих исследованиях, измерение показателей цент ральной и церебральной гемодинамики проводили в сопоставимые мо менты времени: в исходном состоянии (ИС); на стандартной частоте (СЧ) навязанного ритма (100 имп/мин); на пороговой частоте (ПЧ) сти муляции (140 160 имп/мин); на 3 й минуте восстановительного перио да (ВП) после отключения электрокардиостимулятора.

Вполне закономерно, наиболее выраженные нарушения насосной функции сердца во время ЧПЭС наблюдались у больных стенокардией III IV ФК, тогда как при стенокардии I II ФК гемодинамические по казатели во время пробы почти не отличались от показателей конт рольной группы. У больных стенокардией напряжения II III ФК дина мика сердечного выброса, АД и УПС занимала промежуточное положе ние.

Несомненного интереса заслуживают сочетанные изменения пока зателей центральной (УИ, СИ) и мозговой гемодинамики (МФ, ОСМК) в процессе ЧПЭС (табл. 4.19). Так, в группе контроля, несмотря на зна чительное снижение УИ, мозговая фракция (МФ) сердечного выброса практически не изменялась на протяжении всего исследования, тогда как у больных ИБС этот показатель снижался на пороговой ступени сти муляции. Аналогичные изменения наблюдались и со стороны ОСМК, причем выраженность снижения скорости мозгового кровотока носила прогрессирующий характер по мере нарастания тяжести коронарной не достаточности, несмотря на значительно меньшую частоту навязанно го ритма на пороговой ступени стимуляции у этих больных.

Здесь же важно отметить обнаруженные корреляционные связи меж ду выраженностью нарушений биоэлектрической активности сердца (что определяли по суммарной депрессии сегмента ST (Σ ST) в инфор мативных отведениях), эхокардиографическими показателями сокра тительной функ ции левого желудочка (VCF, ФИ) и сердечным выбро сом (СИ) у больных с разными функциональными классами (ФК) сте нокардии во время индуцированной с помощью ЧПЭС ишемии мио карда (табл. 4.20).

Анализ результатов определения простаноидов в плазме крови у 12 больных ИБС в исходном состоянии, на пороговой ступени сти муляции (136,1±2,2 имп/мин) и на 10 й мин восстановительного пе

ной отрицательной корреляцией (r= 0,69; p<0,05; n=12) между этими показателями, что позволяет предположить наличие гуморального ва зоконстрикторного фактора снижения мозгового кровотока при ише мии миокарда.

Таким образом, этот фрагмент наших исследований позволил уста новить определенную связь между показателями центральной и цереб ральной гемодинамики во время моделированного хроно тропного воз мущения. Так, в контрольной группе ОСМК увеличивалась на частотах стимуляции 100 120 имп/мин и приближалась к исходным значениям при дальнейшем увеличении частоты навязанного ритма (до 140 160 имп/мин), что расценивалось как свидетельство сохранности механиз мов ауторегуляции церебрального кровотока, тем более, что величина мозговой фракции сердечного выброса на протяжении всего теста с ЧПЭС сохранялась на стабильном уровне.

Убольных стенокардией напряжения I II ФК пороговая частота сти муляции составляла 150 160 имп/мин. При этом развитие индуцирован ной ишемии миокарда сопровождалось умеренными сдвигами показа телей центральной гемодинамики, но вызывало существенное пониже ние скорости мозгового кровотока. В этой группе больных редукция ОСМК, вероятно, была обусловлена вазоконстрикторной реакцией вследствие болевой импульсации с интерорецепторов сердца [89], а так же в результате действия гуморальных факторов, главным из которых в

этой ситуации следует считать повышенное содержание тромбоксана А2

.

Убольных ИБС со стенокардией напряжения II III ФК на порого вой частоте стимуляции (130 140 имп/мин) индуцированная ишемия ми окарда также сопровождалась снижением МФ и ОСМК. Причиной это го, наряду с нейрогенными и гуморальными влияниями, описанными выше, могло быть снижение сократительной активности миокарда ле вого желудочка при его локальной ишемии и включение кардиогенного вазомоторного рефлекса в церебральных сосудах вследствие раздраже ния механорецепторов сердца [90]. Это подтверждается наличием тес ной корреляции между выраженностью нарушения сократительной функции сердца в виде уменьшения скорости циркулярного укороче ния волокон миокарда и снижением ОСМК (r=+0,58; p<0,01; n=12).

Убольных с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями ИБС на пороговой частоте стимуляции, не превышавшей 120 имп/мин, отме чалось выраженное снижение сердечного выброса (СИ) и ОСМК с дос товерной корреляцией между этими показателями (r=+0,84; p<0,01), тог да как у больных стенокардией напряжения I II ФК такой связи выявле но не было. Это, на наш взгляд, может служить достаточно убедитель ным свидетельством справедливости предположения о том, что у боль ных с тяжелой стенокардией в транзиторном ухудшении мозгового кро

Таблица 4.23

Показатели центральной и церебральной гемодинамики при пробе с ОДНТ у здоровых лиц и больных ХЦВН (M±m).

вообращения во время ангинозного приступа важную роль играет ком бинация патологических рефлекторных, метаболических и гемодинами ческих факторов.

Необходимо указать, что восстановление мозгового кровотока во всех случаях наблюдалось на 1 3 й минутах после прекращения стимуляции и спонтанного купирования приступа стенокардии. У 20 больных ИБС для купирования ангинозного приступа после ЧПЭС потребовалось при менение нитроглицерина. В этих случаях величины МФ и ОСМК в вос становительном периоде, естественно, были выше их исходного значе ния и анализировались отдельно.

Как указывалось выше, при изучении диагностической значимости пробы с ЧПЭС у больных атеросклерозом самостоятельную группу ис следования составили 42 больных со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий и клиническими признаками ХЦВН II IV стадии по

А.В.Покровскому (раздел 2.2.1).

Динамика показателей системной и церебральной гемоциркуляции во время ЧПЭС у больных ХЦВН (табл. 4.22) носила такой же характер, что и в контрольной группе, однако МФ и ОСМК были достоверно ниже как в исходном состоянии, так и на всех этапах стимуляции. При срав нительной оценке динамики ОСМК во время ЧПЭС (рис. 4.24) обра щает на себя внимание резкое и значительное снижение ОСМК у боль ных ИБС на пороговой частоте стимуляции в момент развития индуци рованной ишемии миокарда. Можно предположить, что у больных с со четанным атеросклеротическим поражением коронарных и каротидных артерий приступ стенокардии может приводить к критическому сниже нию мозгового кровотока вплоть до развития неврологического дефи цита.

Между тем, как было установлено, патологические изменения регу ляции мозгового кровообращения обнаруживаются уже на ранних ста диях ИБС. С помощью АОНП нами обследовано 47 мужчин в возрасте 48,3±2,5 лет. Среди них 18 больных ИБС со стенокардией напряжения II ФК, 19 больных – III ФК; 10 здоровых мужчин составили контрольную группу. У всех обследованных во время пробы по описанному выше методу регистрировали РЭГ, при анализе которой учитывали форму кривой, на личие и выраженность инцизуры, дикротического зубца и дополнитель ных волн; проводили количественную оценку амплитудных показате лей РЭГ: рео графического систолического индекса (РСИ), дикротичес кого индекса (ДКИ), диастолического индекса (ДСИ) [79,81,83].

При контурном анализе систолической части кривых РЭГ в исход ном состоянии не было выявлено ни одного случая нарушения мозгово го кровообращения склеротического или ангиоспастического типа. Гра витационные возмущения при выполнении АОНП сопровождались из менением конфигурации РЭГ у всех обследованных. В контрольной груп

пе в АОП увеличивались все волны РЭГ, отчетливо формировалась по здняя систолическая волна; инцизура и дикротический зубец припод нимались над изоэлектрическим уровнем. Скорость нормализации кон фигурации реографической кривой в восстановительном периоде рас ценивали как косвенный показатель состояния механизмов адаптации мозгового кровообращения к гидродинамическим и гравитационным возмущениям [34,50,91].

Пульсовое кровенаполнение мозга (РСИ) у больных ИБС в исход ном состоянии не отличалось от этого показателя у здоровых лиц. В АОП вследствие увеличения объема притока крови РСИ повышался до 3 5 ус л.ед. у всех обследованных. Дальнейшая динамика РСИ имела харак терные межгрупповые отличия. Так, у здоровых лиц после возвращения в горизонтальное положение пульсовое кровенаполнение мозга пони жалось на 30 50% и быстро возвращалось к исходным величинам. У боль ных ИБС, особенно со стенокардией напряжения III ФК, понижение РСИ было выражено значительно слабее, и в период восстановления РСИ превышал исходное значение. Нами это расценивалось как замед

ленная реакция восстановления баланса между артериальным прито ком и венозным оттоком из полости черепа вследствие нарушения ме ханизмов ограничения кровенаполнения мозга при гравитационной (ан тиортостатической) нагрузке.

Показатели тонуса веноартериальной системы мозга (ДКИ, ДСИ) при АОНП также изменялись у всех обследованных в соответствии с гидро динамической ситуацией. Однако степень выраженности этих измене ний у здоровых и больных ИБС была различной. В контрольной группе в АОП наблюдалось увеличение ДКИ и ДСИ более чем в 2 раза с быст рым возвращением к фоновому уровню в периоде восстановления. У больных ИБС в исходном состоянии ДКИ и ДСИ превышали показате ли у здоровых, причем при стенокардии III ФК эти изменения отлича лись большей выраженностью. В АОП дистонические и дисциркулятор ные нарушения церебральной гемодинамики возрастали. Относитель но высокие значения ДКИ и ДСИ сохранялись и после возвращения в горизонтальное положение, отражая тем самым нарушение сосудисто го тонуса и венозного оттока у больных ИБС.

Таким образом, у больных стенокардией напряжения без сопутству ющей артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза нару шение мозгового кровообращения дистонического типа наблюдается уже на ранних стадиях заболевания. По мере увеличения степени коро нарной недостаточности нарушения церебральной гемодинамики про грессируют от дистонических к дисциркуляторным и венозному застою, что может с успехом выявляться с помощью АОНП.

Для оценки церебрососудистых реакций при нагрузках нами была так же использована проба с ОДНТ. Обследовано 62 мужчины в возрасте 49,6±3,2 лет. Из них 28 больных с атеросклеротическим поражением сон ных артерий (со степенью стенозирования около 50%) и клиническими признаками ХЦВН I II ст.; 34 мужчины составляли контрольную груп пу. Всем обследованным выполнена проба с ОДНТ по описанному выше методу с оценкой динамики показателей центральной и церебральной гемоциркуляции.

Надо заметить, что у больных ХЦВН переносимость ОДНТ не пре вышала 40 мм рт.ст., поэтому анализ гемодинамических показателей по сравнению с данными контрольной группы проводили в сопостави мые моменты пробы: в исходном состоянии (ИС), на уровне стандарт ной нагрузки (СН) 40 мм рт.ст. и на 3 й минуте восстановительного периода (ВП) после быстрого снятия разрежения в барокамере.

Изменение показателей центральной гемодинамики (табл. 4.23) у больных ХЦВН во время ОДНТ подчинялось закономерностям, общим для больных атеросклером: выявлен более выраженный, чем у здоро

Таблица 4.24

Показатели центральной и церебральной гемодинамики при проведении дыхательных проб у 13 здоровых лиц (M±m).