6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

энергетического обеспечения нагрузки у больных ИБС. В частности, при относительно высоких величинах удельного потребления кислорода (VO2) в покое и на стандартной (25 Вт) нагрузке, прирост VO2 в продол жении всей пробы у больных ИБС был существенно ниже, чем в конт рольной группе, что свидетельствует о выраженном снижении функци ональных резервов кардиореспираторной системы у этих пациентов. Вы деление углекислого газа (VCO2) у больных ИБС в покое и на стандарт ной нагрузке также было достоверно выше, чем у здоровых лиц. О сни жении резервных возможностей системы транспорта и утилизации кис лорода при ИБС свидетельствуют и более низкие значения кислород ного пульса (КП) и числа метаболических единиц (МЕТ) на пороговом уровне нагрузки при их относительно более высоких значениях по срав нению с контролем на стандартной ступени нагрузки. Эти причины обус ловливали у больных ИБС повышение кислородной стоимости выпол ненной работы.

Таблица 4.16

Изменения гемодинамических показателей при проведении антиортостатической нагрузочной пробы (АОНП) у здоровых лиц и больных ИБС (М±m).

вимые моменты времени: до начала пробы в исходном состоянии (ИС)

ипри ступенеобразном увеличении частоты навязанного ритма 100 120 140 160 имп/мин. Надо заметить, что у всех лиц контрольной группы пороговой ступенью пробы была стимуляция с частотой 160 имп/мин, тогда как среди больных ИБС стимуляция 100 имп/мин выполнена у всех обследованных, 120 имп/мин – у 66 больных, 140 имп/мин – у 43 больных, а частоту стимуляции 160 имп/мин удалось достичь лишь у 9 пациентов.

Как видно из табл. 4.15, систолическое, диастолическое АД и “двой ное произведение” при проведении ЧПЭС достоверно увеличивались у всех обследованных без каких либо межгрупповых отличий. Укороче ние периода диастолического наполнения левого желудочка вызывало закономерное снижение сердечного выброса, в том числе и СИ, несмот ря на увеличение ЧСС. Причем эти изменения насосной функции сер дца были значительно более выражены у больных ИБС. Снижение УИ

иСИ сопровождалось рефлекторным повышением УПС с наиболее вы сокими его значениями у больных стенокардией на пороговых ступе нях стимуляции. Нарушение сократительной функции сердца у боль ных ИБС во время учащающей стимуляции сопровождалось значитель ным повышением КДДЛЖ.

Антиортостатическая нагрузочная проба (АОНП) с оценкой гемо динамических сдвигов была нами проведена у 133 больных ИБС (все мужчины в возрасте 50,3±2,7 лет) со стенокардией напряжения II IV функционального класса. Из них 76 больных перенесли в прошлом (бо лее 6 мес) инфаркт миокарда. Контрольную группу составили 26 прак тически здоровых мужчин нелетных профессий (средний возраст 48,5±1,6 лет)**.

Для выполнения АОНП использовали универсальный операционный стол УО 15, реоплетизмограф РПГ2 02 и регистратор “Mingograf 7” (Гер мания). Запись кривых осуществляли в исходном состоянии (ИС) через 15 20 мин после помещения обследуемого на поворотный стол; на 5 й минуте после перемещения стола из горизонтального в антиортостати ческое положение (АОП) под углом 150; на 5 й минуте восстановитель ного периода (ВП) после возвращения испытуемого в горизонтальное положение (табл. 4.16).

Как видно из табл. 4.16, в процессе АОНП со стороны ЧСС и АД выраженных изменений среди всех обследованных не выявлено. Вызы вает интерес противоположная направленность сдвигов сердечного выб роса и сосудистого сопротивления у здоровых лиц и больных ИБС. Так, если в контрольной группе в АОП показатели УИ и СИ достоверно уве личивались на фоне снижения ОПСС, то у больных ИБС пассивная на грузка объемом не только не приводила к повышению насосной функ ции серд ца, но, наоборот, УИ и СИ имели тенденцию к снижению с

Таблица 4.18

Показатели центральной гемодинамики при пробе с ОДНТ у здоровых лиц и больных ИБС (М±m).

увеличением ОПСС, что достоверно отличалось от показателей здоро вых лиц. Нарушение сократительной функции левого желудочка и не состоятельность компенсаторного механизма Франка Старлинга у боль ных ИБС проявлялись также в достоверном нарастании КДДЛЖ на 5 й минуте антиорто статической нагрузки.

Проба с отрицательным давлением вокруг нижней части тела (ОДНТ)

проведена 78 больным ИБС (все мужчины в возрасте 49,6±3,1 лет) со стенокардией напряжения II III функционального класса, из них 23 па циента перенесли в прошлом (не менее 1 года назад) инфаркт миокар да. Контрольную группу составили 60 практически здоровых доброволь цев нелетных профессий, по возрасту, уровню физической тренирован ности и конституционным данным не отличающихся от группы боль ных ИБС*.

Для проведения пробы с ОДНТ применяли модифицированную ба рокамеру Кравченко, оснащенную вакуумным насосом и высокоточ ным пружинным манометром. Изучение динамики сердечного выбро са осуществляли с помощью реоплетизмографа РПГ2 02 и регистрато ра “Mingo graf 7” (Германия). Технические и методические аспекты пробы с ОДНТ, в соответствии с которыми было проведено наше иссле дование, описаны в разделе 4.1.4.

Критерии прекращения пробы с ОДНТ представлены в табл. 4.17. Видно, что у всех обследованных лиц контрольной группы и боль

шинства больных ИБС (преимущественно со стенокардией напряже н и я II функционального класса) отмечена высокая переносимость ОДНТ, дос тигавшая уровня разрежения 70 мм рт.ст. У 26 больных ИБС пере носимость пробы не превышала уровень декомпрессии, равный 40 мм рт.ст. У 5 лиц контрольной группы на пороговой ступени ОДНТ наблю далось нарушение вегетативной регуляции и брадикардия. Надо заме тить, что в первые 3 мин рекомпрессии после прекращения пробы с ОДНТ у 4 здоровых мужчин были выявлены кратковременные наруше ния возбудимости миокарда в виде суправентрикулярной (n=2) и желу дочковой (n=1) экстрасистолии, миграции водителя ритма (n=1), при чем в контрольной группе нарушений ритма сердца не было ни в одном случае не только в покое, но и во время велоэргометрической пробы, которая предшествовала исследованию с ОДНТ.

Среди больных ИБС во время пробы экстрасистолия наблюдалась в 10 случаях, причем у 4 больных со стенокардией III функционального класса нарушения ритма выявлены на пороговой ( 40 мм рт.ст.) ступени ОДНТ, а у 6 больных со стенокардией напряжения II функционального класса экстрасистолия возникла в раннем периоде после рекомпрессии. Не исключено, что в первом случае возбуждение эктопических очагов было обусловлено дефицитом коронарного кровотока, а во втором – систолической перегрузкой левого желудочка в связи с увеличением ве нозного притока крови после быстрого снятия ОДНТ.

В диагностическом аспекте не менее важными были изменения ко нечной части желудочкового комплекса ЭКГ. Любопытно, что у 4 боль ных стенокардией напряжения II функционального класса депрессия сегмента ST на максимальной ( 70 мм рт.ст.) ступени ОДНТ не сопро

вождалась загрудинной болью. Во всех остальных случаях имело место сочетание клинических и электрокардиграфических признаков ишемии миокарда.

Учитывая возможность градуирования пробы и появления призна ков ишемии миокарда у обследованных больных на разных ступенях де компрессии нижней части тела, по видимому, можно говорить о возмож ности оценки коронарного резерва с помощью дозированного ограни чения объема циркулирующей крови и ступенеобразного уменьшения пульсового АД, которые, в совокупности, опосредуют изменения коро нарной перфузии.

Как уже указывалось, переносимость ОДНТ у обследованных боль ных была различной, что можно объяснить прежде всего разной степе нью выраженности атеросклеротического процесса, однако следует иметь в виду, что и объем депонированной крови был различным и со ответствовал уровню разрежения в барокамере. В связи с этим для по вышения методической корректности оценку гемодинамических пока зателей проводили в сопоставимые моменты времени: в исходном со стоянии (ИС); на стандартной ступени нагрузки (СН), равной 40 мм рт.ст.; на пороговом уровне нагрузки (ПН) и на 1 3 й минуте восстано вительного периода (ВП) после быстрого снятия разрежения в барока мере (табл. 4.18) В дальнейшем полученные показатели оценивали по степени их изменения относительно исходного уровня.

Декомпрессия над нижней частью тела вызывала закономерное уве личение ЧСС, которое соответствовало степени разрежения и наблю далось у всех обследованных с достоверными, но умеренными межгруп повыми отличиями. При этом одним из признаков неадекватной реак ции на ОДНТ было развитие относительной или абсолютной брадикар дии у 5 лиц контрольной группы и 10 больных ИБС на пороговой ступе ни пробы.

Соответственно степени разрежения происходило снижение систо лического АД, повышение диастолического АД и вследствие этого уменьшение пульсового АД. Критической величиной последнего пока зателя оказался уровень 20 мм рт.ст. и дальнейшее его снижение, неза висимо от степени декомпрессии, неизбежно вызывало появление кли нических признаков ухудшения кровоснабжения головного мозга.

В результате депонирования части объема активно циркулирующей крови в емкостных сосудах в зоне действия ОДНТ и снижения объема венозного притока закономерно снижался сердечный выброс и КДДЛЖ, параллельно с этим повышалось УПС. Увеличение последнего показа теля во время ОДНТ, очевидно, носило рефлекторный характер. Вместе с тем абсолютные значения УПС в исходном состоянии и на всех этапах пробы у здоровых лиц были достоверно ниже, чем у больных ИБС.

Для оценки насосной функции сердца более важное значение имела

динамические показатели [80]:

– процентное отношение скорости церебрального кровотока к ми нутному объему крови, или мозговая фракция сердечного выброса (МФ):

МФ,% = (Z0 × h × T) : (ZM × H × E) × 100

где Z0 – базовый импеданс грудной клетки (Ом); h – амплитуда первой производной РЭГ (Ом/с); Т – длительность систолического заполне ния сосудов (с); ZМ – базовый импеданс РЭГ (Ом); Н – амплитуда пер вой производной ГРПГ (Ом/c); Е – период изгнания левого желудочка (с);

– объемную скорость мозгового кровотока (ОСМК): ОСМК, мл/мин = МФ × МОК : 100,

где МОК – минутный объем крови (в мл).

В изученной литературе мы не обнаружили сведений об использова нии РЭГ для оценки церебрального кровообращения при быстрых из менениях системной гемодинамической ситуации, в частности, при ЧПЭС. В связи с этим для оценки корректности метода в лаборатории радионуклидных методов исследования нашего института (руководитель

– член корр. РАМН Ю.Б.Лишманов) была изучена динамика ОСМК во время ЧПЭС по данным тетраполярной РЭГ синхронно с методом од нофотонной эмиссионной томосцинтиграфии мозга.

Обследовано 26 больных ИБС, которым в исходном состоянии и в момент достижения пороговой частоты стимуляции синхронно с запи сью тетраполярной РЭГ внутривенно струйно вводили 99м Тс НМРАО (препарат “Ceretec” фирмы “Amersham”, США) в количестве 740 МБк. Томосцинтиграфию мозга (СГМ) проводили на гамма камере “Omega 500” фирмы “Technicare Ltd” (США Германия) с помощью высокораз решающего низкоэнергетического (140 кэВ) коллиматора и компьютер ной системы “Szintron MX” фирмы “Matrix Computer AG” (Швейца рия).

Вычисления ОСМК проводили с использованием трехкомпонент ной модели кинетики радиофармпрепарата [84]:

ОСМ КРЕФ х А(С/СРЕФ) ОСМК (СГМ), мл/мин = ,

[1+А/(С/СРЕФ)]

где ОСМКРЕФ – кровоток в референсном регионе (равный 55 мл/мин/ 100г ткани); С/CРЕФ – соотношение счета на пиксел в зоне интереса и референсной зоне; А – эмпирический коэффициент, равный 1,5, опре деляющий фармакокинетические особенности радиофармпрепарата.

Полученные с помощью РЭГ и СГМ величины ОСМК были подвер гнуты корреляционному анализу (рис. 4.22), который показал высоко достоверную степень корреляции ОСМК по данным обоих методов как