6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

печивает автоматизацию управления, измерения и обработки данных исследования.

4.2. КЛИНИКО ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ

В клинической кардиологии стресс тесты чаще применяются для вы явления скрытой коронарной недостаточности или подтверждения ди агноза в сомнительных случаях. И, хотя сфера применения нагрузочных проб расширилась, эта задача остается главной в функциональной диаг ностике.

При выполнении функциональных проб наиболее важной и труд ной задачей является интерпретация результатов, дающих основание для идентификации либо исключения наличия транзисторной ишемии ми окарда, общей оценки системы кровообращения обследуемого и его функционального класса.

Различают клинические и инструментальные критерии оценки ре зультатов пробы. Среди последних в диагностике ИБС основная роль принадлежит электрокардиографии.

4.2.1. Клинические данные при проведении функциональных проб

Главным клиническим признаком при выполнении функциональных нагрузочных проб является приступ стенокардии. Поэтому перед прове дением пробы следует уточнить свойственный конкретному больному характер сердечно болевого синдрома и в дальнейшем принимать его за эталон. Тем не менее имеются некоторые затруднения в оценке характе ра болевого приступа. Сомнений не возникает, если развившийся боле вой приступ носит типичный стенокардический характер. В этих случа ях даже при отсутствии ишемических изменений ЭКГ пробу прекраща ют. Если болевой приступ, даже атипичный, сопровождается изменени ями ЭКГ, это также недвусмысленный критерий прекращения пробы. Гораздо сложнее, когда развившийся во время пробы болевой приступ носит атипичный характер и нет других критериев прекращения пробы. В этих случаях исследование необходимо прекратить, но его результат будет сомнительным [53].

В зависимости от тяжести поражения коронарных артерий и интен сивности нагрузки частота возникновения приступов стенокардии при проведении диагностических нагрузочных проб у больных ИБС варьи руется от 30 до 70%. Установлено, что даже у больных с документиро ванным стенозирующим коронарным атеросклерозом примерно в 1/3 случаев приступ стенокардии при нагрузочной пробе не развивается

ЧСС и уровнем нагрузки 125 Вт и более. Все остальные критерии, кро ме отказа больного от дальнейшего проведения пробы, в той или иной степени связаны с коронарной недостаточностью.

Прекращение пробы по критерию “отказ больного от дальнейшего проведения пробы”, по мнению Д.М.Аронова [53], чаще наблюдается в лабораториях, не имеющих достаточного опыта в проведении нагрузоч ных проб. Накопление опыта, тщательное соблюдение методик, спо собствуют уменьшению сомнительных результатов стресс тестов.

Прогностически неблагоприятным является прекращение пробы из за снижения АД во время нагрузки или из за отсутствия адекватного его прироста, а также появления резкой одышки или приступа удушья. К счастью, эти критерии при нагрузочных пробах у больных ИБС встре чается редко (менее 1% случаев). Но появление этих признаков говорит о выраженной диффузной ишемии миокарда, явившейся причиной рез кого ухудшения сократительной функции сердца.

Неадекватно высокий подъем АД при нагрузке, особенно при мед ленном снижении его после прекращения пробы, не имеет серьезного прогностического значения. Такая реакция характерна для больных ар териальной гипертонией при скрытых гипертензивных состояниях и встречается примерно у 1/3 обследуемых больных ИБС.

Появление общей резкой слабости при нагрузке у больных ИБС мо жет быть обусловлено многими причинами, среди которых ишемия ми окарда не является ведущей. Этот признак встречается редко (менее 1% случаев) и, таким образом, не играет существенной роли в оценке со стояния больных [53].

Неврологические симптомы (головная боль, головокружение, тош нота) наблюдаются в основном у больных пожилого возраста и указы вают на наличие церебрального атеросклероза.

Резюмируя изложенное, надо еще раз подчеркнуть, что для диагнос тики ИБС имеют значение ишемические изменения сегмента ST в со четании с приступом стенокардии. При этом изменения сегмента ST при нагрузочной пробе являются самыми важными.

4.2.2. Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб

Классическое электрокардиографическое исследование, имеющее решающее значение в диагностике очаговых изменений миокарда, диф ференциации нарушений ритма и проводимости сердца, выявлении ги пер трофии миокарда, может не обнаружить никаких отклонений от нормы у значительного числа больных ИБС. Так, до 30% больных со стенозом двух и 16% больных со стенозом трех магистральных коронар ных артерий имеют нормальную ЭКГ, зарегистрированную в покое [53].

ки j относительно изоэлектрической линии, и о возможном патологи ческом изменении сегмента ST можно говорить только в случае смеще ния точки j по сравнению с исходным ее положением не менее, чем на 0,1 мВ (1мм). Направление смещения сегмента ST может быть горизон тальным, косонисходящим, косовосходящим (быстрым или медлен ным).

Не менее важное значение придается еще одной точке на сегменте ST. Это – точка i (ischemia), отстоящая от точки j на 0,08 с. Именно динами ческие сдвиги точки i относительно изоэлектрического уровня в про цессе проведения функциональных проб и позволяют говорить об ише мическом или ином характере смещения сегмента ST. При этом глав нейшим результирующим показателем функциональной пробы являет ся расстояние от изоэлектрической линии до точки i. При его значени ях 1 мм и более вероятность ишемии миокарда является наибольшей. В настоящее время этот показатель по практической значимости превос ходит все остальные электрокардиографические критерии, характери зующие функциональные нагрузочные пробы [53].

Различные виды смещения сегмента ST представлены на рис. 4.14. К смещениям ишемического типа, имеющим диагностическое значение, относятся варианты А, Б, В и Г.

Вариант А – горизонтальное смещение сегмента ST, при котором рас стояния от изоэлектрической линии до точек j и i равны и составляют 1 мм и более.

Вариант Б – косонисходящее смещение сегмента ST: точка j смеще на вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более, а точка i смещена еще глубже.

Вариант В – корытообразное смещение сегмента ST может наблю даться в отведениях без зубца S и, следовательно, без точки j. В этих случаях измеряют глубину смещения по отношению к изоэлектричес кой линии. За ишемическое принимается отстояние надира (дна) сег мента, равное 1 мм и более.

Клинические примеры горизонтальной и косонисходящей депрес сии сегмента ST ишемического типа во время велоэргометрии, чреспи щеводной электрической стимуляции левого предсердия и пробы с ди пиридамолом представлены на рис. 4.15.

Вариант Г – косовосходящее медленное смещение (ST slope англо язычных авторов) будет считаться ишемическим в том случае, если окон чание сегмента ST (точка i), отстоящее от точки j на 0,08 с, будет также ниже изоэлек трической линии на 1 м и более.

Вариант Д – косовосходящее быстрое смещение сегмента ST, при ко тором ниже изоэлектрической линии смещена только точка j без дисло кации точки i. Такое изменение сегмента ST не имеет патологического значения [53]. При анализе косовосходящего быстрого смещения сег

обеспечивал возможность динамического анализа количественных ха рактеристик сегмента ST: степени депрессии (ST level), наклона (ST slope), площади (ST integral) и ин декса сегмента ST (сумма ST level и ST slope). Высказано мнение, что ав томатический анализ ЭКГ приводит к увеличению информативности, точности и уменьшению числа ложно положительных результатов [3,53,57].

В настоящее время считается, что измерение интеграла ST всегда предпочтительнее, чем простое визуальное определение смещения сег мента от изоэлектрической линии [53].

Для нивелирования смещения сегмента ST при тахикардии предло жен метод выявления зависимости депрессии ST от сердечного ритма [58]. Он заключается в том, что в 13 отведениях ЭКГ (12 общепринятых и в биполярном грудном отведении СМ5) измеряется и суммируется сни жение сегмента ST в точке i. С помощью компьютера строятся линии регрессии между смещением сегмента ST в каждом отведении и прирос том ЧСС (мм/уд/1000). У здоровых лиц пределы колебаний соотноше ния ST/ЧСС составляют 3 11 (в среднем – 8,9), при поражении одной артерии – 13 21 (в среднем – 18,4), при двухсосудистом поражении – 32 59 (в среднем – 44,5) и при поражении трех артерий – 69 137 (в сред нем – 87,3) [53,58]. Интересно, что на результаты этого метода исследо вания лечение больных бета адреноблокаторами не оказывало суще ственного влияния [59].

Однако по мере накопления опыта оказалось, что первые надежды не совсем оправдались. Так, по данным кооперативного исследования установлено, что индекс ST/ЧСС добавляет к диагностическим возмож ностям проб с нагрузкой не более 3 5% точности по сравнению с обыч ным визуальным определением снижения сегмента ST [53].

Особого рассмотрения требует вопрос о происхождении и значении подъема сегмента ST при выполнении проб с нагрузкой (рис. 4.16). При этом следует выделять элевацию сегмента ST в комплексах с зубцом S (рис. 4.16.а), без зубца S (рис. 4.16.б) и в комплексах типа QS (рис. 4.16.в). Судя по данным литературы, складывается впечатление о некоторых различиях в генезе смещений сегмента ST вниз и вверх от изоэлектрической линии. Если депрессию сегмента ST у больных ИБС при нагрузке более или менее единодушно связывают с ишемией мио карда вследствие неадекватного его кровоснабжения, то его элевацию объясняют иными механизмами.

Прежде всего необходимо указать, что подъем сегмента ST при на грузке у здоровых людей встречается в 0,5% случаев, у больных хрони ческой ИБС приблизительно в 3 6%, при нестабильной стенокардии – в 42%, а среди лиц, перенесших инфаркт миокарда (наличие Q или QS в грудных отведениях) – примерно у 60% [53].

Полагают, что подъем сегмента ST во время нагрузки при нестабиль

ной стенокардии обусловлен спазмом коронарных артерий (аналогич но синдрому Принцметала). У больных с постинфарктными и рубцовы ми изменениями в миокарде (зубец Q, комплекс QS) смещение сегмен та ST вверх при нагрузке связывают с изменениями сократимости стен ки левого желудочка, с наличием зон дискинезин [60]. Однако каким бы ни был механизм подъема сегмента ST во время нагрузки, он отра жает неблагополучие в состоянии сердца и, поэтому, служит указанием на необходимость прекращения пробы.

Длительный (более 6 мин) период возвращения сегмента ST к ис ходному уровню после прекращения нагрузки характерен для ИБС, про текающей со стенозирующим поражением ствола левой коронарной ар терии или трех коронарных артерий [53].

Говоря о новациях в оценке смещения сегмента ST, необходимо при вести заключение из официального доклада рабочей группы Американ ской ассоциации сердца (цит. по [53]) : “Предложено множество пока зателей и индексов, но до сих пор ни один из них не оказался по значи мости выше стандартного измерения”.

Кроме того, надо иметь ввиду, что на сегмент ST при нагрузочных пробах влияют многие факторы, например:

–лекарственные средства (сердечные гликозиды, бета адреноблокато ры, гипотензивные, мочегонные, седативные препараты);

–гипертрофия, дилатация и повышение конечного диастолического давления в левом желудочке;

–нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Все это заставило исследователей обратить внимание на другие из менения ЭКГ при функциональных пробах.

Изменения амплитуды зубца R происходят под влиянием различных факторов, таких, как фазы дыхания, объем левого желудочка, ротация сердца, прием различных лекарственных препаратов, а также ишемия миокарда, индуцированная физической нагрузкой [53].

Еще в 1956 году в опытах на собаках D.Brody (цит. по [61]) было пока зано, что увеличение объема левого желудочка, уменьшение расстоя ния между передней грудной стенкой и сердцем определяют амплитуду зубца R на ЭКГ: при увеличении объема крови, являющейся хорошим электрическим проводником, амплитуда зубца R в прекардиальных от ведениях становится выше, а уменьшение объема вызывает обратный эффект. В дальнейших проведенных исследованиях было обнаружено увеличение амплитуды зубца R во время нагрузочной пробы у больных ИБС при поражении двух и трех коронарных артерий, что объясняли регионарной ишемией миокарда, связанным с ишемией снижением кон трактильности сердца, увеличением объема и давления наполнения ле вого желудочка. Тогда как у здоровых лиц при нагрузке повышается со кратимость миокарда, уменьшается объем левого желудочка и, соответ

ственно, снижается амплитуда зубцов R [61].

Между тем другие авторы вполне обоснованно утверждают, что по вышение амплитуды зубцов R при нагрузке не является следствием ише мии миокарда, а обусловлено иными причинами. Среди этих причин отмечают анатомическое положение сердца во время пробы, измене ние внутрисердечного объема, движение стенок левого желудочка, тол щину миокарда, скорость внутрижелудочковой проводимости, а также изменение воздушности легких при форсированном дыхании в процес се выполнения физической нагрузки [53].

Таким образом, учитывая полиэтиологичность изменений зубца R при нагрузке, его плохую воспроизводимость и зависимость величины амплитуды от колебаний изоэлектрической линии, следует согласиться с мнением [15,53,61] о незначительной ценности амплитудных динами ческих характеристик зубца R в диагностике ИБС.

Изменения зубца Q. Транзиторное появление патологического зубца Q (шириной не менее 0,03 с и глубиной более 1 мм в основных и более 2 мм – в грудных отведениях) при нагрузке и исчезновение его в течение нескольких минут по окончании пробы, во первых, свидетель ствуют о необходимости немедленного прекращения пробы, и, во вто рых, могут отражать преходящую локальную ишемию миокарда, то есть служить критерием положительного результата пробы.

Примерно у 10% больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, при проведении пробы с нагрузкой появляются изменения конфигурации комплекса QRS в виде [53]:

–перехода комплекса QRS (при R более 1 мм) в комплекс QS;

–появления отсутствовавшего до нагрузки патологического зубца Q (шириной 0,03 с, глубиной 1 мм и более);

–углубления амплитуды зубца Q в два раза при его исходной глубине 2 мм и более;

–уширения зубца Q или комплекса QS на 0,02 с и более;

–снижения амплитуды зубца R на 50% и более (при исходном R 5 10 мм) или на 25% и более (при исходном R 11 мм и выше);

–увеличения амплитуды зубца R на 100% и более (при исходном R 5 10 мм) или на 50% (при исходном R 11 мм и выше).

Вотличие от стабильных зубцов Q и комплекса QS, отражающих оча говые изменения миокарда, появляющиеся при нагрузке или усугубля ющиеся зубцы Q и комплексы QS обычно исчезают через 5 6 мин после прекращения пробы. Допускается, что подобные изменения в отдель ных случаях могут быть обусловлены ротацией сердца в грудной клетке, что, однако, наблюдается лишь при больших нагрузках, приводящих к перегрузке левых камер сердца [53].

Изменения зубца Т при нагрузочных пробах имеют весьма низкую специфичность, то есть встречаются при различных состояниях и об