6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

Несомненным достоинством описанной пробы следует назвать воз можность строго дозированного увеличения объема венозного притока, однако необходимость зондирования правых отделов сердца и легочной артерии, а также угроза объемной перегрузки малого круга кровообра щения [27] ограничивают широкое применение этого метода исследова ния.

Заслуживает внимания возможность использования ангиокардиог рафического исследования в качестве особой нагрузочной пробы для оценки функционального состояния сердца [28]. Гемодинамические из менения, возникающие в ответ на введение в полость сердца рентгено контрастного вещества, могут быть обусловлены как самим веществом, так и дополнительным объемом жидкости. В целом же сдвиги в системе кровообращения при этом исследовании обусловлены совокупностью возмущающих факторов, таких, как реакция миокарда на нагрузку объе мом, кардиодепрессивное влияние рентгеноконтрастного вещества на метаболизм сердечной мышцы, изменение осмотических и реологичес ких свойств крови [28].

В клинических исследованиях признаком нарушения сократитель ной функции миокарда, выявленным при введении контрастного ве щества во время левой вентрикулографии, чаще других фигурирует по вышение конечного диастолического давления [28]. Кроме того, у боль ных ИБС при этом исследовании изменения сердечного выброса обна руживали зависимость от объема и степени асинергии левого желудоч ка [29].

Антиортостатическая нагрузочная проба. В условиях постоянно действующих на организм человека сил гравитации циркуляция крови и распространение ее по сосудистым регионам находятся в относитель но стабильном диапазоне. Обратная направленность вектора гравита ции при антиортостатической нагрузочной пробе (АОНП) ведет к пере распределению объема циркулирующей крови, увеличению венозного притока и последовательному включению физиологических реакций (рис. 4.8).

Здесь следует напомнить, что основным принципом нормального функ ционирования сердечно сосудистой системы считается равенство объемов венозного притока и сердечного выброса [30], следовательно, при АОНП повышенный венозный возврат должен реализоваться пу тем увеличения сердечного выброса (УО и МОК). Между тем установ лено, что легочное сосудистое русло в определенных условиях может депонировать довольно значительное количество крови без существен ного нарушения системной гемодинамики, следовательно, изменение объема легочного кровотока сглаживает (демпфирует) неравенство де битов правого и левого желудочков, опосредованное постуральными возмущениями [31]. Кроме того, в процессе осуществления кардиопуль

мональных рефлексов, возникающих при повышении венозного при тока, изменяются ЧСС, АД, скорость и степень расслабления миокар да, сила его сокращения и скорость атриовентрикулярного проведения [32]. Во временном отношении реализация венозного притока проис ходит в период диастолической паузы, фазовая структура которой так же изменяется в соответствии с дебитом наполнения желудочков [30]. Наряду с этим увеличение объема притока крови к правым отделам сер дца приводит к включению адаптационных реакций, направленных на разгрузку малого круга кровообращения. Этот разгрузочный рефлекс В.В.Парина включает депонирование крови в паренхиматозных органах, урежение ЧСС, снижение сопротивления периферических сосудов и системного АД [33].

Показания. Использование АОНП целесообразно при изучении со стояния механизма гетерометрической регуляции сердца и выявлении признаков диастолической дисфункции левого желудочка, которая в на стоящее время рассматривается в качестве раннего диагностического признака миокардиальной недостаточности. В этом аспекте существен ным достоинством АОНП является отсутствие противопоказаний к ее проведению у различного контингента больных.

Методика. Для проведения АОНП, моделирующей гравитационно гемодинамический стресс, основным фактором которого является пас сивная нагрузка объемом, используют специальный поворотный стол и комплекс инструментальных методов исследования сократительной и насосной функции сердца (реографию, апекскардиографию, ультразву ковые методы). Использование микропроцессорных приборов для ав томатического анализа получаемых данных (полианализаторы типа ПКА5 01, ПА9 01, ЭМПА 02, Украина) позволяет повысить качество регистрации гемодинамических показателей и значительно сократить время обработки информации.

Исследование проводят в утренние часы, натощак и на безмедика ментозном фоне. Исходные показатели кардиогемодинамики регист рируют в горизонтальном положении обследуемого, не ранее чем через 15 20 мин после помещения его на поворотный стол, затем головной конец стола быстро (в течение не более 30 с) переводят в антиортоста тическое положение под углом 150 или 300 и дискретно, на 1 й, 3 й, 5 й минутах производят регистрацию изучаемых показателей, таких, как ЧСС, АД, сердечный выброс и др. После возвращения обследуемого в горизонтальное положение отмечают скорость восстановления показа телей функции сердечно сосудистой системы к исходным величинам. Условия проведения пробы, такие, как угол наклона поворотного сто ла, продолжительность антиортостаза, дискретность регистрации пока зателей и их номенклатура, зависят от конкретной цели исследования. Следует указать, что при этой пробе диагностическое значение имеют

Рис. 4.9. Схема неадекватной реакции системы кровообращения на пассивную нагрузку объемом и основные механизмы компенсации сердечной недостаточности.

не столько абсолютные величины тех или иных параметров, сколько степень их изменения при постуральных возмущениях и скорость рес титуции после возвращения обследуемого в исходное положение.

К настоящему времени при АОНП достаточно подробно изучены из менения ЧСС, системного АД, показателей центральной, церебральной

ипериферической гемодинамики.

Уздоровых людей в процессе АОНП выделены три типа изменений ЧСС: 1) урежение сердечного ритма в первые 30 с антиортостаза с пос ледующим увеличением ЧСС, не достигающим исходного уровня; 2) по нижение ЧСС и последующее ее увеличение выше исходной величины; 3) умеренное и стабильное повышение ЧСС от начала и до конца про бы. Такая хронотропная динамика, а также умеренное повышение сис толического АД и понижение диастолического АД объясняются изме нением вегетативной регуляции системы кровообращения в пользу пре обладания симпатического рефлекторного контроля [32]. При опуска нии головного конца поворотного стола под разными углами ( 40, 150,200, 300, 600) у здоровых лиц наблюдалось непродолжительное увели

274 ГЛАВА 4

чение УО, рефлекторное понижение тонуса периферических сосудов и ОПСС, незначительное и непостоянное повышение давления в правых полостях сердца и легочной артерии [34]. Изменения фазовой структу ры систолы и диастолы желудочков при АОНП заключаются в укороче нии изометрических фаз и увеличении периодов изгнания и наполне ния, что может расцениваться как адаптационная внутрифазовая пере стройка кардиоцикла, направленная на активацию механизма Франка Старлинга и увеличение внешней производительности сердца [30]. Важ но отметить, что указанные изменения показателей гемодинамики и сократительной функции сердца в первые минуты антиортостаза обус ловлены рефлекторными реакциями вследствие гидростатических сдви гов, а на 3 5 й минутах происходит мобилизация компенсаторных ге модинамических механизмов [34].

У больных ИБС во время АОНП обнаруживаются закономерные из менения показателей кардиогемодинамики, отражающие состояние и степень активации компенсаторных механизмов центральной и регио нарной гемодинамики (рис. 4.9). Например, по данным реопульмоног рафии, у больных стенокардией напряжения адекватная реакция на пас сивную нагрузку объемом проявлялась в снижении общего легочного сосудистого сопротивления и повышении сердечного выброса, тогда как у больных с постинфарктным кардиосклерозом неадекватная реакция на возросший объем венозного притока заключалась в увеличении ин декса легочного сопротивления [35]. Спазм легочных артериол и повы шение давления в системе легочной артерии имеют важное значение и, очевидно, свидетельствуют о включении у больных ИБС второго гемо динамического барьера (рефлекс Китаева), играющего компенсаторную роль при истощении резерва гетерометрической регуляции Франка Старлинга [2,33,35].

В заключение следует признать, что АОНП не лишена недостатков, основным из которых является отсутствие методов количественного оп ределения объема венозного притока и, следовательно, невозможность точного дозирования нагрузки.

Проба с созданием отрицательного давления вокруг нижней части тела (ОДНТ). В регуляции гемодинамики важную роль играют специа лизированные рецепторы, расположенные в различных отделах сердеч но сосудистой системы. Среди них наиболее важными являются рецеп торы синокаротидной зоны и дуги аорты (рецепторы высокого давле ния), воспринимающие растяжение сосудистой стенки, и рецепторы, локализованные в сосудах легких и правых камерах сердца (кардиопуль мональные, или рецепторы низкого давления), реагирующие на степень кровенаполнения указанных отделов сердца, зависящую в свою очередь от величины венозного возврата к сердцу [9,30].

Тестирование барорефлекса с барорефлекторных зон кардиопульмо

Р Э Г

Рис. 4.11. Схема наложения электродов и снятия информации во время пробы с отрицательным давлением вокруг нижней части тела (ОДНТ): ГРПГ – грудная реоплетизмография; ОккП – окклюзионная плетизмография; РВГ – реовазография; РЭГ – реоэнцефалография; Эхо КГ – эхокардиография.

24]. В литературе имеются данные о применении пробы с ОДНТ для оценки резервных возможностей сердца при ИБС [36].

Противопоказаниями к проведению пробы с ОДНТ являются тром боз вен нижних конечностей, клинические признаки сердечной и це реброваскулярной недостаточности.

Методика. Специальных установок для проведения пробы с ОДНТ промышленностью не выпускается, а существующие для этой цели ва куумные костюмы “Чибис” используются в авиакосмической медици не, и в клинической практике их применение ограничено. В наших ис следованиях была использована модифицированная серийно выпуска емая барокамера Кравченко. Полная герметизация нижней части тела осуществлялась специально изготовленными резиновыми мембранами разных типоразмеров. Кроме того, использовали вакуумный насос, что позволяло практически мгновенно создавать необходимый уровень раз режения в барокамере, а наличие точного манометра и вентильного ре гулятора решало задачи строгого градуирования отрицательного давле ния и быстрой рекомпрессии в случае появления одного из критериев прекращения пробы.

Исследование с ОДНТ (рис. 4.11) проводили в горизонтальном по ложении обследуемого с помещенной в барокамеру нижней частью тела (до уровня верхних бугров подвздошных костей). Отрицательное дав ление в барокамере ступенеобразно увеличивали на 10 мм рт.ст. каждые 5 мин, доводя степень разрежения до 70 мм рт.ст., у больных – до40 мм рт.ст. После достижения максимальной либо пороговой ступени

ОДНТ разрежение снимали путем быстрой, в течение 1 2 с, разгерме тизации барокамеры.

Входе всего исследования ЭКГ мониторировали по экрану осцил ло скопа, АД измеряли каждые 2 мин, регистрацию остальных показа телей кардиогемодинамики осуществляли в исходном состоянии (через 15 мин после помещения в барокамеру нижней части тела обследуемо го), на 5 й минуте каждой ступени и на 1 3 5 10 й минутах после сня тия разрежения в барокамере.

По мнению Д.М.Аронова с соавт. [24], о выраженности кардиопуль монального барорефлекса можно судить по величине разницы между фоновыми показателями кровотока в предплечье и показателями на каждой ступени разрежения.

Внашем исследовании пробу с ОДНТ прекращали, учитывая следу ющие критерии:

–достижение максимального уровня разрежения, равного 70 мм рт.ст.;

–признаки нарушения вегетативной регуляции: бледность кожных по кровов, гипергидроз;

–типичный приступ стенокардии;

–относительная или абсолютная брадикардия;

–экстрасистолия;

–депрессия сегмента ST на 1 мм и более.

Надо заметить, что при проведении пробы с ОДНТ у здоровых лиц и больных ИБС каких либо серьезных осложнений и выраженных побоч ных реакций мы не наблюдали ни в одном случае.

У здоровых лиц воздействие ОДНТ вызывает повышение сосудисто го трансмурального градиента давления, величина которого зависит от степени разрежения. При ОДНТ от 10 до 70 мм рт.ст. в нижней части тела депонируется от 0,5 до 1,5 л крови, что вызывает снижение цент рального венозного давления на 3 4 мм рт.ст. При этом снижаются дав ление наполнения правого желудочка и его выброс, а также объем плаз мы в легких (на 16 18%). Уменьшение легочного кровотока вызывает в свою очередь уменьшение наполнения левого желудочка со снижением УО и МОК. Пропорционально разрежению снижается систолическое и пульсовое АД, диастолическое АД изменяется разнонаправленно и при высоких уровнях ОДНТ может повышаться. При создании ступенчато го разрежения с 10 до 40 мм рт.ст. наиболее ранними изменениями является уменьшение объема левого желудочка как в диастоле, так и в систоле [9].

Воздействие ОДНТ вызывает сходные с ортостатической пробой изме нение таких показателей, как кровоток и давление в коронарном синусе, потребление кислорода миокардом и сопротивление коронарных сосудов [37].

При значительном разрежении вокруг нижней части туловища (бо

лее 30 40 мм рт.ст.) происходит снижение систолического АД, увеличе ние ЧСС на 40 60% и повышение ОПСС на 14 34% [9,24]. Это позволя ет поддерживать величину МОК у здоровых лиц на достаточном уров не, хотя и ниже исходного значения.

У больных ИБС, в частности, при инфаркте миокарда, во время ОДНТ ( 30 мм рт.ст.) производительность сердца увеличивалась, ОПСС снижалось. При быстром прекращении ОДНТ сердечный выброс либо увеличивался, либо не изменялся, либо снижался [36], что служило кри терием оценки функциональных резервов миокарда у этой категории больных.

4.1.5. Пробы с психоэмоциональным напряжением

Обоснованием к применению проб с психоэмоциональным напря жением служит усиление под их влиянием деятельности сердечно со судистой системы человека, находящегося в состоянии физического покоя. Поэтому, моделируя психоэмоциональную нагрузку у больных ИБС, можно индуцировать приступ стенокардии с признаками ишемии миокарда, гипертензивной реакции [38].

Комплекс сердечно сосудистых реакций, характерных для эмоцио нального напряжения, может возникать с вовлечением двух основных механизмов. Одним из них является возможная активация симпатичес ких преганглионарных нейронов, имеющих отношение к регуляции сер дца и сосудов за счет прямых влияний с эмоциогенных зон мозга. Вто рым является торможение барорецепторного рефлекса, снятие его ин гибирующего влияния на симпатические механизмы продолговатого и спинного мозга. Большинство видов эмоционального напряжения ха рактеризуется не только дифференцированной активацией различных отделов вегетативной нерв ной системы, но и стимуляцией надпочеч ников, что сопровождается повышением концентрации катехоламинов

вкрови [39]. Cовокупность этих нейрогуморальных факторов вызывает эмоциогенное увеличение ЧСС, АД, повышение потребности миокар да в кислороде и другие кардиогемодинамические сдвиги.

При эмоциональном напряжении, вызванном выполнением коррек турной работы в условиях недостатка времени, световой и звуковой сти муляции у большинства испытуемых отмечено повышение АД, ЧСС, уменьшение вариабельности интервала R R на ЭКГ. Аналогичные из менения обнаружены и в разнообразных естественных ситуациях, вы зывающих состояние эмоционального напряжения – сдаче экзамена, защите диссертации, синхронном переводе речи и т.д. [39].

Наряду с прессорными и хронотропными сдвигами негативные эмо циональные состояния сопровождаются и инотропной активацией. Так,

вусловиях эксперимента эмоциональный стресс вызывал повышение

АД на 8 12% и увеличение сердечного выброса в среднем на 30% [39]. Показания. Многие из больных с поражением сердечно сосудистой

системы занимаются преимущественно умственным трудом, что сопря жено с малоподвижным образом жизни. Развивающаяся в результате этого физическая детренированность является довольно частой причи ной неинформативности у них проб с физической нагрузкой. В то же время провоцирующим фактором, способствующим проявлению коро нарной недостаточности у таких лиц, может служить психоэмоциональ ное напряжение, которое является для них более физиологичной на грузкой [3]. Наиболее чувствительны к психоэмоциональному напря жению больные с повышенной невротизацией и фиксацией на своем здоровье, с внутренним напряжением, эмоциональной лабильностью, повышенной раздражительностью [38]. С учетом этих особенностей в литературе имеются сведения о том, что для решения вопроса о необхо димости психоэмоциональной пробы у больного ИБС целесообразно проводить его психологическое тестирование (в частности, с использо ванием тестов СМОЛ и 16 PF Кеттелла) [40]. Кроме того, необходимо учитывать образование и интеллектуальный уровень пациента.

Методика. При проведении психоэмоциональных нагрузок требует ся соблюдение определенных условий: пробы проводятся в изолирован ном помещении при зашторенных окнах, и должны быть исключены шумовые и любые иные помехи, отвлекающие обследуемого. Необхо димо стимулировать у больного заинтересованность в выполнении за дания. Независимо от модели психоэмоционального напряжения суще ствуют два фактора, соблюдение которых необходимо при моделирова нии эмоционального стресса: дефицит времени и “наказание” в случае ошибок при выполнении задания [38]. Исследование выполняется в положении больного сидя, под ежеминутным контролем ЭКГ в 12 об щепринятых отведениях и АД, но не исключено применение и других методов исследования.

Наиболее распространенными и действенными считаются следую щие методы психоэмоционального тестирования [38,41].

1.Арифметический счет в уме. Обследуемый должен в течение 3 мин сосчитать от 17 до 1003, прибавляя по 17. В наушниках каждые 2 с слы шен щелчок метронома. В случаях ошибок зажигается лампа, и вклю чается звонок.

2.Составление предложений. Испытуемому предлагают написать 5 любых букв, далее он должен в течение 2 мин составить как можно боль ше предложений в определенном порядке. Например, каждое предло жение должно состоять из пяти слов, первое слово в предложении дол жно начинаться с первой буквы, написанной испытуемым, второе – со

второй буквы и т.д.

3.Составление слов. Обследуемый должен в течение 2 мин соста вить не менее 7 слов, состоящих из 7 букв.

4.Работа на аппарате “Абитуриент 1”, компьютерной системе состав ления предложений, предназначенной для количественной оценки быст роты и точности реакции испытуемого на световые и звуковые раздражи тели.

Рекомендуется использовать набор методик, состоящий по крайней мере из двух, но не более четырех видов. Причем из всех стрессорных факторов, применяемых для тестирования, наиболее сильным призна ется арифметический счет в уме – именно он вызывает у испытуемых наибольшие отклонения гемодинамики [38].

Критерии положительной пробы с психоэмоциональной нагрузкой аналогичны клиническим и электрокардиографическим критериям ве лоэргометрической пробы.

У здоровых лиц под влиянием психоэмоциональной нагрузки повы шаются ЧСС, систолическое, диастолическое, среднее АД и сердечный выброс, ОПСС несколько снижается. В целом обнаруживается гипер кинетическая реакция на стресс, включая повышение сократительной активности миокарда [39].

У больных ИБС установлено, что положительный результат пробы наблюдается в случае, если под ее влиянием достоверно уменьшается УО, возрастает ОПСС, отмечается недостаточный прирост потребления кислорода, причем выраженность указанных изменений прямо пропор циональна тяжести заболевания [40]. Кроме того, показано, что психо эмо циональная нагрузка может вызывать ишемию миокарда в связи с двумя механизмами: 1) повышением потребности миокарда в кислоро де на фоне значительного прироста ЧСС, АД и двойного произведения;

2)динамическим нарушением коронарного кровообращения, вслед ствие повышения сопротивления коронарных сосудов при невыражен ных сдвигах в центральной гемодинамике [39]. В выявлении ИБС чув ствительность психоэмоциональных тестов не превышает 45% [38,41].

Недостатком этих нагрузочных проб является отсутствие стандарти зации и, по сути, эмпирическая дозировка у отдельных индивидуумов.

4.1.6. Дыхательные пробы

Физиологическим обоснованием практического применения этих проб служат системные (рефлекторные) и местные сосудистые реакции, возникающие в ответ на изменение химического (главным образом, га зового) состава крови вследствие форсированного дыхания либо изме нения содержания кислорода и/или углекислого газа во вдыхаемом воз духе. Изменение химизма крови вызывает раздражение хеморецепто