6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

ном состоянии, каждые 2 мин во время инфузии препарата и в течение 10 мин после окончания пробы. Кроме того, необходим оперативный контроль самочувствия больного.

Изопротеренол (новодрин, изадрин, изупрел) в дозе 0,5 мг разводят в 150 200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% ной глю козы. Полученный раствор вводят внутривенно капельно с начальной скоростью 10 20 капель в минуту в течение 1 мин, при этом оценивают индивидуальную реакцию обследуемого на препарат. При отсутствии по бочных явлений (головная боль, тошнота, озноб) скорость введения пре парата увеличивают. Это сопровождается постепенным увеличением ЧСС, которую в течение 2 3 мин доводят до 130 150 в минуту и поддер живают на этом уровне в течение 3 мин, после чего, не вынимая иглы из вены, введение изопротеренола прекращают. Проведение пробы облег чается при использовании инфузионного насоса, позволяющего с боль шей точностью дозировать препарат.

Критерии прекращения и оценки пробы те же, что и пробы с дипи ридамолом. Вариантом нормальной реакции ЭКГ на введение изопро теренола является “якореобразная” конфигурация комплекса QRST, когда сегмент PQ приобретает косонисходящее направление, а сегмент ST – косовосходящее, причем смещение последнего на расстоянии 0,08 с от окончания комплекса QRS не превышает 1 2 мм. Кроме того, мо жет отмечаться увеличение продолжительности интервала QT. Подоб ные изменения ЭКГ, очевидно, обусловлены стимуляцией процессов ре поляризации предсердий и желудочков [22].

У больных с атипичным для ИБС болевым синдромом в грудной клет ке и изменениями исходной ЭКГ в виде отрицательных зубцов Т увели чение ЧСС до 130 в мин, вызванное изопротеренолом, часто сопровож дается реверсией зубцов Т при сохранении сегмента ST на изоэлектри ческом уровне. По окончании пробы и замедлении ЧСС до 90 в мин на ЭКГ в этих случаях зубцы Т вновь приобретают отрицательное направ ление. Такая реакция ЭКГ в ответ на введение изопротеренола может наблюдаться у больных с вегетативной дисфункцией и другими функ циональными синдромами при непораженных коронарных артериях по данным ангио графического исследования.

Меры предосторожности. В случае развития приступа стенокардии и/или изменений ЭКГ ишемического характера проба должна быть пре кращена на любом этапе исследования. При этом такие показатели, как ЧСС и ЭКГ, возвращаются к исходным через 5 10 мин, а приступ стено кардии купируется через 3 5 мин спонтанно или после приема нитро глицерина. Если в течение указанного времени ЭКГ не возвращается к исходной и/или сохраняется ангинозный приступ, необходимо внутри венно медленно ввести 3 5 мг пропранолола (обзидана), который явля ется фармакологическим антагонистом изопротеренола.

При проведении пробы большинство больных испытывает чувство серд цебиения, прилива к груди, голове, иногда возникает ощущение нехватки воздуха и озноб. Эти явления не требуют дополнительных ме роприятий и быстро исчезают после окончания исследования. В еди ничных случаях может отмечаться кратковременная гипотония, кото рая, как правило, не требует введения вазоактивных препаратов. У от дельных больных с исходной артериальной гипертонией в процессе ин фузии изопротеренола АД может повышаться до 220/110 мм рт.ст. В этих случаях, если введение обзидана оказалось малоэффективным, может быть рекомендовано использование обычных гипотензивных препара тов в средних терапевтических дозировках.

В ряде случаев на фоне введения изопротеренола отмечаются прехо дящие нарушения ритма сердца в виде предсердной или желудочковой экстрасистолии, ускоренного узлового ритма, атриовентрикулярной диссоциации. Однако это не сопровождается ухудшением самочувствия и общего состояния обследуемых и, как правило, не требует дополни тельного введения противоаритмических средств, но может служить ос нованием для прекращения пробы. Изолированные нарушения ритма сердца и проводимости, а также развитие болевого приступа во время проведения пробы без изменений ЭКГ “ишемического” типа не явля ются убедительными признаками наличия ИБС у обследуемого.

При оценке результатов по электрокардиографическим критериям ишемии миокарда в сравнении с данными коронарографии чувствитель ность пробы с изопротеренолом составляет 60 70%, специфичность – 70 90%. Чувствительность этой пробы (как и пробы с дипиридамолом) выше у женщин, специфичность – у мужчин [21,22].

Таким образом, проба с изопротеренолом по информативности не уступает пробе с дозированной физической нагрузкой.

Проба с добутамином по механизму возникновения ишемии миокар да, показаниям и противопоказаниям аналогична пробе с изопротере нолом.

Методика. Больной находится в положении лежа. При помощи ав томатического инфузомата добутамин (допмин, добутрекс) вводится внутривенно в увеличивающихся дозах: 5, 10, 15, 20, 30 мкг на 1 кг мас сы тела с 3 минутным интервалом после введения каждой дозы препа рата. Постоянно мониторируется ЭКГ и АД. Информативность пробы увеличивается при проведении дополнительных эхокардиографических или радионуклидных методов исследования.

Критерии прекращения пробы: достижение максимальной дозы (30 мкг/кг/мин) введенного добутамина, достижение субмаксимальной ЧСС (равной 75 85% от максимальной возрастной), появление присту па стенокардии и/или ишемического смещения сегмента ST, появление выраженных побочных эффектов (желудочковые аритмии, гипотензия,

Локальный или диффузый спазм коронарных артерий

Ишемия миокарда

Нарушение сократительной функции сердца

Рис. 4.7. Механизм развития ишемии при пробе с эргометрином.

тошнота, тремор), которые наблюдаются довольно редко и проходят са мостоятельно через 1 3 мин после прекращения инфузии. Сердечно болевой синдром, не сопровождающийся объективными признаками ишемии мио карда, не может служить критерием положительной про бы.

Влитературе имеются сообщения о том, что из всех фармакологичес ких нагрузочных проб наилучшей была субъективная переносимость до бутамина [22]. В выявлении ИБС с использованием только ЭКГ чувстви тельность пробы составила 25%, специфичность – 94%; при эхокарди ографическом контроле чувствительность возрастала до 72%, а при ис пользовании сцинтиграфии миокарда – до 76% [22]. Применение эхо кардиографии на фоне инфузии добутамина, помимо диагностики ИБС, позволяет исследовать резерв глобальной сократимости левого желудочка

иоценивать жизнеспособность миокарда в зоне нарушенного кровооб ращения.

Проба с эргометрином (эргоновином), препаратом из группы алка лоидов спорыньи, предложена для диагностики ИБС J.Stein в 1949 году. Как известно, алкалоиды спорыньи усиливают тонус гладкой мускула туры. Вазоконстрикторное действие эргометрина объясняется его аль фа адреномиметическими свойствами, а наличие латентного периода (2 8 мин) от момента введения препарата до появления коронароспаз ма предполагает непосредственное включение эргометрина в метабо лизм гладкомышечных клеток артериальной стенки. Уменьшение диа метра, локальный спазм коронарных артерий может привести к ухуд шению кровоснабжения миокарда и включению цепи патологических реакций (рис. 4.7).

Внастоящее время установлено наличие двух типов реакции коро нарных артерий на введение эргометрина: диффузное сужение сосуди стого ложа и локальный спазм одной или нескольких коронарных арте рий. Спазм магистральной коронарной артерии при этой пробе, как пра

вило, наблюдается у больных с особой формой стенокардии, которая описывается как спонтанная, или вариантная стенокардия типа Prinzmetal [22].

Показанием к проведению пробы с эргометрином служит подозре ние на спазм коронарных артерий, который не находит объективного подтверждения. Проведение ее особенно целесообразно у больных с кли нической картиной стенокардии, у которых во время коронарографии не обнаруживаются стенозирующие изменения. Вместе с тем, если у больного с нормальными коронарными артериями наблюдаются повтор ные приступы стенокардии в покое с подъемом сегмента ST на ЭКГ (на пример, по данным холтеровского мониторирования), то диагноз спаз ма коронарных артерий становится практически бесспорным, что дела ет проведение пробы с эргометрином не обязательным, так как она на

Таблица 4.5

Функциональная классификация больных ИБС по данным разных нагрузочных проб.

верняка будет положительной. Здесь же надо учесть, что в настоящее время проведение пробы с эргометрином по строгим показаниям допу стимо лишь в специализированных кардиологических учреждениях в связи с опасностью развития серьезных осложнений при выраженном коронароспазме.

Противопоказания: недавно перенесенный инфаркт миокарда, мно гососудистый стенозирующий коронарный атеросклероз, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, сердечная недостаточность, на рушения ритма сердца, артериальная гипертония.

Методика. С целью обеспечения постоянного доступа к венозному руслу, после налаживания капельной системы и венепункции, обследу емому в течение 5 10 мин проводят внутривенное капельное введение изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы. После реги страции исходных показателей ЭКГ и АД внутривенно струйно (болю сом) вводят эргометрина малеат (эргоновин) в нарастающих дозах: 0,05; 0,1; 0,2 и 0,3 мг. Обязательные требования – соблюдение 5 минутного интервала между введениями очередных доз препарата, ежеминутный контроль ЭКГ и АД и в течение 15 мин после окончания пробы или ее прекращения.

Проба прекращается при развитии приступа стенокардии, появле нии изменений ЭКГ ишемического типа, нарушениях ритма сердца высоких градаций, повышения АД.

Фармакологическим антагонистом эргометрина является нитрогли церин, который необходимо применять сублингвально (0,5 1,5 мг) либо в виде внутривенной инъекции при первом же появлении признаков ишемии миокарда.

Пробу считают положительной при смещении сегмента ST кверху или книзу от изоэлектрической линии на 1 мм и более. В случае нали чия у больного вазоспастической стенокардии эргометриновая проба, как правило, провоцирует стенокардию, сопровождающуюся значитель ной элевацией сегмента ST вплоть до появления картины, напоминаю щей “ток повреждения” или монофазную кривую при остром инфаркте миокарда [22]. Появление приступа стенокардии повышает достовер ность положительного результата по данным ЭКГ. При болевом при ступе без электрокардиографического подтверждения ишемии миокарда проба расценивается как сомнительная. В подобных случаях причиной боли, имитирующей стенокардию, может быть повышение внутрипи щеводного давления вследствие сокращения гладкой мускулатуры внут ренних органов, индуцированного эргометрином.

Резюмируя изложенные выше данные о диагностическом значении физических нагрузок, электрической стимуляции сердца, фармаколо гических нагрузочных проб в выявлении скрытой коронарной недоста

точности, следует указать, что эти пробы могут быть использованы у больных с клиническими проявлениями ИБС в виде стенокардии для определения функционального состояния пациентов (табл. 4.5).

Разумеется, эти пробы не являются абсолютными аналогами и по изо лированной оценке их результатов никак нельзя судить о функциональ ном классе ИБС. Тем не менее уровень пороговой нагрузки, вызвавший индуцированную ишемию миокарда, позволяет получить представле ние о состоянии коронарного резерва, истощение которого было обус ловлено в силу влияния конкретного патофизиологического механиз ма того или иного стресс теста.

4.1.4. Пробы, связанные с изменением объема притока крови

Зависимость между объемом венозного притока крови к сердцу и МОК и, следовательно, механической работой сердца, потреблением кис лорода миокардом – хорошо известна. Поэтому искусственные измене ния объема венозного возврата позволяют в клинической практике оце нить адекватность нейрогуморальной регуляции и реакции системы кро вообращения, выявить характер изменений сократительной и насосной функции сердца.

Наиболее простыми способами стимуляции кардиопульмональных рецепторов являются пассивный подъем нижних конечностей под уг лом 45 600, что приводит к увеличению венозного притока крови к сер дцу, и ортостатическая проба, определяющая уменьшение поступления крови к правым отделам сердца. Наряду с этим все шире внедряются более сложные методы функциональной нагрузки на сердечно сосуди стую систему, такие, как антиортостатическая проба, проба с отрица тельным давлением вокруг нижней части тела, нагрузка дозированным объемом жидкости, введенной непосредственно в кровяное русло. Сле дует сразу оговориться, что изменения кардиогемодинамики при вы полнении объемных наг рузок сопровождаются относительно неболь шими сдвигами в системе коронарного кровообращения, что не позво ляет рекомендовать эти пробы с целью диагностики ИБС. Использова ние проб с нагрузкой объемом (в сочетании с дополнительными инст рументальными методами исследования) позволяет в ранние сроки вы являть нарушения сократительной и насосной функции сердца.

Ортостатическая проба. Как известно, при переходе из горизонталь ного положения в вертикальное часть крови перемещается в нижние отделы тела, и снижается ее поступление к сердцу. При этом централь ный объем крови снижается на 20%, а МОК – на 1,0 2,7 л/мин [24]. На этом фоне повышение тонуса симпатического отдела вегетативной не рвной системы обусловливает увеличение ЧСС и общего периферичес кого сосудистого сопротивления (ОПСС). Более выраженные гемоди

намические сдвиги наблюдаются при пассивном переводе тела из гори зонтального положения в вертикальное на поворотном столе. Это свя зано с ослаблением участия скелетных мышц в процессах ортостати ческой адаптации [9].

Уздоровых людей перевод в ортостатическое положение сопровож дается снижением коронарного кровотока. Потребление кислорода ми окардом также снижается, коронарное сопротивление увеличивается. Во время ортостатической пробы наблюдаются сложные взаимовлия ния разных показателей, когда увеличение одних (ЧСС) способствует повышению потребления кислорода миокардом, в то время как умень шение других (КДД и КДО левого желудочка, УО и МОК) ведет к его снижению. Суммарным эффектом является снижение как коронарного кровотока, так и потребления кислорода миокардом [9,24]. Кроме того, индивидуальные колебания гемодинамических показателей определя ются состоянием симпатической регуляции.

Показания и противопоказания. Ортостатическую пробу применя ют при необходимости выявления толерантности к резким изменениям положения тела в связи с условиями профессионального отбора, перед назначением лекарственных средств, влияющих на перераспределение объема циркулирующей крови (гипотензивные препараты, ганглиобло каторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и пр.), при дифференциальной диагностике вегетативно сосудистых рас стройств кровообращения. Выполнение пробы требует осторожности у лиц, находившихся на строгом постельном режиме либо получающих адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, ганглиоблокаторы. Абсолютных противопоказаний к проведению ортостатическая проба не имеет.

Методика. После предварительного инструктажа обследуемый про водит 15 мин в горизонтальном положении. По команде врача он быст ро принимает вертикальное положение и стоит спокойно, без напряже ния мышц в течение 10 мин. В положении больного лежа, в конце каж дой минуты вертикального положения и на 1, 3, 10 й минутах возвра щения в горизонтальное положение измеряют АД, записывают ЭКГ.

Уздоровых людей при выполнении этой пробы наблюдаются следу ющие изменения гемодинамики и ЭКГ:

–снижается систолическое АД (на 5 10 мм рт.ст.) и среднее АД (в сред нем на 3 мм рт.ст.);

–существенно возрастает ЧСС (на 15 20% от исходной);

–значительно уменьшается УО (в среднем на 20% от исходного);

–сокращаются объем циркулирующей крови, почечный кровоток и клу бочковая фильтрация;

–на ЭКГ несколько уменьшается вольтаж зубцов Т в левых грудных отведениях;

–сокращается интервал Q T;

– отмечается тенденция к переходу электрической оси сердца в верти кальное положение.

Внорме основные гемодинамические показатели восстанавливают ся до исходных величин через 1 2 мин после возвращения в горизон тальное положение.

Патологическая реакция при выполнении ортостатической пробы выражается двумя типами изменений: 1) в более выраженном, чем в норме, снижении АД и увеличении ЧСС (при нейроциркуляторной ди стонии прирост пульса иногда достигает 50%), и замедлении скорости восстановления гемодинамических показателей до исходного уровня;

2)в извращении характера ответной реакции: в отсутствии прироста или даже урежении ЧСС, удлинении интервала Q T. При тяжелой коронар ной недостаточности резкий переход в вертикальное положение может сопровождаться смещением сегмента ST ишемического типа. Значитель ная ортостатическая гипотония (с нарушением равновесия, а иногда и коллаптоидной реакцией) встречается при лечении больных артериаль ной гипертонией сильнодействующими гипотензивными препаратами [24]. В этих случаях необходимо быстро перевести больного в горизон тальное положение.

Дозированные нагрузки объемом. Физиологическим обоснованием для использования объемных нагрузок в оценке сократительной и на сосной функции сердца служит гетерометрический механизм саморе гуляции серд ца, который является одним из основных адаптационно компенсаторных факторов и заключается в том, что увеличение диас толического растяжения мышечных волокон миокарда обусловливает более мощное его сокращение. Используемое при объемной нагрузке взаимоотношение давление объем в строгом смысле не отражает функ циональную гетерометрическую кривую Франка Старлинга, которая, как уже было сказано, выражается отношением длина напряжение. Вместе с тем для практических целей исследование в динамике отно шения давление объем позволяет конструировать “косвенную” кривую Франка Старлинга и, таким образом, получать представление об изме нениях функции сердца [25] путем сопоставления изменений УО или работы сердца с уровнем диастолического давления в легочной артерии (ДДЛА), отражающего давление наполнения левого желудочка [25,26].

Влитературе имеются сообщения об использовании нагрузки объе мом в оценке резервных возможностей сердца у больных инфарктом миокарда. Противопоказанием к проведению этой пробы являлись кли нические признаки недостаточности кровообращения и исходный уро вень ДДЛА, превышающий 35 мм рт.ст. [26].

Методика. После пункции и катетеризации подключичной вены ка тетер, под рентгенологическим контролем, проводился в легочную ар терию, что определялось по характерной кривой давления. О нагнета