6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

Список литературы

1.Arbustini E., Pasotti M., Pilotto A. et al. Desmin accumulation restrictive cardiomyopathy and atrioventricular block associated with desmin gene defects // Eur. J. Heart Fail. - 2006. - Vol. 8. - P. 477-83.

2.Peddy S.B., Vricella L.A., Crosson J.E. et al. Infantile restrictive cardiomyopathy resulting from a mutation in the cardiac troponin T gene // Pediatrics. - 2006. - Vol. 117. - P. 1830-1833.

3.Mogensen J., Kubo T., Duque M. et al. Idiopathic restrictive cardiomyopathy is part of the clinical expression of cardiac troponin I mutations // J. Clin. Invest. - 2003. - Vol. 111. - P. 209-

4.Kaski J.P., Syrris P., Burch M. et al. Idiopathic restrictive cardiomyopathy in children is caused by mutations in cardiac sarcomere protein genes // Heart. - 2008. - Vol. 94. - P. 1478-84.

Гиперэозинофильные синдромы с рестриктивной кардиомиопатией

Гиперэозинофильный синдром (ГС) определяется как устойчивая гиперэозинофилия (>1,5х106/л эозинофилов в течение более 6 мес) с признаками полисистемного органного поражения при отсутствии известных причин эозинофилии. Этот синдром может наблюдаться при множестве системных заболеваний, но наиболее часто он вызван миелопролиферативными заболеваниями (М-вариант) или аномальной гиперпродукцией эозинофилопоэтических цитотоксинов (IL-5) субпопуляцией Т-клеток (L-вариант). Гиперэозинофилия часто сопровождает аутоиммунные заболевания, ревматоидный артрит, паразитарные инфекции или эозинофильный лейкоз. Определяющий момент в поражении тканей и органов при гиперэозинофильных синдромах - инфильтрация и цитотоксическое воздействие эозинофилов с высвобождением из их гранул активных субстанций (эозинофильный нейротоксин, эозинофильная пероксидаза). Получены первые данные об эффективности циклоспорина при лимфоцитарном варианте ГС.

ЭНДОКАРДИТ ЛЕФФЛЕРА

Эозинофильный эндокардит Леффлера - одно из проявлений гиперэозинофильного синдрома с преимущественным поражением сердца, наблюдается примерно в 50-60% случаев этого заболевания. Синонимами эндокардита Леффлера могут являться эозинофильное поражение эндокарда и эозинофильный фибропластический эндокардит.

Этиопатогенез эндокардита Леффлера до сих пор остается неясным. Утолщение эндокарда одного или обоих желудочков происходит вследствие инфильтрации и дегрануляции эозинофилов с развитием воспалительного ответа и формированием массивных пристеночных тромбов. Это способствует увеличению ригидности эндокарда, развитию типичного рестриктивного фенотипа с повышением внутрижелудочкового давления, увеличением предсердий и развитием СН. В редких случаях может происходить ремоделирование сердца с развитием дилатации и систолической дисфункции. Эндокардит Леффлера сопровождается выраженным фиброзом эндокарда, тромботическими отложениями на нем и выраженной эозинофилией при исследовании периферической крови. Процесс фиброза всегда локализуется в верхушке одного или обоих желудочков. Эти изменения приводят к возникновению митральной и (или) трикуспидальной регургитации различной степени выраженности.

Клиническое течение. Для эндокардита Леффлера характерны следующие симптомы: потеря МТ, лихорадка, кашель, сыпь и ХСН. Чаще поражаются оба желудочка, реже только ЛЖ или ПЖ. Заболевание нередко осложняется системными тромбоэмболиями, неврологическими нарушениями или нарушениями функции почек.

Лечение. Определяющим в лечении эндокардита Леффлера является снижение числа циркулирующих эозинофилов и терапия основного заболевания (преднизолон, иматиниб, α-интерферон). Поскольку обратное развитие фиброзного

поражения эндокарда невозможно, важным для прогноза заболевания является раннее начало терапии. Хирургическое лечение эндокардита Леффлера заключается в иссечении утолщенного эндокарда и восстановлении диастолической функции ЛЖ и ПЖ.

Прогноз эозинофильного пристеночного эндокардита Леффлера неблагоприятный. Около 50% больных погибают в течение двух лет после появления клинической симптоматики поражения сердца. Наиболее частая причина смерти - полиорганная недостаточность. В ряде случаев хирургическое лечение уменьшает симптомы и улучшает прогноз.

ЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ ФИБРОЭЛАСТОЗ

Эндокардиальный фиброэластоз - редкое заболевание сердца, заключающееся в диффузном утолщении эндокарда вследствие пролиферации фиброзно-эластической ткани с развитием значительной ДД.

Распространенность. У взрослых эндокардиальный фиброэластоз встречается крайне редко, чаще наблюдаясь у новорожденных и детей первых лет жизни. Частота эндокардиального фиброэластоза до 60-х годов прошлого века составляла 1:5000 живорожденных.

Этиопатогенез. В патогенезе эндокардиального фиброэластоза обсуждают такие факторы, как вирусная инфекция, в частности вирус паротита, аутоиммунное поражение (антитела матерей, больных ревматическими заболеваниями, проникающие через гематоплацентарный барьер и поражающие эндокард плода). С введением тотальной вакцинации против эпидемического паротита распространенность эндокардиального фиброэластоза резко снизилась.

Около 10% случаев эндокардиального фиброэластоза являются семейными. Частота повторных случаев эндокардиального фиброэластоза при последующих беременностях составляет около 3-5%. Среди генетических причин эндокардиального фиброэластоза известны мутации гена таффазина и тяжелых цепей β-миозина. Эндокардиальный фиброэластоз может также быть проявлением мукополисахаридоза или системного дефицита карнитина. Выделяют первичный эндокардиальный фиброэластоз, не ассоциированный ни с какими другими врожденными аномалиями сердца, и вторичный эндокардиальный фиброэластоз, ассоциированный с аортальным стенозом, атрезией, коарктацией, дефектами перегородок или гипоплазией ЛЖ.

Клиническое течение. При эндокардиальном фиброэластозе чаще поражаются левые отделы сердца. Кардиальный фенотип представлен в большинстве случаев ДКМП и реже РКМП.

Дебют клинических проявлений с прогрессирования АВ-блокад и застойной СН ассоциирован с негативным прогнозом и сопровождается высокой смертностью.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Наличие застойной СН при рождении ребенка, характерные признаки при ЭхоКГ и эндокардиальной биопсии - основа диагноза эндокардиального фиброэластоза. Эндокардиальный фиброэластоз может выявляться при УЗИ плода с помощью трансвагинальной ЭхоКГ, являясь в этом случае поводом для прерывания беременности. Дифференциальную диагностику проводят с другими гиперэозинофильными синдромами с РКМП.

Этиопатогенетическое лечение отсутствует. Прогноз крайне неблагоприятный.

Список литературы

1. Miszalski-Jamka Т., Szczeklik W., Sokolowsk B. et al. Cardiac involvement in hypereosinophilic syndrome // Pol. Arch. Med. Wewn. - 2013 May 29. - Vol. 123(5). - P. 253-254.

ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Код по МКБ-10

•I 42.0. Дилатационная кардиомиопатия.

•I 42.8. Кардиомиопатия неуточненная. Определение

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - первичное поражение миокарда, развивающееся вследствие воздействия различных генетических и негенетических факторов и характеризующееся выраженной дилатацией камер сердца со снижением систолической функции ЛЖ и ПЖ, ДД различной степени. По данным рабочей группы экспертов ВОЗ и Международного общества кардиологов, диагноз идиопатической ДКМП можно установить только после исключения всех известных причин дилатации ЛЖ и других камер сердца.

Распространенность

Эпидемиологические исследования, проведенные в штате Миннесота (1989), оценили заболеваемость ДКМП как 6:100 000 случаев в год, при этом распространенность составила 36,5 случаев на 100 000 населения. В этих же исследованиях показано, что распространенность ГКМП составила 19,7 случаев на 100 000 населения. Однако в более поздних исследованиях неоднократно было показано, что распространенность ГКМП составляет 1:500 (или 200:100 000), т.е. в 10 раз чаще, чем в исследовании, проведенном в штате Миннесота в 1989 г. Вполне вероятно, что заболеваемость и распространенность ДКМП также значительно недооценена. В США на долю ДКМП приходится 25% от 750 000 случаев тяжелой СН. Эксперты по СН предполагают, что идиопатическая ДКМП встречается в популяции не реже, чем ГКМП (а возможно, и в 2 раза чаще). Среди всех видов КМП доля ДКМП составляет 50-60%. Известно, что вероятность развития ДКМП у лиц в возрасте до 20 лет составляет 10%, в возрасте 20-30 лет - 34%, 30-40 лет - 60%, а в возрасте старше 40 лет - 90%.

Дилатационная кардиомиопатия у детей Заболеваемость детей состаляет 5-6:1 000 000 случаев в год. Классификация:

•идиопатические формы ДКМП - 71%; возраст постановки диагноза - 2 года;

•наследственные нарушения обмена - 4%; возраст постановки диагноза - 0,9 года;

•наследственные синдромы и пороки развития - 1%; возраст постановки диагноза - 0,6 года;

•нервномышечные заболевания - 9%; возраст постановки диагноза - 14 лет.

Диагноз ДКМП у детей, как и у взрослых, ставится методом исключения. Однако у детей необходимо дополнительно исключить врожденные нарушения метаболизма аминокислот, жирных кислот, гликогена, гликопротеинов, мукополисахаридов, а также нарушения синтеза компонентов экстрацеллюлярного матрикса и такие заболевания, как синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса. Если у ребенка имеет место ДКМП неизвестной этиологии, также следует подозревать скрытую вирусную инфекцию. Семейную предрасположенность к вирусной инфекции следует рассматривать как одну из причин генетически опосредованного поражения миокарда.

Согласно классификации ВОЗ (1995), по этиологическому признаку выделяют следующие варианты первичных ДКМП:

•семейная/генетическая;

•вирусная и/или аутоиммунная (см. раздел «Миокардиты»);

•токсическая ДКМП.

С учетом рекомендаций АНА (2006) ДКМП относят к КМП смешанного генеза. ДКМП классифицируют на:

•первичную (генетической природы, спорадические и семейные формы);

•первичную приобретенную (реализация генетической предрасположенности под воздействием факторов внешней среды);

•вторичную.

Нередко имеет место сочетание различных механизмов развития. Согласно классификационному подходу, предложенному ЕАК (2008), генез ДКМП может быть генетически обусловленный, в том числе семейного характера (с идентифицированным и неидентифицированным генетическим дефектом), а также иметь негенетический несемейный характер (с идентифицированной и неидентифицированной причиной).

Идиопатические формы ДКМП, обусловленные мутациями генов белков кардиомиоцита, - наиболее гетерогенная группа. Патогенетические механизмы наименее изучены вследствие гетерогенности. Основные группы генов, связанных с развитием ДКМП:

•белки цитоскелета - дистрофин, саркогликаны α, β, γ, метавинкулин;

•белки саркомера - β-миозин, тропомиозин, миозин-связывающий белок С, тропонин I, тр-понин Т, тропонин С, α-миозин;

•белки, ассоциированные с Z-линией саркомера, и белки внутрисаркомерного цитоскелета - десмин, тайтин, телетонин, PDLIM3;

•белки ядерной мембраны - ламин А/С, LAP2;

•белки мембранных каналов - регуляторная SUR2A субъединица, калиевого ATP канала.

Отсюда следует, что к развитию ДКМП приводят мутации в тех же генах, что и ГКМП. Причинные мутации генов белков кардиомиоцита определены только для 10-15% случаев ДКМП. В большинстве

случаев имеет место спорадическая форма, семейный характер выявляется в 30-50% случаев. Она может носить характер изолированной ДКМП или в сочетании с нарушениями ритма, миопатиями или другими фенотипическими проявлениями. Следующий шаг - определение типа наследования: аутосомно-доминантный, аутосомнорецессивный, Х-сцепленный. По аутосомно-доминантному типу заболевание наследуется примерно у 90% родственников пробанда с идиопатической ДКМП. Частота аутосомнорецессивного и Х-сцепленного типа наследования составляет 1-2% и 5-10% всех случаев соответственно.

Клинико-генетические сопоставления

Мутации гена дистрофина - группа дистрофинопатий, одно из самых частых нервномышечных заболеваний. Наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х- хромосомой. Ген дистрофина - самый большой из известных на сегодняшний день и ответственен за миодистрофии Дюшенна и Беккера. В большинстве случаев выявляют делеции гена дистрофина (60-65%), на долю точечных мутаций приходится до 30%. Миодистрофия Дюшенна может проявиться выраженной мышечной слабостью и кратным (в 10-30 и более раз) повышением КФК в детстве (в возрасте 3-5 лет). В последующие годы содержание фермента в сыворотке крови начинает снижаться. К 12 годам мальчики с болезнью Дюшенна прикованы к инвалидному креслу, а к 18 годам развиваются ДКМП и проявления ХСН. Миодистрофия Беккера встречается с частотой 3:100 000 новорожденных мальчиков. Клиническая картина миодистрофии Беккера в целом аналогична миодистрофии Дюшенна. Отличия заключаются в следующем: жалобы и клинические проявления со стороны скелетных мышц при миодистрофии Беккера появляются несколько позже (в возрасте 8-15 лет). Средняя продолжительность жизни больных с миодистрофией Беккера больше, чем при болезни Дюшенна, и может составить 40 лет. У большинства пораженных развивается ДКМП в возрасте до 25 лет. Клиническая картина и данные ЭхоКГ соответствуют таковым при идиопатической ДКМП. У женщин, носителей патологического генотипа, заболевание медленно прогрессирует, и в 50 лет могут иметь место изолированный дилатационный фенотип и проявления ХСН легкой и средней степени тяжести.

Мутации генов белков дистрофин-ассоциированного комплекса: рецессивный тип наследования, близкородственные браки, признаки КМП и миопатии.

Мутации гена десмина: аутосомно-доминантный тип наследования. Патология гена, кодирующего выработку белка десмина, всегда связана с его накоплением, в отличие от патологии гена дистрофина (при миопатиях Дюшенна, Беккера определяется сниженное количество или отсутствие белка дистрофина). Уровень дистрофина при миодистрофии Дюшенна не превышает 3% от нормального, при болезни Беккера он колеблется в пределах 3-20%.

Мутации гена ламина А/С: аутосомно-доминантный тип наследования, сочетание ДКМП с АВ-блокадами и желудочковыми нарушениями ритма различной степени тяжести. Возможна миопатия легкой степени. В далеко зашедшей стадии заболевания развиваются дилатация всех камер сердца, ФП, тромбоэмболические осложнения.

В 1966 г. Emery и Dreifuss описали наследственное аутосомно-доминантное и аутосомнорецессивное, сцепленное с Х-хромосомой заболевание, характеризующееся возникновением контрактур локтевого сустава, ахиллова сухожилия и задних мышц шеи, прогрессирующей мышечной слабостью, ДКМП с нарушением АВ-проведения. Синдром получил название «мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса». В 1994 г. было установлено, что причиной случаев заболевания с Х-сцепленным типом наследования являются мутации гена белка ядерного комплекса, который был назван эмерином. Позже, в 1999 г., на примере семьи с мышечной дистрофией Эмери-Дрейфуса, нарушениями ритма и ДКМП было установлено, что причиной мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса с аутосомно-доминантным типом наследования является патология гена еще одного компонента ядерной мембраны - ламина, кодирующего белки ламины А и C. Оба этих белка, относящихся к классу промежуточных филаментов, взаимодействуют с эмерином. При этом ламины А и C полифункциональны, и различные мутации гена LMNA приводят к широкому спектру аллельных заболеваний, включающих наряду с мышечными дистрофиями различные варианты липодистрофии, полиневропатии, мандибулоакральной дисплазии и целую серию прогерических синдромов.

Дефект гена таффазина: Х-сцепленное наследование, манифестация в раннем детском возрасте, сочетание с нейтропенией и ацидурией. Синдром Барта - сердечно-мышечная миопатия с нейтропенией и митохондриальной дисфункцией. Кардиальный фенотип может быть представлен ДКМП, ГКМП, НМЛЖ, эндокардиальным фиброэластозом. Ввиду значительной гетерогенности ДКМП, низкого процента выявления генетических причин и наличия большого количества приобретенных форм генетический скрининг не рекомендуется поводить при спорадических формах ДКМП. Генетический скрининг целесообразен при наличии семейных форм и сочетанного фенотипа (ДКМП и нарушение проводимости, ДКМП и миопатия, ДКМП с преимущественным поражением ПЖ). Обнаружение генетического дефекта позволяет проводить внутрисемейный скрининг, выявлять носителей патологического генотипа и осуществлять профилактику развития заболевания и его осложнений, в первую очередь ВСС.

Патогенез

Ремоделирование сердца при ДКМП ассоциировано с гипертрофией кардиомиоцитов и их гибелью по механизмам апоптоза, некроза, аутофагии, что сопровождается изменением качественного и количественного состава стромы миокарда. На биохимическом уровне происходит изменение экспрессии генов взрослого организма за счет активации метаболических программ плода. Длительное повышение симпатической активности приводит к десенситизации и уменьшению плотности β-адренорецепторов сарколеммы кардиомиоцитов. Нарушения обмена кальция играют важную роль в формировании систолической дисфункции ЛЖ. Ионы кальция проникают внутрь клеток через специфические каналы L-типа во время каждого сердечного сокращения и вызывают высвобождение кальция путем активации рианодиновых рецепторов. Это приводит к кратному повышению концентрации внутриклеточного кальция более чем в 10 раз. Активация РААС - неотъемлемая составляющая патогенеза при ДКМП, независимо от ее этиологии. СН при ДКМП сопровождается активацией синтеза и секреции предсердного и мозгового натрийуретического пептида в сердце. Мозговой натрийуретический пептид считают общепризнанным маркером, позволяющим определять дальнейшую врачебную тактику. Двукратное по сравнению с нормой повышение его концентрации в плазме крови является предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов с ХСН.

Клиническое течение

ДКМП - это клинически и генетически крайне неоднородная группа заболеваний миокарда. Заболевание чаще возникает у детей, а также лиц молодого и среднего возраста. У мужчин заболевание встречается в 2-3 раза чаще, особенно в возрасте 30-50 лет. Симптоматика развивается постепенно, длительное время больного ничего не беспокоит, а ДКМП выявляют случайно. Обязателен анализ специфических клинических признаков. Различают следующие варианты: изолированное поражение миокарда, превалирование симптомов СН, нарушений ритма и проводимости, нервно-мышечных симптомов, высокий уровень КФК, полиорганное поражение.

Дебюту заболевания предшествует длительный период скрытой систолической дисфункции. На ранних стадиях заболевания выявляют симптомы СН III ФК по NYHA. При прогрессировании левожелудочковой недостаточности возникают одышка и приступы удушья в ночное время, характерна быстрая утомляемость, нередко беспокоит мышечная слабость. Объективно выявляют кардиомегалию, ослабление I тона, акцент II тона над ЛА, патологические III и IV тоны, ритм галопа, систолический шум на верхушке и в области ТК (относительная митральная и трикуспидальная недостаточность), нарушения сердечного ритма и проводимости. В 40-50% случаев течение ДКМП осложняется возникновением желудочковых аритмий высоких градаций, возрастает риск ВСС. В 15-20% случаев возникают пароксизмы ФП с последующим переходом в постоянную форму, что резко увеличивает риск тромбоэмболических осложнений на фоне систолической дисфункции миокарда. Признаки правожелудочковой недостаточности появляются позже и являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Прогрессирующая СН - основное клиническое проявление ДКМП и у 45-50% пациентов является абсолютным показанием к ТС.

Диагностика и дифференциальная диагностика Диагностические критерии идиопатической ДКМП:

•ФВ ЛЖ 45% и/или фракция укорочения 25% при ЭхоКГ, радионуклидном сканировании или ангиографии;

•КДР ЛЖ >117% от предполагаемого значения, скорректированного в зависимости от возраста и ППТ.

Основные критерии постановки диагноза семейной формы ДКМП:

•семейная история заболевания;

•клиническое неинвазивное скрининговое обследование родственников;

•генетический анализ пробандов.

ЭКГизменения при ДКМП различного генеза неспецифичны:

•увеличение ЛЖ;

•признаки частичной или полной БЛНПГ - 37%;

•признаки частичной или полной БПНПГ - 10%;

•меж- и внутрипредсердные блокады;

•двух- и трехпучковые блокады, приводящие к нарушениям АВ-проводимости различной степени;

эритроцитов (бери-бери), инфекции (ВИЧ, гепатит С, энтеровирусы, цитомегаловирусы и др.), а также КАГ, биопсия скелетных мышц, электромиография, ЭМБ, консультация специалиста по нервно-мышечной патологии.

ЭБМ носит рекомендательный (необязательный характер). Возможность проведения ЭМБ определяется наличием хирургической техники и опытного персонала, а также наличием опытной морфологической службы и возможностью вирусологической ПЦРдиагностики. Без этих составляющих применение ЭМБ не является целесообразным. Современная клиника, сталкивающаяся с проблемой КМП, обязательно должна иметь и развивать эту службу.

Коронарография - необходимая диагностическая процедура, позволяющая исключить ИБС с исходом в ДКМП.

Течение ДКМП:

•медленно прогрессирующее течение (продолжительность жизни больше 6-10 лет);

•умеренно прогрессирующее течение (3-4 года);

•быстро прогрессирующее течение (до 1-2 лет).

Больные с установленным диагнозом ДКМП должны находиться под диспансерным наблюдением врача-кардиолога (1 раз в 3-6 мес для оценки состояния и своевременной коррекции терапии). Рекомендуют выполнять запись ЭКГ 1 раз в месяц, ЭхоКГ - не реже 1 раза в 6 мес. В случае появления полуобморочных и обморочных состояний следует провести ХМ ЭКГ для оценки сердечного ритма. Родственникам первой линии родства, лицам с отягощенным семейным анамнезом по ВСС у родственников в молодом возрасте необходимо проводить врачебный осмотр 1 раз в 6 мес и ЭхоКГ 1 раз в год.

Дифференциальная диагностика сложна и требует исключения большого количества генетически обусловленных и негенетических вариантов ДКМП.

Лечение

Необходимо полностью прекратить прием и/или контакт с потенциально кардиотоксичными веществами. Отказ от курения. Уменьшению симптомов СН и улучшению прогноза могут способствовать физические тренировки. Лекарственная терапия направлена на блокаду всех звеньев патогенеза, что сопровождается увеличением продолжительности жизни пациентов и улучшением ее качества. Лечение СН следует проводить в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН. Начальные дозы ИАПФ или антагонистов рецепторов к ангиотензину I и β-адреноблокаторов (карведилол, метопролол, бисопролол, небиволол) составляют 50% от должной, в дальнейшем обязательное титрование доз. Антагонисты альдостероновых рецепторов способствуют повышению риска развития гиперкалиемии на фоне лечения ИАПФ или антагонистов рецепторов к ангиотензину II. Требуется контроль уровня калия сыворотки крови. Показания к имплантации ЭКС такие же, как и у больных ИБС. При ДКМП в качестве дополнительного метода лечения можно применять сердечную ресинхронизирующую терапию (СРТ). Оценка риска и первичная профилактика ВСС при ДКМП - трудная задача. При ДКМП, по сравнению с ИБС, программированная стимуляция желудочков не имеет такой прогностической ценности. Больных ДКМП можно отнести к группе высокого риска ВСС, если у них обнаружена неустойчивая ЖТ, подтвержденная данными ХМ, КДР ЛЖ >70 мм или ФВ ЛЖ <30%. В качестве метода первичной профилактики ВСС установка ИКД имеет преимущества по сравнению с применением амиодарона. Серьезным предиктором ВСС при ДКМП

считают синкопальные состояния вследствие электрической нестабильности миокарда. Указания на ВСС в семейном анамнезе - показание для установки ИКД (вторичная профилактика). При ФП у больных ДКМП следует достигать контроля ритма и (или) оптимальной ЧСЖ. При ФП рекомендована антикоагулянтная терапия. Трансплантация сердца до сих пор остается радикальным методом лечения пациентов, страдающих ДКМП с терминальной стадией СН, рефрактерной к проводимой медикаментозной терапии. Основная альтернатива ТС - использование аппаратов вспомогательного кровообращения.

Прогноз

Ранняя постановка диагноза улучшает прогноз и ответ на терапию. 5-летняя выживаемость после подтвержденного диагноза ДКМП составляет 30-36%.

Дилатационная кардиомиопатия алкогольного генеза

Развитие ДКМП у лиц, злоупотребляющих алкоголем, возникает на фоне индивидуальной генетической предрасположенности к заболеванию (или отсутствия таковой) и прямого повреждающего действия алкоголя и его суррогатов на миокард.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Алкогольная КМП составляет 3,5% случаев всех КМП. По оценкам разных авторов, в 2530% ДКМП имеет алкогольную этиологию. В свою очередь, в целом частота ДКМП при хроническом алкоголизме относительно низкая - 12%.

КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ

Тяжесть повреждения миокарда слабо коррелирует с длительностью и количеством выпитого алкоголя. Важное значение имеет индивидуальная предрасположенность. С точки зрения медицинской генетики алкоголизм относят к полигенным заболеваниям. Активно изучается роль генетических факторов, детерминирующих его метаболизм в организме. Среди больных алкоголизмом 70% имеют отягощенную наследственность, среди здоровых этот показатель составляет 10-15%. Известно, что синтаза III этиловых эфиров жирных кислот участвует в метаболизме этанола, жирных кислот. Мутации гена синтазы III этиловых эфиров жирных кислот приводят к изменению активности фермента. Существует мнение, что мутации гена синтазы III этиловых эфиров жирных кислот ответственны за раннее повреждение митохондрий, инициирующее структурные изменения миокарда и развитие ДКМП у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Наряду с синтазой III этиловых эфиров жирных кислот в метаболизме этанола принимают участие алкогольдегидрогеназа, альдегиддегидрогенеза и цитохром P4502E1 (CYP2E1), причем для них также характерен генетический полиморфизм, который ассоциируется с различной скоростью метаболизма этанола и структурными изменениями в органах.

ПАТОГЕНЕЗ

Первоначально предполагалось, что повреждение миокарда при хроническом алкоголизме является результатом дисбаланса нутритивных факторов, в частности вследствие дефицита тиамина. Однако дефицит тиамина наблюдается у незначительного числа лиц, длительное время злоупотребляющих алкоголем. Было показано, что развитие алкогольного поражения миокарда напрямую не зависит от фактора питания, однако недостаточность питания может усугублять течение заболевания в случае, если