6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

имеют высокий риск тяжелых осложнений, в том числе ВСС, или смерти от кардиальных причин. Врачебная тактика направлена на коррекцию проявлений ХСН, коррекцию опасных для жизни ЖНРС с помощью ААТ и ИКД, профилактику тромбоэмболических осложнений. Имплантацию ИКД выполняют в качестве вторичной профилактики ВСС у пациентов, которым ранее проводили реанимационные мероприятия по поводу клинической смерти или документированных желудочковых тахиаритмий высоких градаций, приводящих к остановке кровообращения. Имплантацию ИКД для первичной профилактики ВСС осуществляют у пациентов с риском развития эпизода устойчивой ЖТ, ФЖ. При рефрактерной ХСН показана ТС.

Прогноз

Неблагоприятный прогноз ассоциирован с молодым возрастом на момент дебюта заболевания, с тяжестью ХСН, с жизнеопасными желудочковыми тахиаритмиями.

Список литературы

1.Chin Т.К., Perloff J.K., Williams R.G. et al. Isolated non-compaction of left ventricular myocardium / A study of eight cases // Circulation/ - 1990/ - Vol. 82. - P. 507-513.

2.Ichida F., Hamamichi Y., Miyawaki T. et al. Clinical features of isolated noncompaction of the ventricular myocardium: long-term clinical course, hemodynamic properties, and genetic background // J. Am. Coll. Cardiol. - 1999. - Vol. 34. - P. 233-240.

3.Oechslin E.N., Attenhofer Jost C.H., Rojas J.R. et al. Long-term follow-up of 34 adults with isolated left ventricular noncompaction: a distinct cardiomyopathy with poor prognosis // J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - Vol. 36. - P. 493500.

4.Pignatelli R.H., McMahon C.J., Dreyer W.J. et al. Clinical characterization of left ventricular noncompaction in children: a relatively common form of cardiomyopathy // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 2672-2678.

5.Wald R., Veldtman G., Golding F. et al. Determinants of outcome in isolated ventricular noncompaction in childhood // Am. J. Cardiol. - 2004. - Vol. 94. - P. 1581-1584.

6.Murphy R.T., Thaman R., Blanes J.G. et al. Natural history and familial characteristics of isolated left ventricular non-compaction // Eur. Heart. J. - 2005. - Vol. 26. - P. 187192.

7.Lofiego C., Biagini E., Pasquale F. et al. Wide spectrum of presentation and variable outcomes of isolated left ventricular noncompaction // Heart. - 2007. - Vol. 93. - P. 65-71.

8.Aras D., Tufekcioglu O., Ergun K. et al. Clinical features of isolated ventricular noncompaction in adults longterm clinical course, echocardiographic properties, and predictors of left ventricular failure // J. Card. Fail. -2006. - Vol. 12. - P. 726-733.

9.Lilje C., Razek V., Joyce J.J. et al. Complications of non-compaction of the left ventricular myocardium in a paediatric population: a prospective study // Eur. Heart. J. - 2006. - Vol. 27. - P. 1855-1860.

10.Stanton C., Bruce C., Connolly H. et al. Isolated left ventricular noncompaction syndrome // Am. J. Cardiol. - 2009. - Vol. 104. - P. 1135-1138.

11.Jenni R., Oechslin E., Schneider J. et al. Echocardiograph-ic and pathoanatomical characteristics of isolated left ventricular non-compaction: A step towards classification as a distinct

cardiomyopathy // Heart. - 2001. - Vol. 86. - P. 666671.

12. Petersen S.E., Selvanayagam J.B., Wiesmann F. et al. Left ventricular non-compaction: insights from cardiovascular magnetic resonance imaging // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 46. - P. 101.

АРИТМОГЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ СЕРДЦА

Код по МКБ-10

• I 42.8. Другие кардиомиопатии. Определение

Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), чаще называемая аритмогенной дисплазией сердца (АДС), - заболевание миокарда, которое характеризуется фиброзножировым перерождением миокарда, затрагивающим как ПЖ, так и ЛЖ, с широкой фенотипической экспрессией клинических признаков.

Распространенность

Истинная распространенность неизвестна, по приблизительным оценкам она варьирует в пределах 1:2000-1:5000. Соотношение мужского пола к женскому примерно 3:1, но в генотипированных когортах соотношение полов равно единице.

Клинико-генетические сопоставления

Данные генетических исследований показывают, что 30-50% случаев АДС носят семейный характер. Однако, вероятно, эти показатели являются заниженными, так как подробные описания родословной не так часто встречаются. При АДС описаны два варианта наследования: аутосомно-доминантный, который является наиболее распространенным, и аутосомно-рецессивный, так называемая болезнь Наксоза. Болезнь Наксоза, обусловленная мутацией генов плакоглобина и десмоплакина, проявляется курчавыми волосами, кератодермией ладоней и подошв и КМП. Кардиальный фенотип в этих случаях представлен классической аритмогенной дисплазией ПЖ и ЛЖ. Ген десмоплакина был также первым из генов, выявленным при аутосомно-доминантной форме АДС. Этот фенотип был «классической аритмогенной дисплазией» с клиническими проявлениями в виде аритмии, внезапной смерти и вовлечением ПЖ и ЛЖ по мере прогрессирования заболевания. Ген плакофиллина-2 кодирует десмосомальный

белок plakophilin-2 (PKP2). PKP2-мутации были обнаружены у 1143% пациентов. PKP2 - довольно распространенная мутация, особенно в случаях с документированным семейным анамнезом. Десмоглеин - еще один компонент десмосом, а десмоглеин-2 (DSG2) - единственная изоформа, экспрессированная в кардиомиоцитах. Морфологические изменения ПЖ были представлены у 66% носителей этого гена, вовлечение ЛЖ - у 25%.

Клиническое течение

Многие пациенты изначально не имеют симптомов. В свою очередь, симптомы слабо коррелируют со степенью тяжести заболевания. Дебют заболевания, как правило, происходит в возрасте от 20 до 40 лет, но бывает, это происходит в детстве. Внезапная смерть может быть первым симптомом, особенно у детей и молодых мужчин.

-региональная акинезия, дискинезия ПЖ или асинхронное сокращение ПЖ;

-и 1 критерий из следующего:

-отношение КДО к BSA (ППТ) >110 мл/м2 (мужчины) или >100 мл/м2 (женщины);

-или ФВ ПЖ <40%.

• Ангиография ПЖ:

-региональная акинезия, дискинезия или аневризма ПЖ. «Малые» критерии

• 2D ЭхоКГ:

-региональная акинезия, дискинезия ПЖ;

-и 1 критерий из следующего (конец диастолы):

-PLAX RVOT от ≥29 до <32 мм (с пересчетом на ППТ [PLAX/BSA] от ≥16 до <19 мм/м2);

-PSAX RVOT от ≥32 до <36 мм (с пересчетом на ППТ [PSAX/BSA] от ≥18 до <21 мм/м2);

-или FAC (fractional area change) от >33% до <40%.

• МРТ:

-региональная акинезия, дискинезия ПЖ или асинхронное сокращение ПЖ;

-и 1 критерий из следующего:

-отношение КДО к BSA (ППТ) от ≥100 до <110 мл/м2 (мужчины) или от ≥90 до <100 мл/м2 (женщины);

-или ФВ ПЖ от >40% до ≤45%.

Характеристика ткани стенок правого желудочка «Большие» критерии

•Миоциты <60% при морфометрическом анализе (или <50% при подсчете), с замещением фиброзной тканью миокарда свободной стенки ПЖ в ≥1 образце. «Малые» критерии

•Миоциты 60-75% при морфометрическом анализе (или 50-65 при подсчете), с замещением фиброзной тканью миокарда свободной стенки ПЖ в ≥1 образце.

Аномалии реполяризации «Большие» критерии

• Инвертированные волны Т в правых грудных отведениях (V1, V2 и V3) помимо пациентов >14 лет (при отсутствии полной БПНПГ QRS ≥ 120 мс).

«Малые» критерии

•Инвертированные волны Т в отведениях V1, V2 у пациентов >14 лет (при отсутствии полной БПНПГ) или в V4, V5 или V6.

•Инвертированные волны Т в отведениях V1, V2, V3 и V4 у пациентов >14 лет с полной БПНПГ.

Аномалии деполяризации/проведения «Большие» критерии

• Волна эпсилон (повторяемые низкоамплитудные сигналы между концом QRS комплекса до начала T волны) в правых грудных отведениях (V1-V3).

«Малые» критерии

• Поздние потенциалы при сигнал-усредненной ЭКГ в >1 из 3 следующих параметров, при отсутствии длительности QRS ≥110 мс при стандартной ЭКГ:

- длительность QRS (fQRS)≥114 мс;

- длительность терминальной QRS <40 μV (низкоамплитудная длительность сигнала) ≥38 мс;

- среднеквадратичное значение вольтажа 40 мс ≤ 20μV

• Терминальная (конечная) активационная длительность QRS >55 мс, измеряемая от самого низкого уровня S-волны до конца QRS, включая R', в V1, V2 или V3, при отсутствии полной БПНПГ.

Аритмии «Большие» критерии

• Неустойчивая или устойчивая ЖТ с морфологией блокады ЛНПГ и/или передневерхнего разветвления ЛНПГ (отрицательные QRS в отведениях II, III и aVF и положительные в отведении aVL).

«Малые» критерии

•Неустойчивая или устойчивая ЖТ с морфологией блокады ЛНПГ и/или задненижнего разветвления ЛНПГ (положительные QRS в отведениях II, III и aVF и отрицательные в aVL).

•>500 ЖЭ за 24 ч (суточное мониторирование ЭКГ).

Семейный анамнез «Большие» критерии

•АДПЖ/АДС подтверждена у родственника первой степени родства (ближайшего) по современным Критериям рабочей группы.

•АДПЖ/АДС подтверждена патологоанатомически при аутопсии или при хирургическом вмешательстве у родственника первой степени родства.

•Идентификация патогенной мутации (Δ), ассоциированной или возможно ассоциированной с аритмогенной дисплазией ПЖ и/или ЛЖ у пациента.

«Малые» критерии

•Семейный анамнез АДПЖ/АДС у родственника первой степени родства, у которого невозможно определить, соответствует ли диагноз по современным Критериям рабочей группы.

•Преждевременная внезапная смерть (<35 лет) за счет предполагаемой АДПЖ/АДС у родственника первой степени родства.

•АДПЖ/АДС подтверждена патологоанатомически или по настоящим (современным) Критериям рабочей группы у родственника второй степени родства.

Точный диагноз: 2 больших или 1 большой и 2 малых критерия, или 4 малых критерия из разных категорий.

Пограничный диагноз: 1 большой и 1 малый, или 3 малых критерия из разных категорий.

Возможный диагноз: 1 большой или 2 малых критерия из разных категорий.

Гипокинезия не включена в эти или последующие определения аномалии регионального движения стенок ПЖ в этих модифицированных критериях.

При наличии правожелудочковой тахикардии должны быть исключены следующие заболевания сердца:

•врожденные заболевания сердца (тетрада Фалло, первичная ЛГ, аномалия Эбштейна);

•приобретенные заболевания трехстворчатого клапана;

•ДКМП с преимущественным поражением ПЖ;

•некомпактный ЛЖ и ПЖ;

•ИМ ПЖ.

Дифференциальную диагностику проводят с ДКМП, некомпактным миокардом ЛЖ и ПЖ, системным саркоидозом с преимущественным поражением сердца и др.

Лечение

На настоящий момент отсутствуют клинические исследования, которые изучали бы эффективность ААП для лечения ЖНРС у пациентов с АДПЖ/АДС. Однако в ряде случаев показано, что β-адреноблокаторы, соталол и амиодарон являются эффективными (табл. 23.3). Влияние медикаментозной терапии на уровень смертности не установлено. У больных с документированными устойчивыми желудочковыми нарушениями сердечного ритма медикаментозная терапия может рассматриваться в качестве альтернативы ИКД в случаях, когда имплантация устройства невозможна. Краткосрочная частота успеха при катетерной абляции варьирует в пределах 60-90%, желудочковая тахикардия часто возвращается (60% случаев) и может привести к внезапной сердечной аритмической смерти. Прогрессирующий характер электрической нестабильности миокарда, лежащей в основе заболевания, предрасположенность к появлению новых аритмогенных очагов могут объяснить несоответствие между «краткосрочной» и «долгосрочной» частотой успеха при катетерной абляции.

Таблица 23.3. Рекомендации по ведению пациентов и профилактике внезапной сердечной смерти у пациентов с аритмогенной дис-плазией правого желудочка

КВДФ - это наиболее эффективное предупреждение внезапной аритмической смерти. Однако точная роль данного подхода в изменении естественного течения АДС, предотвращении внезапной и невнезапной смерти подлежит анализу в проспективных исследованиях на больших когортах пациентов.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный. АДПЖ/АДС - это прогрессирующее заболевание, финальная стадия которого требует ТС. Описаны случаи фиброзно-жирового перерождения миокарда донорского сердца.

Список литературы

1.Cox M.G., van der Zwaag P.A., van der Werf C. et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: Pathogenic desmosome mutations in index-patients predict outcome of family screening: Dutch arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy genotype-phenotype follow-up study // Circulation. - 2011. - Vol.

123.- P. 2690-2700.

2.Marcus F.I., McKenna W.J., Sherrill D. et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: Proposed modification of the task force criteria // Circulation. - 2010. - Vol. 121. - P. 1533-1541.

3.Acc/aha/esc 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: A report of the american college of cardiology/american heart association task force and the european society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death): Developed in collaboration with the european heart rhythm association and the heart rhythm society.

РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Код по МКБ-10

•I 42.3. Эндомиокардиальная (эозинофильная) болезнь.

•I 42.4. Эндомиокардиальный фиброэластоз.

•I 42.5. Другая рестриктивная кардиомиопатия. РКМП характеризуется аномальной диастолической функцией вследствие нарушенного наполнения желудочков, увеличением КДД в желудочках и дилатацией предсердий. РКМП является не самостоятельным заболеванием, а скорее описательно-морфологическим термином, характеризующим множество возможных патологических состояний с поражением миокарда в качестве ведущего или всего лишь одного из симптомов.

Клиническое течение

Клиническая картина РКМП складывается из системных проявлений основного заболевания и признаков лево-, правожелудочковой или бивентрикулярной диастолической ХСН. Больные вначале жалуются на одышку, приступы удушья, слабость, утомляемость, отеки. Появляются акроцианоз, набухание шейных вен, выраженные отеки, асцит, гепатомегалия, анасарка и другие признаки. Перкуторно отмечается увеличение относительной тупости сердца вправо за счет дилатации ПП. При

аускультации определяется ослабление I и II тонов сердца. На верхушке и слева от грудины в четвертом-пятом межреберьях обычно хорошо выслушивается III патологический тон сердца и систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Изменения ЭКГ при РКМП неспецифичны. В зависимости от причин заболевания и характера поражения сердца на ЭКГ можно выявить:

•низкий вольтаж;

•признаки увеличения предсердий (Р-mitrale и P-pulmonale);

•нарушения сердечного ритма (ФП, ТП, ПТ, экстрасистолия и др.);

•неспецифические изменения реполяризации;

•нарушения проводимости (внутрижелудочковой, АВ, СА).

Наиболее характерные гемодинамические и морфологические признаки РКМП:

•выраженное утолщение, снижение эластичности, ригидность эндокарда и/или миокарда;

•нарушение диастолической функции ЛЖ и ПЖ, фиксированное нарушение заполнения кровью одного или обоих желудочков, причем их заполнение кровью осуществляется только в начале периода быстрого наполнения;

•уменьшение размеров полости желудочков и прогрессирующая дилатация предсердий;

•застойная бивентрикулярная преимущественно правожелудочковая ХСН;

•образование внутрисердечных тромбов и повышение риска тромбоэмболических осложнений.

Клинико-генетические сопоставления

Генетические причины РКМП наиболее длительное время оставались неизученными. Частота идиопатических генетически обусловленных РКМП (обусловленных мутациями генов, кодирующих выработку белков кардиомиоцита) среди других видов КМП составляет 2-5%. Для изучения причин развития РКМП был использован подход кандидатных генов, и таким путем в качестве причин РКМП были описаны гены, изначально связанные с развитием ГКМП и ДКМП. Примерно в 30% случаев идиопатическая РКМП носит наследственный характер, т.е. у родственников первой линии родства удается выявить признаки наследственной патологии сердца, например РКМП, ДКМП, ГКМП, НМЛЖ или ВПС. Наиболее частые генетические причины идиопатической РКМП - мутации генов десмина, актина, миозина, тропонина I и тропонина Т.

РЕСТРИКТИВНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ, СВЯЗАННЫЕ С МУТАЦИЯМИ ГЕНА ДЕСМИНА

К настоящему времени описано более 30 мутаций гена десмина, большинство из которых вызывает развитие дистальной миофибриллярной миопатии, КМП или их сочетания.

В клинической картине десминовых КМП на первый план выступают нарушения проводимости. Наиболее часто болезнь начинается с нарушений АВ-проводимости, которые за короткое время прогрессируют, приводя к полному АВ-блоку. Часто

синкопальные состояния являются первым клиническим проявлением заболевания и требуют постановки ЭКС. Нарушения ритма - одна из частых причин летального исхода и обусловливают высокую частоту внезапной смерти у таких больных. В связи с этим общепринятой тактикой при семейных случаях заболевания является постановка ЭКС при минимальных нарушениях проводимости, еще на этапе БНПГ. Более сложны в плане распознавания спорадические случаи, особенно если нарушения проводимости являются первым и долгое время единственным проявлением заболевания. В этом случае нарушения проводимости могут первоначально расцениваться как проявление/следствие миокардита и привести к ВСС пациента. Другим признаком десминовой КМП может являться дилатация камер сердца, приводящая к снижению систолической функции и развитию застойной СН, часто с поражением преимущественно правых отделов сердца. Для десминовой ГКМП, РКМП, ДКМП характерно ее сочетание с дистальной миопатией, которая длительное время может иметь субклиническое течение и выявляться при электромиографии и исследовании биоптатов скелетной мышцы. Прогрессирование ХСН в сочетании с нарушениями ритма и рефрактерностью к медикаментозной терапии является показанием к ТС - единственному методу лечения таких больных.

РЕСТРИКТИВНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ, СВЯЗАННЫЕ С МУТАЦИЯМИ ГЕНА ТРОПОНИНА I

На настоящий момент известно более 30 мутаций гена тропонина I, вызывающих ГКМП, РКМП или ДКМП. Большинство мутаций являются точечными. Частота мутаций гена тропонина I среди больных идиопатической РКМП составляет 15-30%, а среди больных идиопатической ГКМП варьирует в пределах 5-7%. Мутации гена тропонина I характеризуются 50% пенетрантностью, широким диапазоном толщины стенки миокарда, выраженной гетерогенностью клинических проявлений между разными семьями и даже внутри одной семьи. В большинстве случаев регистрируют ДД. У пациентов с РКМП, обусловленной мутациями тропонина I, нередко выявляют выраженный

феномен «disarray», характерный в большей степени для ГКМП. При выявлении случаев КМП, обусловленных мутациями гена сердечного тропонина I, рекомендовано наблюдение пациентов в специализированных центрах с целью своевременного решения вопроса о ТС.

РЕСТРИКТИВНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ, СВЯЗАННЫЕ С МУТАЦИЯМИ ГЕНА ТЯЖЕЛЫХ ЦЕПЕЙ БЕТА-МИОЗИНА

Мутации гена тяжелых цепей β-миозина ранее были описаны в качестве причин ГКМП и ДКМП. Связь данного гена с РКМП была впервые показана только в 2008 г. Мутация β- миозина была описана у ребенка 1,5 лет, у которого имело место быстрое прогрессирование СН с сохранной ФВ, приведшей к трансплантации сердца (успешной) в возрасте 2 лет. Найденная мутация (G768R) была также обнаружена у отца ребенка, который в возрасте 27 лет не имел симптомов заболевания и имел нормальные показатели ЭхоКГ. Причины такого различия в пенетрантности мутации не до конца изучены и, возможно, могут заключаться во влиянии генов-модификаторов, факторов внешней среды и вкладе сопутствующего генотипа.

РЕСТРИКТИВНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ, СВЯЗАННЫЕ С МУТАЦИЯМИ ГЕНА ТРОПОНИНА Т

Мутации сТрТ ассоциированы с повышенным риском внезапной смерти. Генетический скрининг с целью исключения мутаций сТрТ в семьях с описанными случаями синдрома внезапной смерти должен являться необходимой частью диагностических мероприятий. Мутация тропонина Т в качестве причины развития РКМП была также впервые описана у ребенка в возрасте 1 года в сочетании с полиморфизмом миозин-связывающего белка С. Мутация не обнаруживалась ни у одного из родителей, не была описана ранее ни в связи с ГКМП, ни с ДКМП и, таким образом, явилась возникшей de novo.

РЕСТРИКТИВНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ, СВЯЗАННЫЕ С МУТАЦИЯМИ ГЕНА АКТИНА

Патология актина является редкой (<1% всех случаев) причиной развития РКМП. Для сравнения среди больных с апикальной формой гипертрофии (верхушечная ГКМП) мутации актина могут встречаться с частотой до 50%. Мутация гена сердечного актина впервые была описана при семейном случае КМП, где у ребенка в возрасте 8 лет была диагностирована РКМП, а отец ребенка умер после ТС в связи с ДКМП. В данном случае отмечались большая вариабельность клинических проявлений внутри одной семьи, сочетание нескольких фенотипов КМП и различный возраст манифестации заболевания.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика рестриктив ного фенотипа сложна и требует проведения большого количества специальных диагностических тестов и процедур. В клинической практике наиболее часто диагностируют синдром РКМП, при этом кардиальный фенотип является частью сложных наследственных синдромов с вовлечением многих систем и органов. По аналогии с ГКМП РКМП может являться одним из проявлений болезней накопления, например болезни Гоше, Фабри-Андерсена, болезни Помпе, нервномышечных заболеваний, а также частью наследственного кардиофациального синдрома Нунана или системных форм амилоидоза, гемохроматоза, саркоидоза. РКМП могут быть одним из проявлений системных заболеваний соединительной ткани (склеродермия), карциноидного синдрома. Редкими причинами РКМП могут быть поражения эндокарда, связанные с гиперэозинофильным синдромом или токсическим воздействием ЛС (хлорохин, эрготамин, серотонин, ртуть). Даже при возможности молекулярногенетического исследования при обнаружении рестриктивного фенотипа по данным ЭхоКГ на первом этапе должны быть исключены все известные причины, в первую очередь констриктивный перикардит. Диагноз РКМП, обусловленной мутациями генов белков кардиомиоцита, на сегодняшний день в большой степени является диагнозом исключения. При исключении всех вышеописанных причин можно подозревать какойлибо вариант генетически обусловленной РКМП.

Лечение

Этиопатогенетические подходы к терапии РКМП, обусловленной мутациями генов белков кардиомиоцита в настоящее время не существует. Проводят симптоматическое лечение. В ряде случаев ТС - единственный радикальный метод лечения.

Прогноз

Прогноз при РКМП, обусловленной мутациями генов белков кардиомиоцита, крайне тяжелый, и 2-летняя выживаемость от начала появления симптомов заболевания составляет менее 50%. Продолжительность жизни при дебюте идиопатической РКМП в детском возрасте без ТС в среднем составляет 2,5 года, причем девочки имеют худший прогноз, чем мальчики.