6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_
.pdfстенок при нормальных размерах полости ЛЖ и прогрессирующей дилатации ЛП и ПП). Малосимптомное течение заболевания имеет место на этапе ГКМП; прогрессирование АВ и СА-блокад и проявлений ХСН ассоциировано с трансформацией ГКМП в РКМП.
Диагностика и дифференциальная диагностика АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР
Необходим детальный расспрос с целью выявления отягощенной наследственности. Сведения о внезапно умерших родственниках, особенно в молодом возрасте, имевших указания в анамнезе на ССЗ с выраженной ГЛЖ или установленный диагноз ГКМП. На основании анализа родословной определяют тип наследования и риск для родственников первой линии родства. При осмотре пациента признаков, характерных для ГКМП, не определяют. Верхушечный толчок располагается в пятом межреберье и иногда смещен влево, определяется как высокий, разлитой. При перкуссии границы абсолютной и относительной сердечной тупости могут быть в пределах нормальных значений. Основной диагностический признак обструктивной ГКМП - грубый систолический шум выброса, который выявляют у верхушки и в четвертом межреберье слева от грудины. Шум отличается большой изменчивостью. Иногда выслушивают прерывистый шум, имеющий вторую фазу. Изменчивость систолического шума связана с изменением градиента давления в ВТЛЖ. Со стороны других систем и органов без клинически значимых отклонений. Следует проводить дифференциальную диагностику ГКМП с другими заболеваниями ССС, сопровождающимися ГЛЖ, особенно с гипертонической болезнью и ремоделированием, связанным со «спортивным сердцем». Занятия спортом могут являться триггером для развития ГЛЖ, ГПЖ, дилатации ЛП и ПП, гипертрофии МЖП, при отсутствии мутаций генов белков саркомера или семейного анамнеза ГКМП.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ-изменения при ГКМП (цит. по Г.В. Трешкур и др., 2008)
• Тип 1:
-высокоамплитудные зубцы R в отведениях I, avL, V3-V6;
-косонисходящая или горизонтальная депрессия сегмента S-T;
-глубокие отрицательные зубцы T в тех же отведениях (неравносторонние, заостренные с узким основанием);
-в отведениях III, avF, V1-V2 вышеописанные изменения носили дискордантный характер;
-максимальная амплитуда отрицательных зубцов Т выявлена у пациентов с верхушечной ГКМП.
• Тип 2а:
-наличие 3-х и более патологических зубцов Q - низкие зубцы R;
-положительные зубцы Т в грудных отведениях, предшествующих появлению зубца Q;
-отсутствие нарастания амплитуды зубцов R (V2-V4) или «провал» зубца R и наличие зубца Q-S (V1-V3);
- патологические зубцы Q в I, II, avL отведениях и/или II, III, avF отведениях и грудных отведениях.
• Тип 2б:
-более 3-х патологических зубцов Q в одном или нескольких стандартных и усиленных отведениях от конечностей (I, II, avL) или (II, III, avF), а также в грудных отведениях (V4-V6);
-зубцы R - высокие, зубцы Т - двухфазные или отрицательные и отличаются своей глубиной. Появление такого типа ЭКГ связывают с позиционными изменениями.
ЭКГ-рекомендации:
•ЭКГ в 12 отведениях рекомендована как первичный метод обследования пациентов с ГКМП (класс I, уровень доказательности С);
•24-часовое мониторирование ЭКГ рекомендовано как первичный метод обследования пациентов с ГКМП для выявления ЖТ и отбора пациентов, которым может потребоваться кардиоверсия-дефибрилляция (КВДФ) (класс I, уровень доказательности В).
ЭхоКГ-признаки ГКМП:
•«необъяснимая» гипертрофия одного или более сегментов ЛЖ (чаще передней части МЖП) без дилатации полости желудочка;
•уменьшение объема полости ЛЖ;
•увеличение показателей сократимости миокарда;
•нарушение диастолической функции ЛЖ;
•признаки обструкции ВТЛЖ;
•признаки МН.
ЭхоКГ-рекомендации:
•ЭхоКГ рекомендована в качестве начального метода обследования пациентов с подозрением на ГКМП (класс I, уровень доказательности В);
•ЭхоКГ рекомендована как компонент скрининга для членов семьи пробанда с ГКМП, если член семьи имеет генотип (+) (класс I, уровень доказательности В);
•нагрузочная ЭхоКГ может быть использована для выявления количественных показателей динамической обструкции ВТЛЖ при отсутствии обструкции в покое (класс На, уровень доказательности В).
МРТ-рекомендации:
•МРТ показана пациентам с подозрением на ГКМП, когда ЭхоКГ не дает требуемых результатов для постановки диагноза (класс I, уровень доказательности В);
•МРТ показана пациентам с установленным диагнозом ГКМП, когда дополнительная информация не может быть обеспечена ЭхоКГ и может повлиять на тактику ведения пациента, например возможность инвазивных вмешательств (класс I, уровень доказательности В);
•МРТ показана пациентам с ГКМП для определения выраженности верхушечной гипертрофии и/или аневризмы, если ЭхоКГ неинформативна (класс На, уровень доказательности В);
•у пациентов с установленной ГКМП, когда риск ВСС не определен на основе документированных ФР, может использоваться МРТ с LGE (гадолиний) (класс IIb, уровень доказательности С);
•МРТ может использоваться у пациентов с ГЛЖ для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, болезнь ФабриАндерсона) (класс IIb, уровень доказательности С).
Вероятность ГКМП может быть определена, с одной стороны, путем идентификации причинной мутации саркомера, с другой - на основании выявления толщины стенки ЛЖ >25 мм, максимальной гипертрофии МЖП в средней трети и/или обструкции ВТЛЖ с систолическим движением передней створки МК. Сложности проведения дифференциальной диагностики между умеренными морфологическими проявлениями ГКМП и другими причинами ГЛЖ обычно возникают, когда максимальная толщина стенки ЛЖ находится в диапазоне 13-15 мм. Наиболее часто требуется проведение дифференциальной диагностики с синдромами, сопровождающимися ГКМП.
Лечение Цели лечения:
•коррекция симптомов;
•уменьшение темпов прогрессирования ХСН;
•профилактика нарушений ритма, тромбоэмболических осложнений, ВСС. Показания к госпитализации:
•гемодинамически нестабильные, опасные для жизни желудочковые и наджелудочковые нарушения сердечного ритма;
•прогрессирующая коронарная и /или сердечная недостаточность;
•предсинкопальные и синкопальные состояния.
Бессимптомные пациенты
•Класс I. Сопутствующие заболевания, например АГ, СД, гиперлипидемия, ожирение, должны лечиться в соответствии с существующими рекомендациями (уровень доказательности С).
•Класс На. Аэробные нагрузки низкой интенсивности в рамках здорового образа жизни показаны пациентам с ГКМП (уровень доказательности С).
•Класс IIb. Полезное влияние β-адреноблокаторов и БКК (верапамил) на клинический результат у пациентов с бессимптомным течением ГКМП не доказано (уровень доказательности С).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Симптомные пациенты
• Класс I. β-Адреноблокаторы рекомендованы для лечения симптомов (стенокардии или одышки) у взрослых пациентов с обструктивной или необструктивной ГКМП, но их
следует использовать с осторожностью при наличии синусовой брадикардии или тяжелых нарушениях проводимости (уровень доказательности В). Если низкие дозы β- адреноблокаторов неэффективны, возможна титрация дозы, если ЧСС в покое не менее 60 уд./мин (уровень доказательности В). Назначение верапамила (изначально в низких дозах, возможна титрация до 480 мг/сут) рекомендовано для лечения симптомов (стенокардия, одышка) у пациентов с обструктивной или необструктивной ГКМП, которые не отвечают на терапию β-адреноблокаторами, имеют побочные эффекты или противопоказания к β-адреноблокаторам. (уровень доказательности В).
•Класс IIa. У пациентов, не отвечающих на монотерапию β-адреноблокаторами или верапамилом, целесообразна комбинация дизопирамида с β-адреноблокаторами или верапамилом для лечения обструктивной ГКМП (уровень доказательности В). Целесообразно добавить диуретики per os пациентам с необструктивной ГКМП при сохранении одышки, несмотря на использование β-адреноблокаторов или верапамила или их комбинации (уровень доказательности С).
•КлассIIб. β-Адреноблокаторы могут быть использованы для лечения симптомов
(стенокардии, одышки) у детей и подростков с ГКМП под контролем побочных эффектов (депрессия, слабость) (уровень доказательности С). Целесообразно добавить
диуретики per os (с осторожностью у пациентов с обструктивной ГКМП), когда, несмотря на терапию β-адреноблокаторами и/или верапамилом, сохраняются симптомы застойной СН (уровень доказательности С). У пациентов с ГКМП, с непереносимостью или противопоказаниями к верапамилу возможно назначение дилтиазема (уровень доказательности С). Использование ИАПФ или БРА для лечения симптомов у пациентов с обструктивной ГКМП с сохранной систолической функцией с осторожностью (полезное влияние не доказано) (уровень доказательности С).
• Класс III:
-нифедипин или другие дигидропиридиновые БКК потенциально опасны для пациентов с ГКМП с обструкцией ВТЛЖ в покое или при нагрузке (уровень доказательности С);
-верапамил потенциально опасен у пациентов с обструктивной ГКМП при наличии системной гипотонии и тяжелой одышки в покое (уровень доказательности С);
-дигиталис потенциально опасен при лечении одышки у пациентов с ГКМП при отсутствии ФП (уровень доказательности В);
-монотерапия дизопирамидом без β-адренобло каторов или верапамила потенциально опасна при лечении симптомов у пациентов с ГКМП и ФП, так как дизопирамид может ускорять АВ-проведение и увеличивать ЧСЖ при ФП (уровень доказательности В);
-допамин, добутамин, норадреналин и другие внутривенные инотропные агенты потенциально опасны при лечении острой гипотензии у пациентов с обструктивной ГКМП (уровень доказательности В).
Пациенты с систолической дисфункцией. Пациенты с ГКМП, у которых развивается систолическая дисфункция с ФВ <50%, должны получать базовую медикаментозную терапию СН, в том числе ИАПФ, БРА, β-адреноблокаторы и др. (класс I, уровень доказательности В). Другие причины систолической дисфункции (например, ИБС) должны рассматриваться в качестве потенциального вклада в систолическую дисфункцию у пациентов с ГКМП (класс I, уровень доказательности С).
• Класс IIа. У пациентов с ГКМП двухкамерная АВ-стимуляция (из верхушки ПЖ) может уменьшить симптомы обструкции ВТЛЖ при условии, что изначально двухкамерный стимулятор был установлен не по причине ГКМП (уровень доказательности В).
ИМПЛАНТАЦИЯ КАРДИОВЕРТЕРА-ДИФИБРИЛЛЯТОРА
•Класс I. При наличии документированной остановки сердца, ФЖ или гемодинамически значимой ЖТ (уровень доказательности В).
•Класс IIа:
-ВСС, предположительно вызванная ГКМП, у родственников первой степени родства (уровень доказательности С);
-один и более необъяснимых синкопальных состояний (уровень доказательности С);
-неустойчивая ЖТ (особенно у пациентов моложе 30 лет) при наличии других ФР ВСС (уровень доказательности С);
-аномальная реакция АД на нагрузку при наличии других ФР ВСС (уровень доказательности С).
• Класс III: имплантация КВДФ не показана при отсутствии симптомов, при отсутствии риска ВСС, при занятиях легкой атлетикой (уровень доказательности С).
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА
Пациенты с прогрессирующей СН вследствие дилатационной фазы ГКМП или с необструктивной ГКМП без эффекта от других методов лечения должны рассматриваться как кандидаты на ТС (класс I, уровень доказательности В).
Прогноз
Варьирует в крайне широких пределах. В целом наиболее благоприятный по сравнению с другими КМП. Большинство случаев заболевания характеризуются доброкачественным теченим. Злокачественное течение, прогрессирование симптомов, случаи ВСС ассоциированы с генетическими показателями риска, факторами среды, сопутствующей патологией.
Наследственные синдромы с гипертрофической кардиомиопатией
Наследственные синдромы с ГКМП занимают важное место, составляя до 1/3 случаев среди пациентов первого года жизни и 1/4 случаев среди всех пациентов в возрасте 0-18 лет.
БОЛЕЗНЬ ДАНОН
Наследственные синдромы с ГКМП у детей и подростков чаще всего связаны с мутациями в гене цАМФ-активированной протеинкиназы-γ2 (PRKAG2) и мутацией в гене лизосом-ассоциированного мембранного протеина 2 (LAMP2) - болезнь Данон.
Клиническое течение. Клинические признаки КМП, связанной с дефектами гена LAMP2, - выраженная гипертрофия миокарда, синдром преждевременного возбуждения желудочков. В отличие от миофиламентной ГКМП для болезни Данон характерно быстрое прогрессирование ХСН. Этиопатогенетическое лечение не разработано. Прогрессирующее поражение проводящей системы и опасные для жизни ЖНРС в ряде
случаев являются основанием к постановке искусственного водителя ритма и/или ИКД. При этом заболевании имеется высокий риск внезапной смерти. При условии прогрессирования ХСН ТС - единственно возможный метод лечения. В противоположность КМП, вызванной мутациями гена LAMP2, течение и прогноз КМП, обусловленной мутациями в гене PRKAG2, относительно благоприятен. Лечение, как и при болезни Данон, симптоматическое.
Гипертрофический фенотип нередко является одним из проявлений врожденных полиорганных синдромов (9%), причем в ряде случаев может стать первым, наиболее ярким, а иногда единственным признаком заболевания, что становится предпосылкой к гипердиагностике ГКМП. По данным вышеупомянутого Регистра кардиомиопатий у детей (2007), среди врожденных полиорганных синдромов наиболее частым является синдром Noonan с ГКМП (77,9% случаев).
СИНДРОМ NOONAN С ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ
Частота встречаемости синдрома Noonan (Нунан) с ГКМП в популяции оценивается как 1 случай на 1000-2500 новорожденных. Заболевание наследуется по аутосомнодоминантному типу, типичная совокупность клинических проявлений синдрома описана при наличии мутаций одного из 9 генов (PTPN11, SOS1, KRAS, NRAS, RAF1, BRAF, SHOC2, MEK1 и CBL), кодирующих белки, участвующие в сигнальных путях RAS-митоген- активируемых протеинкиназных каскадов.
Клиническое течение. Клинические проявления синдрома Noonan могут значительно варьировать. Основные признаки заболевания:
•ВПС (преимущественно правосторонние) и/или ГКМП;
•лицевой дизморфизм (птоз, низко посаженные ушные раковины, микрогнатия);
•низкорослость, изменения грудной клетки; широкая шея;
•задержка психического развития разной степени;
•крипторхизм; гидронефроз.
Кардиальная патология играет важнейшую роль в прогнозе у таких пациентов. Описаны случаи ВСС, а также позднего дебюта клинических проявлений со стороны ССС. Это подчеркивает важность регулярного кардиологического обследования пациентов с синдромом Noonan с ГКМП.
СИНДРОМ ЛЕОПАРДА
Аллельный вариант синдрома Noonan при мутациях гена PTNN11.
Клиническое течение. LEOPARD-синдром - это редкое аутосомно-доминантное заболевание с высокой пенетрантностью и разнообразной экспрессивностью. LEOPARD - акроним, отражающий основные проявления заболевания:
•L - lentigines (лентиго - пятна на коже цвета кофе с молоком и/или темно-коричневые «кофейные» пятна);
•E - electrocardiographic abnormalities (изменения на ЭКГ, как правило, нарушения проводимости);
•O - ocular hypertelorism (глазной гипертелоризм);
•P - pulmonary stenosis or HCM (пульмональный стеноз или ГКМП);
•A - abnormalities of genitalia (изменения гениталий);
•R - retardation of growth (задержка роста);
•D - deafness (глухота).
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностические критерии синдрома LEOPARD: множественное лентиго + 2 других признака или наличие множественного лентиго у родственника первой линии родства + 3 других признака заболевания у пациента. Установлены некоторые отличительные особенности гипертрофического фенотипа при конкретных врожденных полиорганных заболеваниях в сравнении с саркомерной ГКМП. Сравнительный анализ данных ЭхоКГ пациентов с синдромами LEOPARD и Noonan с аналогичными показателями пациентов с идиопатической ГКМП показал следующие различия: более выраженная гипертрофия миокарда желудочков, в большей степени была изменена диастолическая функция миокарда, чаще наблюдалась обструкция ВТЛЖ, двухжелудочковая обструкция и дилатация КА. Таким образом, ввиду этиологической гетерогенности выявление КМП с гипертрофическим фенотипом диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики и выделения пациентов с ГКМП - болезнью саркомера и наследственными синдромами с КМП.
Лечение. На сегодняшний день этиопатогенетического лечения для пациентов не разработано. Опубликованы экспериментальные данные, свидетельствующие об эффективности применения рапамицина в лечении гипертрофии миокарда у мышей с мутацией Y279C в гене PTPN11, являющемся одним из генов, ответственных за развитие синдромов LEOPARD и Noonan. Также описаны особенности хирургической коррекции ГКМП при синдроме LEOPARD.
Прогноз определяется степенью пенетрантности и экспрессивности заболевания.
Список литературы
1.Bernard J. Gersh, Barry J. Maron, Robert O. et al. ACCF/ AHA Guideline for the Diagnosis and Treatm Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guide-linesent of Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology// Circulation. - 2011. - Vol. 124. - P. 00-00.
2.Boss J.M., Ommen S.R. et al. Genetics of hypertrophic cardiomyopathy: one, two, or more diseases? // Curr. Opin. Cardiol. - 2007. - Vol. 22. - N 3. - P. 193-199.
3.Elliott. P. The 2006 American Heart Association Classification of Cardiomyopathies Is Not the Gold Standard // Circ. Heart Fail. - 2008. - N 1. - Р. 77-80.
4.Cerrato F., Pacileo G. et al. A standard echocardiograph-ic and tissue Doppler study of morphological and functional findings in children with hypertrophic cardiomyopathy compared to those with left ventricular hypertrophy in the setting of Noonan and LEOPARD syndromes // Cardiol. Young. - 2008. - Vol. 18. - P. 575-580.
5.Wilkinson J.D., Sleeper L.A., Alvarez J.A., Bublik N. et al. The Pediatric Cardiomyopathy Study Group. The Pediatric Cardiomyopathy Registry: 1995-2007 // Prog. Pediatr. Cardiol. - 2008 Apr. - Vol. 25(1). - P. 31-36.
6. Sarkozy A., Digilio M. et al. Leopard syndrome // Orphanet J. Rare Dis. - 2008. - Vol. 3. - P. 1- 8.
НЕКОМПАКТНЫЙ МИОКАРД ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Некомпактный миокард левого желудочка (НМЛЖ) - заболевание сердца, характеризующееся двухслойным миокардом, множественными выступающими трабекулярными структурами и глубокими межтрабекулярными карманами, сообщающимися с полостью ЛЖ. В соответствии с классификацией КМП Американской ассоциации сердца (AHA, 2006) НМЛЖ относят к первичным КМП генетической природы. В литературе описаны аутосомно-доминантный и Х-сцепленный типы наследования.
Распространенность
Истинная распространенность НМЛЖ на сегодняшний день неизвестна и варьирует в значительной степени в зависимости от выборки пациентов.
Эпидемиологическое исследование КМП у австралийских детей показало, что частота развития НМЛЖ составила 9,2% среди всех диагностированных КМП и занимала 3-е место в структуре КМП после ГКМП и ДКМП. Эти данные сопоставимы с результатами, согласно которым распространенность НМЛЖ среди детей составила 9,5%. C. Lilje и соавт. выявили признаки некомпактности миокарда у 1,26% пациентов в педиатрической популяции, у большей части которых (69%) отмечали и другие пороки развития сердца. Среди взрослого населения, по некоторым данным, распространенность НМЛЖ составляет 0,014-1,3%.
Возраст, при котором впервые выявляется данная патология, чрезвычайно вариабелен. В литературе описаны случаи, диагностированные внутриутробно, а самому пожилому пациенту, которому был поставлен диагноз, было 94 года. В серии крупных исследований в 56-82% случаев некомпактный миокард ЛЖ был выявлен у мужчин.
Клинико-генетические сопоставления
Мутации генов, ассоциированные с данным заболеванием, подробно изучены. К ним относят мутации генов, кодирующих митохондриальную функцию белков цитоскелета и саркомера. По некоторым данным, многие мутации не только приводят к развитию НМЛЖ, но и вовлечены в патогенез ГКМП и ДКМП.
Так, НМЛЖ очень часто обнаруживают при семейных формах ДКМП как у лиц мужского, так и женского пола, что говорит в пользу аутосомного типа наследования. На Европейском конгрессе кардиологов (2011) была выдвинута гипотеза о том, что гены, кодирующие ионные каналы, вовлечены в этиопатогенез НМЛЖ, модифицируя тяжесть течения болезни. С данной патологией ассоциированы некоторые гены, среди которых Х-хромосомный G4.5 (TAZ) ген, кодирующий таффазин. Мутации в G4.5 (TAZ) также сцеплены с синдромом Барта, Х-хромосомным рецессивным заболеванием, которое характеризуется миопатией скелетных мышц, эндокардиальным фиброэластозом, нейтропенией, дисфункцией митохондрий и другими метаболическими нарушениями.
В зарубежной литературе описана взаимосвязь НМЛЖ и нейромышечных расстройств, сосуществование НМЛЖ и ГКМП как в одной семье, так и в одном пациенте. НМЛЖ может возникать изолированно или в сочетании с ВПС, такими как ДМЖП или стеноз пульмонального клапана. В большинстве случаев при этом состоянии поражается ЛЖ. Вовлечение в процесс обоих желудочков - редкое явление.
В зарубежной литературе описаны единичные случаи бивентрикулярного некомпактного миокарда. Еще реже встречается изолированный некомпактный миокард ПЖ.
Клиническое течение
В классическую триаду осложнений НМЛЖ входят СН, аритмии (включая ВСС), системные эмболии (табл. 23.2).
Таблица 23.2. Особенности клинического течения заболевания при некомпактном миокарде левого желудочка
Диагностика и дифференциальная диагностика
В связи со сложностью диагностики, недостаточной осведомленностью врачей об этом заболевании, схожестью симптоматики с другими состояниями НМЛЖ часто является нераспознанным, и больному выставляются самые разнообразные диагнозы. Так, по данным F. Ichida и соавт., диагноз НМЛЖ у детей был пропущен в 89% случаев. Первоначально детям ставили диагноз ДКМП (37%), ГКМП (14%), дилатационной фазы ГКМП (11%), апикальной ГКМП (4%), эндокардиального фиброэластоза (14%), РКМП (4%), миокардита (4%). Стандартное ЭхоКГ - первый метод диагностики НМЛЖ. Критерии оценки были предложены Jenni et al. [4]. ЭхоКГ-признаками неблагоприятного прогноза служат соотношение некомпактного и компактного слоев миокарда ЛЖ, число пораженных сегментов, конечный диастолический размер ЛЖ.
Тем не менее при ЭхоКГ узость акустического окна может стать ограничением для этой методики, особенно при визуализации верхушки ЛЖ. В подобных случаях лучше применять ЭхоКГ с контрастированием миокарда и МРТ сердца. Petersen et al. [5] наглядно продемонстрировал, что некомпактный миокард может быть диагностирован с помощью МРТ сердца, используя соотношение толщины трабекулярного и компактного слоев в диастолу со значением выше 2,3. Часто НМЛЖ принимают за ДКМП или ГКМП, в то время как прогноз и лечение существенно различаются. Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, особенно с теми, при которых поражается верхушка желудочков, такими как верхушечная ГКМП, аритмогенная дисплазия ПЖ, эндокардиальный фиброэластоз, тромбы в ЛЖ.
Лечение
Этиопатогенетического лечения при НМЛЖ не существует. Существует большая когорта бессимптомных пациентов, у которых выявление некомпактного миокарда возможно при проведении рутинного ЭхоКГ или путем семейного скрининга. Пациенты с НМЛЖ