6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_
.pdf57.De Cobelli F., Pieroni M., Esposito A. et al. Delayed gadolinium enhanced cardiac magnetic resonance in patients with chronic myocarditis presenting with heart failure or recurrent arrhythmias // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 47. - N 8. - P. 1649-1654.
58.Friedrich M.G., Sechtem U., Schulz-Menger J. et al. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: a JACC white paper // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. 53. - N 17. - P. 1475-1487.
59.Jankowska E.A., Ponikowski P., Piepoli M. F. et al. Auto-nomic imbalance and immune activation in chronic heart failure - Pathophysiological links // Cardiovasc. Res. - 2006. - Vol. 70. - N 3. - P. 434-445.
60.Liu H., Li W., Gu W. et al. Immunoregulatory effects of carvedilol on rat experimental autoimmune myocarditis // Scand. J. Immunol. - 2010. - Vol. 71. - N 1. - P. 38-44.
61.Zipes D.P., Camm A.J., Borggrfe M. et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - N 10. - P. 385-484.
62.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 // Eur. Heart J. - 2012. - Vol. 33. - N 14. - P. 1787-1847.
63.Moloney E.D., Egan J.J., Kelly P. et al. Transplantation for myocarditis: a controversy revisited // J. Heart Lung Transplant. - 2005. - Vol. 24. - N 8. - P. 1103-1110.
64.Meune C., Spaulding C., Mahe I. et al. Risks versus benefits of NSAIDs including aspirin in myocarditis: a review of the evidence from animal studies // Drug Saf. - 2003. - Vol. 26. - N 13. - P. 975-981.
65.Frustaci A., Russo M.A., Chimenti C. Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory cardiomyopathy: the TIMIC study // Eur. Heart J. - 2009. - Vol. 30. - N 16. - P. 1995-2002.
66.Kim J.S., Judson M.A., Donnino R. et al. Cardiac sarcoid-osis // Am. Heart J. - 2009. - Vol. 157. - N 1. - P. 9-21.
67.Cooper L.T. Jr., Hare J.M., Tazelaar H.D. et al. Usefulness of immunosuppression for giant cell myocarditis // Am. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 102. - N 11. - P. 1535-1539.
68.Udi N., Yehuda S. Intravenous immunoglobulin. Indications and mechanisms in cardiovascular diseases // Autoimmunity Reviews. - 2008. - Vol. 7. - P. 445-452.
69.McNamara D.M., Rosenblum W.D., Janosko K.M. et al. Intravenous immune globulin in the therapy of myocarditis and acute cardiomyopathy // Circulation. - 1997. - Vol. 95. - N 11. - P. 2476-2478.
70.GolandS., Czer L.S.C., Siegel R.J. et al. Intravenous immu-noglobulin treatment for acute fulminant inflammatory cardio-myopathy: Series of six patients and review of literature // Can. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 24. - N 7. - P. 571-574.
71.Staudt A., Bohm M., Knebel F. et al. Potential role of autoantibodies belonging to the immunoglobulin G-3 subclass in cardiac dysfunction among patients with dilated cardiomyopathy // Circulation. - 2002. - Vol. 106. - N 19. - P. 2448-2453.
72.Kuhl U., Pauschinger M., Schwimmberk P.L. et al. Inter-feron-beta treatment eliminates cardiotropic viruses and improves left ventricular function in patients with myocardial persistence of viral genomes and left ventricular dysfunction // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - N 22. - P. 2793-2798.
73.Zimmermann O, Rodewald C, Radermacher M. et al. Interferon beta-1b therapy in chronic viral dilated cardiomyopathy - is there a role for specific therapy?// J. Card. Fail. - 2010. - Vol.
16.- N 4. - P. 348-356.
74.D'Ambrosio A., Patti G., Manzoli A. et al. The fate of acute myocarditis between spontaneous improvement and evolution to dilated cardiomyopathy: a review // Heart. - 2001. - Vol. 85. - N 5. - P. 499-504.
75.Kuhl U., Schultheiss H.-P. Myocarditis: Early Biopsy Allows for Tailored Regenerative Treatment // Dtsch. Arz-tebl. Int. - 2012. - Vol. 109. - N 20. - P. 361-368.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КАРДИОМИОПАТИЯХ
Первое упоминание термина «кардиомиопатия» датировано 1957 г. В 1968 г. ВОЗ приняла определение кардиомиопатий (КМП) как заболеваний миокарда неизвестной этиологии с преобладанием кардиомегалии и сердечной недостаточности (СН). Доказательства генетической природы КМП, полученные в начале 1990-х годов, легли в основу используемой до последнего времени классификации ВОЗ (1995), в которой КМП определены как заболевания миокарда, ассоциированные с его дисфункцией.
Выделены морфологические классы:
•гипертрофическая (ГКМП);
•дилатационная (ДКМП);
•рестриктивная (РКМП);
•АДПЖ, в последние годы чаще называемая аритмогенной дисплазией сердца (АДС);
•неклассифицируемые КМП.
С начала 1990-х годов были получены косвенные свидетельства связи между определенным морфологическим классом КМП и «причинными» генами, кодирующими выработку определенных белков кардиомиоцита (например, ГКМП - болезнь саркомера, ДКМП - болезнь цитоскелета). Основными задачами при создании новой классификации КМП являлись, с одной стороны, отражение новых знаний относительно этиологии и патогенеза КМП, с другой - создание индивидуально-ориентированного алгоритма диагностики и лечения, удобного для использования в широкой клинической практике. На данный момент существует два классификационных подхода, предложенных Американской ассоциацией сердца (ААС) (рис. 23.4) и Европейской ассоциацией кардиологов (ЕАК) (рис. 23.5).
Рис. 23.4. Классификация первичных кардиомиопатий Американской ассоциации сердца,
(Maron B.J. et al., 2006)
Согласно подходу, предложенному Американской ассоциацией сердца, КМП определены как гетерогенная группа заболеваний миокарда, сопровождающихся его механической или электрической дисфункцией, часто (но не обязательно) гипертрофией или дилатацией, возникающей вследствие различных причин, часто генетических. КМП являются либо заболеваниями собственно миокарда, либо составной частью системных заболеваний, наследственной полиорганной патологии и часто приводят к смерти от сердечно-сосудистых причин. Из понятия КМП были исключены ранее существующие ишемическая, клапанная, гипертензивная КМП.
Преимуществами классификационного подхода, предложенного Американской ассоциацией сердца, является то, что в его основе лежит этиология заболеваний и подробно отражены генетические причины. Отдельно выделены подгруппа смешанных КМП, которые могут носить как генетический, так и не генетический характер (ДКМП, РКМП), и подгруппа первичных приобретенных КМП, реализуемых под воздействием факторов внешней среды, у лиц с генетической предрасположенностью.
К первичным приобретенным КМП относят следующие.
•Воспалительная кардиомиопатия (см. раздел «Миокардиты»).
•Стрессовая кардиомиопатия (СКМП) или «Tako-tsubo» КМП (МКБ - код I51.81). Для обозначения этой болезни также используют термин «синдром преходящей дисфункции миокарда». Истинная распространенность неизвестна. По последним данным, СКМП встречается чаще, чем ее диагностируют. СКМП возникает на фоне сильного эмоционального стресса, значительно чаще у женщин (до 90% случаев) в возрасте 55-75 и более лет. Из возможных предрасполагающих факторов отмечают уменьшение выработки эстрогенов, повышение чувствительности миокарда к катехоламинам, перегрузку кальцием.
У женщин с СКМП достаточно часто выявляют гиперлипидемию, гипонатриемию и имеются анамнестические указания на АГ. Для мужчин с СКМП характерно наличие хронических интоксикаций: длительный стаж курения, злоупотребление алкоголем.
Изменения на ЭКГ, чаще элевацию сегмента ST, необходимо дифференцировать с ИМ. У пациентов с СКМП гемодинамически значимые стенозы по результатам КАГ отсутствуют. При ЭхоКГ обнаруживают региональные нарушения сократимости (гипокинезию, акинезию, дискинезию) верхушечных сегментов. Рекомендации по
этиопатогенетическому лечению больных с СКМП не разработаны. Лечение симптоматическое. Назначение седативной терапии признают большинство исследователей. Прогноз относительно благоприятный. Чаще изменения полностью обратимы, реже - частично.
•Кардиомиопатия беременных, или перипартальная кардиомиопатия (ПКМП). В США заболевание встречается с частотой 1 случай на 15 000 родов. Сведения о распространенности в России отсутствуют. Этиология неизвестна, активно изучают иммунные, в том числе аутоиммунные, механизмы развития заболевания, роль вирусной инфекции, дисгормональные и метаболические факторы. Есть данные о том, что некоторые женщины с ПКМП являются носителями редких мутаций, а реализация генетического дефекта с развитием ДКМП происходит на фоне беременности и после родов. Дебют клинических проявлений наиболее часто приходится на последние 3 мес беременности, чаще всего за месяц до родов или сразу после них. Клиническая симптоматика ПКМП неотличима от идиопатической ДКМП, однако, в отличие от нее, имеется четкая связь заболевания с беременностью. Лечение симптоматическое. Долгосрочный прогноз варьирует в широких пределах. При благоприятном исходе заболевания возможно обратное ремоделирование с полным восстановлением функции миокарда в течение 6 мес. Плохим прогностическим признаком, сопровождающимся высокой летальностью (25-50%), считают выраженное снижение ФВ ЛЖ (ФВ <20-25%).
•Тахикардией-индуцированная кардиомиопатия ассоциирована с частотой желудочкового ритма более 100-140 ударов в минуту при условии, что тяжесть дисфункции миокарда коррелирует с выраженностью тахиаритмии. Генез тахикардиейиндуцированной КМП до конца не ясен. В ряде случаев доказана генетическая обусловленность СВТ, например, идиопатической формы ФП, АВ-узловых тахикардий (в том числе при наличии ДПП). Механизм развития дисфункции миокарда, которая может возникать даже при отсутствии дилатации полостей сердца, не совсем ясен. Клиническая симптоматика КМП, индуцированной тахикардией, неотличима от идиопатической ДКМП, однако, в отличие от нее, имеется четкая связь заболевания со степенью выраженности тахиаритмии. Лечение симптоматическое. Долгосрочный прогноз варьирует в широких пределах. В последние годы доказана эффективность РЧА у пациентов с АВУРТ, с синдромом WPW, ПТ, типичным ТП, ФП и др. Прогноз при условии восстановления СР или достижения адекватного контроля ЧСС относительно благоприятный. В этих случаях возможна нормализация структуры и функции миокарда желудочков в течение нескольких месяцев.
•Кардиомиопатия детей от матерей с инсулинозависимым сахарным диабетом. При рождении здорового ребенка имеет место небольшая гипертрофия базального отдела МЖП, которая подвергается обратному развитию в течение первых 2-х недель жизни. Морфология МЖП при рождении ребенка отражает особенности внутрисердечной гемодинамики плода. У детей, родившихся от матерей с СД 1 типа, обратного ремоделирования МЖП не происходит, более того, имеет место прогрессирование гипертрофии МЖП. КМП детей, родившихся от матерей с СД 1 типа, характеризуется различной степенью ассиметричной гипертрофии ЛЖ, гипертрофией базального отдела МЖП, в ряде случаев с формированием субаортального стеноза. Стеноз путей оттока из ЛЖ и ПЖ встречается крайне редко. Наиболее часто бессимптомное течение. Дифференциальную диагностику проводят с миофиламентной ГКМП и наследственными полиорганными синдромами с ГКМП. Прогностически важно во время беременности проводить медикаментозную коррекцию метаболических нарушений у матери. При отсутствии своевременных и адекватных мероприятий по нормализации метаболических
нарушений у матери увеличивается риск прогрессирования асимметричной гипертрофии ЛЖ, гипертрофии МЖП и развития СН у плода. Долгосрочный прогноз варьирует в широких пределах. В классификационном подходе от АНА (2006) оставлен раздел вторичных КМП, включены нарушения ритма и проводимости, отсутствует КМП физических нагрузок. Морфологическую форму заболевания учитывают во вторую очередь, в связи с чем данная классификация может быть более сложной для клинического использования, особенно при отсутствии возможности молекулярногенетического анализа.
В классификации, предложенной Европейской ассоциацией кардиологов, КМП определены как заболевания миокарда, сопровождающиеся его структурными или функциональными изменениями при отсутствии ИБС, АГ, врожденных и приобретенных пороков сердца, способных вызвать наблюдаемые изменения миокарда. Классификационный подход от Европейской ассоциации кардиологов
базируется на классификации ВОЗ (1995), являясь ее расширенным вариантом. В основе данной классификации по-прежнему лежат морфологические критерии, что делает ее простой и удобной в клиническом использовании. Классификация дополнена ролью генетических и негенетических факторов в развитии заболевания, при этом этиология заболевания отражена не так детально (рис. 23.5).
Рис. 23.5. Классификация кардиомиопатии Европейской ассоциации кардиологов (Elliott
P. et. al.,2008)
Важно отметить, что в европейской классификации исключен раздел вторичных КМП. Термин «вторичные» в свете достижений в области генетики неоднозначен для трактовки. Суть ряда генетически обусловленных заболеваний заключается в экспрессии «причинного» гена не в одной, а в нескольких системах. В частности, при так называемых вторичных КМП (например, мышечных дистрофиях или нервно-мышечных заболеваниях) патология миокарда часто является определяющей в прогнозе и исходе заболевания. Это делает применение термина «вторичные» нецелесообразным и зачастую запутывающим. В классификации ЕАК (2008) оставлен раздел «спортивное сердце», или КМП физических перегрузок. Необходимо подчеркнуть, что в обеих классификациях существует выделение самостоятельных групп генетических КМП, что важно для постановки акцента на генетической природе заболевания и соответствующей направленности всех диагностических тестов. Несмотря на ряд различий как в самом определении КМП, так и в основных принципах, лежащих в основе этих классификационных подходов, обе они отражают современный взгляд на эту группу заболеваний и дополняют друг друга.
Вместе с тем существует мнение, что «ни одна, ни другая классификация не может считаться «золотым» стандартом, поскольку ни тот, ни другой подход не раскрывает всю полноту и сложность этой гетерогенной группы заболеваний. С учетом появления новой информации существующие классификационные подходы будут нуждаться в пересмотре и корректировке» (Elliott P., 2008).
Список литературы
1.Elliott P., Anderson B., Arbustini E., Bilinska Z. et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29. - N 2. - P. 270-276.
2.Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G. et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention // Circulation. - 2006. - Vol.
113.- N 14. - P. 1807-1816.
3.Stanton C., Bruce C., Connolly H., Brady P. et al. Isolated left ventricular noncompaction syndrome // Am. J. Cardiol. - 2009. - Vol. 104. - P. 1135-1138.
ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Код по МКБ-10
•I 42.1. Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия.
•I 42.2. Другая гипертрофическая кардиомиопатия. Определение и общие сведения
ГКМП была впервые подробно описана в 1958 г. Дональдом Тиром (Donald Teare) как «асимметричная гипертрофия сердца у молодых». С 1995 г. рекомендовано использование термина «гипертрофическая КМП». ГКМП определяют как заболевание, которое характеризуется необъяснимой, часто асимметричной ГЛЖ при нормальных или уменьшенных размерах его полости. При этом важно отсутствие сердечной или системной патологии, которая могла бы являться причиной гипертрофии у данного пациента. Для ГКМП характерны дезорганизация (хаотическое расположение) миоцитов (англоязычный термин - «disarray»).
Распространенность фенотипа ГКМП - около 0,2% в общей популяции (1:500). ГКМП - наиболее распространенное генетически обусловленное заболевание миокарда с аутосомно-доминантным типом наследования.
Частота в общей популяции превышает встречаемость ГКМП в кардиологической практике. Данное обстоятельство объясняется тем, что большинство пациентов остаются неидентифицированными в связи с бессимптомным течением заболевания. Заболевание характеризуется возраст-зависимой пенетрантностью: 55% - в возрасте 10-29 лет, 75% - в возрасте 30-49 лет и 95% - у носителей генов в возрасте старше 50 лет. Мужчины и женщины болеют приблизительно с одинаковой частотой.
Клинико-генетические сопоставления
Наиболее распространенная форма генетически обусловленной ГКМП - миофиламентная ГКМП, ассоциированная с мутациями в восьми генах (идентифицировано более 1400 мутаций), кодирующих выработку сократительных белков кардиомиоцита. К ним относят тяжелую цепь β-миозина (MYH7), миозинсвязывающий белок (С MYBPC), легкую цепь регуляторного миозина (MYL2), основную легкую цепь миозина (MYL3), тропонин Т (TNNT2), α-тропомиозин (TPM1), сердечный тропонин I (TNNI3) и актин (ACTC). В ряде исследований показано сходство гипертрофических фенотипов, вызванных мутациями в разных генах. Другими исследователями обнаружено, что мутации одних и тех же генов в геномной ДНК могут вызывать развитие разных кардиомиопатических фенотипов. Продемонстрировано, что две саркомерные формы ГКМП (вследствие мутаций генов, кодирующих выработку белков тяжелых цепей β-миозина и миозин связывающего белка-С) клинически не различимы. При ГКМП, обусловленной мутациями в этих генах, наблюдается максимальная степень гипертрофии ЛЖ, в том числе асимметричной. Анализ взаимосвязи генотипа и клинических проявлений заболевания показал, что мутации в гене тропонина Т могут быть ассоциированы с отсутствием или незначительной гипертрофией миокарда, при этом с высоким риском ВСС. При мутациях гена, кодирующего выработку белка десмина, кардиальный фенотип может быть представлен ГКМП, ДКМП, РКМП, и экспрессия гена отмечается в клетках гладкой, скелетной и сердечной мышцы мускулатуры.
Генетическое тестирование проводят для установления окончательного диагноза и используют для выявления заболевших родственников в семьях с известной ГКМП (класс I, уровень доказательности В). Генетическое тестирование на ГКМП или на другие причины необъяснимой ГЛЖ рекомендовано пациентам с атипичной клинической картиной ГКМП и в случаях, когда другое генетическое заболевание может быть причиной (класс I, уровень доказательности В). Взрослые пациенты с ГКМП и установленной патогенной мутацией имеют более высокий риск неблагоприятных исходов (нефатальных инсультов, инфарктов, прогрессии ХСН до III или IV ФК, ВСС) по сравнению с пациентами с ГКМП, у которых мутация не обнаружена. Исследования показывали, что присутствие более 1 мутации саркомера (две, три и более) при ГКМП увеличивает тяжесть течения заболевания и риск ВСС. Результаты клинико-генетических сопоставлений у пациентов с ГКМП, накопленные к настоящему времени, позволили сфокусировать внимание клиницистов на морфологии МЖП как на главном элементе, напрямую связанном с генетическими причинами заболевания.
При ГКМП выделяют четыре морфологических варианта МЖП:
•sigmoidal septum - сигмовидная перегородка; представляет собой S-образную форму МЖП с максимальной толщиной миокарда в верхней трети (базальном отделе) перегородки;
•reverse curve - обратная кривая; представляет собой двояковыпуклую МЖП с максимальным утолщением в средней трети, т.е. двояковыпуклая или среднежелудочковая;
•apical - верхушечная форма;
•neutral - нейтральная, МЖП равномерно утолщена на всем протяжении.
Установлена статистически значимая взаимосвязь морфологического варианта МЖП с частотой выявления у пациентов саркомерных мутаций. Максимальная вероятность выявления мутации в генах сократительных белков обнаруживается при среднежелудочковом варианте гипертрофии (79%) МЖП (reverse curve), тогда как при
преимущественной гипертрофии в верхней трети МЖП такая вероятность составляет 8% (Bos J.M., Ommen S.R. et al., 2007). При ГКМП, обусловленной мутациями генов, кодирующих выработку белков Z-дисков, белков кальциевых каналов, в отличие от миофиламентной ГКМП, морфология МЖП преимущественно сигмоидальной формы.
Выделена группа так называемых метаболических ГКМП, в которую входят болезни накопления гликогена. Кардиальный фенотип в этой ситуации представлен симметричной ГЛЖ и асимметричной ГЛЖ (гипертрофией МЖП - равномерно утолщенной). Метаболические формы ГКМП чаще выявляют в детском и подростковом возрасте. Примером метаболических форм ГКМП у взрослых являются такие заболевания, как болезнь Фабри-Андерсона, атаксия Фридрейха и др. (см. соотв. разделы).
Таким образом, на настоящий момент установлено, что присутствие или отсутствие саркомерных мутаций у пациента с ГКМП напрямую определяет особенности морфологии МЖП, оценка которой может облегчить генетический поиск, определить прогноз и оптимизировать тактику ведения пациента.
Классификация
Современный подход к классификации ГКМП, предложенный B.J. Maron и далее вошедший в международные рекомендации по ведению больных с ГКМП (2011), основан на разделении понятий саркомерной или миофиламентной ГКМП, т.е. КМП, в основе которой лежат мутации генов, кодирующих синтез сократительных белков кардиомиоцита и синдромы с ГКМП. Синдромы с ГКМП могут являться частью ВПС, генетически обусловленной полиорганной патологии, или системных заболеваний другой этиологии (рис. 23.6).
Рис. 23.6. Классификация ГКМП (адаптировано из Maron B. et al., 2009)
По данным Регистра КМП (Pediatric Cardiomyopathy Registry, PCMR), генез ГКМП у детей 0- 18 лет представлен следующим образом: в 75% случаев заболевание является идиопатическим, в 25% случаев ГКМП является частью наследственных полиорганных заболеваний и синдромов, а именно: врожденных нарушений метаболизма (9%), врожденных полиорганных синдромов (9%) и нервно-мышечных заболеваний (7%).
Патофизиология
Патофизиология ГКМП может проявляться отсутствием, латентной или значительной обструкцией пути оттока из ЛЖ и/или ПЖ. Частота обнаружения повышенного градиента давления составляет 25%, который может быть локализован на уровне выходного, срединного и верхушечного отделов ЛЖ. Врачебная тактика зависит от наличия или отсутствия симптомов обструкции:
•у трети пациентов с ГКМП определяется базальная обструкция - градиент >30 мм рт.ст. в ВТЛЖ;
•в другой трети случаев регистрируют скрытую обструкцию (градиент <30 мм рт.ст. в покое и >30 мм рт.ст. при ФН);
•у оставшейся трети пациентов имеет место необструктивная форма заболевания
(градиент <30 мм рт.ст. в покое и при ФН).
Обструкция приводит к увеличению систолического давления в ЛЖ, удлинению расслабления желудочков, повышению диастолического давления в ЛЖ, митральной регургитации, ишемии миокарда и снижению СВ. Обструкция ВТЛЖ способствует возникновению симптомов СН. Выраженность градиента часто спонтанно варьирует в течение дня в зависимости от приема пищи, алкоголя и других причин.
Диастолическая дисфункция (ДД) - основное патофизиологическое нарушение при ГКМП и приводит в конечном итоге к нарушению расслабления обоих желудочков и ишемии миокарда. Ишемия миокарда часто обусловлена поражением микроциркуляторного русла, а не с атеросклерозом КА. Изменения коронарного микроциркуляторного русла связаны с уменьшением площади просвета артериол и плотности капилляров и зависят от степени гипертрофии ЛЖ. По аналогии с ИБС в основе ишемии миокарда также лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, которое в ряде случаев может привести к некоронарогенному ИМ.
Нарушение структуры МК вследствие аномального систолического движения его передней створки нередко сопровождается развитием митральной регургитации, тяжесть которой зависит от степени обструкции ВТЛЖ и способствует прогрессированию ХСН.
Клиническое течение
ГКМП - это в высшей степени гетерогенное заболевание миокарда с разнообразными клиническими проявлениями и отсутствием таковых, болеют мужчины и женщины всех возрастных групп от младенцев до лиц пожилого возраста. Важно отметить, что пациенты с генотипом (+) могут иметь фенотип (-), т.е. бессимптомное носительство, или «субклиническая ГКМП».
Бессимптомным или мало симптомным течением отличаются 6 из 7 вновь выявленных случаев заболевания. Степень гипертрофии миокарда при ГКМП может варьировать от минимальной до выраженной. ГКМП обычно характеризуется толщиной стенки ЛЖ >15 мм по данным ЭхоКГ, толщина стенки 13-14 мм является пограничной, особенно в присутствии других факторов (например, семейный анамнез ГКМП). В принципе любая степень необъяснимой диффузной и локальной ГЛЖ может быть генетически обусловлена. Гипертрофия миокарда наряду с генетическими показателями риска - основной показатель тяжести заболевания и самостоятельный ФР ВСС.
Варианты симптомного течения и прогрессии заболевания
•ВСС. Наиболее распространена у молодых бессимптомных пациентов <35 лет (включая спортсменов).
•Симптомное течение в виде прогрессирования симптомов болезни - болей в грудной клетке, синкопальных и пресинкопальных состояний, нарушений ритма и проводимости, одышки при ФН и в покое. При ФН около 25% пациентов с ГКМП имеют аномальную реакцию АД, которая определяется либо как повышение, либо как понижение АД более чем на 20 мм рт.ст. Этот показатель - неблагоприятный прогностический фактор. Тяжелая ХСН встречается редко.
•ФП, пароксизмальная или постоянная, ассоциирована с различной степенью СН, способствует увеличению риска системных эмболий, фатальных и нефатальных инсультов. Возникновение ФП - индикатор ДД, ассоциированный с увеличением КДД в ЛЖ и дилатацией ЛП. С целью улучшения прогноза заболевания рекомендовано своевременное купирование ФП. На адекватно подобранной терапии возможна стабилизация симптомов заболевания.
•У некоторых пациентов с ГКМП в течение 5-19 лет происходят спонтанное истончение стенок и дилатация ЛЖ, снижение ФВ, что сопровождается развитием застойной СН и свидетельствует о начале дилатационной фазы заболевания. В настоящее время установлено, что дилатационная фаза ГКМП - нередкое состояние (наблюдается у 12% пациентов с ГКМП). Наиболее часто дилатационная фаза ГКМП встречается при мутациях миозинсвязывающего белка-С. В пожилом возрасте частота этого феномена может достигать 40%. Мутации гена α-тропомиозина также могут сопровождаться нарушением диастолической и систолической функций миокарда с последующим переходом в дилатационную фазу заболевания.
•При обструктивной форме среднежелудочковой ГКМП может развиться верхушечная аневризма ЛЖ - относительно редкий вариант течения заболевания. Точные механизмы, ответственные за развитие верхушечной аневризмы ЛЖ у больных со среднежелудочковой обструктивной ГКМП, не установлены.
•Неустойчивую желудочковую тахикардию (ЖТ) обнаруживают приблизительно у 20% больных ГКМП. Наоборот, устойчивая ЖТ - более редкий вариант, а ее существование позволяет заподозрить верхушечную аневризму ЛЖ, которая иногда возникает у пациентов с ГКМП и срединной обструкцией ЛЖ.
•ГКМП с рестриктивным фенотипом. Дилатация обоих предсердий, рестриктивный тип трансмитрального кровотока ассоциированы с негативным прогнозом у детей и увеличением риска нежелательных кардиоваскулярных событий, в том числе ВСС. При ГКМП, обусловленной мутациями в гене, кодирующем выработку белка десмина, описан феномен трансформации ГКМП в РКМП (спонтанное истончение гипертрофированных