6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_
.pdfпроводящей системы (рис. 21.16). Отмечается независимость P-P и R-R ритмов, причем интервалы R-R приблизительно одинаковы. При ХМ ЭКГ иногда можно зарегистрировать проведение импульсов от СУ к желудочкам.
Замещающий ритм. Замещающий ритм из АВ-узла обычно узкокомплексный, стабильный, имеет частоту 40-60 в минуту, которая повышается при ФН или введении атропина. При желудочковом ритме частота возбуждений желудочков составляет 20-35 в минуту. Ритм ширококомплексный, часто нестабильный и не изменяет частоту в ответ на введение атропина или ФН. Ритм из ствола пучка Гиса обычно с частотой 30-50 в минуту и в зависимости от локализации водителя ритма в стволе имеет черты узлового или желудочкового ритма.
Клиническая картина при полной АВ-блокаде определяется частотой замещающего водителя ритма. У здоровых людей при снижении ЧСС до 40 в мин постоянство СВ обеспечивается за счет удлинения диастолы, увеличения конечного диастолического объема и усиления сокращения. При полной АВ-блокаде асинхронность сокращений предсердий и желудочков понижает СВ. Симптомы СН находят у 90% больных с АВблокадой 3 степени, причем в 75% случаев состояние соответствует II-IV ФК.
Лечение
Тактика лечения АВ-блокады определяется наличием симптомов и риском тяжелой брадикардии.
КУПИРОВАНИЕ ОСТРОЙ БРАДИКАРДИИ
Лечение проксимальной АВ-блокады такое же, как при острой брадикардии. В случае дистальной АВ-блокады (например, при переднем ИМ с ширококомплексным ритмом) учащение СР может привести к снижению ЧСС, что делает опасным введение атропина и симпатомиметиков. Метод выбора при дистальной АВ-блокаде - ЭКС, вначале временная, а затем, при стойкой блокаде, постоянная.
Показания к временной ЭКС
•Преходящая АВ-блокада степени с гемодинамическими нарушениями.
•Высокий риск развития тяжелой АВ-блокады: необходимость ввести препарат, снижающий АВ-проведение, АВ-блокада II степени II типа, полная проксимальная АВблокада при переднем ИМ, полная дистальная АВ-блокада.
•Подготовка больных с АВ-блокадой II-III степени к имплантации ЭКС.
•Поломка ЭКС.
ЛЕЧЕНИЕ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЫ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
При обратимой причине нарушения проведения следует попытаться ее ликвидировать или дождаться спонтанного устранения. Если блокада бессимптомная, обычно ограничиваются наблюдением. Если же имеется нарушение гемодинамики, показана временная ЭКС, а при проксимальной АВ-блокаде возможно медикаментозное лечение (холинолитики, симпатомиметики). Рассмотрим особенности ведения пациентов с хронической АВ-блокадой разной степени.
Рис. 21.15. Дистальная АВ-блокада II степени, тип II, 3:2
Рис. 21.16. Дистальная полная АВ-блокада I степень
Требуется соблюдать осторожность при назначении препаратов, подавляющих АВпроведение (β-адреноблокаторы, АК типа верапамила, α2-агонисты, дигоксин). Симптоматика, обусловленная выраженной АВ-блокадой с P-R >300 мс, может ослабляться при имплантации ЭКС с уменьшением времени предсердно-желудочкового проведения. Кроме того, у пациентов с дисфункцией ЛЖ желудочка и большим интервалом P-R двухкамерная стимуляция улучшает состояние. Прогноз при проксимальной АВ-блокаде обычно благоприятный. При дистальной АВ-блокаде
I степени требуется наблюдение, поскольку повышен риск развития АВ-блокады II-III степени.
II степень, тип I
Необходимости в лечении обычно нет. Если брадикардия усугубляет имеющиеся нарушения гемодинамики, можно временно назначить холинолитики при проксимальной АВ-блокаде.
II степень, тип II
В случае симптомной брадикардии показана вначале временная ЭКС, а затем имплантация постоянного ЭКС. При отсутствии симптомов многие специалисты считают, что все равно необходима имплантация ЭКС. Такая тактика связана с повышенным риском развития полной АВ-блокады с медленным замещающим ритмом.
III степень, полная
При гемодинамических нарушениях или дистальном уровне поражения показана имплантация ЭКС. В случае проксимальной бессимптомной блокады имплантация ЭКС показана при эпизодах асистолии >3 с или частоте замещающего ритма <40 в минуту. Узкокомплексный замещающий ритм из АВ-узла или начальной части ствола Гиса может быть при необходимости (нарушения гемодинамики, период подготовки к имплантации ЭКС) ускорен введением холинолитиков.
ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ
Показания к имплантации ЭКС при АВ-блокадах представлены ниже. Несмотря на большую физиологичность двухкамерной ЭКС по сравнению с желудочковой, в рандомизированных исследованиях не было доказано снижение летальности, частоты инсульта и ФП.
Показания к имплантации ЭКС (AHA/ACC/HRS, 2008; ВНОА, 2011)
• I класс (доказана эффективность).
• АВ-блокада 3 степени или прогрессирующая АВ-блокада II степени любого анатомического уровня, ассоциирующаяся с одним из следующих признаков:
-брадикардия с симптомами (включая СН) или желудочковой аритмией, предположительно обусловленных АВ-блокадой;
-аритмии или другие ситуации, которые требуют назначения препаратов, вызывающих симптомную брадикардию;
-документированные периоды асистолии 3 с или выскальзывающий ритм с частотой <40 в минуту или выскальзывающий ритм ниже АВ-соединения в течение дня у пациентов без симптомов;
-ФП и брадикардия с одной или более паузами ≥5 с;
-после катетерной абляции АВ-соединения или пучка Гиса;
-постоперационная АВ-блокада, если не ожидается восстановления АВ-проведения вследствие операции на сердце;
-нейромышечные заболевания (миотоническая мышечная дистрофия, синдром КирнсаСейра, дистрофия Эрба) с наличием или без симптомов.
• АВ-блокада II степени, независимо от типа или локализации блокады, ассоциирующаяся с симптомной брадикардией.
•Бессимптомная персистирующая АВ-блокада III степени любого анатомического уровня с выскальзывающим ритмом >40 в минуту днем, если имеют место ардиомегалия/дисфункция ЛЖ или выскальзывающий ритм ниже АВ-узла.
•АВ-блокада II-III степени во время нагрузки при отсутствии ишемии миокарда.
•На класс (больше данных в пользу эффективности).
•Бессимптомная стойкая АВ-блокада III степени любой анатомической локализации, при ЧСЖ в состоянии бодрствования >40 ударов в минуту, без кардиомегалии.
•Бессимптомная АВ-блокада II степени II типа на интраили инфрагисовском уровне, выявленная при ЭФИ.
•Бессимптомная АВ-блокада II степени II типа с узким QRS. Если бессимптомная АВблокада 2 степени возникает с расширенным QRS, включая изолированную блокаду ПНПГ, показания к кардиостимуляции переходят в класс I рекомендаций.
•АВ-блокада I или II степени с симптомами, присущими пейсмейкерному синдрому или нарушениям гемодинамики.
Показания к имплантации ЭКС при хронической двухпучковой и трехпучковой блокаде (AHA/ACC/HRS, 2008; ВНОА, 2011)
•I класс (доказана эффективность).
•Прогрессирующая АВ-блокада II степени или интермиттирующая АВ-блокада III степени.
•АВ-блокада II степени II типа.
•Альтернирующая БНПГ.
•IIа класс (больше данных в пользу эффективности).
•Синкопе при отсутствии доказательств их связи с АВ-блокадой и при исключении их связи с ЖТ.
•Случайное выявление при ЭФИ у бессимптомных пациентов интервала HV >100 мс.
•Случайное выявление при ЭФИ индуцированной во время ЭКС нефизиологической АВблокады ниже пучка Гиса, развивающейся при проведении стимуляции.
Рис. 21.17. Работа электростимулятора в режиме VVI у пациента с ФП и транзиторной АВблокадой
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
•Тактика ведения пациентов с брадиаритмией определяется в первую очередь наличием симптомов.
•Симптомная брадикардия на фоне приема ЛС наблюдается чаще у пациентов, уже имеющих патологию АВ-узла или системы Гиса-Пуркинье.
•Уровень нарушения проведения играет важную роль в лечении пациентов с АВблокадой.
•В некоторых ситуациях знание уровня АВ-блокады позволяет выбрать более безопасный ААП.
•Пациент с АВ-блокадой должен знать препараты, которые ему противопоказаны, и они должны быть записаны в амбулаторной карте.
•При дистальной АВ-блокаде холинолитики противопоказаны, поскольку могут усилить брадикардию.
Список литературы
1.Белялов Ф.И. Аритмии сердца: Монография. - 5-е изд., перераб. и доп. - Иркутск: РИО ИМАПО, 2011. - 333 с.
2.Болезни сердца и сосудов: Руководство Европейского общества кардиологов / Под ред. А. Джона Кэмма и др. - 2011. - 1480 с.
/span>
3.Григоров С.С., Вотгал Ф.Б., Костылева О.В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. - М.: Медицина, 1990. - 239 с.
4.Гришкин Ю.В. Дифференциальная диагностика аритмий. - Спб.: Фолиант, 2000. - 480 с.
5.Клиническая аритмология / Под ред. А.В. Ардашева. - М: Медпрактика, 2009. - 1200 с.
6.Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - СПб.: Фолиант, 2007. - 672 с.
7.Чазов Е.И., Голицын С.П., Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Руководство по нарушениям ритма сердца. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 415 с.
8.ВНОА. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 304 c.
9.Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л. Диагностика и лечение пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами. - СПб.: Человек, 2005. - 256 с.
Раздел 26
Глава 22. Нарушения ритма сердца у детей (Д.Ф. Егоров, Д.С. Лебедев, А.В. Адрианов, Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина)
СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ТАХИКАРДИИ
Суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия (СВТ) - три и более последовательных сокращений сердца с частотой, превышающей верхнюю границу возрастной нормы у детей, если для возникновения и поддержания тахикардии требуется участие предсердий или АВ-соединения.
Код по МКБ-10
•I47.1 Наджелудочковая тахикардия. Этиология и патогенез Основные электрофизиологические механизмы:
•патологический автоматизм;
•триггерная активность;
•re-entry.
В большинстве случаев у детей с СВТ нет ВПС и органических заболеваний миокарда. Самая частая анатомо-электрофизиологическая основа пароксизмальной тахикардии у детей - наличие ДПП. Тахикардии чаще возникают у мальчиков.
Эпидемиология Частота встречаемости СВТ в детской популяции составляет 0,1-0,4%. Профилактика
Специфической первичной профилактики СВТ не существует. ЭКГ-скрининг позволяет выявить детей с феноменами предвозбуждения желудочков и бессимптомными хроническими тахикардиями.
Классификация Клинико-электрофизиологическая классификация (Кручина Т.К., Егоров Д.Ф., 2011) I Клинические варианты СВТ:
1пароксизмальная тахикардия:
-устойчивая (длительность приступа 30 с и более);
-неустойчивая (длительность приступа менее 30 с); 2хроническая тахикардия:
-постоянная;
-постоянно-возвратная.
II Клинико-электрофизиолические виды СВТ:
1 синусовые тахикардии:
- синусовая тахикардия (функциональная); - хроническая синусовая тахикардия; - СА реципрокная тахикардия; 2 предсердные тахикардии:
- очаговая (фокусная) ПТ; - многоочаговая или хаотическая ПТ; - инцизионная ПТ; - ТП; - ФП;
3 тахикардии из АВ-соединения: - АВУРТ: типичная; атипичная;
- очаговая (фокусная) тахикардия из АВ-соединения: постоперационная; врожденная; «взрослая» форма;
4 тахикардии при синдромах предвозбуждения желудочков (синдром Вольфа- Паркинсона-Уайта, атриофасцикулярный тракт и другие ДПП):
-пароксизмальная ортодромная АВРТ с участием ДПП;
-хроническая ортодромная АВРТ с участием «медленного» ДПП;
-пароксизмальная антидромная АВРТ с участием ДПП;
-пароксизмальная АВРТ с предвозбуждением (с участием нескольких ДПП).
Диагностика
Для пароксизмальной СВТ характерны жалобы на повторные приступы сердцебиения, которые начинаются и заканчиваются внезапно, часто сопровождаются слабостью, головокружением, иногда пресинкопальными или синкопальными состояниями. У детей раннего возраста пароксизмальная тахикардия проявляется эпизодами внезапной слабости, вялости или беспокойства, отказом от кормления, при длительных приступах нарастают проявления СН.
Для хронической СВТ характерно бессимптомное течение, часто вплоть до развития аритмогенной дисфункции миокарда (расширения камер сердца со снижением сократительной способности).
Для диагностики тахикардии необходима ее регистрация на ЭКГ. В план обследования входят ЭКГ в 12 отведениях, ХМ ЭКГ, проба с дозированной ФН, чреспищеводное ЭФИ. Эндокардиальное ЭФИ у детей в диагностических целях проводят редко, обычно только как этап РЧА.
Дополнительно проводят исследования:
•ЭхоКГ для исключения структурных заболеваний сердца, что влияет на выбор метода лечения и прогноз заболевания;
•клинический анализ крови и мочи, электролиты крови, по показаниям определяют уровень гормонов ЩЖ;
•при подозрении на связь тахикардии с текущим миокардитом, особенно при диагностике предсердных тахикардий, проводится комплекс биохимических, иммунологических, бактериологических и вирусологических исследований для его подтверждения или исключения.
Дифференциальная диагностика
Принципы дифференциальной диагностики отдельных электрофизиологических видов СВТ у детей не отличаются от взрослых. Имеются особенности временных интервалов. Для пароксизмальной ортодромной АВ-реципрокной тахикардии при синдроме WPW характерно соотношение RP' <P'R и RP' >70 мс, для пароксизмальной типичной АВУРТ
- RP' <P'R и RP' <70 мс.
Наиболее частая причина жалоб на сердцебиение у детей - функциональная синусовая тахикардия, с которой в первую очередь приходится дифференцировать все остальные тахикардии.
Лечение
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
•Купирование приступа СВТ.
•Профилактика возникновения последующих приступов СВТ.
•Контроль ритма или контроль ЧСС при хронической СВТ.
•Радикальное устранение электрофизиологического субстрата СВТ. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
•Первичная диагностика СВТ.
•Купирование приступов тахикардии при неэффективности терапии на догоспитальном этапе.
•Подбор ААП.
•Выполнение эндокардиального ЭФИ и РЧА.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Купирование приступа суправентрикулярной тахикардии
•В случае выраженных расстройств гемодинамики проводят ЭИТ мощностью 0,5-1 Дж/кг.
•Купирование приступа СВТ со стабильной гемодинамикой начинают с вагусных приемов. Для детей раннего возраста наиболее эффективна холодовая проба (рефлекс ныряльщика), для детей школьного возраста - проба Вальсальвы. Также возможно проведение массажа каротидного синуса (для детей школьного возраста) или аналогов пробы - переворачивание ребенка вниз головой (для детей раннего возраста), стойка на
поддерживающей дозе 5 мг/кг/сут в 1-2 приема, соталол 2-6 мг/кг/сут в 2 приема. Для контроля частоты ритма у детей с хронической СВТ используют также дигоксин и β- адреноблокаторы.
ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ
РЧА тахиаритмий у детей раннего возраста выполняют в наиболее подготовленных клиниках по жизненным показаниям (клинические рекомендации ВНОА, 2011):
•выраженная клиническая симптоматика;
•гемодинамически значимая аритмия;
•снижение ФВ ЛЖ;
•неэффективность всех ААП (включая амиодарон).
Показания к РЧА у детей старше 10 лет сопоставимы с показаниями к РЧА у взрослых (клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии, 2011).
Прогноз
У детей с СВТ без ВПС и органических заболеваний миокарда прогноз благоприятный. Эффективность РЧА составляет 85-98%.
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ
Желудочковая тахикардия (ЖТ) - это ускоренный ритм сердца из трех и более последовательных комплексов QRS, исходящих из желудочков дистальнее бифуркации пучка Гиса.
Код по МКБ-10
•I47.2 Желудочковая тахикардия. Этиология и патогенез Причины ЖТ:
•миокардит;
•ВПС;
•КМП;
•травмы сердца;
•опухоли сердца;
•врожденные аномалии КА;
•первичные электрические заболевания сердца:
•врожденный синдром удлиненного интервала Q-T;
•катехоламинергическая ЖТ;
•синдром короткого интервала Q-T;
•АДПЖ;