6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

Рис. 21.1. Блокированная предсердная тахикардия с паузой 3224 мс КЛАССИФИКАЦИЯ БРАДИКАРДИИ Классификация брадикардии представлена в табл. 21.1.

Таблица 21.1. Классификация брадикардий

ПРИЧИНЫ БРАДИКАРДИИ

Брадикардию может вызывать множество внутренних и внешних воздействий на сердце с повреждением СУ или проводящей системы. Возможные причины брадикардии приведены в табл. 21.2. Если патофизиологию считают полностью обратимой, например, в случае влияния ЛС (самая часто выявляемая форма обратимой брадикардии) или электролитных нарушений, либо с большой долей вероятности обратимой, как при ишемии или воспалении миокарда, брадикардию следует лечить первоначально без использования постоянных имплантируемых устройств. Конечно, в повседневной практике природа нарушений формирования и проведения импульса часто неоднозначна. Однако ранняя идентификация потенциально обратимых причин брадикардии - первый шаг по направлению к лечению. Взаимодействия ЛС и их соперничество за метаболические пути или пути элиминации могут потенцировать отрицательные хронотропные и батмотропные эффекты препаратов. Батмотропный эффект (от греч. bathmos - степень, пороговая величина) относят к модификации степени возбудимости мышечной ткани сердца. Препараты, обладающие отрицательным батмотропным эффектом, - β-адреноблокаторы, хинидин и другие ААП IА класса и БКК.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Клиническое значение брадикардии определяется ее опасностью для жизни пациента, травматизмом (падения, ДТП), снижением трудоспособности и другими ограничениями, обусловленными расстройством сердечного ритма. Важный фактор, определяющий клиническую картину брадикардии, - снижение СВ, приводящее к застойной СН, артериальной гипотензии, энцефалопатии и т.д. Важно отметить, что симптомная брадикардия на фоне приема ЛС наблюдается чаще всего у пациентов, уже имеющих патологию СУ, АВ-узла или системы Гиса-Пуркинье.

Таблица 21.2. Причины брадикардии

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ У ПАЦИЕНТОВ С БРАДИКАРДИЕЙ

Признаки и симптомы. Брадикардия - частая находка в повседневной медицинской практике. Задача клинициста - отделить тех пациентов, у которых имеются симптоматика,

риск осложнений (низкий СВ, СН, синкопе) и которые нуждаются в дальнейшем обследовании, от тех, у кого брадикардия является физиологичной.

Возможные симптомы зависят от СВ, определяемого как произведение УО ЛЖ и ЧСС. До тех пор, пока изменения УО компенсируют снижение ЧСС, даже пациенты с выраженной брадикардией могут оставаться бессимптомными, а нарушение выявляют только как случайную находку при клиническом обследовании или на ЭКГ, выполненной по другому поводу.

В то же время пациент с брадикардией может иметь множество симптомов. Наиболее тяжелым - синкопе или пресинкопе - требуется >6 с до возникновения полной потери сознания. Однако симптомы часто являются неспецифичными и хроническими:

например, транзиторное головокружение, состояние неясного или спутанного сознания, отражающие снижение перфузии головного мозга вследствие сниженного СВ, или эпизоды общей слабости или мышечной слабости с непереносимостью ФН. Явная СН в покое или при ФН также может быть результатом лежащей в основе брадикардии, особенно у пациентов со сниженной функцией ЛЖ. Брадиаритмия может также проявляться сердцебиением, которое просто означает ощущение биения сердца. Пациент может описывать «паузы» или «сильные удары», которые часто являются проявлением преждевременных сокращений или только повышенного восприятия (ощущения) работы сердца во время периода эмоциональной чувствительности.

Какой бы ни была симптоматика у пациента, следует определить причинную связь путем временного совпадения документированных эпизодов брадиаритмии с симптомами, независимо от того, являются они специфичными или нет. Это особенно важно при оценке ожиданий пациента в отношении результатов лечения.

ЛЕЧЕНИЕ

Острая тяжелая брадикардия

При острой брадикардии с тяжелыми гемодинамическими нарушениями (шок, острая СН, обморок, ТИА, ангинозные боли) показано экстренное лечение брадикардии (табл. 21.3). При неэффективности атропина возможно применение допамина, адреналина♠, теофиллина. Кроме того, обычно проводят оксигенотерапию с помощью назального катетера. По возможности необходимо выяснить факторы, угнетающие СУ, и попытаться их устранить.

Электрокардиостимуляция

НОМЕНКЛАТУРА ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ

В настоящее время для идентификации имплантируемых устройств применяют международную номенклатуру. Устройство описывают 5-буквенным кодом (табл. 21.4), где первые три буквы обозначают стимулируемую, воспринимающую камеры и характер ответа на воспринимаемый сигнал. Дополнительно к коду добавляют 1-2 буквы при наличии изменяемой частоты стимуляции (R) и антитахикардитической функции. Функция телеметрии, кодируемая символом SSI, позволяет получить информацию о параметрах и режимах аппарата, состоянии батареи, полярности установленного электрода, импедансе электрода, частоте импульсов стимуляции и воспринятых комплексов.

Таблица 21.3. Лечение острой брадикардии (ILCOR, 2010)

Таблица 21.4. Код имплантируемых систем электрического воздействия на ритм сердца

(NBG-NASPE/BPEG, 2001)

ПРИМЕРЫ РЕЖИМОВ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ

AAI - если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС, запускается предсердная электростимуляция. При спонтанной деполяризации предсердий счетчик времени ЭКС сбрасывается (рис. 21.2).

Рис. 21.2. Работа ЭКС в режиме АА?. Синдром слабости синусового узла

Рис. 21.3. Работа ЭКС в режиме VVI. Синдром слабости синусового узла

VVI - если через заданный интервал спонтанная деполяризация желудочков не появляется, запускается электростимуляция желудочков, иначе счетчик времени сбрасывается (рис. 21.3-21.4).

DDD - если частота собственного ритма сердца меньше запрограммированной частоты ЭКС, включается вначале стимуляция предсердий, а затем через заданный интервал - стимуляция желудочков (рис. 21.5).

РЕЖИМЫ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ

Для принятия решения об имплантации ЭКС и выбора режима ЭКС следует учитывать следующие факторы:

•место нарушения проведения и/или образования импульса;

•надежность и эффективность спонтанного замещающего ритма;

•наличие хронотропной недостаточности спонтанного замещающего ритма;

•наличие НЖТ;

•стоимость и возможную эффективность лечения.

В табл. 21.5-21.6 представлены показания для выбора того или иного режима стимуляции. Более физиологическая ЭКС имеет определенные преимущества. Например, показано изменение формы ЛЖ и снижение ФВ при стимуляции ПЖ у пациентов с исходно нормальной сократительной функцией сердца. Кроме выбора самого ЭКС важнейшее значение имеет программирование режима ритмовождения. Оптимальный выбор напряжения, ширины сигнала, АВ-задержки может увеличить срок службы устройства в среднем на 4,2 года. Cрок службы ЭКС составляет 7-10 лет и обычно существенно превышает гарантийный период.

Рис. 21.4. Работа ЭКС в режиме VVI без видимых спайков (в биполярном режиме)

Рис. 21.5. Работа ЭКС в режиме DDD. Синдром слабости синусового узла Таблица 21.5. Характеристика режимов электрокардиостимуляции

Таблица 21.6. Выбор режима электрокардиостимуляции в зависимости от вида аритмии

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

При постоянной ЭКС важно не пропустить ФП, при которой показаны антикоагулянты. Сложности представляет диагностика ИМ на фоне постоянной работы ЭКС.

ПРОВЕРКА РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА

Если кардиостимулятор работает в режиме «по требованию» («demand»), то при высокой частоте спонтанного ритма работы ЭКС на ЭКГ не видно. В этом случае ЭКС переводят в асинхронный режим работы, прикладывая магнит в проекции аппарата, и регистрируют ЭКГ. На ЭКГ после каждого артефакта должен следовать навязанный желудочковый комплекс. Кроме того, можно поднести к месту имплантации ЭКС обычный транзисторный радиоприемник, настроенный на средние частоты. В случае исправной работы ЭКС появляются характерные щелчки с частотой, указанной в паспорте аппарата. При низкой спонтанной частоте ритма оценка способности ЭКС отключаться затруднительна. Для тестирования этой функции проводят тесты с атропином, изопротеренолом или ФН. Можно воздействовать на грудную клетку электрическими импульсами высокой частоты, которые не приводят к сокращению сердца, например, помещая рядом с ЭКС электрод от аппарата для ЧПЭС. Технические характеристики имплантируемых аппаратов обычно проверяют в специализированных отделениях с помощью соответствующих устройств.

НАРУШЕНИЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА

Основная задача врача после имплантации ЭКС - контроль нормальной работы электрического устройства. Клинически отмечается появление симптомов брадиаритмии: одышки, общей слабости, физической утомляемости, эпизодов головокружения или обмороков, повышения АД, редкого пульса. Наиболее частые проявления нарушений работы ЭКС представлены в табл. 21.7.

Таблица 21.7. Признаки нарушения работы ЭКС

Для диагностики состояния ЭКС используют программаторы с телеметрическим контролем состояния батареи, параметров стимуляции и, при необходимости, перепрограммирования аппарата.

МАКРОСМЕЩЕНИЕ ЭНДОКАРДИАЛЬНОГО ЭЛЕКТРОДА

Диагностика. На ЭКГ регистрируют высокоамплитудные спайки кардиостимулятора без последующего возбуждения сердца. В случае смещения электрода в другую камеру сердца амплитуда спайков значительно уменьшается. Возможно нарушение чувствительности и функции синхронизации ЭКС (Q-St превышает St-St более чем на 4080 мс, переход в асинхронный режим стимуляции). Смещение электрода выявляют при сравнении рентгенограммы в прямой и левой боковой проекции с исходной и при ЭхоКГ.

Лечение. Показана замена эндокардиального электрода. Микросмещения эндокардиального электрода

Диагностика. На ЭКГ после некоторых высокоамплитудных спайков кардиостимулятора не регистрируют возбуждение сердца. На рентгенограмме самого смещения не видно, дистальный конец электрода может быть утолщен с нечеткими контурами. При ЭхоКГ отмечают гиперкинезию или дискинезию в месте имплантации головки электрода (верхушка ПЖ) и смещение головки электрода >3 мм при гиперкинезии.

Лечение. Показана замена эндокардиального электрода. Высокий порог стимуляции

Причины повышения порога стимуляции - ААП, гиперкалиемия, старение электрода, фиброз, реактивное воспаление.

Диагностика. На ЭКГ отмечают снижение амплитуды спайков кардиостимулятора. Происходит нарушение чувствительности и функции синхронизации ЭКС (Q-St превышает St-St более чем на 40-80 мс, переход в асинхронный режим стимуляции).

Лечение. Можно попытаться убрать причину - заменить ААП, устранить гиперкалиемию, заменить электрод. Для снижения порога стимуляции используют ГКС, повышение амплитуды импульса с помощью программатора или имплантацию электродов с низким порогом стимуляции (нитридтитановые, иридиевые, платиновые, углеродные) или выделяющие стероиды после имплантации.

Перелом эндокардиального электрода

Различают полный перелом электрода, когда повреждается металлический провод и изоляция, и неполный с повреждением только провода.

Диагностика. При неполном переломе электрода на ЭКГ отмечают отсутствие спайков ЭКС. При изменении положения тела концы электродов могут соприкасаться и появляются спайки ЭКС. Периодическое возобновление стимуляции можно выявить при ХМ. В случае полного перелома электрода регистрируют измененные спайки ЭКС без последующего возбуждения сердца. Диагноз перелома электрода ставят при рентгенографии.

Лечение. Показана замена электрода. Дисфункция электрокардиостимулятора

Основная причина дисфункции ЭКС - истощение батарейки, срок службы которой находится в пределах 7-15 лет.

Диагностика. На ЭКГ отмечают колебания интервалов St-St и амплитуды спайков. Снижаются чувствительность и функция синхронизации ЭКС.

Лечение. Показана замена ЭКС. Подавление мышечного потенциала

Восприятие мышечного потенциала ЭКС приводит к подавлению генерации импульса и появлению брадиаритмии.

Диагностика. Усиленные мышечные потенциалы видны на ЭКГ, лучше всего в грудных отведениях.

Лечение. Показаны уменьшение чувствительности ЭКС или биполярная ЭКС.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ

Синдром кардиостимулятора

Синдром кардиостимулятора встречается в 710% случаев и обусловлен снижением СВ. Синдром проявляется застойной СН, понижением АД вплоть до шока, значительными колебаниями АД. Следствием гемодинамической нестабильности может быть нарушение

мозгового кровообращения (головокружение, обморок, головная боль, нарушения зрения и слуха), стенокардия.

Среди причин снижения СВ выделяют следующие.

•Асинхронность работы предсердий и желудочков. В этом случае снижается УО на 3550%. Такая ситуация встречается при стимуляции в режиме VVI у 20-30% пациентов. Для устранения причины перепрограммируют ЭКС с режима VVI на режимы VAT, VDD, DVI,

DDD.

•Ретроградное проведение импульса к предсердиям. В этом случае происходит разряд СУ и отсутствует эффективная предсердная систола в нужное время. Таков механизм синдрома при двухкамерной стимуляции в режиме DDD. Ретроградное ВА-проведение 1:1 можно выявить у 60% пациентов с дисфункцией СУ и у 40% пациентов с полной АВблокадой. Осложнение может появиться в различные сроки после имплантации ЭКС. Для предотвращения ВА-проведения повышают частоту электростимуляции.

•Несоответствие частоты ЭКС и оптимальной ЧСС для данной ФН. Во время ФН при имплантированном ЭКС СВ может возрасти в среднем на 60% (с 5,9 до 8,8 л/мин), а молодым и физически активным пациентам необходимо повышение на 100-300%. В этом случае показана имплантация ЭКС, модулируемого по частоте (AAIR, VVIR, DDDR). Для диагностики синдрома кардиостимулятора рекомендуют использовать одновременное ХМ ЭКГ и АД.

Аритмии Круговая тахикардия кардиостимулятора.

При двухкамерной электростимуляции в режиме DDD ПЭ может привести в стимуляции желудочков с ретроградным ВА-проведением импульса и возбуждением предсердий с последующей электростимуляцией желудочков и формированием круговой тахикардии (рис. 21.6). Другой вариант развития тахикардии связан с ЖЭ, ретроградным возбуждением предсердий с последующей стимуляцией желудочков и далее ретроградным возбуждением предсердий и т.д. Для коррекции данного осложнения перепрограммируют ЭКС:

•повышают верхний предел частоты в расчете на блокаду ретроградного проведения;

•снижают чувствительность ЭКС к предсердному сигналу, если амплитуда ретроградного возбуждения меньше амплитуды синусового возбуждения;

•уменьшают продолжительность предсердно-желудочковой стимуляции;

•увеличивают РП детекции предсердного возбуждения.