6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

Наиболее широко распространенный и изученный препарат из группы антагонистов витамина К - варфарин. Его клиническая эффективность у больных с ФП хорошо установлена в крупных рандомизированных исследованиях.

Целесообразность использования антагонистов витамина К следует рассматривать у больных с ФП при наличии по меньшей мере одного ФР тромбоэмболических осложнений (рис. 19.4).

Назначение любого антагониста витамина К требует обязательного контроля МНО, терапевтический диапазон которого составляет 2,0-3,0.

АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Ацетилсалициловая кислота

Эффективность ацетилсалициловой кислоты в профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной ФП изучена в восьми рандомизированных клинических исследованиях, включивших в общей сложности 4876 больных [9]. В семи из них ацетилсалициловую кислоту сравнивали с плацебо или отсутствием антитромботической терапии. Применение ацетилсалициловой кислоты приводило к недостоверному снижению частоты инсульта на 19%. Абсолютное снижение риска составило 0,8% в год для первичной и 2,5% в год для вторичной профилактики инсульта

[9].

При прямом сравнении эффективности ацетилсалициловой кислоты с антагонистами витамина К в девяти клинических исследованиях у больных с ФП было показано, что антагонисты витамина К по эффективности достоверно превосходили ацетилсалициловую кислоту, снижая ОР инсульта на 39%. При этом частота больших кровотечений, в том числе внутричерепных, на фоне приема ацетилсалициловой кислоты и пероральных антикоагулянтов достоверно не различалась [10].

Это привело к тому, что в современных рекомендациях применение ацетилсалициловой кислоты в качестве монотерапии для профилактики кардиоэмболических инсультов у больных с ФП резко ограничено и сводится лишь к немногочисленным больным, отказывающимся принимать любые пероральные антикоагулянты и не переносящим комбинацию ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелом (класс рекомендаций IIa B).

Сочетание ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела

Для профилактики кардиоэмболических инсультов комбинация двух антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела) оказалась эффективнее монотерапии ацетилсалициловой кислотой, при этом снижение ОР инсульта составило 28% [11]. В то же время лечение варфарином превосходит комбинацию клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты по способности уменьшить риск развития инсульта, системных тромбоэмболий, ИМ или сосудистой смерти (снижение ОР составило 40%; 95% ДИ 18-56%). При этом частота кровотечений в обеих группах была сопоставимой

[11].

Таким образом, ацетилсалициловую кислоту в комбинации с клопидогрелом можно использовать только в тех случаях, когда терапия антагонистами витамина К или новыми пероральными антикоагулянтами в силу ряда обстоятельств невозможна (класс рекомендаций IIa B).

Новые пероральные антикоагулянты

Новые пероральные антикоагулянты для профилактики инсульта при ФП разделяют на два класса:

•пероральные прямые ингибиторы тромбина (дабигатрана этексилат);

•пероральные прямые ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан и бетриксабан).

Во всех трех закончившихся к настоящему времени клинических исследованиях новые пероральные антикоагулянты (дабигатрана этексилат, ривароксабан и апиксабан) продемонстрировали их как минимум сравнимую с варфарином эффективность в отношении профилактики инсульта и артериальных тромбоэмболий, преимущество в безопасности в виде снижения риска геморрагического инсульта, а также тенденции к снижению смертности. Тем не менее в результатах каждого исследования имеются особенности, которые помогут врачу выбрать оптимальный антикоагулянт для конкретного пациента с ФП.

Дабигатрана этексилат (прадакса♠) - прямой пероральный ингибитор тромбина. Эффективность и безопасность препарата (в дозе 110 мг и 150 мг 2 раза в день) были изучены в исследовании RE-LY [12].

Ривароксабан (ксарелто♠) - ингибитор фактора Xa свертываемости крови. В исследовании ROCKET-AF [13] была изучена эффективность и безопасность ривароксабана в дозе 20 мг 1 раз в сутки в отношении профилактики инсульта и артериальных тромбоэмболий у 14 264 больных с ФП. При анализе по принципу intention to treat, т.е. «по намерению лечить», когда неблагоприятные исходы учитывались у всех рандомизированных больных, ривароксабан оказался сопоставимым с варфарином по эффективности. При модифицированном анализе эффективности, проведенном по принципу on

treatment (анализ «на лечении»), при котором учитывали инсульты и системные тромбоэмболии у всех больных, получивших хотя бы одну дозу препарата и не имевших грубых отклонений от протокола, было отмечено преимущество ривароксабана над варфарином: суммарная частота инсульта и артериальных тромбоэмболий в группе ривароксабана отмечалась на 21% реже, чем в группе варфарина (ОР 0,79; р=0,02).

С точки зрения безопасности ривароксабан достоверно не отличался от варфарина. Апиксабан - ингибитор фактора Xa свертываемости крови. Его эффективность в дозе 5 мг 2 раза в день в отношении профилактики инсульта и артериальных тромбоэмболий в сравнении с варфарином и безопасность была изучена у 18 201 больного с ФП, имевших не мене 1 ФР инсульта, в исследовании ARISTOTLE [14].

Апиксабан достоверно более эффективно, чем варфарин, снижал суммарный риск развития инсультов и системных эмболий (ОР 0,79; р=0,01). Кроме того, апиксабан показал свою способность снижать общую смертность у этой категории больных по сравнению с варфарином (ОР 0,89; р=0,047).

Апиксабан также обнаружил преимущества перед варфарином в отношении безопасности применения по частоте геморрагических осложнений.

Таким образом, апиксабан, дабигатрана этексилат и ривароксабан наряду с варфарином следует использовать для профилактики инсульта и артериальных тромбоэмболий у больных с ФП и дополнительными ФР этих осложнений при условии отсутствия гемодинамически значимых пороков или протезов клапанов сердца, тяжелой почечной

недостаточности (снижение клиренса креатинина ниже 30 мл/мин), выраженных заболеваний печени, внутричерепного кровотечения в анамнезе, а также недавнего ИИ.

Все новые пероральные антикоагулянты, к настоящему времени изученные в клинических исследованиях, по эффективности как минимум не уступают антагонистам витамина К, обладая при этом лучшим профилем безопасности с воспроизводимым снижением частоты внутричерепных кровотечений. На этом основании новые пероральные антикоагулянты следует рассматривать в целом как предпочтительные по отношению к антагонистам витамина К у большинства больных с неклапанной ФП (класс рекомендаций IIa A).

Новые пероральные антикоагулянты более удобны в применении, они не требуют подбора дозы по результатам специфических коагуляционных тестов (в отличие от МНО при назначении антагонистов витамина К), меньше, чем антагонисты витамина К взаимодействуют с ЛС и пищевыми продуктами.

Выбор антитромботической терапии у больных с ФП представлен на рис. 19.4.

ОЦЕНКА РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЯМИ ПРЕДСЕРДИЙ

Назначение антикоагулянтной терапии с целью профилактики инсульта и системных эмболий неизбежно приводит к возрастанию риска геморрагических осложнений. В связи с этим при принятии решения о профилактики тромбоэмболических осложнений необходимо оценить соотношение риска инсульта и риска серьезного кровотечения, особенно внутричерепного, которое является самым опасным осложнением антикоагулянтной терапии с высокой частотой инвалидизации и смертельного исхода.

В настоящее время у больных пожилого возраста на фоне проводимой антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К частота внутричерепных кровотечений составляет 0,1-0,6% и мало чем отличается от частоты внутричерепных кровотечений на фоне приема ацетилсалициловой кислоты. В настоящее время для оценки риска геморрагических осложнений при назначении антикоагулянтной терапии у больных с ФП наиболее широкое распространение получила относительно простая шкала HAS-BLED

(табл. 19.3).

Оценку риска кровотечения рекомендуют у всех пациентов с ФП [1, 2]. Пациенты с количеством баллов по шкале HAS-BLED ≥ 3 требуют осторожного подхода, регулярного наблюдения и проведения мероприятий по коррекции потенциально обратимых ФР кровотечений. Шкалу HAS-BLED саму по себе не следует использовать для отказа от терапии пероральными антикоагулянтами, однако она позволяет врачам обоснованно оценивать риск кровотечений и, что более важно, заставляет их задуматься о корригируемых ФР кровотечений: например, неконтролируемое АД, сопутствующее применение ацетилсалициловой кислоты/НПВП, лабильное МНО и др. (см. табл. 19.3). Таблица 19.3. Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLED

Примечание. * - первые буквы английских слов; а - артериальная гипертензия: САД >160 мм рт.ст.; нарушение функции почек - диализ, трансплантация почки или сывороточный креатинин ≥200 мкмоль/л; нарушение функции печени - хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и др.); кровотечение - кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и др.; лабильное МНО - нестабильное/высокое МНО или недостаточный срок сохранения МНО в целевом диапазоне (например,<60% времени); лекарства/алкоголь - сопутствующий прием лекарств, таких как антитромбоцитарные препараты, НПВП или злоупотребление алкоголем [77].

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Цели неотложной помощи больным с ФП - профилактика тромбоэмболических осложнений и улучшение функции сердца. Решение о неотложном восстановлении СР (у больных с выраженными нарушениями гемодинамики и расстройствами коронарного кровотока) или о быстром снижении частоты желудочкового ритма (у большинства остальных пациентов) зависит от тяжести симптомов ФП, наличия или отсутствия расстройств гемодинамики и коронарного кровообращения (рис. 19.5-19.6).

Рис. 19.5. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с недавно развившейся фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе. Антиаритмические препараты перечислены в алфавитном порядке Контроль частоты сердечных сокращений при оказании неотложной помощи

Высокая частота и нерегулярность ритма желудочков могут быть причиной симптомов и тяжелых нарушений гемодинамики у пациентов с ФП. Больные с тахисистолией желудочков нуждаются в быстром снижении ЧСС. Если состояние пациента достаточно стабильно, возможно пероральное применение

Рис. 19.6. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с недавно развившейся фибрилляцией предсердий в условиях стационара. Антиаритмические препараты перечислены в алфавитном порядке

β-адреноблокаторов или недигидропиридиновых АК. У больных с тяжелыми симптомами внутривенное введение верапамила или короткодействующего β-адреноблокатора (бревиблок♠, метопролол) позволяет добиться быстрого угнетения проведения через АВузел. В острой ситуации целевая частота желудочкового ритма обычно должна составлять 80-100 уд./мин. У отдельных больных с этой же целью можно применять амиодарон, особенно в случаях со значительным снижением функции ЛЖ.

При ФП, протекающей с низкой частотой ритма желудочков, положительный результат может быть достигнут при внутривенном введении атропина (0,5-2 мг), однако многим больным с симптомами брадикардии могут потребоваться экстренная временная эндокардиальная ЭКС или восстановление СР.

Медикаментозная кардиоверсия

Во многих случаях СР восстанавливается спонтанно в течение первых нескольких часов или дней. При наличии тяжелых проявлений заболевания, сохранении симптомов, несмотря на адекватный контроль ЧСС, а также в случаях, когда планируется дальнейшая ААТ с целью сохранения СР, может быть проведена медикаментозная кардиоверсия путем введения ААП в виде болюса. Частота восстановления СР с помощью большинства ААП ниже, чем при ЭКВ, однако для медикаментозной кардиоверсии не требуется применение наркоза. Кроме того, облегчается выбор последующей медикаментозной ААТ для профилактики рецидивов ФП.

Большинство больных, которым проводят медикаментозную кардиоверсию, нуждаются в непрерывном медицинском наблюдении и мониторировании ЭКГ во время введения препарата и после его завершения (обычно в течение половины периода полувыведения) для обеспечения своевременного выявления проаритмического действия (например, желудочковые аритмогенные эффекты), остановки СУ или АВблокады.

Эффективность использования большинства ААП для медикаментозной кардиоверсии доказана у больных с недавно развившейся ФП, продолжительностью менее 48 ч. Для медикаментозной кардиоверсии недавно возникшей ФП можно использовать (в алфавитном порядке) амиодарон, вернакалант, ибутилид, нибентан♠, прокаинамид, пропафенон, флекаинид.

Для купирования ФП амиодарон вводят внутривенно первоначально в виде болюса из расчета 5 мг/кг, а затем в дозе 50 мг в час до восстановления СР либо достижения максимальной суточной дозы, равной 1200 мг. Амиодарон не является препаратом быстрого действия, в течение 24 ч его эффективность достигает 80-90%.

Вернакалант - сравнительно новый ААП III класса. Восстанавливает СР при пароксизмальной ФП по данным нескольких рандомизированных плацебо контролируемых исследований примерно в 50% случаев в течение 90 мин после введения. Вводят внутривенно в дозе 3 мг/кг в течение 10 мин, при неэффективности через 15 мин повторно в дозе 2 мг/кг. Не эффективен при персистирующей ФП и правопредсердном ТП. Может вызвать гипотонию и синусовую брадикардию. Противопоказан при артериальной гипотонии, ХСН III-IV ФК и ФВ ЛЖ <35%, а также тяжелом аортальном стенозе и удлинении интервала QT >440 мс. Следует применять с осторожностью при ХСН I-II ФК.

Ибутилид - ААП III класса. У больных с недавно развившимся эпизодом ФП инфузия ибутилида (однократная или повторная с интервалом 10 мин) в дозе 1 мг (в течение 10 мин) обеспечивала восстановление СР в течение 90 мин примерно в 50% случаев. Время до восстановления СР составляло приблизительно 30 мин. Наиболее важный побочный эффект -TdP, преимущественно неустойчивая, однако может потребоваться электрическая дефибрилляция.

Нибентан♠ - первый отечественный ААП III класса. Эффективность его применения для восстановления СР у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП изучали в небольших и немногочисленных исследованиях без сравнения с плацебо. Эффективность кардиоверсии с помощью нибентана♠ (0,125-0,25 мг/кг) при персистирующей ФП - 57-77%. Риск аритмогенного действия в виде тахикардии

типа torsade de pointes для нибентана♠ составляет 3-12% и, как у других препаратов III класса, носит дозозависимый характер. Препарат разрешен к применению только в условиях палаты интенсивного наблюдения с мониторным контролем ЭКГ на протяжении 24 ч после введения препарата. Отсутствуют данные о применении нибентана♠ у больных с тяжелым структурным заболеванием сердца и при СН.

Прокаинамид (новокаинамид♠) - ААП IA класса. С 2010 г. он исключен из числа ААП, рекомендуемых ЕОК, которые можно использовать для восстановления СР при пароксизмальной форме ФП. Однако в силу исторически сложившихся традиций, а также благодаря невысокой стоимости до сих пор препарат является одним из самых распространенных в РФ. Обычно используют внутривенное медленное струйное или капельное введение препарата в дозе 500-1000 мг (на физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы♠). Несмотря на длительное клиническое использование прокаинамида во всем мире, крупных многоцентровых плацебоконтролируемых слепых исследований с ним не проводилось. Однако по результатам небольших исследований эффективность прокаинамида при устранении недавно возникшего приступа ФП была относительно невысока, составляя примерно 40-50% в первые 8-12 ч после его введения при пароксизмальной форме ФП и достоверно не отличалась от плацебо, эффективность которого составляла около 40%. Побочные действия препарата включают волчаночноподобный синдром, артериальную гипотензию, а также проаритмические эффекты в виде возникновении нарушений АВ и внутрижелудочковой проводимости, полиморфной ЖТ, ФЖ, асистолии.

Пропафенон - ААП IC класса. После внутривенного введения в дозе 2 мг/кг препарат восстанавливает СР в течение 10-20 мин у 41-91% больных с недавно развившимся эпизодом ФП, в то время как частота восстановления ритма у пациентов группы плацебо составляла только 10-29%. Пропафенон может быть эффективен также при приеме внутрь в дозе 300-450 мг по принципу «таблетка в кармане», восстановление СР отмечается через 2-6 ч. Пропафенон не следует назначать пациентам со структурными заболеваниями сердца, нарушенной функцией ЛЖ и ишемией миокарда.

Флекаинид - ААП IC класса. При внутривенном введении в дозе 2 мг/кг в течение 10 мин восстановление СР в течение 6 ч отмечается у 62-97% больных с недавно возникшей ФП. У большинства пациентов СР восстанавливается в течение первого часа после внутривенного введения препарата. При недавно развившемся эпизоде ФП может быть эффективным пероральное применение флекаинида по принципу «таблетка в кармане» в дозе 200-400 мг. Флекаинид не следует назначать больным со структурными заболеваниями сердца, а также при нарушении функции ЛЖ и ишемии миокарда.

Сравнительные исследования эффективности купирования недавно возникшей ФП с помощью таких ААП, как соталол, β-адреноблокаторы и верапамил, очень небольшие и крайне малочисленны. Эффективность этих препаратов невысока и составляет 6-14%.

Дигоксин не может рассматриваться как средство купирования приступа ФП.

ИБС, рубцовые изменения миокарда после перенесенного инфаркта, снижение насосной функции сердца с симптомами ХСН и/или снижением величины ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ или других методов, а также гипертрофия миокарда как отражение структурного поражения сердца существенно повышают риск аритмогенного действия ААП и вносят значимые ограничения в выборе средств ААТ. Прокаинамид, пропафенон, флекаинид, ибутилид, вернакалант не должны применяться как средства медикаментозной кардиоверсии у больных со структурным поражением сердца. У этой же категории больных лаппаконитина гидробромид (аллапинин♠), морацизина гидрохлорид (этмозин♠), диэтиламиновый аналог этмозина♠ (этацизин♠), пропафенон, флекаинид должны быть исключены из применения как средства профилактики рецидивов ФП после медикаментозной или электрической кардиоверсии и как средства длительной ААТ пациентов с ФП.

Кардиоверсия по принципу «таблетка в кармане» с помощью самостоятельного приема больными пероральных ААП (флекаинида или пропафенона) возможна лишь у отдельных пациентов с нечастыми рецидивами ФП (от 1 раза в месяц до 1 раза в год), сопровождающимися выраженными симптомами, если эффективность и безопасность подобного способа устранения аритмии были установлены ранее в условиях стационара.

Электрическая кардиоверсия

Электрическая кардиоверсия (ЭКВ) - эффективный метод восстановления СР у больных с ФП. Алгоритм ее применения у больных ФП и стабильной гемодинамикой представлен на рис. 19.7.

При длительности ФП более 48 ч и отсутствии адекватной антикоагулянтной терапии в течение последних 3 нед перед восстановлением СР с помощью ЭКВ для исключения внутрипредсердного тромбоза желательно предварительное проведение ЧПЭ исследования (рис. 19.7).

При отсутствии возможности выполнения ЧПЭ исследования перед проведением ЭКВ необходим как минимум 3-недельный период адекватной (МНО в диапазоне 2,0-3,0) пероральной антикоагулянтной терапии с помошью варфарина. Необходимость длительной антикоагулянтной терапии после восстановления СР решают на основании оценки риска инсульта и системных тромбоэмболий по шкале CHADS2 или CHA2DS2-VASc (что предпочтительнее), однако длительность терапии должна составлять не менее 4 нед

(см. рис. 19.7).

Среди наружных дефибрилляторов преимущество имеют приборы, использующие биполярный импульс, требующий для достижения эффекта меньшего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж) по сравнению с монофазным (монополярным) импульсом, при котором энергия разряда может достигать 360 Дж. При применении биполярных импульсов эффективность ЭКВ при персистирующей ФП составляет в среднем 94%. Предпочтение отдают также импульсам, синхронизированным с зубцом QRS, что позволяет снизить риск возникновения ФЖ вследствие попадания наносимого разряда в «уязвимую» фазу сердечного цикла.