6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

•внезапное начало и окончание приступа;

•обычно регулярный ритм с небольшими колебаниями частоты;

•ЧСС составляет 100-250 в 1 минуту, обычно 140-220 в 1 минуту;

•частота сокращений желудочков (ЧСЖ) соответствует частоте сокращений предсердий или меньше при наличии АВ-блокады;

•комплексы QRS, как правило, узкие, но при абберантном проведении могут расширяться.

Недавно с помощью электроанатомического катетерного картирования и навигационных систем стала возможной трехмерная реконструкция камер сердца, соединяющая эти морфологические модели с анатомией ССС, полученной с помощью МРТ, многослойной КТ или ротационной рентгеноконтрастной ангиографии. Расположение катетеровэлектродов в сердце может быть достигнуто без рентгеновского контроля, используя инструменты для навигации катетера с помощью дистанционного управления.

ПРЕДСЕРДНЫЕ И АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ УЗЛОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

ПЭ представляют собой деполяризации, возникающие в миокарде предсердий раньше ожидаемой нормальной активации СА зоны. ПЭ могут быть изолированными, парными или могут вызвать пробежку повторных предсердных ответов либо (более редко) какуюлибо форму СВТ. ПЭ - наиболее распространенная суправентрикулярная аритмия, их частота возрастает с возрастом, при наличии структурного заболевания сердца. Определены состояния, способствующие формированию ПЭ: гипертиреоз, АГ, курение, алкогольная интоксикация, СН. АВ-узловые экстрасистолы - преждевременные деполяризации, происходящие из АВ-узла и пучка Гиса, являются менее распространенными. ПЭ возникают в результате повышенного и анормального автоматизма, триггерной активности или re-entry. Последние следует отличать от АВузловых эхо-ответов, возникающих в случае ретроградного проведения через медленный (slow) путь АВ-узла или ретроградно-проводящий ДПП. ПЭ могут быть ассоциированы с активацией адренергической активности, но чаще регистрируются ночью или во время отдыха (вагусная активация). Экстрасистолы АВ-соединения (ЭКАВС) - следствие повышенного автоматизма или триггерной фокусной активности.

Диагностика

ПЭ часто являются бессимптомными или могут ощущаться как перебои в работе сердца, сердцебиения, «пульсации» в области шеи или покашливания [7]. Как правило, клиническая симптоматика ПЭ обычно отмечается в покое. ПЭ с очень коротким интервалом сцепления приводят к сокращениям предсердий, совпадающим с механической систолой желудочков (феномен Р-на-Т), приводя к «пушечным волнам» пульса на яремных венах. У ряда пациентов с выраженными клиническими проявлениями ПЭ могут развиться панические атаки с потливостью, одышкой, дискомфортом в груди, головокружением, онемением или чувством покалывания вследствие гипервентиляции.

Выраженность клинической картины обусловлена временем АВ-проведения, следующим за предсердной экстрасистолой, а также психологическим профилем пациентов, Длительность симптомной ПЭ может составлять от нескольких минут или даже часов до нескольких недель или месяцев. На ЭКГ ПЭ проявляются в виде преждевременного зубца

Р, форма которого обычно отличается от нормального импульса синусового происхождения.

Интервал сцепления ПЭ представляет собой время от начала предсердной экстрасистолы до начала предыдущего синусового зубца Р. При «разрядке» СУ постэкстрасистолическая пауза меньше компенсаторной (интервал от синусового зубца Р, предшествующего ПЭ, до следующего синусового зубца Р меньше, чем удвоенная длина синусового цикла). При отсутствии «разрядки» СУ постэкстрасистолическая пауза будет компенсаторной. Пауза больше компенсаторной возможна при выраженной синусовой аритмии.

Достаточно важным является измерение интервала сцепления эктопического зубца Р: чем короче интервал сцепления ПЭ, тем короче РП предсердий и тем выше

восприимчивость миокарда предсердий к ФП [9]. Как правило, ПЭ обычно проводятся на желудочки; комплекс QRS, следующий за ПЭ, может быть идентичным, несколько отличающимся или аберрантным. Последние могут возникать как результат функциональной блокады ножки пучка Гиса (БНПГ) либо наличия ДПП. В этом случае аберрантность может выявить наличие «смазанной» формы предвозбуждения. При выявлении паузы следует рассмотреть возможность наличия блокированной ПЭ, возникающей за счет блокады ПЭ в системе АВ-проведения. В этих случаях на ЭКГ регистрируют деформацию сегмента ST-T. О месте образования ПЭ можно судить по морфологии зубца Р предсердной экстрасистолы и наличию нарушений проведения в предсердиях.

В зависимости от особенностей морфологии зубцы Р разделены на следующие типы:

•положительные (+);

•отрицательные (-);

•бифазные (+/- или -/+);

•изоэлектрические (0).

Для дифференциальной диагностики между правым и левым предсердиями наиболее информативны особенности морфологии зубца Р в отведении V1. Так, морфологические варианты +/- или - свидетельствуют о расположении фокуса аритмии в ПП, наличие + или -/+ морфологии свидетельствует о расположении фокуса аритмии в ЛП. Морфология зубца Р +/- или + в отведении V1 и-в отведении aVR свидетельствует о локализации очага аритмии в области crista terminalis, при этом наличие отрицательных зубцов Р в отведениях II, III и aVF характерно для ее нижних отделов, а наличие положительных зубцов Р в тех же отведениях - для верхних. Сочетание -V1,+ или 0 в aVR, +V5,

+V6 характерно для кольца ТК. Для правых легочных вен характерно наличие +V1, +I, для кольца МК характерно -/+V1, 0 или - в aVL. Фокус аритмии, расположенный в устье коронарного синуса, характеризуется -/+ или 0/+V1, а также -II, -III, -aVF. Морфология 0 V1 свидетельствует о расположении очага в перинодальной зоне или овальной ямке, для ушка правого предсердия характерны -V1, -V2, +V3-6 [8]. Клиническая картина, обусловленная ЭКАВС, не очень отличается от таковой при ПЭ. Как правило,

комплекс QRS узкий либо слегка измененной конфигурации, но длительностью <120 мс.

Вместе с тем эти экстрасистолы могут проводиться на желудочки с аберрантным проведением и шириной комплекса QRS >120 мс, и по ЭКГ их расценивают как желудочковые, поскольку различия между обеими локализациями по ЭКГ достаточно условны. После комплекса QRS возможна визуализация ретроградного зубца Р, но он может быть скрыт в комплексе QRS либо деформировать его конечную часть.

Приблизительно в 30-50% случаев вентрикулоатриальное (ВА) проведение отсутствует. В этом случае при отсутствии «разрядки» СУ ретроградным зубцом Р постэкстрасистолическая пауза будет компенсаторной.

Лечение

При отсутствии симптоматики специфические ААП не назначают. При выраженной симптоматике необходимы общие рекомендации (исключение курения табака, приема алкоголя, кофеина, снижение веса). Для купирования ПЭ достаточно эффективно использование ФН. Возможно назначение препаратов из группы β-адреноблокаторов и, если необходимо, ААП IС класса. То же самое можно сказать и в отношении АВУПС. У пациентов с вагусопосредованной ПЭ лечение направлено либо на уменьшение интенсивности спортивных тренировок, либо назначают АПП с холинолитическим

эффектом.

СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Тканевые детерминанты СВТ - супрагисиальные структуры. СВТ включает [1; 18]:

•ПТ;

•ТП;

•АВУРТ;

•АВРТ, содержащую один или более ДПП;

•НПУТ;

•первичную постоянную СВТ.

Ширина комплекса QRS во время СВТ обычно составляет 80-100 мс. В ряде случаев комплекс QRS может быть расширен (>120 мс):

•при наличии постоянной блокады левой или правой ножки пучка Гиса;

•при развитии во время тахикардии аберрантного проведения по ножкам пучка Гиса (функциональная блокада ножки пучка Гиса);

•проведение во время тахикардии происходит по ДПП.

ЧСЖ во время тахикардии обычно составляет 140250 уд./мин. При ПТ (ТП) и в ряде случаев АВУРТ частота предсердных сокращений может быть выше, чем ЧСЖ, в то же время при АВРТ частота сокращений предсердий и желудочков всегда 1:1. Течение пароксизма имеет внезапное начало и резкое прекращение. Следует заметить, что, несмотря на внезапное окончание пароксизма, пациент субъективно может не ощущать окончания тахикардии, поскольку после окончания пароксизма частота сердечного ритма является повышенной вследствие симпатикотонии.

Непароксизмальные СВТ могут быть постоянными или эпизодическими ускоренными ритмами, частота которых составляет <100 уд./мин, но чаще находится в пределах 120190 уд./мин. Первичные непароксизмальные СВТ называют «постоянными», или «непрерывными»; характеризуются отрезками СВТ, которые периодически чередуются в течение как минимум 50% времени с нормальным сердечным ритмом или полностью заменяют его [9]. Примерная распространенность пароксизмальной СВТ, исключая ТП и также ПТ, составляет 2,25 на 1000 человек, а частота возникновения - 35 на 100 000

Холтеровское мониторирование (ХМ) имеет небольшое практическое значение при редких эпизодах тахикардии и более показательно при частых (ежедневных) коротких пароксизмах [16]. В первом случае значимую помощь могут оказать периодические регистраторы событий и даже имплантируемые мониторы [17]. Диагностика НСТ базируется на результатах ХМ. При постоянной СВТ длительное мониторирование ЭКГ может показать временный или постоянный характер течения аритмии [9]. ЭКГ с ФН выполняют, если симптоматика у пациента развивается во время физической активности, а также используют для стратификации риска у пациентов с синдромом WPW и во время наблюдения пациентов с постоянной СВТ после проведенной РЧА.

Электрофизиологическое исследование

Катетерное картирование и стимуляционные исследования показаны для определения механизма тахикардии и проводящих путей СВТ у пациентов, являющихся кандидатами для РЧА, либо для установления причины пароксизмальных сердцебиений у пациентов с недокументированными аритмиями, когда симптомы являются тяжелыми или ухудшают качество жизни. При синдроме WPW ЭФИ до сих пор используют для стратификации риска. С помощью ЭФИ можно дифференцировать синусовую тахикардию от постоянной ПТ у пациентов с ДКМП. Пароксизмальные тахикардии у пациентов без структурной патологии сердца обычно являются суправентрикулярными, хотя в некоторых случаях могут инициироваться идиопатические право-или левожелудочковые тахикардии.

Вагусные и фармакологические пробы

У пациентов с СВТ по диагностическим и терапевтическим причинам используют вагусные пробы и инфузии ЛС. Массаж каротидного синуса предпочитают компрессии глазных яблок. Диагностический и терапевтический эффект массажа каротидного синуса ограничивается высоким симпатическим тонусом, его не следует выполнять пациентам с цереброваскулярными эпизодами в течение последних 3 мес или при шуме над областью сонной артерии при аускультации. Верапамил, аденозин и АТФ♠ используют внутривенно с диагностической и терапевтической целями. Аденозин вводят по стандартной методике при отсутствии противопоказаний. На рис. 18.1 представлен фрагмент использования АТФ♠ для диагностики ретрограднопроводящего ДПП. Если у пациента в анамнезе имеются астма или ХОБЛ, то вместо этого следует использовать верапамил при отсутствии СН, тяжелой систолической дисфункции ЛЖ или

терапии β-адреноблокаторами. Действие аденозина длится очень короткое время, а у верапамила продолжается 30 мин, так что вторую дозу следует давать через этот промежуток времени.

Рис. 18.1. Выявление ретроградно-проводящего дополнительного проводящего пути после введения 20 мг АТФ

Катетерная абляция

Катетерные абляционные воздействия - терапия выбора для большинства таких пациентов. Осложнения, связанные с катетерной абляцией, зависят от опыта врачебной команды, типа СВТ и технологических возможностей учреждения. Плоскопанельные системы и средства, хорошо фильтрующие рентгеновские лучи, еще больше уменьшают риск облучения для пациентов и операторов. Электроанатомические навигационные системы позволяют манипулировать внутрисердечными катетерами без рентгенологического контроля. Частота возникновения пневмоторакса минимизируется при отказе от пункции подключичной вены, хотя подход со стороны яремной вены также может привести к этому осложнению.

Вместе с тем катетерные манипуляции редко могут приводить к:

•перфорации сердца с острой или отсроченной тампонадой, требующей дренажа у пациента с полной антикоагуляционной подготовкой;

•повреждению клапанов, возникающему редко при обычном плавном обращении с катетерами;

•смещению тромботических или атероматозных масс с эмболизацией;

•ущемлению катетера в сети Хиари, требующего непрерывной тракции в течение нескольких минут;

•рассечению сосудов, которых можно частично избежать при использовании длинных артериальных канюль у пожилых людей;

•транзиторной, но продолжительной механической АВ-блокаде вследствие травмы АВузла или ПНПГ у пациентов с БЛНПГ;

•механической блокаде ДПП, что может создавать помехи для проведения абляции.

Еще более редким является нанесение радиочастотного разряда внутрь коронарной артерии (КА), полагая, что это желудочковая сторона АВ-борозды. Это осложнение может быть предотвращено тщательным просмотром внутрисердечных электрограмм. Радиочастотная абляция (РЧА) может приводить к возникновению полной АВ-блокады у

пациентов с перинодальной ПТ, АВУРТ или с септальными ДПП (парагисиальными, перинодальными или верхнепарасептальными). В редких случаях также отмечается возникновение АВ-блокады и спазма КА под действием вагальных рефлексов. Несмотря на то, что катетерная абляция не должна приводить к смертельным случаям, иногда отмечают фатальные исходы, при этом многие из них остаются неописанными [2]. Проблемы, связанные с сосудистым доступом, такие как гематомы, тромбоз бедренной вены, артериовенозные фистулы и бедренные псевдоаневризмы, зависят от навыка врача, а также от интенсивности антикоагулянтной терапии во время или после процедуры. Сосудистые проблемы - наиболее частые осложнения и могут быть тяжелыми у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Тщательное наложение давящей повязки на длительный срок немедленно после процедуры и наблюдение за паховой областью посредством пальпации, аускультации и в дальнейшем УЗИ - обязательные меры по ранней идентификации проблем, требующих более специфического лечения.

ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ

ПТ - частая предсердная деполяризация, как правило, с частотой 110-240 в минуту; зубцы Р во время ПТ разделены изоэлектрической линией. Данное определение - искусственное, однако оно направлено для исключения случаев ТП, которое описано в отдельной главе по дидактическим причинам. В настоящее время наиболее часто в клинике встречаются постабляционные ПТ, возникающие по механизмам макро-re-entry, фокального re-entry и усиленного автоматизма. Некоторые из этих постабляционных ПТ по ЭКГ-признакам напоминают трепетание. Пароксизмальные, непароксизмальные и постоянные ПТ могут быть фокальными или возникающими по механизму макро-re- entry. Под фокальной ПТ понимают те случаи, когда фронт активации возникает в относительно ограниченной области, из которой деполяризуется остальной миокард предсердий. У некоторых пациентов имеются множественные очаги в предсердиях [18]. Фокальный не означает автоматический; фокальная ПТ, индуцируемая и прерываемая при программируемой электрической стимуляции, возникает вследствие триггерной фокальной активности или re-entry и называется неавтоматической фокальной ПТ [42]. Остальные формы фокальных ПТ чаще всего связаны с усиленным или аномальным автоматизмом.

Электрофизиологические особенности аритмий, вызванных разными механизмами

• Электрофизиологические особенности аритмий, вызванных ускоренным нормальным автоматизмом.

- Не могут быть вызваны или прекращены с помощью учащающей и/или программированной стимуляции сердца.

- Могут быть лишь временно подавлены с помощью «overdrive pacing» с быстрым рецидивом эктопического ритма и постепенным возрастанием его частоты до исходного значения.

• Электрофизиологические особенности аритмий, вызванных патологическим автоматизмом.

Не могут быть вызваны и прекращены с помощью программированной и/или учащающей стимуляции сердца; не могут быть подавлены с помощью «overdrive pacing».

- «Overdrive pacing» может приводить к временному возрастанию частоты эктопического ритма.

• Электрофизиологические особенности аритмий, вызванных триггерной активностью.

Аритмии, вызванные поздними постдеполяризациями, могут быть как вызваны, так и прекращены учащающей и/или программированной стимуляцией сердца:

-первый комплекс аритмии обычно регистрируется поздно в сердечном цикле;

-наблюдается прямая зависимость между частотой стимуляции и интервалом сцепления первого цикла тахикардии;

-наблюдается «разогрев» очага с постепенным увеличением частоты тахикардии до ее стабилизации.

• Электрофизиологические особенности reentry тахикардий.

Могут быть вызваны и прекращены с помощью программированной и/или учащающей стимуляции сердца.

Три основных условия возникновения re-entry:

- электрофизиологическая неоднородность двух или нескольких функционально (анатомически) разделенных путей проведения возбуждения, соединенных между собой в одну потенциально замкнутую петлю;

-однонаправленная блокада одного из этих проводящих путей;

-достаточно медленное антероградное проведение импульса по неблокированному пути, дающее возможность ретроградного восстановления возбудимости другого, предварител ьно блокированного пути;

-скорость движения импульса должна быть такой, чтобы ни в одной точке петли волна возбуждения не встречалась с зоной рефрактерности.

Синусовая узловая реципрокная тахикардия (СУРТ) - неавтоматическая пароксизмальная фокальная ПТ с неидентифицируемым путем re-entry. Ее предсердная эманация является высокой в области crista terminalis, вблизи от выхода синусового импульса. Для данного типа СВТ характерны внезапное возникновение и быстрое прекращение, она может быть индуцирована и купирована ЭКС. Наблюдают правильный ритм с ЧСС 80-160 в минуту, зубец Р предшествует комплексу QRS и по форме практически не отличается от синусового зубца Р; массаж каротидного синуса купирует тахикардию или вызывает АВблокаду. На рис. 18.2 представлена СУРТ.

Рис. 18.2. Фрагмент синусовой узловой реципрокной тахикардии

Неадекватная синусовая тахикардия (НСТ) - редкая форма непароксизмальной ПТ вследствие увеличенного автоматизма СУ или нарушения вегетативного баланса, в конечном итоге вызванного циркулирующими антителами к анти-β-адренергическим рецепторам [19]. Постуральная ортостатическая тахикардия (ПОТС) - состояние, сочетающее вегетативные нарушения и НСТ. У этих пациентов развиваются

симптоматика и синусовая тахикардия в вертикальном положении при отсутствии ортостатической гипотонии [2]. Фокальная ПТ возникает вдоль crista terminalis в непосредственной близости от трикуспидального кольца, включая перинодальную область и различные вено-предсердные соединения с венозной стороны, крышу ЛП и митральное кольцо и, наконец, ушки правого и левого предсердий [20]. ПТ с механизмом макро-re-entry возникает вокруг анатомически или функционально детерминированного препятствия. В то время как ТП из кавотрикуспидального истмуса (КТИ) использует круговое движение, существующее в любом сердце, другие формы ПТ, возникающие по механизму макро re-entry, развиваются вокруг или сквозь предсердные рубцы различной этиологии, включая хирургическую или катетерную абляцию ФП.

Термин «инцизионные» применим к ПТ с механизмом макро re-entry, развивающимся в ответ на рубцевание после хирургической коррекции ВПС, операции Фонтена, операций на МК. Некоторые из этих аритмогенных субстратов очень сложные, при этом может существовать более одного круга циркуляции ПТ [21]. Пароксизмальная и постоянная ПТ может развиваться после процедур абляции ФП и быть следствием макро re-

entry, фокального re-entry или усиленного автоматизма и зависит до некоторой степени от типа подхода к абляции ФП [22]. «Сегментарная изоляция легочных вен» может приводить к возникновению фокальных ПТ из вновь связанных устьев легочных вен, механизм которых достаточно сложен.

Клинические характеристики

ПТ может быть пароксизмальной и непароксизмальной, а также постоянной либо возникающей как рецидивирующие эпизоды аритмии. Важнейшие симптомы пароксизмальной ПТ - сердцебиение, тревога и иногда одышка, головокружение и синкопальные состояния. При постоянной ПТ пациент может быть бессимптомным либо отмечать одышку при нагрузке; более редко отмечаются явные признаки СН. Пароксизмальная неавтоматическая фокальная ПТ обычно возникает у пациентов без структурных заболеваний сердца и чаще отмечается у женщин (более 70%) в возрасте старше 40 лет. СУРТ обычно возникает у женщин (80%); у единичных пациентов может также отмечаться АВУРТ.

Фокальная автоматическая ПТ обычно отмечается у пациентов без структурных заболеваний сердца и может быть пароксизмальной либо устойчивой, непароксизмальной при частых повторных пробежках различной продолжительности или постоянной. У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и кажущейся синусовой тахикардией следует исключить постоянную ПТ во время ЭФИ, поскольку зубцы Р при некоторых фокальных постоянных ПТ могут напоминать синусовые зубцы Р. Частота сокращения предсердий при непрекращающихся ПТ составляет 110-300 в минуту и может отличаться у одного и того же пациента в зависимости от вегетативного тонуса. У некоторых пациентов при ХМ не обнаруживают признаки СР, в то время как у других обнаруживают СР в покое, во время сна и при индукции анестезии.

Инцизионные ПТ с механизмом re-entry могут быть пароксизмальными, но часто являются постоянными с тенденцией более медленной частоты, чем ТП из КТИ, с частотой сокращения предсердий 150250 уд./мин. В случае пароксизмального течения из-за относительно небольшой частоты сокращения предсердий у пациента могут развиваться эпизоды АВ-проведения 1:1 с нарушением гемодинамики [23].

Внутривенное введение аденозина купирует или временно подавляет многие формы фокальной ПТ и не оказывает действия на ПТ с механизмом макро re-entry (рис. 18.3). Мультифокальные ПТ или хаотические предсердные ритмы встречаются редко и обычно развиваются у пожилых пациентов с ХОБЛ легких, иногда как проявление токсичности теофиллина [24]. НСТ обычно возникает у женщин до 50 лет и более редко у мужчин и пожилых людей. Пациенты с НСТ жалуются на сердцебиение и/или слабость или одышку при минимальной ФН, головную боль, атипичную боль в грудной клетке, чувство страха, головокружение и гораздо реже - на эпизоды синкопальных состояний. Средняя частота ритма сердца составляет более 90 уд./мин во время 24-часовой амбулаторной регистрации ЭКГ с чрезмерно увеличенным ответом на минимальную физическую активность [25]. При первичной форме НСТ сердце структурно не изменено и отсутствуют потенциальные причины для персистирующей синусовой тахикардии (анемия, гипертиреоз, гипоксемия и т.д.).

НСТ может временно возникать после РЧА вмешательств вблизи от компактного АВ-узла, таких как абляция быстрого пути АВ-узла или перигисиального ДПП [26]. ПОТС характеризуется появлением сердцебиения в вертикальном положении, при этом частота СР повышается на >30 уд./мин или выше 120 уд./мин во время первых 10 мин после принятия вертикального положения. У некоторых пациентов ПОТС возникает без какихлибо заметных событий в анамнезе, а другие говорят о начале симптоматики после вирусной инфекции, беременности, травмы или хирургического вмешательства, рака. У пациентов с СД также могут развиваться симптомы ПОТС. ЭКГ в 12 отведениях в сочетании с вагусными или фармакологическими приемами во время тахикардии позволяет:

•установить предсердную природу аритмии;

•установить фокальный автоматический, неавтоматический или механизм макро-re- entry;

•локализовать вероятное место выхода в предсердиях при фокальных формах. Усиление ЭКГ может облегчить идентификацию зубца Р.