6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

•наличии динамических смещений сегмента ST на ЭКГ;

•значениях индекса GRACE >140.

КАГ в первые 72 ч после контакта с медперсоналом рекомендуют планировать при:

•возобновлении в эти сроки ишемии миокарда;

•наличии СД;

•клиренсе креатинина <60 мл/мин;

•ФВ ЛЖ <40%;

•ранней постинфарктной стенокардии;

•недавнем ЧКВ или операции АКШ в анамнезе;

•сумме баллов по шкале GRACE >109, но <140.

Избирательное инвазивное лечение (планируемая медикаментозная терапия и КАГ только у больных с осложненным течением заболевания - при возобновлении ишемии миокарда, СН, клинически значимых аритмиях) остается приемлемым подходом у больных:

•без возобновляющейся ишемии миокарда;

•без признаков СН;

•без ишемических изменений на ЭКГ (при поступлении в стационар и в последующие 6-

9 ч);

•с отсутствием ранней постинфарктной стенокардии;

•с отсутствием повышения уровня сердечного тропонина (при поступлении и через 6-9

ч);

•при сумме баллов по шкале GRACE <109;

•если в последующем во время стресс-тестов не будет провоцироваться ишемия миокарда.

По результатам КАГ определяют целесообразность и выбирают способ реваскуляризации миокарда. В ранние сроки ОКСбпST ЧКВ (преимущественно стентирование) симптом-связанного стеноза в большинстве случаев предпочтительнее, в том числе у больных с многососудистым стенозирующим коронарным атеросклерозом. Вместе с тем в наиболее тяжелых случаях (в частности, при продолжающейся или возобновляющейся ишемии миокарда, угрожающих жизни желудочковых аритмиях, острой СН) у больных с многососудистым поражением может быть показано достаточно срочное выполнение операции АКШ. У стабилизированных больных подходы к выбору способа реваскуляризации миокарда не отличаются от стабильной КБС. Кроме того, в ряде случаев отсутствуют показания для срочного инвазивного вмешательства на КА; у подобных больных должно быть продолжено медикаментозное лечение ОКС.

АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Все больные, не имеющие противопоказаний, с самого начала лечения должны получать двойную антитромбоцитарную терапию:

•ацетилсалициловая кислота;

•один из блокаторов рецептора P2Y12 тромбоцитов к АДФ (клопидогрел, прасугрел или тикагрелор).

При этом ацетилсалициловая кислота должна применяться неопределенно долго (пожизненно), а блокаторы рецептора P2Y12 тромбоцитов - в течение 12 мес. Сокращать сроки использования блокаторов рецептора P2Y12тромбоцитов без особых клинических показаний не рекомендуют.

У больных с умеренным и высоким риском неблагоприятного исхода тикагрелор эффективнее клопидогрела, хотя при его применении ожидается

более частое возникновение крупных кровотечений, не связанных с операцией АКШ, и некоторых других специфических побочных эффектов. Предшествующее применение клопидогрела не является препятствием для перехода на тикагрелор. Если больному выполняется коронарное стентирование, еще не начато применение клопидогрела или тикагрелора, отсутствуют высокий риск угрожающих жизни кровотечений и специфические противопоказания (прежде всего инсульт или ТИА в анамнезе), возможно назначение прасугрела. В целом прасугрел эффективнее клопидогрела, хотя при его применении ожидается более частое возникновение крупных кровотечений. За 7 сут до плановой операции с высоким риском кровопотери (включая АКШ) блокаторы рецептора P2Y12 тромбоцитов желательно отменить. Вопрос о более раннем проведении подобных операций решают индивидуально с учетом ожидающейся более выраженной кровопотери.

Внутривенное введение блокаторов гликопротеина IIb/IIIa тромбоцитов в дополнение к двойной антитромбоцитарной терапии показано при неожиданных тромботических осложнениях во время ЧКВ. Начало их использования непосредственно до ЧКВ показано больным с высокой вероятностью тромботических осложнений вмешательства (повышенный уровень сердечного тропонина, видимый тромб в просвете КА) при условии, что риск кровотечения низкий. Внутривенную инфузию тирофибана или эптифибатида в ожидании диагностической КАГ у больных с низким риском кровотечений можно начать при возобновлении ишемии миокарда, наличии выраженных депрессий сегмента ST на ЭКГ. Кроме того, применение блокаторов гликопротеина IIb/IIIa тромбоцитов может быть оправдано в случаях, когда блокаторы рецептора P2Y12 тромбоцитов не используют либо они заведомо не успеют подействовать в полной мере к моменту выполнения ЧКВ.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Парентеральное введение антикоагулянтов - необходимое дополнение к антиагрегантам у больных, не имеющих противопоказаний. В настоящее время препараты этой группы рекомендуют использовать вплоть до выписки (или до 8 сут) или выполненного в указанные сроки успешного ЧКВ/операции АКШ. Сокращение срока парентерального введения антикоагулянтов (вплоть до минимального - 2 сут) разумно обсуждать у стабильных больных с высоким риском клинически значимых кровотечений.

При выборе препарата следует учитывать риск ишемических осложнений заболевания, опасность кровотечения, профиль эффективности и безопасности каждого ЛС, а также удобство применения, доступность и стоимость ЛС. НФГ предпочтителен у больных с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) и другими

свидетельствами высокого риска кровотечения. Далтепарин и надропарин существенно не отличаются от НФГ по эффективности и безопасности и в настоящее время в лечении ОКС практически не используются. Эноксапарин эффективнее НФГ. Применение фондапаринукса при равной с эноксапарином эффективности сопряжено с меньшей частотой кровотечений, что способствует снижению смертности; это преимущество приобретает особое значение у больных с нарушенной функцией почек (клиренсом креатинина <60 мл/мин). Изученная длительность лечения НФГ и эноксапарином составляет 2-8 сут (до клинической стабилизации), фондапаринуксом - до 8 сут или более ранней выписки.

Если в ранние сроки лечения планируется выполнить ЧКВ, вместо препаратов гепарина и их сочетания с блокаторами гликопротеина IIb/IIIa тромбоцитов можно

использовать бивалирудин, который реже провоцирует крупные кровотечения. Переход во время лечения с НФГ на эноксапарин или с эноксапарина на НФГ не рекомендуют. ЧКВ может быть выполнено на фоне продолжающегося лечения НФГ, бивалирудином или эноксапарином (без дополнительного введения других антикоагулянтов). При использовании фондапаринукса во время процедуры требуется внутривенное болюсное введение НФГ (табл. 17.3). Перед операцией АКШ за 3 ч (при введении бивалирудина), 12-24 ч (при использовании эноксапарина) или 24 ч (при лечении фондапаринуксом) следует перейти на внутривенную инфузию НФГ.

Таблица 17.3. Основные лекарственные средства, применяемые для лечения острого коронарного синдрома

Продолжение табл. 17.3

Окончание табл. 17.3

Примечание. В пределах одной группы ЛС перечислены по алфавиту. * - в зависимости от клинической ситуации и переносимости дозы β-адреноблокаторов могут быть ниже или несколько выше представленных в таблице; ** - указаны препараты и целевые дозы, способные улучшить прогноз больных с ИМ.

Антитромботическое и инвазивное лечение острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ

ПОКАЗАНИЯ К РЕПЕРФУЗИОННОМУ ЛЕЧЕНИЮ

При определении показаний к реперфузионному лечению ОКСпSТ следует учитывать время, прошедшее после появления симптомов, предположительно связанных со стойкой окклюзией КА (в типичном случае - непрерывный болевой приступ, заставивший обратиться за помощью), и наличие характерных изменений на ЭКГ. Сохранение боли к моменту принятия решения, наличие или отсутствие новых патологических зубцов Q на ЭКГ, а также уровень маркеров некроза миокарда в крови не входят в число критериев, определяющих показания к реперфузионному лечению.

Реперфузионное лечение должно осуществляться в первые 12 ч после появления симптомов; при сохраняющейся ишемии (болевой синдром с характерными изменениями на ЭКГ) эти границы могут быть расширены до 24 ч. Не исключена также польза первичного ЧКВ у стабильных больных через 12-24 ч от начала симптомов. Устранение окклюзии КА с помощью ЧКВ после 24 ч от начала симптомов у стабильных больных без признаков сохраняющейся ишемии миокарда не рекомендуют.

Второе свидетельство необходимости реперфузионной терапии - стойкие подъемы сегмента ST ≥0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ (≥0,25 мВ у мужчин до

40 лет, ≥0,2 мВ у мужчин старше 40 лет и≥0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3) при отсутствии ГЛЖ или (предположительно) остро возникшая БЛНПГ (особенно при конкордантных подъемах сегмента ST в отведениях с положительным комплексом QRS). При наличии депрессии сегмента ST ≥0,05 мВ в отведениях V1-V3, особенно с позитивными зубцами Т, рекомендуют зарегистрировать ЭКГ в отведениях V7-

V9 (выявление подъемов сегмента ST ≥0,05 мВ и ≥0,1 мВ у мужчин моложе 40 лет - основание для реперфузионного лечения). Срочная КАГ целесообразна при сочетании депрессий сегмента ST ≥0,1 мВ во многих отведениях >0,1 мВ в сочетании с подъемами сегмента ST в отведениях aVR и/или V1, свидетельствующих о многососудистом поражении или обструкции ствола ЛКА. Сохраняющееся подозрение на ишемию миокарда, не исчезающую на фоне медикаментозной терапии, - еще одно к срочной КАГ с возможным безотлагательным ЧКВ, даже при отсутствии выраженных подъемов сегмента ST.

ВЫБОР ПОДХОДОВ К РЕПЕРФУЗИОННОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Организация подходов к реперфузионному лечению при ОКСпSТ представлена на рис. 17.2. Помимо обеспечения его повсеместной доступности, важнейшее условие - создание локальных протоколов перемещения и лечения острых коронарных больных, позволяющих наилучшим образом использовать доступные ресурсы в интересах конкретного пациента. При этом один из основных критериев качества - временные интервалы от начала симптомов и первого контакта с медперсоналом до начала тех или иных мероприятий по реканализации КА.

Рис. 17.2. Выбор подхода к реперфузионному лечению при остром коронарном синдроме со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ (рекомендации Европейского кардиологического общества)

* От времени первого контакта с медперсоналом

Наиболее эффективный способ восстановления коронарного кровотока - первичное ЧКВ (как правило, со стентированием). Однако его преимущество перед тромболитической терапией реализуется при соблюдении двух условий:

•не слишком большая задержка до начала вмешательства (введения проводника в просвет окклюзированной КА);

•выполнение процедуры в стационаре с действующей программой оказания медицинской помощи острым коронарным больным, выполняющим достаточное количество ЧКВ и располагающим кадрами с необходимой квалификацией. Первичное ЧКВ особенно желательно у больных, реанимированных после эпизода остановки сердца, при позднем обращении за помощью, при осложненном течении

заболевания. В большинстве случаев рекомендуется выполнить стентирование инфарктсвязанной КА и, если нет ограничений к длительному использованию сочетания

ацетилсалициловой кислоты с блокатором рецепторов P2Y12 тромбоцитов, предпочесть стент, выделяющий антипролиферативные лекарства. Следует также рассмотреть широкое использование аспирации тромба и доступа через лучевую артерию при наличии достаточного опыта у оператора.

В случаях, когда первичное ЧКВ не может быть выполнено своевременно, метод выбора - тромболитическая терапия, которую следует начать как можно раньше, в идеале в пределах 30 мин после контакта с медперсоналом (приезда бригады скорой медицинской помощи или самостоятельного обращения больного в стационар), предпочтительно догоспитально. При этом наилучший результат ожидается от применения комбинированного (фармакоинвазивного) подхода, когда в первые 24 ч от начала симптомов всем больным, подвергнутым тромболитической терапии, выполняют КАГ и, при необходимости, - стентирование инфаркт-связанной КА. В рамках данной стратегии отсутствие неинвазивных признаков реперфузии миокарда (уменьшения подъема сегмента ST как минимум на 50% в отведении с максимальной степенью его исходного смещения через 60-90 мин после начала тромболитической терапии) должно стать основанием для безотлагательного «спасающего» ЧКВ. У стабильных больных рекомендуют выполнять КАГ через 3-24 ч после начала тромболитической терапии; возможность более ранней КАГ с последующим ЧКВ продолжает дискутироваться.

Показание к скорейшей КАГ и максимально полной реваскуляризации миокарда (в том числе с помощью операции АКШ) независимо от времени появления симптомов и предшествующего введения фибринолитика - сохранение ишемии миокарда после стентирования инфаркт-связанной артерии тяжелая острая СН (отек легких и особенно кардиогенный шок).

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества, тромболитическая терапия абсолютно противопоказана у больных с:

•внутричерепным кровотечением или инсультом неизвестного типа в анамнезе;

•ИИ в ближайшие 6 мес;

•повреждением, новообразованием или мальформацией ЦНС;

•крупной травмой, операцией, повреждением головы в ближайшие 3 нед;

•желудочно-кишечным кровотечением в ближайший месяц;

•геморрагическим диатезом (кроме месячных);

•расслоением аорты;

• пункцией ряда сосудов, не поддающихся прижатию (например, биопсия печени, люмбальная пункция).

К относительным противопоказаниям относят:

•ТИА в ближайшие 6 мес;

•прием пероральных антикоагулянтов;

•беременность и ближайшую неделю после родов;

•САД >180 и/или ДАД >110 мм рт.ст.;

•тяжелое заболевание печени;

•ИЭ;

•активную пептическую язву;

•длительную или травматичную реанимацию.

Дозы и особенности применения фибринолитиков представлены в табл. 17.3. В целом рекомендуется отдавать предпочтение фибрин-специфичным препаратам. Фибринолитики должны сочетаться с антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) и парентеральным введением антикоагулянтов (табл. 17.4). При

оценке соотношения пользы и риска тромболитической терапии и выборе ее режима помимо суждения о вероятности неблагоприятного течения заболевания и учета относительных противопоказаний следует обращать внимание и на опасность геморрагического инсульта, которая повышена у больных старше 65 лет, с низкой МТ (<70 кг), АГ, при использовании избыточных доз антикоагулянтов, а также тканевого активатора плазминогена и его производных. До начала тромболитической терапии необходимо снизить высокое АД.

АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Все больные, не имеющие противопоказаний, с самого начала лечения должны получать двойную антитромбоцитарную терапию:

•ацетилсалициловая кислота;

•один из блокаторов рецептора P2Y12 тромбоцитов к АДФ (клопидогрел, прасугрел или тикагрелор).

Таблица 17.4. Антитромботическое лечение острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ

При этом ацетилсалициловая кислота должна применяться неопределенно долго (пожизненно); выбор и длительность использования блокаторов рецептора P2Y12 тромбоцитов зависят от подходов к лечению заболевания.

При планируемом первичном ЧКВ могут использоваться клопидогрел, тикагрелор или прасугрел. Из-за более быстрого и

выраженного угнетения функциональной активности тромбоцитов, а также доказанного клинического преимущества тикагрелор и прасугрел предпочтительнее. При этом предшествующее использование клопидогрела не является препятствием для перехода на тикагрелор (прием нагрузочной дозы в стационаре до процедуры), в то время как использование прасугрела не предполагает предшествующий прием клопидогрела. Использование прасугрела противопоказано у больных с инсультом или ТИА в анамнезе и нежелательно у лиц старше 75 лет и при МТ <60 кг. Рекомендуемая длительность использования блокаторов рецептора P2Y12 тромбоцитов после коронарного стентирования при ОКСпST - до 12 мес со строгим минимумом 1 мес для голометаллического стента и 6 мес для стентов, выделяющих лекарства (и возможно, до 3 мес при стабильном течении заболевания у больных с высоким риском кровотечения, которым были имплантированы современные стенты, в частности, выделяющие эверолимус или зотаролимус).

Таблица 17.5. Антитромботическая терапия после стентирования коронарных артерий у больных с острым коронарным синдромом, имеющих показания к длительному применению антикоагулянтов

Примечание. Представленный подход предложен для больных с ФП, но, очевидно, может быть распространен и на другие случаи, когда есть необходимость в неопределенно долгом использовании антикоагулянтов и целевое МНО составляет 2-3 (цит. по [11], с изменениями). При использовании комбинированной антитромботической терапии следует осуществлять защиту желудка с помощью ингибитора протонного насоса. * - по возможности следует избегать имплантации стентов, выделяющих лекарства; если подобный стент все-таки установлен, необходима более длительная тройная антитромботическая терапия.

Внутривенное введение блокаторов гликопротеина IIb/IIIa тромбоцитов используют во время ЧКВ при массивном внутрикоронарном тромбозе, неожиданных тромботических осложнениях, возникновении феномена slow/no-reflow. Целесообразность более широкого применения препаратов этой группы в добавление к НФГ или эноксапарину, а также начало их введения при транспортировке в стационар у больных с высоким риском неблагоприятного исхода продолжает дискутироваться.

При проведении тромболитической терапии или отказе от реперфузионной терапии в добавление к ацетилсалициловой кислоте возможно использование только клопидогрела (его дозы при разных подходах к ведению больных представлены в табл.