6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

больной должен быть как можно быстрее доставлен в учреждение, обладающее возможностью неотложного инвазивного лечения коронарных больных, включая хирургическое.

С практической точки зрения важно, что ишемический некроз (инфаркт) миокарда независимо от его итоговых размеров и распространенности в остром периоде может протекать либо с признаками длительно сохраняющейся окклюзии крупной КА (стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ), либо без них. Соответственно, в первом случае речь идет о необходимости безотлагательного реперфузионного лечения, в то время как во втором - тромболитическая терапия не показана, а срочность инвазивного лечения определяется тяжестью клинических проявлений, ответом на медикаментозное лечение и суждением о вероятности неблагоприятного течения заболевания у конкретного больного.

ДИАГНОСТИКА

ОКС - клиническое понятие. У больных с нетипичными клиническими проявлениями следует учитывать факторы, свидетельствующие о возможном наличии КБС (пожилой возраст, мужской пол, характерный семейный анамнез, наличие СД, почечной недостаточности, атеросклероза сонных артерий и/или артерий нижних конечностей), а также сведения о перенесенном ранее ИМ или процедурах реваскуляризации миокарда.

Дополнительные методы обследования позволяют определить патогенетический вариант ОКС, охарактеризовать тяжесть проявлений и вероятность неблагоприятного течения заболевания, оценить наличие и тяжесть сопутствующей патологии, выбрать подходы к ведению больного, а также при необходимости осуществить дифференциальную диагностику.

Электрокардиография

Помимо физикального обследования у больных с подозрением на ОКС в первые 10 мин после первого контакта с медперсоналом (прибытия бригады скорой медицинской помощи или самостоятельного обращения в стационар) должна быть зарегистрирована ЭКГ как минимум в 12-ти отведениях (при недостаточной информативности указанных отведений следует использовать также дополнительные - правые грудные и V7-V9). Повторная регистрация ЭКГ показана при сохранении болевого синдрома (как минимум каждые 15-30 мин, чтобы не пропустить возникновение выраженных смещений сегмента ST и появление показаний к реперфузионному лечению), возобновлении болевого синдрома, нарушениях ритма или проводимости, а у стабильных больных - как минимум через 6-9 ч, через 24 ч и при выписке. При возможности полезно мониторирование степени смещения сегмента ST в 12-ти отведениях в режиме реального времени. Для неинвазивной оценки эффективности тромболитической терапии при ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) ЭКГ следует зарегистрировать, по меньшей мере, через 60-90 мин после начала введения фибринолитика.

Симптомы, предположительно связанные с острой ишемией миокарда, возникшие в ближайшие сутки и сочетающиеся с появлением стойких (продолжительностью более 20 мин) подъемов сегмента ST ≥0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях на ЭКГ, свидетельствуют о наличии ОКС со стойкими подъемами сегмента ST. К ОКСпST относят также случаи возникновения на ЭКГ БЛНПГ. В последующем у большинства подобных больных формируется ИМ, чаще с наличием патологических зубцов Q на ЭКГ. Вместе с тем при быстром устранении окклюзии КА, развитом коллатеральном кровотоке и/или

повышенной устойчивости кардиомиоцитов к ишемии размер очага некроза может оказаться существенно меньшим - от наличия ИМ без патологических зубцов Q на ЭКГ до отсутствия объективных свидетельств некротизации миокарда при так называемом «прерванном» ИМ.

При ОКСбпSТ на ЭКГ как минимум в двух смежных отведениях могут выявляться недлительные подъемы сегмента ST, стойкие или преходящие снижения

сегмента ST >0,05 мВ, инверсии зубца Т >0,1 мВ. ОКСбпSТ может протекать и в отсутствие остро возникших ишемических изменений на ЭКГ. В дальнейшем у части больных будет диагностирован ИМ (чаще - но не обязательно - без наличия патологических зубцов Q на ЭКГ), а если признаки ишемического некроза миокарда выявлены не будут - НС. Соответственно, понятие ОКСбпSТ объединяет больных с НС и ИМ, при котором в остром периоде не было свидетельств стойкой окклюзии КА (ИМ без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ).

Определение уровня маркеров некроза миокарда в крови

Определение уровня маркеров некроза миокарда в крови (предпочтительно сердечного тропонина Т или I) должно проводиться у всех больных с ОКС. Первое определение сердечного тропонина должно быть осуществлено при поступлении в стационар; при отсутствии клинически значимого повышения показателя необходимо повторное определение через 6-9 ч, а в отдельных случаях (у больных с клиническим подозрением на ОКС и сохраняющимися неясностями при диагностике) еще и через 12-24 ч от первоначальной оценки показателя. При доступности высокочувствительного метода определения сердечного тропонина в крови может быть использован протокол, представленный на рис. 17.1. Отсутствие характерного изменения уровня маркеров некроза миокарда в крови (типичной для каждого из них кривой увеличения и последующего снижения содержания в крови) у больных с невысокой вероятностью наличия КБС и длительно сохраняющимися симптомами - аргумент против наличия ОКС. С другой стороны, повышение уровня сердечного тропонина (и других маркеров некроза миокарда) неспецифично для ишемического некроза миокарда, возникающего при ОКС, и может встречаться при многих других заболеваниях; однако независимо от причины это свидетельствует об особой тяжести патологического процесса и неблагоприятном прогнозе.

Другие методы диагностики

Среди других методов обследования для оценки тяжести поражения сердца, выявления осложнений и сопутствующей патологии, уточнения прогноза и выбора надлежащего лечения необходимы УЗИ сердца, рентгенография грудной клетки. В отдельных случаях могут потребоваться другие методы визуализации сердца - МРТ, радиоизотопная сцинтиграфия миокарда. Многодетекторная КТ КА может быть альтернативой КАГ для исключения ОКС у больных с невысокой клинической вероятностью наличия КБС, нормальным уровнем сердечного тропонина в крови и неубедительными изменениями на ЭКГ. У больных с невысокой вероятностью наличия КБС и сомнениями в наличии ОКС полезно выполнение стресс-тестов. Отсутствие свидетельств ишемии миокарда свидетельствует в пользу альтернативных причин возникновения симптомов и благоприятного прогноза заболевания.

Рис. 17.1. Алгоритм ускоренного исключения острого коронарного синдрома с использованием высокочувствительного метода определения уровня сердечного тропонина в крови (рекомендации Европейского кардиологического общества): Вч тропонин - высокочувствительный метод определения уровня сердечного тропонина в крови; ВГН - верхняя граница нормы (99-й перцентиль распределения значений у здоровых лиц; значение зависит от реактива)

При госпитализации необходимо выполнить развернутый анализ крови, определить ряд биохимических показателей (как минимум, уровень мочевины, креатинина с обязательным расчетом клиренса креатинина или СКФ, билирубина, активность АЛТ и АСТ, концентрация калия и магния), АЧТВ, МНО, а также выполнить общий анализ мочи. В последующем необходим регулярный контроль лабораторных показателей; его полнота и кратность зависят от тяжести состояния больного и проводимого лечения.

Критерии диагностики инфаркта миокарда

Диагноз ИМ устанавливают при наличии фактов некроза миокарда, возникшего в клинических условиях, свидетельствующих о наличии острой ишемии миокарда.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Для диагностики острого ИМ необходимо наличие одного из следующих критериев.

• Повышение и/или последующее снижение уровня биохимических маркеров некроза миокарда (предпочтительно сердечного тропонина), если их концентрация как минимум в одной пробе крови превышает верхнюю границу нормы (99-й перцентиль распределения показателя у здоровых лиц при условии, что коэффициент вариации для повторных измерений составляет <10%) и имеется как минимум одно из следующих свидетельств ишемии миокарда:

- симптомы ишемии миокарда; - новые или предположительно новые изменения сегмента ST/зубца T на ЭКГ или БЛНПГ;

-появление патологических зубцов Q на ЭКГ;

-появление признаков потери жизнеспособного миокарда или новых зон нарушения локальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце;

-выявление внутрикоронарного тромбоза при КАГ или на аутопсии.

•Сердечная смерть с симптомами, предполагающими наличие ишемии миокарда и предположительно новые ишемические изменения на ЭКГ или новую БЛНПГ, когда смерть наступила до возможности забора крови или до срока ожидаемого повышения уровня маркеров некроза миокарда.

•После ЧКВ предложено учитывать повышение сердечного тропонина >5 раз от верхней границы нормы (99-й перцентиль распределения показателя у здоровых лиц) для больных с нормальным исходным тропонином или его повышение >20% от исходного, когда он уже был повышен и стабилен или снижался, в сочетании как минимум с одним из следующих признаков:

-симптомы, предполагающие ишемию миокарда;

-новые ишемические изменения или новая БЛНПГ на ЭКГ;

-ангиографическая потеря проходимости крупной КА или боковой ветви или феномен slow-/no-flow или эмболизация;

-новая потеря жизнеспособного миокарда или новые зоны нарушения сократимости при визуализации сердца.

• Тромбоз стента, выявленный при КАГ или на аутопсии, при наличии ишемии миокарда в сочетании с подъемом и/или снижением уровня маркеров некроза миокарда в крови, когда как минимум одно значение превышает 99-й перцентиль у здоровых лиц.

• После операции АКШ предложено учитывать повышение сердечного тропонина >10 раз от верхней границы нормы (99-й перцентиль распределения показателя у здоровых лиц) при нормальных исходных значениях показателя в сочетании как минимум с одним из следующих признаков:

- новые патологические зубцы Q или новая БЛНПГ на ЭКГ;

- ангиографически документированная новая окклюзия шунта или собственной КА;

- новая потеря жизнеспособного миокарда или новые зоны нарушения сократимости при визуализации сердца.

• Признаки острого ИМ, выявленные при патологоанатомическом исследовании.

РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Для диагностики ранее перенесенного ИМ необходимо наличие одного из следующих критериев:

•появление новых патологических зубцов Q на ЭКГ;

•свидетельства локальной потери жизнеспособного миокарда (истонченный несокращающийся миокард), выявленные при визуализации сердца, когда отсутствует неишемическая причина для подобных изменений;

•патологоанатомические признаки перенесенного ИМ.

РАННИЙ РЕЦИДИВ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Для диагностики раннего рецидива ИМ в случаях, когда значения биохимических маркеров некроза в крови еще остаются повышенными, необходимо осуществить забор крови как можно раньше после возобновления симптомов ишемии миокарда и повторно через 3-6 ч. В случаях, когда уровень сердечного тропонина был стабильным или снижался ко времени возникновения данного ухудшения, диагноз рецидива ИМ выставляют при увеличении сердечного тропонина при повторном определении как минимум на 20%. Если при первом определении уровень сердечного тропонина оказался нормальным, используют приведенные выше критерии диагностики ИМ.

В случаях, когда недоступно определение в крови сердечного тропонина T или I, для диагностики ИМ следует использовать МВ-КФК. Ее повышенный уровень констатируют при превышении 99-го перцентиля распределения показателя у здоровых лиц; при этом верхняя граница нормы должна быть определена раздельно для мужчин и женщин.

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА

Стратификация риска - непрерывный процесс, который начинается при первом контакте с больным и продолжается на фоне начавшегося лечения (для ОКСбпST этот срок составляет 6-12 ч). Прогностически неблагоприятные симптомы:

•наличие симптомов, предположительно связанных с острой ишемией миокарда, которые продолжаются длительно или возникают при минимальной ФН/в покое (при этом наиболее опасны первые 48 ч от последнего приступа);

•упорный болевой синдром;

•пожилой возраст;

•различные проявления СН;

•выраженная тахиили брадикардия;

•эпизод потери сознания или пресинкопе;

•появление шума митральной регургитации;

•исходно тяжелое заболевание сердца;

•тяжелая сопутствующая патология (как минимум СД, почечная недостаточность);

•наличие ишемических изменений на ЭКГ (чем они более выражены и распространены, тем хуже прогноз);

•повышенный уровень маркеров некроза миокарда в крови (чем выше их содержание, тем хуже прогноз).

При ОКСбпST к наиболее значимым ФР относят:

•подъем и/или снижение уровня сердечного тропонина в крови (свидетельство наличия ИМ) и динамические смещения сегмента ST или инверсии зубца Т как минимум на 0,5 мВ (в том числе бессимптомные);

•наличие СД, нарушенной функции почек (клиренс креатинина <60 мл/мин);

•сниженная сократимость ЛЖ (значения ФВ <40%);

•ранняя постинфарктная стенокардия;

•недавнее ЧКВ;

•операция АКШ в анамнезе;

•промежуточный или высокий риск по шкале TIMI или GRACE (последняя более точна, и ее использование предпочтительнее).

Шкала GRACE применима для оценки риска неблагоприятного исхода как при ОКСбпST так и при ОКСпST (табл. 17.1; более полная информация и усовершенствованная шкала представлены в Интернете на сайте http://www.gracescore.org/WebSite/default. aspx?ReturnUrl=°/o2f).

Для оценки риска возникновения крупного кровотечения в стационаре при ОКСбпST рекомендуют использовать шкалу CRUSADE (табл. 17.2; более полная информация представлена в Интернете на сайте www.crusadebleedingscore.org).

Таблица 17.1. Шкала оценки риска смерти при остром коронарном синдроме по данным, полученным при поступлении в стационар (индекс риска GRACE)

Больной с подозрением на ОКС должен быть срочно госпитализирован, предпочтительно в блок интенсивной терапии, предназначенный для лечения острых коронарных больных.

Цели раннего лечения ОКС:

•ликвидация боли;

•предупреждение ФП;

•восстановление кровотока в очаге ишемии;

•ограничение размеров ИМ;

•предотвращение возникновения ИМ и/или его рецидива.

Итогом должно быть снижение общей и сердечнососудистой смертности, а также уменьшение риска других неблагоприятных исходов и осложнений. В более отдаленной перспективе необходимо предотвратить повторное возникновение ОКС (наиболее вероятное в ближайший год) и предотвратить (или хотя бы уменьшить) неблагоприятные последствия развившегося некроза миокарда.

Обезболивание и устранение беспокойства

Для устранения боли рекомендуется принять нитроглицерин (под язык 1 таблетку 0,4-0,5 мг или в виде спрея); при необходимости двукратно повторно с интервалом в 5 мин. В случае, если боль не ослабевает или усиливается через 5 мин после приема первой таблетки нитроглицерина, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Нитроглицерин (и другие нитраты) не следует использовать у больных с артериальной гипотензией (САД ниже 90 мм рт.ст.).

Сохранение болевого синдрома после трехкратного приема нитроглицерина - показание к внутривенному введению наркотических анальгетиков. ЛС выбора - морфин. 10 мг препарата следует развести как минимум в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, ввести внутривенно медленно 2-4 мг, далее при необходимости по 2-8 мг с интервалами 5-15 мин до достижения эффекта или возникновения побочных проявлений, не позволяющих увеличить дозу. Дополнительные основания для введения морфина - выраженное возбуждение, удушье, а также необходимость срочного снижения венозного возврата крови к сердцу (выраженный застой в легких/отек легких).

При возникновении выраженной брадикардии с артериальной гипотензией на фоне применения морфина показано введение атропина (внутривенно 0,5-1 мг). Для устранения тошноты и рвоты наряду с атропином может использоваться метоклопрамид (внутривенно 5-10 мг). Изолированная артериальная

гипотензия обычно исчезает в горизонтальном положении после поднятия ног (если нет отека легких, при недостаточной эффективности и отсутствии застоя в легких показано внутривенное введение жидкости).

При сильном угнетении дыхания может потребоваться введение налоксона (внутривенно по 0,10,2 мг каждые 15 мин), который при этом одновременно устраняет и обезболивающее действие опиатов.

Для уменьшения беспокойства следует создать спокойную обстановку. При недостаточной эффективности морфина допустимо дополнительно ввести транквилизатор (например, диазепам внутривенно 5-10 мг). Применение ЛС, уменьшающих тревогу, у всех больных не рекомендуется.

Предложены также другие способы обезболивания, в частности сочетание фентанила (внутривенно 0,05-0,1 мг) с дроперидолом (внутривенно 2,5-10 мг в зависимости от величины АД). При необходимости препараты вводят повторно в более низких дозах.

Устранение провоцирующих факторов

В случаях, когда имеется явный фактор, способствующий повышению потребности миокарда в кислороде и/или снижению доставки кислорода к миокарду, его воздействие необходимо как можно быстрее устранить или в максимальной степени уменьшить. Поскольку не исключено, что переливание крови или ее компонентов обладает неблагоприятным влиянием на прогноз, целесообразность их применения рекомендуют рассматривать только при выраженной анемии (уровень Hb в крови <70 г/л или гематокрит <25%). В более легких случаях от подобного вмешательства желательно воздержаться.

Поддержка дыхания

Оксигенотерапия через носовые катетеры или маску показана больным с артериальной гипоксемией (насыщение артериальной крови кислородом <95%). При отсутствии артериальной гипоксемии польза оксигенотерапии не доказана, и существуют опасения ее неблагоприятного влияния на клиническое течение заболевания и прогноз. В случаях, когда артериальная гипоксемия очень выражена и/или не исчезает на фоне оксигенотерапии, могут потребоваться другие способы поддержки дыхания (от неинвазивной вентиляции легких при самостоятельном дыхании больного через маску до интубации трахеи с механической ИВЛ).

Антитромботическое и инвазивное лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента STна ЭКГ

ВЫБОР ПОДХОДОВ К ВЕДЕНИЮ БОЛЬНОГО

Подход к ведению конкретного больного (характер и сроки инвазивной диагностики и лечения) и особенности медикаментозной терапии тесно взаимосвязаны. Срочность выполнения диагностической КАГ определяется тяжестью клинических проявлений, наличием свидетельств высокого риска неблагоприятного течения заболевания и реакцией на проводимое лечение.

Срочная КАГ (в первые 2 ч после контакта с медперсоналом) показана при:

•упорном болевом синдроме (развивающийся ИМ);

•возобновлении ишемии миокарда с выраженными депрессиями сегмента ST (до 2 мм) или глубокой инверсией зубца Т на фоне антиангинального лечения;

•наличии выраженной СН или нестабильности гемодинамики (особенно при наличии шока);

•угрожающих жизни желудочковых аритмиях (ЖТ, ФЖ).

Раннее инвазивное лечение (КАГ в первые 24 ч после контакта с медперсоналом) рекомендуют планировать при:

•возобновлении в эти сроки ишемии миокарда;

•повышенном уровне сердечного тропонина;