6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

медикаментозной терапии. Очень точным способом определения причинноследственной связи между конкретным стенозом и развитием ишемии служит фракционный резерв коронарного кровотока (ФРКК). ФРКК - это отношение максимального кровотока в области стеноза и максимального кровотока в той же артерии при отсутствии стеноза. Практически это определяют путем измерения давления выше и ниже стеноза в условиях максимального расширения артерии посредством внутрикоронарного введения аденозина. ФРКК имеет достоверно установленные границы нормы - 0,75-0,80. При значении ФРКК <0,75 стеноз способен провоцировать ишемию миокарда, в то время как при ФРКК >0,80 стеноз практически никогда не вызывает ишемию при нагрузке.

Проведение ЧКВ с учетом функциональной значимости стеноза при многососудистом поражении в исследованиях FAME и FAME Il показало, что реваскуляризация только гемодинамически значимых стенозов достоверно снижает частоту повторных вмешательств в течение 1 года.

Показания к коронарографии

•Внезапная коронарная смерть в анамнезе или имеющиеся жизнеопасные желудочковые аритмии.

•ИБС с СН.

•Данные клинических и неинвазивных исследований, позволяющие подозревать тяжелое поражение КА.

•Снижение функции ЛЖ (ФВ <50%) у лиц с промежуточным риском и доказанной ишемией при проведении неинвазивных тестов.

•Доказанная ИБС с сомнительной информацией по данным неинвазивных исследований (особенно у лиц с социально значимыми профессиями - водители общественного транспорта, летчики и др.) или наличие противопоказаний к неинвазивным методам.

•Перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста.

•Дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда (в том числе атипичный болевой синдром, ГКМП, ДКМП и др.).

•Приступы стенокардии напряжения на фоне ОМТ.

•Неприемлемое качество жизни из-за стенокардии при наличии сохраненной функции ЛЖ и промежуточного риска по данным неинвазивных исследований.

•Раннее развитие тяжелой стенокардии (III ФК) после ИМ и реваскуляризации миокарда (до 1 мес).

•У больных после ТС (общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ, нередко в сочетании с ВСУЗИ).

Следует иметь в виду, что КАГ не позволяет выявлять «ранимые» бляшки, ответственные за развитие острых коронарных эпизодов.

Единственное абсолютное противопоказание к проведению КАГ - отказ больного от дальнейшей реваскуляризации. Все остальные противопоказания рассматривают как относительные.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

Патологические состояния, сопровождающиеся болями в грудной клетке и требующие дифференциации со стенокардией, представлены в табл. 16.2.

Таблица 16.2. Дифференциальная диагностика стенокардии и других болей в грудной клетке

Безболевая ишемия миокарда

Безболевую ишемию миокарда (ББИ) определяют как наличие объективных признаков ишемии миокарда при отсутствии стенокардии или ее эквивалентов. Большинство эпизодов ББИ возникают при минимальной нагрузке или в состоянии покоя. Механизмы формирования ББИ включают высокий болевой порог, меньшую длительность и глубину ишемии, генерализованный дефект перцепции болевого стимула, наличие дефекта тревожной системы, повышение центрального выброса эндогенных опиатов, автономную дисфункцию.

ББИ часто выявляют у больных СД - 10-20% против 1-4% у больных без СД.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ББИ, как правило, ставят на основании данных ХМ, однако безболевая депрессия сегмента ST, зарегистрированная во время ХМ при повседневной нагрузке, особенно у пациентов с сомнительной симптоматикой или вообще без болей, может не отражать истинную ишемию миокарда. Для подтверждения истинной ишемии миокарда необходимо проведение визуализирующих тестов (стресс-ЭхоКГ, радионуклидные методы). Специфичность ВЭМ и тредмил-теста довольно низка из-за высокой частоты ложноположительных результатов (10-35%), особенно у бессимптомных лиц и женщин.

Выделяют три типа ББИ миокарда:

•ББИ миокарда, не сочетающаяся со стенокардией;

•ББИ миокарда, выявляемая у больных, перенесших ИМ;

•ББИ миокарда, выявляемая у больных со стенокардией.

С клинической точки зрения прогноз болевой и безболевой форм ишемии приблизительно одинаков, однако во всех исследованиях оценивали прогностическое значение только стресс-индуцированной ББИ. Причина неблагоприятного прогноза у лиц с ББИ не установлена. Возможно, повторные эпизоды ББИ могут приводить к прогрессированию фиброзных изменений и развитию дисфункции ЛЖ и жизнеопасных аритмий.

ЛЕЧЕНИЕ

Стресс-ЭхоКГ характеризуется очень высоким отрицательным предсказательным значением. При отрицательном результате пробы вероятность неблагоприятных исходов (смерти или ИМ) составляет <0,5% в год. Нарушение сократимости миокарда в 2-х и более сегментах рассматривают как признак высокого риска.

Наиболее мощным самостоятельным предиктором выживаемости пациентов со стабильной ИБС считают ФВ ЛЖ. Самый простой способ оценки функции ЛЖ - ЭхоКГ, однако могут быть использованы и другие визуализирующие методы - сцинтиграфия миокарда, МРТ, вентрикулография.

В последней версии рекомендаций по диагностике и лечению стабильной ИБС

(ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS, 2012) предложен вариант стратификации риска с использованием клинических и неинвазивных методов.

Стратификация риска больных стабильной ИБС

• Высокий риск (среднегодовая летальность более 3%):

-выраженная дисфункция ЛЖ в покое (ФВ <35%) или при нагрузке (ФВ - 45% или снижение на 10%), дилатация ЛЖ при нагрузке;

-депрессия сегмента ST ≥ 2 мм при низком уровне нагрузки;

-дефект перфузии 10% миокарда в покое и более или множественные дефекты при нагрузке при сцинтиграфии миокарда;

-нарушения сократимости более чем двух сегментов стенок ЛЖ в условиях стресс-ЭхоКГ при введении низких доз добутамина (<10 мг/ кг/мин) или ЧСС ≤ 120 в минуту;

-кальциевый индекс 400 ед Agatston.

•Промежуточный риск (летальность 1-3%): - умеренная дисфункция ЛЖ (ФВ - 35-49%); - депрессия сегмента ST 1 мм при нагрузке;

- стресс-индуцированные дефекты перфузии миокарда 5-9,9% без увеличения ЛЖ; - нарушения движения 1-2 сегментов стенок ЛЖ в русле 1 КА;

- кальциевый индекс 100-399 ед Agatston.

•Низкий риск (среднегодовая летальность менее 1%):

-отсутствие депрессии ST или болей при высокой толерантности к ФН;

-нормальная перфузия или минимальные дефекты перфузии в покое и/или при нагрузке;

-нормальная архитектоника сокращений стенок ЛЖ или отсутствие нарастания исходных нарушений во время нагрузки;

-кальциевый индекс 100 ед Agatston.

Важный прогностический показатель - распространенность и локализация атеросклеротического поражения КА, оцениваемая по данным ангиографического исследования. Среднегодовая летальность больных стенокардией с нормальной ФВ, получающих медикаментозное лечение, составляет при поражении 1 артерии 1,5%, 2 артерий - 2%, 3 артерий - 4%, основного ствола ЛКА - 7%. Среднегодовая летальность больных с умеренной дисфункцией ЛЖ при поражении 1 артерии составляет 2%, 2

артерий - 4%, 3 артерий - 8%, основного ствола - 13%. Поражение левой ПНА в проксимальном отделе существенно уменьшает уровень выживаемости.

ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Лечение стабильной стенокардии преследует две основные цели:

•улучшение прогноза - снижение риска развития ИМ и смерти;

•устранение приступов стенокардии.

Изменение образа жизни и медикаментозное лечение играют существенную роль в изменении течения атеросклеротического процесса и стабилизации коронарных бляшек, а также в уменьшении активации тромбоцитов, процессов фибринолиза и воспаления, способствующих развитию острых коронарных нарушений. Реваскуляризация миокарда в комбинации с медикаментозным лечением применяется как для улучшения прогноза, так и для устранения симптомов.

Терапия, направленная на улучшение прогноза

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Немедикаментозные методы первичной и вторичной профилактики у больных ИБС практически полностью совпадают и изложены в разделе «Профилактика ИБС».

Положительный эффект оказывает также коррекция поведенческих ФР и поведенческих реакций при участии психотерапевта.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ПРОГНОЗА

У большинства больных необходимо применение ЛС, основная роль которых состоит в стабилизации АСБ и предупреждении развития ее разрыва и тромбоза КА.

Статины

Статины не только замедляют прогрессирование, но и способны вызывать регрессию атеросклероза КА. Лечение статинами при отсутствии противопоказаний должно быть начато как можно раньше у всех больных ИБС, независимо от уровня ХС.

Поскольку больных ИБС относят к категории очень высокого риска, целевой уровень ОХС должен быть меньше 155 мг/дл (4,0 ммоль/л), ХС-ЛПНП - меньше 80 мг/дл (2,0 ммоль/л). Если целевой уровень не может быть достигнут, следует добиваться снижения содержания ХС-ЛПНП на 50% от исходного. Выбор используемого препарата зависит от того, насколько необходимо снизить уровень ХС-ЛПНП для достижения целевого значения.

Никотиновая кислота

Основное показание для назначения никотиновой кислоты - гипертриглицеридемия. Ее также назначают при умеренно повышенном уровне ХС-ЛПНП, низком уровне ХС-ЛПВП и при повышенных значениях Лп(а). При выраженной гиперхолестеринемии никотиновая кислота может быть назначена в комбинации с небольшими дозами статинов, фибратов или секвестрантов желчных кислот. Никотиновая кислота показана при лечении больных дислипидемией и атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Фибраты

В 4-х исследованиях (HHS, VA-HIT, BIP и FIELD) было показано снижение частоты развития нефатального ИМ при назначении фибратов, при этом эффект был наиболее выражен у пациентов с повышенным уровнем ТГ и низким уровнем ХС-ЛПВП. Однако общее влияние фибратов на снижение риска развития ССЗ оказалось значительно менее выраженным, чем у статинов.

Эзетимиб

Эзетимиб рекомендован при непереносимости статинов или наличии противопоказаний к их применению, а также в комбинации со статинами, когда монотерапия статинами не позволяет достичь целевого уровня даже при их назначении в максимальных дозах. В настоящее время известно, что применение эзетимиба дает дополнительное снижение ХС-ЛПНП на 15-20%, однако, снижает ли это риск ССО, требует уточнения.

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

Рыбий жир снижает уровень ТГ примерно на 30%, однако его влияние на уровень других липопротеинов незначительно. В исследовании JELIS отмечалось 19% снижение частоты развития ССЗ, однако данные остаются неубедительными, а клиническая эффективность данных веществ может объясняться их нелипидными эффектами.

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Нарушения метаболизма глюкозы распространены у пациентов с ИБС. СД - эквивалент ССЗ, и отношение к нему предполагает, что все пациенты с СД 2 типа уже имеют сосудистое заболевание. Исходы у больных СД при всех проявлениях ИБС хуже, чем у лиц с нормогликемией. Агрессивное воздействие, направленное на оптимизацию уровня глюкозы и контроля АД, коррекцию дислипидемии и ингибирование функции тромбоцитов, уменьшает вероятность возникновения неблагоприятных сердечнососудистых событий. У пациентов с установленным СД целью принято считать достижение уровня HbA1c <6,5%.

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

АГ - один из наиболее важных независимых факторов, повышающих риск развития ССО. Каждое повышение САД и ДАД на 10 мм рт.ст. ассоциируется с удвоением риска. Снижение ДАД на 5-6 мм рт.ст. или САД на 10-20 мм рт.ст. в популяции сопровождалось снижением сердечно-сосудистой смертности с уменьшением частоты инсультов на 40% и коронарных событий на 20%. Всем больным ИБС в сочетании с АГ показана модификация образа жизни. Лицам с АД 140/90 мм рт.ст. и выше должна быть назначена медикаментозная терапия. Выбор препарата для лечения АГ зависит от особенностей клинических проявлений ИБС и сопутствующей патологии (перенесенный ИМ, дисфункция ЛЖ, СН, СД, ХБП). Используют ИАПФ/антагонисты рецепторов к ангиотензину и/или β-адреноблокаторы, с добавлением при необходимости других препаратов - диуретиков, блокаторов медленных кальциевых каналов. Цель состоит в достижении АД <140/90 мм рт.ст., однако интенсивное снижение ДАД может ухудшить коронарную перфузию у больных ИБС, и в ряде исследований (ACTION, INVEST) было продемонстрировано J-зависимое соотношение между ДАД и коронарными событиями.

Антиагреганты и антикоагулянты

АСПИРИН

Ацетилсалициловая кислота (аспирин♠) показана всем больным стенокардией с отсутствием противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия или ранее отмечавшаяся непереносимость препарата).

Максимальный благоприятный эффект от ацетилсалициловой кислоты со значимым снижением риска серьезных сосудистых событий отмечается у больных высокого риска - на 46% при нестабильной и на 33% при стабильной стенокардии. Оптимальная антитромботическая доза ацетилсалициловой кислоты - 75-150 мг/сут. У пациентов с язвенной болезнью или эрозиями слизистой оболочки желудка для профилактики желудочно-кишечных кровотечений используют ингибиторы протонной помпы. Эрадикация Helicobacter pylori также снижает риск желудочно-кишечных кровотечений, связанных с приемом аспирина♠.

КЛОПИДОГРЕЛ

Клопидогрел - производное тиенопиридина, в дозе 75 мг/сут применяют у больных с противопоказаниями к ацетилсалициловой кислоте. Частота развития желудочнокишечных кровотечений при терапии клопидогрелом меньше по сравнению с ацетилсалициловой кислотой (1,99 против 2,66% в течение 1,9 года лечения). После стентирования венечных артерий или ОКС применяют комбинацию клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой, но такую комбинированную терапию не рекомендуют при стабильной стенокардии без имплантации стента.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Варфарин у больных стабильной стенокардией (целевой уровень МНО - 2,0-3,0) используют лишь при наличии клинических показаний (ФП, тромб ЛЖ, механические клапаны, ТЭЛА). Тройную терапию (варфарин, аспирин♠, клопидогрель) применяют в течение ограниченного времени после имплантации стентов в КА. При тройной терапии повышается риск кровотечений, что требует тщательного контроля. Новые пероральные антикоагулянты - дабигатран и ривароксабан - могут применяться у больных стабильной ИБС для профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП.

Бета-адреноблокаторы

Исследования, выполненные в 1990-е гг., показали, что β-адреноблокаторы существенно снижают риск смерти и повторного ИМ. Однако эти работы выполнялись до включения в схему ведения больных статинов, ИАПФ и систематического применения аспирина♠, поэтому оценка их эффективности при современной стратегии лечения затруднительна. Кроме того, больших рандомизированных исследований по оценке влияния β- адреноблокаторов на выживаемость и/или частоту коронарных событий у больных хронической ИБС не проводилось. Тем не менее и в настоящее время эти препараты рассматривают как препараты первой линии при лечении больных ИБС.

Предпочтение отдают селективным β-адреноблокаторам. β-Адреноблокаторы снижают смертность при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях. Бисопролол, карведилол, метопролол, небивололпродемонстрировали

способность снижать риск смерти у больных с СН как ишемической, так и неишемической этиологии. Терапия β-адреноблокаторами должна начинаться и продолжаться не менее 3 лет у всех больных с нормальной функцией ЛЖ после ИМ или

ОКС и неопределенно долго - у всех больных с дисфункцией ЛЖ (ФВ <40%). Менее доказана полезность β-адреноблокаторов при хронической ИБС, однако они рекомендованы для постоянной терапии у таких больных без противопоказаний.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

В настоящее время существует множество доказательств того, что ИАПФ обладают сердечно-сосудистым протективным эффектом, снижая риск развития ИМ, дестабилизации стенокардии, необходимости реваскуляризации у больных после перенесенного ИМ с дисфункцией ЛЖ.

Кардиопротективный эффект не является класс-эффектом для всех ИАПФ.

Так, трандолаприл (исследование PEACE) и квинаприл♠ (исследование QUIET) не показали влияния на прогноз больных стенокардией, тогда как рамиприл (исследование HOPE)

и периндоприл (исследование EUROPA) значимо снижали риск неблагоприятных исходов. Пациентам с непереносимостью ИАПФ можно назначать сартаны, эффективность которых была доказана на основании результатов исследования

ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial).

ИАПФ должны быть назначены больным хронической ИБС, сочетающейся с АГ, СД, хроническим заболеванием почек и сниженной ФВ (40% и менее). При непереносимости ИАПФ рекомендуют БРА. У больных со стенокардией без прямых показаний для использования ИАПФ предполагаемая эффективность от лечения ими должна быть взвешена соразмерно с затратами и риском возникновения побочных эффектов.

Медикаментозная терапия, направленная на устранение симптомов

Симптомы стенокардии могут быть уменьшены приемом препаратов, которые снижают потребность миокарда в кислороде и /или увеличивают приток крови к зоне ишемии. Медикаментозная терапия стенокардии в каждом случае должна подбираться индивидуально. Антиангинальные препараты могут комбинироваться друг с другом, однако их совместный прием не всегда необходим, а агрессивная антиангинальная терапия может привести к возникновению тяжелых побочных эффектов. Антиангинальную терапию считают эффективной, если стенокардию удается устранить полностью или перевести в I ФК при сохранении хорошего качества жизни.

НИТРАТЫ

Нитраты эффективны при любых формах стенокардии. Препараты включают лекарственные формы короткого действия (до 1 ч), умеренного (до 6 ч) и значительного пролонгированного действия (от 6 до 16 ч). Нитроглицерин используют для купирования болевых приступов. Препараты умеренного и значительного пролонгированного действия используют для предупреждения ишемии миокарда. При приеме нитратов внутрь и особенно при трансдермальном применении к ним быстро возникает толерантность, поэтому рекомендовано создавать безнитратные промежутки времени (до 6-8 ч), как правило, в ночное время. Около 10% пациентов невосприимчивы к терапии нитратами, и менее чем у 10% возникают побочные эффекты, требующие отмены терапии, обычно головная боль или гипотензия.

Альтернативой нитратам может быть молсидомин - вазодилататор, по механизму действия схожий с органическими нитратами. Антиангинальный эффект молсидомина в дозах 4-8 мг/сут сопоставим с эффектом нитратов, но к нему не развивается толерантность.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

β-Адреноблокаторы до настоящего времени рассматривают в качестве препаратов первой линии для уменьшения ангинозных болей. β-Адреноблокаторы снижают потребность миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС, АД и контрактильности миокарда. Перфузия ишемизированных зон увеличивается благодаря удлинению диастолы. Адекватность дозировки β-адреноблокаторов оценивают по ЧСС в покое, которая должна составлять до 60 ударов в минуту, а при максимуме физической активности - менее 110 в минуту. Выбор препарата определяется особенностями пациента. Так, для больных с поражением периферических артерий предпочтительны высокоселективные препараты с вазодилатирующими свойствами (небиволол). У пациентов с СД более выгодно применение препаратов, не ухудшающих толерантность к глюкозе (карведилол, бисопролол). Метопролол, карведилол, бисопролол и небиволол улучшают

прогноз больных СН. Резкая отмена β-адреноблокаторов может привести к увеличению приступов стенокардии и нарастанию явлений СН.

БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция - АК) представляют группу препаратов, объединенных общим свойством - способностью блокировать кальциевые каналы, но различающихся по химической структуре, а также по фармакокинетике и фармакодинамике.

АК подразделяют на два основных класса:

•производные недигидропиридинового ряда (верапамил и дилтиазем);

•производные дигидропиридина (нифедипин, фелодипин, амлодипин).

Производные недигидропиридинового ряда уменьшают контрактильность миокарда, проводимость по АВ-узлу и ЧСС (поэтому их называют еще АК, урежающими ЧСС). Производные дигидропиридина воздействуют преимущественно на сосуды и, вызывая вазодилатацию, одновременно приводят к активации симпатической нервной системы с последующим увеличением ЧСС. Менее всего этот эффект выражен у амлодипина. АК всех классов уменьшают число болевых приступов, увеличивают продолжительность нагрузки, снижают потребность в приеме нитроглицерина у больных стенокардией напряжения. При терапии стабильной ИБС применяют препараты только 2-3 поколений. Производные дигидропиридина хорошо сочетаются с β-адреноблокаторами, которые купируют рефлекторную активацию симпатической нервной системы. АК, снижающие ЧСС, можно использовать в качестве альтернативы β-адреноблокаторам у больных без СН. Наличие дисфункции ЛЖ (ФВ <40%) рассматривают как противопоказание для назначения АК. АК - препараты выбора при лечении вазоспастической стенокардии.

ДРУГИЕ АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Антиангинальные препараты других групп включают никорандил, ивабрадин, триметазидин и ранолазин. Их можно использовать

при наличии у больного толерантности к АК и β-адреноблокаторам или недостаточной эффективности этих препаратов в составе комбинированной терапии.

Никорандил

Препарат представляет собой гибридное соединение, содержащее активатор АТФзависимых калиевых каналов и фрагменты нитрата. Никорандил имеет двойной механизм действия, влияя на преднагрузку и постнагрузку, приводит к снижению потребности миокарда в кислороде и улучшению его доставки, а за счет активации АТФзависимых калиевых каналов может также стимулировать ишемическое прекондиционирование миокарда. В отличие от нитратов к никорандилу не возникает привыкание. Антиангинальный эффект никорандила сопоставим с таковым нитратов, β- адреноблокаторов и АК. Исследование IONA (Impact Of Nicorandil in Angina)показало положительное влияние никорандила на прогноз больных стенокардией: снижение на 17% ОР комбинации смерти от ИБС, нефатального ИМ, а также незапланированной госпитализации в связи со стенокардией.

Ивабрадин

Ивабрадин - селективный ингибитор f-каналов пейсмекерных клеток СУ.

Прием препарата приводит к урежению ЧСС, в результате чего удлиняется диастола и увеличивается время перфузии миокарда. Ивабрадин не влияет на АД, контрактильность миокарда и показатели проводимости. В исследовании BEAUTIFUL у больных с СН, стенокардией и ЧСС выше 70 в минуту ивабрадин значимо снижал риск ИМ. Ивабрадин может комбинироваться с дигидропиридиновыми АК и β-

адреноблокаторами. Препарат рекомендован для лечения стабильной стенокардии у больных с недостаточной эффективностью или непереносимостью β-адреноблокаторов.

Триметазидин

Механизм действия триметазидина связан с подавлением бета-окисления жирных кислот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что помогает сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. Антиишемическое действие препарата не связано с влиянием на гемодинамические показатели. Триметазидин может быть назначен на любом этапе терапии стабильной ИБС для усиления антиангинальной эффективности β-адреноблокаторов, АК и нитратов.

Ранолазин

Ранолазин ингибирует позднюю фазу натриевого потока внутрь клетки во время реполяризации (поздний INa), что вызывает снижение концентрации внутриклеточного натрия, перегрузку кардиомиоцитов кальцием и приводит к уменьшению диастолического напряжения желудочков и потребности миокарда в кислороде. Ранолазин не вызывает существенного изменения ЧСС и АД в покое и

изменений двойного произведения при максимальной нагрузке. Препарат может применяться независимо от возраста, наличия СД, ХОБЛ, СН и комбинироваться с β- адреноблокаторами, нитратами, дигидропиридиновыми АК, ИАПФ и антагонистами рецепторов к ангиотензину.

Реваскуляризация миокарда