6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

увеличения АпоВ. В противоположность больным с СГТГ, эти лица имели низкие уровни АпоА-I и у них не было высоконасыщенных ТГ ЛПВП [51]. Кроме того, у этих пациентов отмечалось селективное снижение ЛПВП2 и АпоА-I (без АпоА-II). Конкретного генетического дефекта при семейной гипоальфалипопротеинемии (СГА) не найдено. Возможно, в этом случае играют роль мутации генов белков, участвующих в метаболизме ЛПВП. СГА часто путают с СГТГ. Очевидно, что для понимания причин заболевания требуются дополнительные исследования. Однако следует представлять, что такое заболевание все же существует.

ХИЛОМИКРОНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

С хиломикронемией связывают развитие панкреатита. Однако механизмы развития заболевания до сих пор не совсем ясны. Возможно, это связано с высвобождением из хиломикронов свободных жирных кислот и лизолецитина, которые могут связываться белками капилляров поджелудочной железы.

Хиломикронемический синдром частично обусловлен дефицитом липопротеиновой липазы (ЛПЛ) в результате ее генетического дефекта либо дефектов ее кофакторов - АпоС-II и АпоА-V. Однако значительно чаще хиломикронемический синдром связан с комбинацией генетически обусловленной формы гипертриглицеридемии и приобретенным нарушением метаболизма ТГ, например с нелеченным СД. Выраженную гипертриглицеридемию может вызвать использование ЛС, повышающих уровень этого липидного показателя.

Клинические проявления хиломикронемического синдрома - боли в животе, эруптивные ксантомы и кратковременная потеря памяти. Эруптивные ксантомы чаще всего располагаются на ягодицах и разгибательных поверхностях верхних конечностей. Частичная потеря памяти, особенно на ближайшие события, и периферическая нейропатия, напоминающая карпальный туннельный синдром, также могут иметь место. Исследование сосудов глазного дна может выявить их липемию. Неустраненный хиломикронемический синдром может вызвать острый панкреатит вплоть до летального исхода. Риск панкреатита резко повышен при уровне ТГ >2000 мг/дл (22 ммоль/л).

СЕМЕЙНАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ

Семейная комбинированная гиперлипидемия (СКГ) была впервые описана в начале 1970-х годов. Зарубежные исследователи, обследуя выживших после ИМ пациентов, обнаружили различные комбинации гиперлипидемии в одной и той же семье - повышенный уровень ТГ, ХС или обоих показателей одновременно. Кроме того, описаны множественные фенотипы СКГ в финских семьях [52; 53]. В последующем такие семьи были найдены в Голландии, Великобритании, Канаде, Германии, Китае и Мексике. Установлено, что распространенность СКГ в популяции составляет 1-2%, а среди больных ИБС - 10%.

Фенотипические проявления СКГ разнообразны. У большинства пациентов даже в одной семье может наблюдаться как изолированная гипертриглицеридемия, так и гиперхолестеринемия либо оба эти состояния одновременно. Предполагают, что это во многом зависит от средовых факторов. Тем не менее у некоторых лиц фенотипические проявления носят фиксированный характер. Интересно, что примерно у половины из этих лиц выявляется повышение активности липопротеинлипазы (ЛПЛ) после введения

гепарина. У этих пациентов чаще встречается гипертриглицеридемия, чем гиперхолестеринемия. Установлено, что у пациентов с СКГ наблюдается повышенная секреция АпоВ в печени. Однако при изучении фенотипа липопротеинов повышение уровня АпоВ и плотные ЛПНП определяются как у больных с гипертриглицеридемией, так и с гиперхолестеринемией либо при обоих этих состояниях.

В условиях, когда главную роль в преждевременной ИБС отдают ЛПНП и ЛПВП, роль СКГ во многом недооценена. Первоначально СКГ рассматривалось как моногенное заболевание, позже было предположено, что заболевание связано с несколькими генетическими дефектами. Впоследствии установлено, что существует 2 локуса поражения: один обусловливает гипер-АпоВ, второй - мелкие частицы ЛПНП [55]. Клинические исследования подтверждают этот факт. Из-за недостатка генетических маркеров заболевание можно выявить лишь после 30-летнего возраста на основании высоких значений липидных показателей крови. О диагнозе СКГ следует думать в тех случаях, когда повышение липидов выражено в незначительной степени, но по мере развития характеризуется сменой степени выраженности или фенотипа, когда у родственников первой степени родства также выявляются нарушения липидного обмена. Заболевание обладает высоким атерогенным потенциалом.

ВТОРИЧНЫЕ ЭНДОГЕННЫЕ ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИИ

Многочисленные заболевания либо состояния могут вызвать вторичную гипертриглицеридемию или усугубить имеющуюся семейную форму (табл. 15.915.10). Это прежде всего плохо компенсированный СД (diabetes mellitus), злоупотребление алкоголем, ожирение, нефротический синдром, ХПН, острый гепатит, СПИД, глюкогенозы, гипотиреоз (редко), эстрогены (ингибиторы овуляции, беременность), тиазидные диуретики, ГКС, β-адреноблокаторы.

Дислипопротеинемии с примерно одинаковым повышением общего холестерина и триглицеридов (дисбеталипопротеинемия III типа)

Повышение уровня ХС и ТГ в примерном соотношении 1:1 в сочетании с фенотипическими особенностями и/или преждевременным атеросклерозом вызывает подозрение на наличие дисбеталипопротеинемии. Она возникает вследствие снижения опосредованного АпоЕ-рецептором расщепления остатков хиломикронов и ЛПОНП. Мутации гена, кодирующего АпоЕ, приводят к образованию различных изоформ (Е2, Е3, Е4) с различным сродством к рецептору АпоЕ. Если фенотип Е3/Е3 соответствует нормальной форме, то АпоЕ2 гомозиготность с распространенностью 1/1 000 больше всего располагает к так называемой остаточной ДЛП, или болезни нарушения выведения ремнантов. Заболевание отчасти связано с мутацией гена АпоЕ, которая ведет к ограничению захвата печенью АпоЕ-содержащих липопротеинов и прекращает превращение ЛПОНП и ЛППП в ЛПНП. При отсутствии других генетических, гормональных или средовых факторов ремнанты не накапливаются в количествах, способных вызвать гиперлипидемию, так как связываются и другими рецепторами (АпоВ-48, АпоВ-100). Заболевание проявляется лишь тогда, когда сочетается с другим генетическим либо приобретенным фактором, способствующим гиперпродукции ЛПОНП (как при семейной комбинированной ДЛП), или снижением активности рецепторов ЛПНП (как при семейной гиперхолестеринемии или гипотиреозе). Е2/Е2 генотип находят у 1% белого населения, а клинические проявления дисбеталипопротеинемии - у 1 на 1

000 человек. Пациенты с дисбеталипопротеинемией подвержены ИБС, но особенно часто у них развивается периферический атеросклероз.

Таблица 15.9. Заболевания, вызывающие вторичную дислипопротеинемию

Таблица 15.10. Вторичные дислипопротеинемии, вызванные медикаментами, гормонами, алкоголем

Клинические проявления чаще развиваются во взрослом состоянии. Ладонные ксантомы (xanthoma striata palmaris) - патогномоничный признак дисбеталипопротеинемии, хотя встречается не всегда. Для их диагностики необходимо хорошее освещение. Иногда встречаются тубероэруптивные ксантомы на местах, подвергающихся давлению: локтях, ягодицах, коленях. Наличие дисбеталипопротеинемии следует заподозрить у пациента с высокими уровнями ТГ и ХС, а также ЛПОНП и ЛППП и сниженными концентрациями ЛПНП и ЛПВП. При этом концентрации ХС и ТГ примерно равны. Электрофорез в агарозе сейчас используют редко. Ультрацентрифугирование показывает, что отношение ЛПОНП к ТГ составляет более 0,3. Точный анализ дает выявление фенотипа Е2/Е2. Лечение не отличается от такового при любой гипертриглицеридемии.

Дислипопротеинемии с преобладающим повышением общего холестерина

СЕМЕЙНАЯ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ

Семейная гиперхолестеринемия (СГ) - аутосомнодоминантное заболевание, вызванное мутацией гена рецептора ЛПНП. Очень редко встречающаяся гомозиготная форма СГ имеет 2 мутантных аллеля в локусе рецептора ЛПНП, оставляя больного почти без всякой возможности удаления ЛПНП из циркуляции. У лиц с гетерозиготной формой СГ имеется один нормальный аллель, в результате чего примерно половина рецепторов ЛПНП остается активной. Вследствие того, что рецепторы ЛПНП также участвуют в удалении ремнантов ЛПОНП, последние частицы могут также накапливаться при СГ. Высокие концентрации ЛПНП в плазме ведут к их накоплению в экстрацеллюлярном матриксе, включая сосудистую стенку, приводя к возникновению ксантом и атеросклероза. Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия встречается в европейской популяции с частотой 1:500, делая это заболевание весьма распространенным.

Диагноз СГ можно поставить путем исследования пуповинной крови при рождении ребенка. Сухожильные ксантомы - весьма специфичный признак СГ; они начинают появляться уже в возрасте 20 лет и могут встречаться у 70% взрослых пациентов.

Поскольку ксантомы могут быть очень небольшими и нежными, требуется тщательный осмотр разгибательных поверхностей кистей рук и ахилловых сухожилий. Ксантелазмы век и липоидные дуги роговицы также встречаются у больных СГ, хотя они неспецифичны для данного заболевания. ИБС развивается рано, с первыми манифестациями в 4-5 декадах жизни у мужчин и на 10 лет позже у женщин. Примерно 5% всех случаев преждевременного ИМ случаются у пациентов с гетерозиготной СГ. До широкого внедрения в практику терапии статинами половина мужчин с СГ переносила ИМ до 60 лет. Уровни ХС-ЛПНП у больных с гетерозиготной СГ колеблются от 5 до 10 ммоль/л и увеличиваются с возрастом. Уровень ТГ может быть слегка повышен, а ХСЛПВП - обычно снижен.

СГ следует заподозрить при наличии высокой гиперхолестеринемии, обусловленной ЛПНП. Если при этом имеются сухожильные ксантомы - диагноз практически очевиден. Если сухожильных ксантом нет, следует поискать заболевание, вызывающее вторичную ДЛП, однако диагноз СГ не исключается. Собранный наиболее полно семейный анамнез может убедительно показать наличие преждевременной ИБС, гиперхолестеринемии (но при нормальном уровне ТГ) и сухожильных ксантом примерно у половины родственников первой степени родства. Диагностическое значение имеют гиперхолестеринемия и сухожильные ксантомы у родителей или родных братьев и сестер, а также гиперхолестеринемия у ребенка. Тщательное обследование родственников в таких случаях обязательно, так как половина из них потребует агрессивной гиполипидемической терапии. Лечение СГ предполагает как диетологические воздействия, так и медикаментозную терапию до достижения целевых уровней ХС-ЛПНП. Агрессивное снижение ХС-ЛПНП у больных с гетерозиготной СГ приводит к регрессии коронарного атеросклероза.

СЕМЕЙНЫЙ ДЕФЕКТ АПОЛИПОПРОТЕИНА В-100

Мутация в гене АпоВ-100, приводящая к угнетению связывания ЛПНП с рецептором, - еще одна причина повышения уровня ЛПНП в плазме. Распространенность этого заболевания неизвестна, но предполагают, что она составляет от 5 до 10% частоты случаев гетерозиготной СГ. Рецептор ЛПНП при этом абсолютно нормальный. Мутация в виде замены одной аминокислоты в позиции 3500 приводит к тому, что АпоВ плохо связывается с рецептором, а ЛПНП накапливаются в плазме. Клинически пациенты с этой

патологией схожи с больными СГ. У них могут наблюдаться выраженная гиперхолестеринемия, сухожильные ксантомы и преждевременная ИБС. Лечение такое же, что и у больных СГ.

ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИЯ С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ ЛИПОПРОТЕИНА (А)

Лп(а) - специфический липопротеин, синтезирующийся в печени. Важный компонент Лп(а) - белок Апо (а), имеющий структуру, гомологичную плазминогену, - ключевому протеину фибринолитического каскада. Концентрации Лп(а) в плазме имеют значительный разброс - от неопределяемых до 200 мг/дл. Концентрации Лп(а) в плазме имеют четкую наследственную предрасположенность.

Большинство эпидемиологических исследований показали, что Лп(а) - независимый риск-фактор ИБС и ИМ. Вероятно, это связано со схожестью Лп(а) и ЛПНП. Лп(а), так же как ЛПНП, проникает через эндотелиальный барьер, подвергается окислительной модификации и участвует в образовании пенистых клеток. Однако Лп(а) может участвовать и в тромбообразовании, препятствуя связыванию плазминогена и фибрина. Высокие уровни Лп(а) увеличивают атерогенный потенциал других риск-факторов. Снижение уровня ЛПНП у пациентов с высокой концентрацией Лп(а) - верная стратегия для снижения ССР. Сам по себе высокий уровень Лп(а) может быть снижен с помощью процедур иммуносорбции, а также с помощью ниацина и эстрогена. Однако до сих пор нет данных о снижении частоты сердечно-сосудистых событий на фоне уменьшения концентрации только Лп(а).

ПОЛИГЕННЫЕ (СМЕШАННЫЕ) ДИСЛИПИДЕМИИ

Термин «полигенная гиперхолестеринемия» был введен для обозначения умеренного повышения уровня ЛПНП при отсутствии данных за семейную гиперхолестеринемию либо заболевания, приводящего ко вторичной дислипидемии. Будучи весьма распространенной некоторое время назад, эта форма ДЛП в наши дни определяется все реже в связи с открытием Лп(а), а также мелких и плотных ЛПНП.

Умеренную гипертриглицеридемию можно встретить у больных с небольшими дефектами в гене липопротеинлипазы (ЛПЛ), что сочетается со снижением концентрации ХС-ЛПВП. Это может встречаться у гетерозиготных родителей детей с дефицитом ЛПЛ и повышать ССР.

Список литературы

1.Lopez A.D. et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data // Lancet. - 2006. - Vol. 367(9524). - Р. 1747-1757.

2.Ezzati M. et al. Role of smoking in global and regional cardiovascular mortality // Circulation. - 2005. - Vol. 12(4). - Р. 489-497.

3.Critchley J.A., Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review // JAMA. - 2003. - Vol. 290(1). - Р. 86-

4.Константинов В.О. Доклинический атеросклероз (диагностика и лечение). - СПб.: ИНКАРТ, 2006.

5.Glagov S. et al. Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries // N. Engl. J. Med. - 1987. - Vol. 316(22). - Р. 1371-1375.

6.Pasterkamp G., Galis Z.S., de Kleijn D.P. Expansive arterial remodeling: location, location, location // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2004. - Vol. 24(4). - Р. 650-657.

7.Chobanian A.V. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report //

JAMA. - 2003. - Vol. 289(19). - Р. 2560-2572.

8.Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2001. -№ 2. - С. 3-7.

9.Kearney P.M. et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data // Lancet. - 2005. - Vol. 365(9455). - Р. 217-223.

10.Chaudhry S.I., Krumholz H.M., Foody J.M. Systolic hypertension in older persons // JAMA. - 2004. - Vol. 292(9). - Р. 1074-1080.

11.Booth G.L. Relation between age and cardiovascular disease in men and women with diabetes compared with non-diabetic people: a population-based retrospective cohort study // Lancet. - 2006. - Vol. 368(9529). - Р. 29-36.

12.Ingelsson E. et al. Insulin resistance and risk of congestive heart failure // JAMA. - 2005. - Vol. 294(3). - Р. 334-341.

13.Hu F.B. et al. Elevated risk of cardiovascular disease prior to clinical diagnosis of type 2 diabetes // Diabetes Care. - 2002. - Vol. 25(7). - Р. 1129-1134.

14.Ridker P.M. et al. C-reactive protein, the metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular events: an 8-year follow-up of 14 719 initially healthy American women // Circulation. - 2003. - Vol. 107(3). - Р. 391-397.

15.Nathan D.M. et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 353(25). - Р. 2643-2653.

16.Thompson P.D. et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity) // Circulation. - 2003. - Vol. 107(24). - Р. 3109-3116.

17.Whelton S.P. et al. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials // Ann. Intern. Med. - 2002. - Vol. 136(7). - Р. 493-503.

18.Kraus W.E. et al. Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347(19). - Р. 1483-1492.

19.Rosengren A. et al. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11 119 cases and 13 648 controls from 52 countries (the INTER-HEART study): case-control study // Lancet. - 2004. - Vol. 364(9438). - Р. 953-962.

20.Rugulies R. Depression as a predictor for coronary heart disease. a review and meta-analysis // Am. J. Prev. Med. - 2002. - Vol. 23(1). - Р. 51-61.

21.Libby P. The molecular mechanisms of the thrombotic complications of atherosclerosis // J. Intern. Med. - 2008. - Vol. 263(5). - Р. 517-527.

22.Danesh J. et al. C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350(14). - Р. 1387-1397.

23.Pearson T.A. et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association // Circulation. - 2003. - Vol. 107(3). - Р. 499-511.

24.Ridker P.M. et al. C-reactive protein levels and outcomes after statin therapy // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352(1). - Р. 20-28.

25.Ford E.S. et al. Homocyst(e)ine and cardiovascular disease: a systematic review of the evidence with special emphasis on case-control studies and nested case-control studies // Int. J. Epidemiol. - 2002. - Vol. 31(1). - Р. 59-70.

26.Plasschaert H., Heeneman S., Daemen M.J. Progression in atherosclerosis: histological features and pathophysiology of atherosclerotic lesions // Top. Magn. Reson. Imaging. - 2009. - Vol. 20(4). - Р. 227-237.

27.Sakakura K. et al. Pathophysiology of Atherosclerosis Plaque Progression // Heart Lung. Circ. - 2013.

28.Hansson G.K. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352(16). - Р. 1685-1695.

29.Muller J.E., Tofler G.H., Stone P.H. Circadian variation and triggers of onset of acute cardiovascular disease // Circulation. - 1989. - Vol. 79(4). - Р. 733-743.

30.Нагорнев В.А., Яковлева О.А., Рабинович В.С. Атерогенез и воспаление // Мед. акад. журн. - 2001. - № 1. - С. 139-150.

31.Hansson G.K., Robertson А.К., Soderberg-Naucler С. Inflammation and atherosclerosis // Annu. Rev. Pathol. - 2006. - Vol. 1. - Р. 297-329.

32.Libby P. Inflammation in atherosclerosis // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2012. - Vol. 32(9). - Р. 2045-2051.

33.Hristov M., Weber С. Differential role of monocyte subsets in atherosclerosis // Thromb. Haemost. - 2011. - Vol. 106(5). - Р. 757-762.

34.Ketelhuth D.F., Hansson G.K. Cellular immunity, low-density lipoprotein and atherosclerosis: break of tolerance in the artery wall // Thromb. Haemost. - 2011. - Vol. 106(5). - Р. 779-786.

35.Manthey H.D., Zernecke А. Dendritic cells in atherosclerosis: functions in immune regulation and beyond // Thromb. Haemost. - 2011. - Vol. 106(5). - Р. 772-778.

36.Bot I., Biessen Е.А. Mast cells in atherosclerosis // Thromb. Haemost. - 2011. - Vol. 106(5). -

Р. 820-826.

37.Drechsler M. et al. Neutrophilic granulocytes - promiscuous accelerators of atherosclerosis // Thromb. Haemost. - 2011. - Vol. 106(5). - Р. 839-848.

38.Adiguzel E. et al. Collagens in the progression and complications of atherosclerosis // Vasc. Med. - 2009. - Vol. 14(1). - Р. 73-89.

39.Gomez D., Owens G.K. Smooth muscle cell phenotypic switching in atherosclerosis // Cardiovasc. Res. - 2012. - Vol. 95(2). - Р. 156-164.

40.Weber K.T. Metabolic responses of extracellular matrix in tissue repair // Ann. Med. - 1997. - Vol. 29(4). - Р. 333-338.

41.Ovchinnikova O. et al. T-cell activation leads to reduced collagen maturation in atherosclerotic plaques of Apoe (-/-) mice // Am. J. Pathol. - 2009. - Vol. 174(2). - Р. 693-700.

42.Hulsmans M., Van Dooren Е., Holvoet Р. Mitochondrial reactive oxygen species and risk of atherosclerosis // Curr. Atheroscler. Rep. - 2012. - Vol. 14(3). - Р. 264-276.

43.Andres V., Pello О.М., Silvestre-Roig С. Macrophage proliferation and apoptosis in atherosclerosis // Curr. Opin. Lipidol. - 2012. - Vol. 23(5). - Р. 429-438.

44.Clinical Lipidology: A Companion to Braunwald's Heart Disease, ed. - 2009, C. Ballantyne. Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

45.European Association for Cardiovascular ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) // Eur. Heart J. - 2011. - Vol. 32(14). - Р. 1769-1818.

46.Keys A. Seven Countries: a multivariate analysis of death and coronary heart disease. - 1980: Harvard University Press.

47.Tunstall-Pedoe H. et al. Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease // Lancet. - 1999. - Vol. 353(9164). - Р. 1547-1557.

48.DAgostino R.B. Cardiovascular Disease Risk Assessment: Insights from Framingham // Glob. Heart. - 2013. - Vol. 8(1). - Р. 11-23.

49.Friedewald W. T, Levy R.I., Fredrickson D.S. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge // Clin. Chem. - 1972. - Vol. 18(6). - Р. 499-502.

50.Beaumont J.L. et al. Classification of hyperlipidaemias and hyperlipoproteinaemias // Bull World Health Organ. - 1970. - Vol. 43(6). - Р. 891-915.

51.Brown B.G. et al. Simvastatin and niacin, antioxidant vitamins, or the combination for the prevention of coronary disease // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345(22). - Р. 1583-1592.

52.Goldstein J.L. et al. Hyperlipidemia in coronary heart disease. I. Lipid levels in 500 survivors of myocardial infarction // J. Clin. Invest. - 1973. - Vol. 52(7). - Р. 1533-1543.

53.Goldstein J.L. et al. Hyperlipidemia in coronary heart disease. II. Genetic analysis of lipid levels in 176 families and delineation of a new inherited disorder, combined hyperlipid-emia // J. Clin. Invest. - 1973. - Vol.52(7). - Р. 1544-1568.

54.Nikkila E.A., Aro А. Family study of serum lipids and lipoproteins in coronary heart-disease // Lancet. - 1973. - Vol. 1(7810). - Р. 954-959.

55.Jarvik G.P. et al. Genetic predictors of FCHL in four large pedigrees. Influence of ApoB level major locus predicted genotype and LDL subclass phenotype // Arterioscler. Thromb. - 1994. - Vol. 14(11). - Р. 1687-1694.

Раздел 20

Глава 16. Хроническая ишемическая болезнь сердца (З.В. Кулешова, А.В. Панов)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы (ВОЗ, 1979). ИБС проявляется в виде острых и хронических форм.

Кострым формам относят:

• острый ИМ;

• острую коронарную недостаточность;

• коронарный тромбоз, не приводящий к ИМ.

Кхронической ИБС относят:

•стабильную стенокардию;

•стенокардию с документально подтвержденным спазмом;

•другие формы стенокардии;

•ишемическую КМП.

КОДЫ ПО МКБ-10

•I20 Стабильная стенокардия.

•I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом.

•I20.8 Другие формы стенокардии.

•I25.5 Ишемическая кардиомиопатия. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Наиболее частое проявление хронической ИБС - стабильная стенокардия.

Этот термин в настоящее время часто используют в литературе как синоним стабильной ИБС.

В отличие от острых коронарных событий (ИМ, НС), которые требуют госпитализации и поэтому могут быть более просто выявлены, частоту встречаемости стенокардии трудно оценить. В большинстве европейских стран распространенность стенокардии составляет 20-40 тыс. на 1 млн населения. Распространение стенокардии возрастает с возрастом: у женщин с 0,1-1% в возрасте 45-54 лет до 10-15% в возрасте 65-74 лет; у мужчин с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет.

По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн трудоспособного населения ИБС, более 1/3 из них имеют стенокардию напряжения.

В 2010 г. число умерших от болезней системы кровообращения в России составило 1429,4 на 100 тыс. населения, в том числе от КБС - 421,3 на 100 тыс. населения.

ФИЗИОЛОГИЯ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Кровоснабжение миокарда осуществляется из двух основных КА - правой и левой, являющихся первыми ветвями аорты. Ствол левой КА (ЛКА) делится на переднюю нисходящую (переднюю межжелудочковую - ПМЖА) и огибающую ветви ЛКА. Артерии идут по эпикардиальной поверхности сердца. Передняя нисходящая артерия снабжает кровью переднюю и боковую стенки ЛЖ, а также передние 2/3 МЖП. ОА обеспечивает кровоснабжение боковой и нижней стенок ЛЖ, а правая - нижней стенки и задней 1/3 МЖП. От ПКА отходит ветвь, питающая СУ. В зависимости от вариаций

кровоснабжения задней или диафрагмальной поверхностей сердца, выделяют средний, правый или левый тип кровоснабжения.

Проксимальный отдел коронарного русла представлен крупными эпикардиальными (магистральными) венечными артериями, обладающими емкостной функцией и небольшим сопротивлением коронарному кровотоку. Средняя часть артериальной системы представлена преартериолами, расположенными экстрамиокардиально, дистальный отдел - артериолами, образующими субэндокардиальное сплетение.

На уровне интрамуральных артерий и артериол происходит максимальное падение давления крови, поэтому они получили название резистивных. Потребность в кислороде миокарда субэндокардиальных слоев самая высокая из-за большого напряжения миокарда, при этом они находятся в наиболее неблагоприятных условиях, так как пережатие пенетрирующих артерий во время систолы существенно ухудшает кровоснабжение субэндокарда. Из-за экстравазальной компрессии интрамиокардиальных сосудов коронарный кровоток происходит преимущественно во время диастолы.

В отличие от здоровых лиц, у больных ИБС со значимыми стенозами магистральных КА резистивные сосуды расширены из-за постоянной ишемии субэндокардиальных слоев миокарда, вследствие чего максимальное сопротивление коронарному кровотоку формируется на уровне магистральных артерий.

При возрастании потребности в кислороде и развитии гипоксемии происходит расширение артериол под влиянием продуктов распада АТФ, в частности аденозина, и при участии вазоактивных соединений, продуцируемых эндотелием. В результате увеличивается коронарный кровоток, что сопровождается расширением артерий.

Этот механизм получил название потокозависимой вазодилатации и обусловлен действием вазодилататоров, которые вырабатываются клетками эндотелия в ответ на увеличение напряжения сдвига: оксидом азота (NO) и его дериватами (эндотелиальные факторы релаксации - ЭФР-NO), эндотелий-зависимыми гиперполяризующими факторами (ЭЗГФ) и простациклином.

Эндотелиальные факторы релаксации - очень хрупкая и легко разрушающаяся система вазодилатации. Все сердечно-сосудистые ФР вызывают оксидативный стресс и воспалительные реакции, которые могут способствовать прогрессированию эндотелиальной дисфункции. В результате происходит постепенное истощение и извращение дилатирующей способности эндотелия, и преимущественным ответом эндотелиальных клеток на обычные стимулы становится вазоконстрикция. Иннервация