6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

Те же авторы, которые подняли вопрос о возможном относительном увеличении коронарных событий при лечении АК, впоследствии и сняли с них это подозрение. Результаты некоторых мета-анализов позволяют предполагать, что эти препараты могут быть несколько эффективнее для профилактики инсульта. Открытым остается вопрос о том, являются ли АК менее эффективными препаратами, чем диуретики, β- адреноблокаторы и ИАПФ в плане профилактики развития СН. Однако в исследованиях, дизайн которых разрешал или рекомендовал одновременный прием диуретиков, β- адреноблокаторов или ингибиторов, АК не уступали препаратам сравнения по эффективности в предотвращении развития СН. В нескольких контролируемых исследованиях АК продемонстрировали более высокую эффективность, чем β- адреноблокаторы, в отношении замедления прогрессирования атеросклероза сонных артерий и уменьшения ГЛЖ.

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА И БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ К АНГИОТЕНЗИНУ

Оба класса препаратов широко применяют для лечения больных АГ. На сегодняшний день на основании результатов крупного исследования глобальных конечных точек при продолжении монотерапии телмисартаном и в комбинации с рамиприлом (ONTARGET), в котором проводилось прямое сравнение конечных точек при лечении ИАПФ рамиприлом и антагонистом рецепторов ангиотензина II телмисартаном, оба класса препаратов признаны одинаково эффективными. Гипотеза о более высокой частоте онкологических заболеваний при приеме антагонистов рецепторов ангиотензина II также не подтвердилась. К хорошо известным дополнительным свойствам ИАПФ и рецепторов ангиотензина II относится только им присущий эффект снижения протеинурии, а также улучшение исходов при ХСН.

ДРУГИЕ КЛАССЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Прямые ингибиторы ренина (алискирен), препараты центрального действия и блокаторы α-адренорецепторов также относят к эффективным антигипертензивным средствам. В настоящее время их чаще всего назначают в составе комбинаций из нескольких препаратов в качестве 3-6 линии терапии.

Таким образом, основной эффект антигипертензивной терапии обусловлен прежде всего самим фактом снижения уровня АД и влияние разных препаратов на связанные с АГ исходы одинаково или различается лишь в минимальной степени, поэтому терапию можно начинать с любого из основных классов антигипертензивных препаратов. Однако некоторые классы изучали в клинических исследованиях у определенных подгрупп больных АГ или показали большую эффективность при конкретных типах поражения органов-мишеней, поэтому в табл. 14.8 представлены клинические ситуации или характеристики пациентов, когда предпочтение следует отдать тому или иному классу антигипертензивных препаратов [13].

Кроме того, у каждого класса антигипертензивных препаратов присутствуют абсолютные и относительные противопоказания к назначению. Исключение составляют АК, не имеющие абсолютных противопоказаний. Данные представлены в табл. 14.9.

Необходимо обращать внимание на побочные эффекты ЛС, даже чисто субъективного характера, так как они оказывают сильнейшее влияние на приверженность к лечению - краеугольный камень антигипертензивной терапии. При необходимости следует

корректировать дозы или выбирать другие препараты, чтобы наилучшим образом сочетать эффективность и переносимость.

Таблица 14.8. Предпочтительные классы антигипертензивных препаратов при различных клинических ситуациях/состояниях

Примечание. БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II; ТСБП - терминальная стадия болезни почек; ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия.

Известно, что большинству пациентов для достижения целевого уровня АД требуется назначение комбинации как минимум из двух антигипертензивных препаратов [13]. Однако возникает вопрос: нужно ли начинать лечение сразу с комбинации антигипертензивных препаратов или в определенных ситуациях можно пробовать монотерапию?

Очевидное преимущество начальной монотерапии - это возможность оценить эффективность и побочные действия конкретного препарата. Основной же недостаток заключается в том, что при недостаточной эффективности или плохой переносимости подбор лучшей альтернативы может привести к снижению приверженности к лечению. Преимущества начальной комбинированной терапии - это быстрый ответ у большего числа пациентов, более высокая вероятность достижения целевого уровня АД у больных с высокой степенью АГ и меньшая вероятность ухудшения приверженности к терапии за счет многократной смены препаратов. Еще одно преимущество - наличие физиологической и фармакологической синергии между препаратами разных классов, что лежит в основе большей эффективности, а в некоторых случаях и уменьшения частоты побочных эффектов препаратов в комбинации. Недостатком начала с комбинированной терапии является то, что один из препаратов (неизвестно, какой именно) может оказаться неэффективным, при этом риск развития побочных эффектов остается.

На сегодняшний день целесообразным считают начало терапии с комбинации антигипертензивных препаратов в случаях, когда необходимо быстрое и существенное снижение уровня АД - у больных группы высокого риска или с очень высоким исходным уровнем АД [13].

При недостижении целевого уровня АД как при монотерапии, так и при комбинированной терапии дозы препаратов постепенно увеличивают. Если на фоне комбинации из двух препаратов в полных дозах целевой уровень АД не достигнут, можно попробовать другую двойную комбинацию или добавить третий препарат. Алгоритм действий при начале антигипертензивной терапии с монотерапии или с комбинации двух антигипертензивных препаратов представлен на рис. 14.2.

Другой важный вопрос: какие комбинации антигипертензивных препаратов следует выбирать?

Необходимо сразу отметить, что все рекомендации по предпочтительным комбинациям в основном основаны на косвенных данных рандомизированных клинических исследований, которые показали их преимущество по сравнению с плацебо либо с другой активной терапией (при начале лечения с монотерапии или с двух препаратов) [1]. На основании результатов данных исследований были выделены возможные двойные комбинации классов антигипертензивных препаратов. Единственная комбинация, которую, судя по результатам исследований, рекомендовать нельзя - это комбинация двух разных блокаторов РААС. В исследовании ONTARGET было показано, что комбинированная терапия ИАПФ и антагонистом рецепторов к ангиотензину II сопровождается значительным увеличением числа случаев терминальной стадии болезни почек (ТСБП), что недавно было подтверждено в исследовании ALTITUDE у больных СД [1].

Представленные двойные комбинации антигипертензивных препаратов предпочтительно применять в виде фиксированных лекарственных форм, так как уменьшение количества принимаемых таблеток улучшает приверженность к лечению и контроль АД. Сказанное справедливо и для фиксированных комбинаций трех препаратов

(единственной рациональной тройной комбинацией на сегодняшний день признана комбинация блокатора РААС, АК и диуретика). Данных рандомизированных клинических исследований относительно предпочтительных классов антигипертензивных препаратов для четвертой, пятой и последующих линий терапии на сегодняшний день недостаточно (за исключением антагонистов альдостерона у больных с подтвержденной истинной резистентностью к антигипертензивной терапии), поэтому лечение подбирают индивидуально в каждом конкретном случае.

Рис. 14.2. Алгоритм действий при начале антигипертензивной терапии с монотерапии или с комбинации двух антигипертензивных препаратов. Если целевой уровень АД не достигнут, то следует переходить от менее интенсивной к более интенсивной тактике терапии (СС - сердечно-сосудистый)

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ В ОСОБЫХ СИТУАЦИЯХ И ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДАХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Артериальная гипертензия «белого халата» и маскированная артериальная гипертензия

У пациентов с гипертензией «белого халата» целесообразно ограничиваться только изменением образа жизни, однако необходимо тщательное динамическое наблюдение с периодическим проведением СМАД и ДМАД, так как зачастую амбулаторное АД у таких пациентов выше, чем у «нормотоников». У некоторых пациентов могут присутствовать метаболические ФР и бессимптомное поражение органов-мишеней, что автоматически повышает категорию ССР. При сочетании высокого риска и гипертензии «белого халата» в дополнение к изменению образа жизни может быть целесообразно назначение медикаментозной терапии.

При маскированной АГ следует рекомендовать как изменение образа жизни, так и антигипертензивную медикаментозную терапию. Это связано с тем, что маскированная АГ характеризуется ССР, близким к таковому при «офисной» АГ, так как при ней часто выявляется наличие ФР и поражения органов мишеней. Эффективность антигипертензивной терапии следует оценивать с помощью СМАД и/или ДМАД.

Больные пожилого и старческого возраста

У больных АГ пожилого и старческого возраста с уровнем САД >160 мм рт.ст. рекомендовано снижение САД до уровня 140-150 мм рт.ст., а в возрасте младше 80 лет целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии и удовлетворительном общем состоянии, при этом могут использоваться любые антигипертензивные препараты, хотя при изолированной систолической АГ предпочтительны диуретики и антагонисты кальция.

Больные молодого возраста

Иногда у молодых больных АГ может отмечаться изолированное повышение ДАД. Несмотря на отсутствие доказательных данных о пользе антигипертензивной терапии у таких пациентов, медикаментозная терапия может быть целесообразной, особенно при наличии других ФР. При изолированном повышении САД на плечевой артерии при уровне ДАД <90 мм рт.ст. рекомендуется только изменение образа жизни.

Оральные контрацептивы, гормон-заместительная терапия, беременность

Не рекомендуется применять оральные конрацептивы женщинам с неконтролируемой АГ, их отмена может улучшить контроль АД. Заместительная гормональная терапия и модуляторы эстрогеновых рецепторов не рекомендуются и не должны назначаться для первичной или вторичной профилактики ССЗ.

У женщин, способных к деторождению, следует избегать назначения блокаторов РААС. Назначение медикаментозной терапии при беременности рекомендуется:

•при тяжелой гипертензии (уровень САД >160 мм рт.ст. и/или ДАД >110 мм рт.ст.);

•при стойком повышении уровня АД >150/95 мм рт.ст.;

•у пациенток с уровнем АД >140/90 мм рт.ст. при наличии гестационной АГ, субклинического поражения органов-мишеней или симптомов.

Предпочтительными антигипертензивными препаратами являются метилдопа, лабеталол и нифедипин. В неотложных случаях (преэклампсия) целесообразно внутривенно вводить лабеталол или проводить внутривенную инфузию нитропруссида натрия [14].

Сахарный диабет

У больных СД для достижения целевого уровня АД <140/85 мм рт.ст. можно использовать все классы антигипертензивных препаратов, но, возможно, предпочтительны блокаторы РААС, особенно при наличии протеинурии или микроальбуминурии.

Метаболический синдром

При метаболическом синдроме особое внимание следует уделять изменению образа жизни. При высоком нормальном АД антигипертензивные препараты назначать не рекомендуется. В остальных случаях предпочтительно использовать антигипертензивные препараты, которые могут улучшить чувствительность к инсулину, такие как блокаторы РААС и АК.

Нефропатия

При наличии протеинурии может быть целесообразным снижение САД до уровня <130 мм рт.ст., при условии регулярного контроля расчетной СКФ, что обычно требует назначения комбинированной терапии, в состав которой должны входить блокаторы РААС. При ХБП не следует использовать антагонисты альдостерона, особенно в комбинации с блокатором РААС в связи с риском резкого ухудшения функции почек и гиперкалиемии.

Цереброваскулярная патология

В первую неделю после острого инсульта антигипертензивная терапия не рекомендована независимо от уровня АД, хотя при очень высоком уровне САД следует ориентироваться на клиническую ситуацию.

Больным АГ с инсультом или ТИА в анамнезе рекомендуют медикаментозную антигипертензивную терапию, даже если исходный уровень АД находится в диапазоне 140-159 мм рт.ст., с целевыми значениями <140 мм рт.ст. Для профилактики инсульта рекомендуют любые схемы антигипертензивной терапии, которые обеспечивают эффективное снижение уровня АД.

Другие сердечно-сосудистые заболевания

Больным АГ после недавнего ИМ рекомендуют назначать β-адреноблокаторы. При других проявлениях ИБС можно назначать любые антигипертензивные препараты, но предпочтительны β-адреноблокаторы и АК.

Для снижения смертности и потребности в госпитализациях больным с СН или с выраженной дисфункцией ЛЖ рекомендуют назначать диуретики, β-адреноблокаторы, ИАПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и/или АМКР. Никаких доказательств пользы антигипертензивной терапии или какого-то конкретного препарата у больных СН с сохранной ФВ не существует.

Больным из группы риска по впервые возникшей или рецидивирующей ФП в качестве антигипертензивных средств целесообразно назначать ИАПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II (а также β-адреноблокаторы и АМКР, если есть СН).

Всем больным с ГЛЖ рекомендуют назначать антигипертензивные препараты, начиная с блокаторов РААС и АК.

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

При атеросклеротическом поражении сонных артерий целесообразно назначать антагонисты кальция и ИАПФ, а больным со скоростью распространения пульсовой волны (СРПВ) более 10 м/с можно назначать любые антигипертензивные препараты, при условии стойкого снижения уровня АД <140/90 мм рт.ст. При поражении периферических артерий, хотя и при условии тщательного наблюдения, можно использовать β-адреноблокаторы, так как их применение не сопровождается обострением симптомов.

РЕЗИСТЕНТНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

АГ считают резистентной к лечению, если несмотря на изменение образа жизни в сочетании с терапией тремя антигипертензивными препаратами различных классов, одним из которых является диуретик, в адекватных дозах не удается достичь целевого уровня АД. При достижении целевого уровня АД на фоне четырехкомпонентной терапии АГ также рассматривают как резистентную к лечению. Распространенность резистентной АГ составляет 5-30% среди всех больных АГ, и она сопровождается высоким риском развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений [15].

Для выявления истинной резистентности к антигипертензивной терапии необходимо исключить все возможные причины неконтролируемой АГ:

• псевдорезистентность с обязательным проведением СМАД (среднее САД за сутки >130 мм рт.ст. и среднее САД за день >135 мм рт.ст.), ДМАД;

•вторичные АГ;

•другие причины стойкого повышения АД (избыточное употребление соли, прием препаратов влияющих на повышение уровня АД, ожирение и гиподинамия) и плохая приверженность к лечению.

После этого все усилия необходимо сосредоточить на оптимизации антигипертензивной терапии (адекватные дозы, рациональные комбинации из 3-4 препаратов, обязательно включающие диуретик, антагонист альдостерона). Описан хороший ответ на назначение АМКР, например спиронолактона, даже в малых дозах (25-50 мг/сут), или эплеренона, α1- адреноблокатора доксазозина и на дальнейшее увеличение дозы диуретика, замену тиазидов или хлорталидона на петлевой диуретик при нарушении функции почек. Обязательно повторное СМАД после оптимизации терапии. Новые препараты для снижения уровня АД (донаторы оксида азота, антагонисты вазопрессина, ингибиторы нейтральной эндопептидазы, ингибиторы альдостеронсинтетазы и др.) находятся на ранних стадиях клинической разработки, и на сегодняшний день никаких других новаторских подходов к медикаментозной терапии резистентной АГ не существует. Однако активно развиваются инструментальные методы лечения. Один из них - стимуляция барорецепторов каротидного синуса посредством имплантации стимуляторов, что сопровождается снижением уровня АД, с сохранением эффекта до 53 мес. Однако длительные наблюдения пока доступны для ограниченной выборки и требуются дальнейшие исследования, так же как и различные технические усовершенствования, уменьшающие неудобства хирургической имплантации стимуляторов и увеличивающие продолжительность функционирования батарейки прибора. Намного активнее происходит внедрение в клиническую практику второго инвазивного метода лечения резистентной АГ - РЧА почечных симпатических нервов, или ренальной денервации. Данная процедура ведет к выраженному снижению офисного АД, сохраняющемуся до 3 лет наблюдения, с тенденцией к увеличению процента ответчиков и выраженности антигипертензивного эффекта с течением времени. Получены также некоторые данные о дополнительной пользе метода в виде, например, уменьшения артериальной жесткости, обратного развития ГЛЖ и ДД, ренопротекции и улучшения толерантности к глюкозе. За исключением редко возникающих проблем с катетеризацией (местная гематома, травма сосуда и др.), какихлибо серьезных осложнений или ухудшения функции почек, так же как и стеноза почечной артерии после процедуры, описано не было. Метод представляется очень перспективным, однако требуются дополнительные грамотно спланированные длительные сравнительные исследования, которые позволили бы окончательно подтвердить его безопасность и стойкую эффективность по сравнению с наилучшей медикаментозной терапией [15].

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Злокачественная АГ - это наличие у пациента с АГ стабильно высоких и очень высоких цифр АД, сопровождающееся ишемическим поражением органов-мишеней (сетчатки, почек, сердца или головного мозга). Терапия базируется на препаратах, которые можно назначать внутривенно с титрованием дозы, что позволяет действовать быстро, но плавно, во избежание резкой гипотензии и усугубления ишемического поражения органов-мишеней: лабеталол, нитропруссид натрия, никардипин, нитраты и фуросемид.

Если для коррекции задержки жидкости не хватает эффекта диуретиков, могут помочь ультрагемофильтрация и временный диализ.

Гипертонический криз - это выраженное повышение САД или ДАД (>180 мм рт.ст. или >120 мм рт.ст. соответственно), сопровождающееся угрозой или прогрессированием поражения органов-мишеней (неврологические симптомы, гипертоническая энцефалопатия, инфаркт головного мозга, внутричерепное кровоизлияние, острая левожелудочковая недостаточность, острый отек легких, расслоение аорты, почечная недостаточность). В большинстве других случаев рекомендуется обеспечить быстрое, но неполное снижение АД в первые часы - менее чем на 25%, а затем осторожно продолжать дальнейшее снижение. При этом должны использоваться препараты, которые рекомендуют при злокачественной АГ, вначале внутривенно, а затем внутрь. Тактика лечения в каждом случае должна быть индивидуальной.

ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ВТОРИЧНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ

В настоящее время стентирование почечной артерии при стенозе атеросклеротической этиологии не рекомендуется при условии, что в последние 6-12 мес функция почек оставалась стабильной и АГ удается контролировать с помощью адекватной медикаментозной терапии. Имеются данные в пользу проведения процедуры при фибромускулярной дисплазии (эффект в 82-100% случаев, рестеноз в 10-11%). Адекватные схемы фармакотерапии могут включать блокаторы РААС, за исключением двустороннего стеноза почечных артерий или функционально значимого одностороннего стеноза по данным УЗИ или сцинтиграфии.

При подтвержденном одностороннем первичном гиперальдостеронизме метод выбора - односторонняя лапароскопическая адреналэктомия. Больным с двусторонним поражением надпочечников (идиопатическая гиперплазия надпочечников и двусторонние аденомы) показана терапия антагонистами минералокортикоидных рецепторов. Излечение АГ после односторонней адреналэктомии наступает примерно у 50% (диапазон - 35-60%) больных, оставшихся пациентов следует вести как обычных больных АГ. Глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм лечится малыми дозами ГКС длительного действия, например дексаметазона.

Коррекция факторов риска, сопутствующих артериальной гипертензии

Больным АГ со средним и высоким ССР рекомендуют назначать статины с целевым значением ХС-ЛПНП <3,0 ммоль/л. Антитромбоцитарная терапия, в частности малые дозы аспирина♠, рекомендована больным АГ, уже перенесшим сердечно-сосудистые события, а также с высоким ССР при условии хорошего контроля уровня АД. У больных АГ с СД целевой показатель HbA1c на фоне сахароснижающей терапии составляет <7,0%, однако у пациентов старческого возраста, с большой продолжительностью СД, сопутствующими заболеваниями и высоким риском рекомендованы целевые значения

HbA1c <7,5-8,0%.

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

После назначения медикаментозной антигипертензивной терапии следует контролировать ее эффективность и безопасность каждые 2-4 нед до достижения целевого уровня АД. Некоторые препараты оказывают эффект в первые дни или недели, однако отсроченный ответ может постепенно развиваться на протяжении первых 2 мес. После достижения целевых значений следует наблюдать пациента с интервалами 3 или 6

мес. У стабильных больных приемлемыми альтернативами являются ДМАД и электронная связь с врачом (sms, электронная почта, социальные сети или автоматизированные способы телекоммуникации). Тем не менее рекомендуется оценивать ФР и бессимптомное поражение органов-мишеней не реже чем 1 раз в 2 года, так как это позволит не только скорректировать терапию, но и будет напрямую свидетельствовать об ее эффективности.

Список литературы

1.Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. of Hypertens. - 2013. - Vol. 31 (7). - P. 1281-1357.

2.Conroy R., Pyorala K., Fitzgerald A. et al. Estimation often-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24. - P. 987-1003.

3.Julius S., Palatini P., Kjeldsen S.E., Zanchetti A. et al. Usefulness of heart rate to predict cardiac events in treated patients with high-risk systemic hypertension // Am. J. Cardiol. - 2012. - Vol.

109.- P. 685-692.

4.Parati G., Stergiou G.S., Asmar R. et al. European Society of Hypertension practice guidelines for home blood pressure monitoring // J. Hum. Hypertens. - 2010. - Vol. 24. - P. 779-785.

5.O'Brien E., Asmar R., Beilin L. et al. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement // J. Hypertens. - 2005. - Vol. 23. - P. 697-701.

6.O'Rourke M.F., Adji A. Guidelines on guidelines: focus on isolated systolic hyprtension in youth // J. Hypertens. - 2013. - Vol. 31. - P. 649-654.

7.Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. Recommendations for chamber quantification // Eur. J. Echocardiogr. - 2006. - Vol. 7. - P. 79-108.

8.Chirinos J.A., Segers P., De Buyzere M.L. et al. Left ventricular mass: allometric scaling, normative values, effect of obesity and prognostic performance // Hypertension. - 2010. - Vol.

56.- P. 91-98.

9.Nagueh S.F., Appleton C.P., Gillebert T.C. et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography // Eur. J. Echocardiogr. - 2009. - Vol. 10. - P. 165-193.

10.Van Bortel L.M., Laurent S., Boutouyrie P. et al. Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse wave velocity // J. Hypertens. - 2012. - Vol. 30. - P. 445-448.

11.Matsushita K., Mahmodi B.K., Woodward M. et al. Comparison of risk prediction using the CKD-EPI equation and the MDRD study equation for estmated glomerular filtration rate // JAMA. - 2012. - Vol. 307. - P. 1941-1951.

12.Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J. Hypertens. - 2009. - Vol. 27. - P. 2121-2158.

13.Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the