6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_
.pdfночные часы с использованием различных подходов (по дневнику или за фиксированные отрезки времени). Также по соотношению уровня АД в ночные и дневные часы рассчитывают суточный индекс и оценивают суточный профиль АД:
•повышение уровня АД в ночные часы «night-peaker» (отношение >1,0);
•недостаточное или отсутствие снижения уровня АД в ночные часы «nondipper» (отношение от 0,9 до <1,0);
•снижение уровня ночного АД более чем на 10% от дневных показателей «dipper» (отношение от 0,8 до <0,9);
•чрезмерное снижение уровня АД в ночные часы «over-dipper» (отношение <0,8).
Это имеет важное практическое значение, так как отсутствие адекватного снижения уровня АД в ночные часы характерно для больных с СОАГС, ожирением, сольчувствительных пациентов, злоупотребляющих солью, при ортостатической гипотензии, вегетативной дисфункции, ХБП, диабетической нейропатии и в старческом возрасте, что требует более углубленного обследования для исключения данных причин нарушения суточного профиля АД.
По результатам СМАД можно рассчитать ряд дополнительных показателей: вариабельность АД, утренний пик или подъем АД, нагрузку давлением и амбулаторный индекс жесткости артерий. Однако их дополнительное прогностическое значение пока неясно, поэтому они не рекомендованы для рутинного применения в клинической практике.
Амбулаторное мониторирование АД незаменимо для диагностики изолированной «офисной» АГ («гипертензия белого халата») и изолированной амбулаторной АГ (маскированная АГ).
«Гипертензией белого халата», или «изолированной офисной» АГ, или «изолированной клинической» АГ, называют состояние, при котором при повторных измерениях на приеме у врача уровень АД оказывается повышенным, а при СМАД или ДМАД - нормальным. При обратной ситуации, когда уровень АД может быть нормальным на приеме у врача и повышенным в домашних условиях, диагностируют «маскированную», или «изолированную амбулаторную», АГ.
Суммарная распространенность «гипертензии белого халата» в среднем достигает 13% (диапазон 9-16%), хотя в некоторых работах частота достигала 32% (диапазон 25-46%) среди всех больных АГ. Распространенность увеличивается с возрастом, чаще отмечается у женщин и у некурящих пациентов, при АГ I степени (до 55% случаев). Важной особенностью является зачастую отсутствие поражения органов-мишеней и сердечнососудистых событий, поэтому до сих пор ведутся споры, можно ли таких пациентов отнести к «нормотоникам». Однако, как показали различные исследования, у пациентов с «гипертензией белого халата» уровень АД выше, чаще обнаруживаются бессимптомное поражение органов-мишеней и метаболические ФР по сравнению с пациентами с нормальным уровнем АД [1]. Поэтому пациентов с «гипертензией белого халата» необходимо тщательно обследовать и наблюдать и постоянно контролировать уровень АД. Таким образом, при выявлении АГ I степени по данным «офисных» измерений и при высоком уровне «офисного» АД у больного без субклинического поражения органовмишеней или с низким общим ССР необходимо провести СМАД или ДМАД для исключения «гипертензии белого халата».
Что касается маскированной АГ, то ее распространенность в среднем достигает 13% (диапазон 10-17%). Среди причин рассматривают молодой возраст, мужской пол, курение, употребление алкоголя, физическую активность, тревогу, стресс на работе, ожирение, СД, ХБП и отягощенный по АГ семейный анамнез. Маскированная АГ часто ассоциирована с другими ФР, бессимптомным поражением органов-мишеней, повышенным риском развития СД и стойкой АГ, а ССЗ примерно в 2 раза выше, чем у больных с нормальным уровнем АД [1]. Распространенность этого состояния выше при высоком нормальном уровне «офисного» АД. В связи с этим при наличии поражения органов-мишеней, даже при нормальном уровне АД на приеме у врача, а также при высоком нормальном «офисном» уровне АД, необходимо провести СМАД или ДМАД и исключить наличие маскированной АГ.
В последнее время большой интерес вызывает еще один показатель - центральное АД. Это связано с данными о его прогностическом значении в отношении сердечнососудистых событий, а также с тем, что антигипертензивные препараты по-разному воздействуют на центральное и периферическое АД. Однако на сегодняшний день данных недостаточно, поэтому рутинное определение центрального АД в клинической практике не рекомендовано. Единственным исключением может быть изолированная систолическая АГ у молодых, у которых повышение САД на уровне плечевой артерии может быть обусловлено усилением пульсовой волны, в то время как само центральное АД нормальное [6].
К показаниям для проведения СМАД или ДМАД также можно отнести:
•значительные колебания уровня «офисного» АД в ходе одного или разных приемов у врача;
•выраженные расхождения между результатами «офисных» и «домашних» измерений уровня АД;
•вегетативную, ортостатическую, постпрандиальную, лекарственную гипотензию; гипотензию во время дневного сна;
•резистентность к антигипертензивной терапии;
•оценку суточного профиля у больных с СОАГС, ХБП, СД.
ВЫЯВЛЕНИЕ БЕССИМПТОМНОГО (СУБКЛИНИЧЕСКОГО) ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВМИШЕНЕЙ
Субклиническое поражение органов-мишеней ассоциировано с риском развития ССЗ как при повышенном, так и при нормальном уровне АД, при этом риск возрастает с увеличением числа пораженных органов. В связи с этим выявление бессимптомного поражения органов-мишеней имеет важное практическое значение.
Сердце
Всем больным АГ рекомендуется ЭКГ для выявления ГЛЖ, дилатации ЛП, нарушений ритма или сопутствующих заболеваний сердца. Следует отметить, что чувствительность ЭКГ в плане выявления ГЛЖ невелика, но, тем не менее, было показано, что индекс Соколова-Лайона (SV1 + RV5 >3,5 мВ),модифицированный индекс Соколова-Лайона (самый большой зубец S + самый большой зубец R >3,5 мВ), RaVL >1,1 мВ или индекс Корнелла (произведение амплитуды и длительности комплекса QRS >244 мВ × мс)
обладают прогностическим значением. Всем больным с анамнезом или данными физикального обследования, указывающими на значимые нарушения ритма, целесообразно выполнять ХМ ЭКГ, а при подозрении на нарушения ритма во время ФН - нагрузочные пробы. ЭхоКГ целесообразно проводить всем больным АГ, однако это не всегда возможно и определяется доступностью и стоимостью метода. При среднем общем ССР она помогает выявить ГЛЖ, которая не была определена при оценке ЭКГ. У больных АГ с ЭКГ-признаками ГЛЖ она дает более точную количественную оценку гипертрофии и определяет ее геометрический тип и риск - повышенная частота ССЗ наблюдается прежде всего при концентрической ГЛЖ (отношение толщины стенки к радиусу ЛЖ ≥0,42 при наличии увеличенной ММЛЖ). У больных АГ с кардиальными симптомами ЭхоКГ помогает выявить основное заболевание. В настоящее время индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывают по формуле Американского эхокардиографического общества [7], критерии представлены в табл. 14.5. У лиц с ожирением и избыточной ИМ во избежание гиподиагностики ГЛЖ при расчете ИММЛЖ используют поправку на рост, возведенный в степень 1,7 или 2,7 [8]. Вызванная АГ диастолическая дисфункция ассоциирована с концентрической гипертрофией и сама по себе может индуцировать появление симптомов и признаков СН даже при сохраненной ФВ. Диагностика и определение выраженности ДД основаны на допплерографическом показателе скорости диастолического наполнения е' (среднее из показателей в септальной и латеральной части митрального отверстия) и дополнительных измерениях, включая отношение трансмитрального E к е'(соотношение E/e') и размера Лп [9]. Критерии диагностики ДД представлены в табл. 14.5.
Таблица 14.5. Пограничные значения показателей для выявления ремоделирования левого желудочка и диастолической дисфункции у больных артериальной гипертензией
(по Lang et al. [7] и Nagueh et al. [9])
При подозрении на ишемию миокарда рекомендуют проведение нагрузочных проб. При положительном или сомнительном результате рекомендуют проводить визуализирующий стресс-тест (стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ или стресс-радиоизотопную сцинтиграфию сердца).
Сосуды
УЗИ сонных артерий с измерением толщины КИМ и оценкой наличия бляшек целесообразно для выявления гипертрофии сосудов или бессимптомного атеросклероза,
особенно у больных пожилого и старческого возраста. О наличии бляшки говорит толщина КИМ >1,5 мм или локальное увеличение толщины на 0,5 мм или на 50% по сравнению со значением КИМ в прилежащих участках сонной артерии.
Установлено, что феномен жесткости крупных артерий и отражения пульсовой волны - самые важные патофизиологические детерминанты изолированной систолической АГ и возрастания пульсового давления при старении. Скорость распространения каротиднофеморальной пульсовой волны (СРПВ) - это «золотой» стандарт измерения аортальной жесткости, за пороговое значение принято значение >10 м/с [10]. По результатам измерения жесткости артерий значительная часть больных из группы среднего риска может быть реклассифицирована в группы более высокого или более низкого ССР. Однако применение данного метода в России ограничивается доступностью и стоимостью приборов и обследования для оценки СРПВ.
Для оценки поражения периферических артерий используют ЛПИ, который может измеряться либо автоматически, с помощью специальных приборов, либо с помощью допплерометра с непрерывной волной и сфигмоманометра для измерения АД. Низкий ЛПИ (<0,9) указывает на поражение периферических артерий и на выраженный атеросклероз в целом. Данный показатель - предиктор сердечно-сосудистых событий, заболеваемости и смертности от ССЗ [1].
Почки
Всем больным АГ необходимо определять уровень креатинина в сыворотке и рассчитывать скорость клубочковой фильтрации (СКФ), так как поражение почек при АГ является сильным и часто встречающимся предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Рассчитать СКФ можно по сокращенной формуле из исследования по модификации питания при заболеваниях почек (MDRD), по формуле Кокрофта-Голта или по недавно разработанной формуле Группы по эпидемиологии ХБП (CKD-EPI) [11]; для этого необходимо знать возраст, пол, расу и уровень креатинина сыворотки. Эти формулы помогают выявить легкую степень нарушения функции почек, когда показатели креатинина все еще остаются в пределах нормы. На поражение фильтрационного барьера клубочков указывает появление микроальбуминурии, в то время как наличие явной протеинурии в целом указывает на уже сформировавшееся поражение паренхимы почек. Пороговое значение микроальбуминурии выбрано произвольно на уровне 30 мг/г креатинина.
Глазное дно
Исследование сетчатки целесообразно у больных трудно контролируемой или резистентной АГ, для обнаружения кровоизлияний, экссудатов и отека сосков зрительного нерва, которые сопровождаются повышением ССР. Исследование сетчатки не рекомендуется больным мягкой и умеренной АГ, не страдающим СД, за исключением молодых пациентов.
Головной мозг
У больных АГ с когнитивными нарушениями может быть целесообразным проведение МРТ и КТ головного мозга для выявления скрытых мозговых инфарктов, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и очагов в белом веществе, хотя недостаточная доступность и высокая стоимость ограничивают применение этих методов. Однако у всех больных АГ с неврологическими нарушениями и, в частности, с ухудшением памяти,
следует искать гиперинтенсивные очаги в белом веществе и скрытые мозговые инфаркты. Поскольку когнитивные нарушения в пожилом и старческом возрасте частично могут быть следствием АГ, в ходе клинического обследования больного АГ пожилого и старческого возраста следует использовать соответствующие тесты для оценки когнитивных функций.
Генетические исследования
У больных АГ часто присутствует отягощенный семейный анамнез, при этом в большинстве случаев наследуемость АГ колеблется в пределах 35-50%. Описано несколько редких моногенных форм АГ, например глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм, синдром Лиддла и другие, при которых патогенез гипертензии полностью связан с мутацией одного гена. В нескольких полногеномных исследованиях было выявлено в общей сложности 29 однонуклеотидных полиморфизмов, ассоциированных с повышением систолического и/или диастолического АД. Эти данные, возможно, в будущем будут полезны для определения категории ССР.
ВЫЯВЛЕНИЕ ВТОРИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
При вторичной (симптоматической) АГ повышение АД является симптомом другого заболевания, успешное лечение которого иногда приводит к полной нормализации уровня АД. Вторичные АГ в среднем встречаются в 5-7% случаев, однако их распространенность существенно увеличивается у больных с более высоким уровнем АД, а также с резистентностью к антигипертензивной терапии. Например, распространенность первичного гиперальдостеронизма при АГ 1 степени составляет не более 2%, при 3 степени - до 13%, а у больных резистентной АГ - до 23%. В связи с этим необходимо в обязательном порядке исключать вторичный генез повышения уровня АД у больных АГ.
В дополнение к данным анамнеза и физикального обследования, на вторичный генез АГ может указывать внезапное начало АГ, резкое повышение или «озлокачествление» течения АГ, резистентность к антигипертензивной терапии и поражение органовмишеней, не соответствующее длительности АГ. Если по результатам первичного обследования возникает подозрение на наличие вторичной АГ, то больного лучше направить в специализированные центры, так как для уточнения диагноза могут потребоваться специфические процедуры (табл. 14.6).
Таблица 14.6. Диагностика вторичной артериальной гипертензии
Окончание табл. 14.6
ЛЕЧЕНИЕ
Сроки начала медикаментозной антигипертензивной терапии
На сегодняшний день не рекомендуется назначать антигипертензивную медикаментозную терапию при высоком нормальном АД. Таким пациентам следует рекомендовать изменение образа жизни и регулярный контроль уровня АД.
Больным АГ II-III степени с любым уровнем ССР рекомендуют быстрое начало медикаментозной терапии - через несколько недель или одновременно с началом изменений образа жизни. Медикаментозную терапию следует незамедлительно начинать у больных высокого общего ССР, обусловленного поражением органов-мишеней, СД, ССЗ или ХБП, даже если повышение уровня АД соответствует только I степени АГ. Также назначение медикаментозной терапии рекомендовано у больных АГ I степени с низким и средним риском, если на нескольких визитах к врачу (или по данным СМАД и ДМАД)
регистрируется повышенный уровень АД, несмотря на применение немедикаментозных методов лечения в течение достаточного периода времени.
Назначение медикаментозной терапии молодым пациентам с изолированным повышением САД на плечевой артерии нецелесообразно, однако рекомендовано изменение образа жизни и наблюдение с регулярным контролем уровня АД. У пожилых больных АГ медикаментозная терапия рекомендована при САД ≥160 мм рт.ст., хотя (по крайней мере пациентам до 80 лет) можно назначать антигипертензивную терапию и при уровне САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст., но при условии хорошей переносимости.
Целевой уровень артериального давления
Долгое время использовали два разных значения целевого уровня «офисного» АД, а именно: <140/90 мм рт.ст. для больных АГ низкого и среднего риска и <130/80 мм рт.ст. для больных АГ высокого риска. Однако тщательный анализ существующих данных привел к пересмотру этих рекомендаций [12]. На сегодняшний день принят единый целевой уровень САД - менее 140 мм рт.ст., который рекомендован:
•при низком и среднем ССР;
•при СД;
•после инсульта или ТИА;
•при ХБП, в том числе диабетической и недиабетической этиологии.
Целевой уровень ДАД соответствует <90 мм рт.ст. во всех случаях, за исключением больных СД, для которых рекомендуют целевые значения <85 мм рт.ст. Однако следует учитывать, что уровень ДАД в диапазоне 80-85 мм рт.ст. безопасен и хорошо переносится.
Особо следует отметить больных пожилого и старческого возраста. Существуют надежные доказательства, что у пожилых пациентов моложе 80 лет с уровнем САД ≥160 мм рт.ст. целесообразно его снижение до 140-150 мм рт.ст., а при хорошем самочувствии и общем состоянии и до <140 мм рт.ст. При плохом самочувствии и состоянии целевой уровень САД следует выбирать в зависимости от индивидуальной переносимости. У больных АГ старше 80 лет с уровнем САД ≥160 мм рт.ст. рекомендуется его снижение до 140-150 мм рт.ст., при условии хорошего физического и психического состояния.
Что касается целевого уровня при ДМАД или СМАД, то пока надежных данных нет, хотя было показано, что при эффективном снижении «офисного» АД показатели, полученные в амбулаторных условиях, не слишком отличаются [1]. В связи с этим результаты СМАД и ДМАД всегда должны интерпретироваться совместно с «офисными» показателями.
В табл. 14.7 представлены сроки начала медикаментозной антигипертензивной терапии (в зависимости от категории ССР) и целевые уровни АД.
Немедикаментозная терапия и изменение образа жизни
Успешное изменение образа жизни по эффективности может соответствовать лекарственной монотерапии, однако следует отметить достаточно низкую приверженность больных к немедикаментозным методам лечения, которая имеет тенденцию к еще большему снижению со временем. В связи с этим необходимо постоянно обращать внимание больного на необходимость изменения образа жизни и
отказа от вредных привычек, что не только поможет снизить уровень АД и уменьшить количество/дозы антигипертензивных препаратов, но и будет способствовать снижению ССР.
Рекомендуют следующие изменения образа жизни с доказанным антигипертензивным эффектом.
ОГРАНИЧЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ СОЛИ
Следует ограничить потребления соли до 5-6 г/сут. Рекомендовано воздерживаться от подсаливания пищи и употребления соленостей. Уменьшение потребления соли на уровне популяции остается одним из приоритетных направлений здравоохранения, однако требует совместных усилий пищевой промышленности, правительств и общества в целом, так как 80% потребления соли приходится на так называемую «скрытую соль». Согласно проведенным расчетам, уменьшение добавления соли в процессе производства хлеба, мясопродуктов и сыра, маргарина и крупяных изделий приведет к увеличению числа лет с поправкой на качество (QALY).
ОГРАНИЧЕНИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ ДО УМЕРЕННОГО
Потребление алкоголя не должно превышать 20-30 г (по этанолу) в сутки для мужчин и 10-20 г в сутки для женщин.
УВЕЛИЧЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ ОВОЩЕЙ, ФРУКТОВ, МОЛОЧНЫХ ПРОДУКТОВ С НИЗКИМ СОДЕРЖАНИЕМ ЖИРА
Больным АГ следует рекомендовать употребление овощей, молочных продуктов с низким содержанием жиров, клетчатки, круп и цельных злаков, а также белков растительного происхождения. Рекомендуют также свежие фрукты, хотя следует помнить, что фрукты содержат много углеводов, что может способствовать прибавке МТ. В последние годы особый интерес привлекает средиземноморская диета, так как в ряде исследований и мета-анализов был сделан вывод о ее положительном влиянии на ССС. Больным АГ следует рекомендовать употребление рыбы не реже 2 раз в неделю и 300400 г овощей и фруктов в сутки. Что касается употребления кофе, то пока данных о его вреде или пользе при АГ недостаточно для определенных рекомендаций.
Таблица 14.7. Рекомендации по срокам начала медикаментозной антигипертензивной терапии и целевому уровню артериального давления
УМЕНЬШЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА
Снижение МТ также улучшает эффективность антигипертензивной медикаментозной терапии и профиль сердечно-сосудистых ФР. Для всех больных рекомендовано достижение и поддержание «нормальных показателей» - ИМТ <25 кг/м2, ОТ <102 см у мужчин и <88 см у женщин.
РЕГУЛЯРНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ
Больным АГ рекомендованы умеренные аэробные нагрузки (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание) продолжительностью не менее 30 мин 5-7 дней в неделю.
ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ
Помимо влияния на уровень АД, курение является значимым сердечно-сосудистым ФР, и отказ от курения эффективен в плане профилактики ССЗ, включая инсульт, ИМ и поражение периферических артерий. В связи с этим необходимо оценивать статус по курению у каждого больного и предлагать соответствующую помощь для отказа от данной вредной привычки.
Медикаментозная терапия
ВЫБОР АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА
На сегодняшний день общепринятым считается то, что основные преимущества антигипертензивной терапии обусловлены самим фактом снижения уровня АД и в основном не зависят от того, какие именно препараты использовались. Самые крупные из проводившихся мета-анализов показали отсутствие клинически значимых различий между классами антигипертензивных препаратов [1]. В связи с этим для начальной или последующей моноили комбинированной антигипертензивной терапии могут использоваться препараты любого из пяти основных классов:
•диуретики (включая тиазидные, хлорталидон и индапамид);
•β-адреноблокаторы;
•антагонисты кальция (АК);
•ингибиторы ИАПФ;
•антагонисты рецепторов ангиотензина .
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
На сегодняшний день β-адреноблокаторы остаются среди пяти основных классов антигипертензивных препаратов, несмотря на высказывавшиеся сомнения об их меньшей эффективности по сравнению с представителями других классов. По результатам мета-анализов было показано, что β-адреноблокаторы уступают АК (но не диуретикам и ИАПФ) по снижению общей смертности и частоты сердечно-сосудистых событий, уступают АК и ИАПФ в снижении частоты инсультов и эквивалентны по эффективности антагонистам кальция, ИАПФ и диуретикам при ИБС. Однако в других мета-анализах было показано, что начало терапии с β-адреноблокаторов столь же эффективно предотвращает коронарные исходы и сердечнососудистые события у больных, недавно перенесших ИМ, и у больных СН, и частота сердечно-сосудистых конечных точек при лечении β-адреноблокаторами и/или диуретиками или их комбинацией такая же, как при использовании препаратов других классов. Значимость феномена развития СД на фоне терапии β-адреноблокаторами, особенно в комбинации с диуретиками, возможно, также преувеличена, так как в анализ всех исследований включали только больных без СД или с уровнем гликемии <7,0 ммоль/л, игнорируя тот факт, что у существенного числа больных с исходным диагнозом СД в конце исследования он не подтвердился, что заставляет сомневаться в полученных результатах. Кроме того, современные β-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами показали сравнимое с другими классами влияние на параметры центральной гемодинамики и на показатели углеводного обмена.
ДИУРЕТИКИ
Диуретики также остаются среди основных пяти классов антигипертензивных препаратов, несмотря на то, что в исследовании по предотвращению сердечнососудистых событий на фоне комбинированной терапии у больных систолической АГ (ACCOMPLISH) [1] было показано, что комбинация диуретиков с ИАПФ менее эффективно уменьшала частоту сердечно-сосудистых событий, по сравнению с комбинацией того же ИАПФ с АК. Однако ни в одном другом рандомизированном исследовании существенного превосходства АК перед диуретиком показано не было, поэтому данных одного исследования ACCOMPLISH не достаточно для исключения диуретиков из препаратов первой линии.
Кроме того, было оспорено утверждение, что хлорталидон или индапамид более предпочтительны, чем традиционные тиазидные диуретики типа гидрохлортиазида [1]. Следовательно, рекомендаций по выбору какого-то конкретного препарата из группы диуретиков нет.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ