6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

кровообращения и белководефицитную энтеропатию. Необходимо проведение всестороннего обследования для исключения возможных анатомических причин их возникновения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современные тенденции развития детской кардиохирургии обусловливают все возрастающее количество взрослых пациентов с врожденной патологией ССС. Хирургическое лечение таких пациентов (включая анестезию и интенсивную терапию) коренным образом отличается от традиционной кардиохирургии взрослых. Диагностика, а также послеоперационное ведение и диспансерное наблюдение также имеют ряд особенностей. Таким образом, для оказания помощи этой группе пациентов требуются специалисты, прошедшие подготовку и имеющие опыт в области врожденной патологии

ССС. При своевременной диагностике и адекватном хирургическом лечении ВПС у взрослых пациентов могут быть достигнуты хорошие результаты лечения.

Раздел 18

Глава 14. Артериальная гипертензия (Е.В. Шляхто, А.О. Конради, И.З. Звартау)

Артериальная гипертензия (АГ) - это состояние, при котором САД составляет 140 мм рт.ст. и более и/или ДАД 90 мм рт.ст. и более при условии, что значения получены в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время, в спокойной обстановке, в отсутствии приема ЛС, влияющих на уровень АД. Следует отметить, что существует линейная связь между уровнем АД и сердечно-сосудистыми и почечными событиями, что затрудняет выбор четкой границы между нормальным и повышенным АД, тем более, что в общей популяции распределение значений САД и ДАД носит унимодальный характер. Однако для упрощения диагностики и лечения были выбраны данные пограничные значения, так как результаты рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о пользе медикаментозной терапии при уровне АД, превышающем эти показатели.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В целом распространенность АГ находится в диапазоне 30-45% общей популяции, однако с возрастом частота увеличивается, достигая 60-70% в возрастной группе старше 65 лет. В разных странах средние значения уровня АД сильно различаются, однако можно констатировать, что каких-либо существенных тенденций за последние 10 лет не наблюдается, хотя сравнительных данных по распространенности АГ в разных странах Европы немного [1].

Среди всех форм АГ на долю мягкой и умеренной приходится до 60%, остальные пациенты страдают выраженной АГ. Вторичная АГ встречается в 5-10% случаев. Однако по данным специализированных клиник, в которых в основном наблюдаются пациенты с резистентной АГ, с помощью сложных и дорогостоящих методов вторичные АГ удается выявить в 30-35% случаев.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В Российской Федерации используют две классификации.

Первая классификация по степеням учитывает уровень «офисного» АД (табл. 14.1). Однако важно помнить, что степень АГ можно определить в случаях впервые выявленной АГ или при отсутствии антигипертензивной терапии.

Вторая классификация по стадиям учитывает не только степень повышения уровня АД, но и наличие поражения органов-мишеней (табл. 14.2).

Таблица 14.1. Классификация артериальной гипертензии в зависимости от уровня «офисного» артериального давления, мм рт.ст.*

Примечание. * - при определении степени следует учитывать наибольшее значение уровня АД, например, уровень АД 140/100 мм рт.ст. соответствует II степени АГ. Изолированной систолической АГ следует присваивать степень в зависимости от уровня САД.

Таблица 14.2. Классификация артериальной гипертензии по стадиям в зависимости от уровня «офисного» артериального давления и наличия поражений органов-мишеней

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ОБЩИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ РИСК

В настоящее время стратегия и тактика антигипертензивной терапии определяются не только уровнем АД, но и общим ССР. Это связано с тем, что у большинства больных АГ наряду с повышением уровня АД выявляются и другие ФР, что в совокупности дает более высокий общий ССР, чем сумма его компонентов по отдельности. Кроме того, уровень АД утрачивает свою главенствующую роль при выборе тактики лечения. Это представляется крайне важным, учитывая значительную вариабельность АД, особенно у пациентов, не получающих регулярной терапии, и неизбежные трудности, возникающие при отнесении пациентов к той или иной группе риска только на основании уровня АД.

Для расчета общего ССР разработано несколько методик и шкал. Модель систематической оценки коронарного риска (SCORE) была разработана по результатам крупных европейских когортных исследований. Она позволяет рассчитать риск смерти от сердечно-сосудистых (не только коронарных) заболеваний в ближайшие 10 лет на основании возраста, пола, фактора курения, уровня ОХС и САД [2]. Подготовлено два набора таблиц для международного использования: один - для стран с высоким риском

(к которым относят и Россию), второй - для стран с низким риском. Создана также электронная интерактивная версия SCORE, известная как «Heart Score» (см. на http://www.heartscore.org), которая позволяет внести поправку на влияние уровня ХСЛПВП на общий ССР. Однако важно помнить, что стратификация риска с помощью модели SCORE может в основном применяться у бессимптомных больных АГ без ССЗ, ХБП и СД либо для первичной оценки. При оценке риска у пациентов с АГ особую роль играет наличие поражения органов-мишеней, так как было показано, что поражение органов-мишеней является предиктором сердечно-сосудистой смертности независимо от SCORE. В связи с этим целесообразно активное выявление поражения органовмишеней, особенно в группе среднего риска, хотя несомненно, что это сильно зависит от возможностей учреждения и определяется доступным и принятым объемом обследований. В любом случае для определения общего ССР следует использовать таблицу со стратификацией риска на различные категории, с учетом уровня АД, наличия сердечнососудистых ФР, бессимптомного поражения органов-мишеней, СД, ССЗ и ХБП. При этом в группе низкого риска вероятность развития ССО в ближайшие 10 лет составляет менее 15%, в группе среднего риска - 15-20%, в группе высокого риска - выше 20% и в группе очень высокого риска - выше 30% (рис. 14.1).

Рис. 14.1. Стратификация общего сердечно-сосудистого риска на категории низкого, умеренного, высокого и очень высокого риска: АД - артериальное давление; АГ - артериальная гипертензия; ХБП - хроническая болезнь почек; ДАД - диастолическое артериальное давление; САД - систолическое артериальное давление; ССЗ - сердечнососудистые заболевания; ПОМ - поражение органов-мишеней; ФР - факторы риска.

В табл. 14.3 представлены факторы, на основании которых проведена стратификация риска (см. рис. 14.1).

Таблица 14.3. Факторы (помимо «офисного» АД), влияющие на прогноз, которые необходимо учитывать при определении общего сердечно-сосудистого риска

Примечание. рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации; HbA1c - гликированный гемоглобин; ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; * - риск максимален при концентрической ГЛЖ: повышение ИММЛЖ при отношении толщины стенки к радиусу, равному 0,42.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина при АГ неспецифична и определяется поражением органовмишеней. При обследовании пациентов с АГ необходимо придерживаться известных клинических принципов диагностики любого заболевания: идти от простого исследования к сложному, поскольку, например, некоторые более сложные методы обследования показаны только в определенных подгруппах больных. В связи с этим необходимо начинать со сбора анамнеза, физикального обследования, а затем переходить к лабораторно-инструментальным методам и уточняющим исследованиям. При этом на любом этапе диагностики преследуют три основные цели:

•подтвердить повышение уровня АД и диагноз АГ;

•исключить вторичную АГ;

•оценить ССР - определить наличие ФР, поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний (могут повлиять на течение АГ, а назначаемое лечение может повлиять на течение сопутствующих заболеваний).

Медицинский и семейный анамнез

При сборе медицинского анамнеза необходимо определить время, когда АГ была выявлена впервые, уровень АД в прошлом и в настоящее время и оценить предшествующую антигипертензивную терапию - ее адекватность, эффективность, побочные эффекты, а также приверженность больного к лечению.

Уже на этапе сбора анамнеза можно выявить указания на возможный вторичный генез АГ:

•семейный анамнез ХБП, например, поликистоза почек;

•наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек);

•прием ЛС, способствующих повышению АД (пероральные контрацептивы, корень солодки, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, НПВП, эритропоэтин♠, циклоспорин и др.);

•повторные эпизоды потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения

(феохромоцитома);

•периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм);

•симптомы, позволяющие заподозрить заболевания ЩЖ;

•жалобы на храп и дневную сонливость (СОАГС).

Уженщин необходимо узнать, повышался ли уровень АД во время беременности.

Увсех больных следует тщательно собирать анамнез ССЗ, включая нарушения мозгового кровообращения и поражение периферических артерий, а также отмечать наличие таких

заболеваний, как СД или дислипидемия, что уже на ранних этапах обследования поможет определить соответствующую категорию ССР. На этапе сбора анамнеза можно выявить многие ФР: курение, особенности питания, ожирение, уровень физической активности, низкий вес при рождении. Семейный анамнез ранней АГ и/или ССЗ может быть признаком наличия генетической предрасположенности к ССЗ, что в некоторых случаях может явиться основанием для направления в дальнейшем на генетическое исследование.

Физикальное обследование

Для подтверждения диагноза АГ при физикальном обследовании проводят измерение уровня АД на приеме у врача (так называемое офисное АД), при этом следует соблюдать следующие правила.

•Перед измерением АД больному следует посидеть несколько минут в спокойной обстановке. По крайней мере за 30 мин до процедуры не рекомендуют принимать пищу, употреблять кофе, алкоголь, совершать ФН, курить. Ноги при измерении не должны быть скрещены, ступни должны находиться на полу, спина - опираться на спинку стула. Для руки необходима опора, мочевой пузырь до измерения нужно опорожнить.

•Использование манжеты соответствующего размера. Манжета должна находиться на уровне сердца независимо от положения пациента. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевой ямки и она должна плотно прилегать к плечу. Воздух в манжету следует нагнетать до уровня, на 30 мм рт.ст. превышающего давление, при котором исчезает пульс на лучевой артерии. Стетоскоп следует устанавливать в локтевой ямке. Скорость снижения давления в манжете - 2 мм/с. Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает САД. Момент исчезновения последних звуков будет соответствовать V фазе тонов Короткова - ДАД. Продолжать измерение следует до снижения давления в манжете до нулевой отметки (следует помнить о возможной недостаточности аортального клапана, других патологических состояниях с большим пульсовым давлением, большим УО сердца). Измеряемые показатели следует указывать с точностью до 2 мм рт.ст.

•При первом визите следует измерить АД на обеих руках, чтобы выявить его возможную разницу. В дальнейшем измерения проводят на руке с более высоким уровнем АД. При различиях в измерениях САД на двух руках >20 мм рт.ст. и/или ДАД >10 мм рт.ст. необходимо продолжить диагностический поиск сосудистых аномалий (коарктация аорты, стеноз подключичной артерии). Однако различия в уровне АД на двух руках имеют значение только в том случае, если измерения проводили одновременно. Если же измерения проводили последовательно, то они могут быть обусловлены вариабельностью АД.

•Измерение уровня АД по меньшей мере дважды с интервалом в 1-2 мин, в положении сидя. Если первые два значения существенно различаются, следует повторить измерения. При необходимости можно рассчитать среднее значение АД.

•Диагноз АГ рекомендуется ставить по результатам не менее чем двукратного измерения АД (за один визит) в ходе не менее чем двух визитов.

•У пожилых пациентов, у больных СД и при других состояниях, когда часто наблюдается ортостатическая гипотензия, рекомендуется измерять уровень АД через 1 мин и 3 мин пребывания в вертикальном положении. Ортостатическая гипотензия определяется как

снижение САД более чем на 20 мм рт.ст. или ДАД более чем на 10 мм рт.ст. через 3 мин пребывания в положении стоя. Это важно, так как наличие ортостатической гипотензии ассоциировано с более высокой смертностью и частотой сердечно-сосудистых событий.

• Измерению АД всегда должно сопутствовать измерение ЧСС, так как ЧСС в покое является независимым предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при ряде заболеваний, включая АГ [3].

При физикальном осмотре можно выявить дополнительные признаки, позволяющие заподозрить вторичный генез АГ: синдром Кушинга, кожные проявления нейрофиброматоза (феохромоцитома), увеличение почек при пальпации (поликистоз), наличие шумов в проекции почечных артерий (реноваскулярная гипертензия), шумы в сердце и в грудной клетке (коарктация и другие заболевания аорты, поражение артерий верхних конечностей). При наличии шумов необходимо дополнительное обследование (УЗИ сонных артерий, ЭхоКГ, УЗИ почечных и других сосудов в зависимости от локализации шумов).

Для уточнения ССР в план физикального обследования у всех больных АГ должно входить измерение антропометрических показателей (рост и вес с расчетом ИМТ, измерение ОТ). Необходимо обращать внимание и на симптомы поражения органовмишеней: двигательные или чувствительные нарушения (головной мозг), изменения на глазном дне (сетчатка), высокая ЧСС в покое или неритмичное сердцебиение, наличие III или IV тона, шумы, локализация верхушечного толчка, хрипы в легких, периферические отеки (сердце), отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, холодные конечности, ишемические язвы на коже (периферические артерии), систолический шум в проекции сонных артерий.

Лабораторное и инструментальное обследование

Лабораторное и инструментальное обследование направлено на подтверждение диагноза и установление типа АГ, а также на окончательное исключение вторичного генеза АГ и определение ССР. Именно на данном этапе диагностики крайне важно придерживаться принципа от простого исследования к сложному. Всем больным АГ рекомендованы рутинные скрининговые тесты, на основании которых (совместно с данными анамнеза и физикального осмотра) должны планироваться более углубленные и сложные методы обследований для выявления поражения органов-мишеней, ССЗ, вторичной АГ. Примерный перечень обследований представлен в табл. 14.4.

Таблица 14.4. Лабораторные и инструментальные методы обследования

СУТОЧНОЕ И ДОМАШНЕЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Несмотря на то, что «офисное» АД остается «золотым» стандартом скрининга и диагностики АД, в настоящее время доказано, что «внеофисное» АД является важным дополнением, так как позволяет не только подтвердить диагноз АГ, но и установить тип АГ, выявить эпизоды гипотензии и наиболее точно оценить риск ССЗ.

Для «внеофисного» измерения АД можно использовать амбулаторное суточное мониторирование АД (СМАД) или домашнее мониторирование АД (ДМАД) в зависимости от показаний, доступности, стоимости и, в некоторых случаях, предпочтений пациента. Однако если результаты ДМАД пограничны или сомнительны, то их рекомендуется подтверждать с помощью СМАД, которое обладает дополнительным преимуществом - оценкой уровня АД в ночные часы. Было показано, что параметры СМАД значительно лучше, чем показатели «офисных» измерений, коррелируют с выраженностью поражения органов-мишеней, среднесуточное АД лучше коррелирует с заболеваемостью и смертностью, а средний уровень АД в ночные часы - более сильный предиктор по сравнению с уровнем АД в дневные часы. Для домашних измерений уровня АД также была показана корреляция с поражением органов-мишеней, а его прогностическая значимость схожа с таковой у СМАД [4-6].

Следует помнить, что СМАД и ДМАД дают несколько разную информацию о профиле АД у конкретного больного, поэтому два этих метода следует рассматривать как взаимодополняющие, а не взаимоисключающие. Уровень «офисного» АД обычно выше, чем результаты домашних измерений и СМАД, поэтому при использовании данных двух методов используют другие диагностические критерии АГ [4-5]:

•для домашних измерений: САД ≥135 и/или ДАД ≥85 мм рт.ст.;

•для СМАД: среднесуточное ≥130 и/или ≥80, среднее АД в дневные часы ≥135 и/или ≥85, среднее АД в ночные часы ≥120 и/или ≥70 мм рт.ст. для САД и ДАД соответственно.

Очевидно, что для получения достоверных результатов оценки уровня АД в амбулаторных условиях необходимо тщательно проинструктировать и обучить пациента, а также использовать откалиброванные (с коррекцией раз в 6 мес) и валидизированные приборы.

Что касается методологии проведения ДМАД, то были разработаны конкретные рекомендации [4]. Уровень АД следует измерять ежедневно в течение минимум 3-4 дней,

алучше - на протяжении 7 дней подряд, утром и вечером. Измерения проводят в соответствии со всеми правилами, минимум дважды с интервалом в 1-2 мин, и после каждого измерения результаты записывают в дневник либо сохраняют в памяти прибора для измерения АД. В качестве конечного показателя ДМАД рассчитывают среднее из полученных значений, за исключением первого дня мониторирования. Преимуществом ДМАД является то, что представляются данные за длительное время в привычной для пациента обстановке, что позволяет оценить вариабельность АД в разные дни, оно дешевле, более доступно и его легче повторить. Однако, в отличие от СМАД, оно не дает информации об уровне АД во время обычной повседневной активности и во время сна,

атакже не позволяет оценить вариабельность АД за короткие промежутки времени. При проведении СМАД также следует придерживаться рекомендаций [5]. СМАД обычно проводят не на доминантной руке в течение 24-25 ч, при этом уровень АД обычно измеряют с интервалами 15 мин днем и 30 мин ночью. Критерий хорошего качества

мониторирования - наличие не менее 70% валидных измерений за сутки. Во время СМАД пациент ведет дневник, куда записывает время сна, пробуждения и повседневную активность. По результатам рассчитывают среднесуточное АД, среднее АД в дневные и