6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

рекомендовано применение механического протеза (рис. 10.3, см. цв. вклейку), у старшей группы возможно эффективное использование биопротезов различного происхождения и производства (рис. 10.4, см. цв. вклейку). Реконструктивные операции предпочтительны у детей и при реконструкции АН, сочетающейся с аневризмой аорты диспластического генеза у взрослых. В ряде клиник при хирургической коррекции аортальных пороков используют процедуру Росса: аутотрансплантация легочного клапана в аортальную позицию с одновременной имплантацией аллотрансплантата в ЛА.

Послеоперационное ведение

Антикоагулянтная терапия после операций на клапанах сердца обязательна. Протоколы такой терапии в раннем периоде после операции различны, но, как правило, предполагают этап перехода от прямых антикоагулянтов к непрямым, нередко с добавлением антиагрегатных препаратов. Следует помнить, что индивидуальный ответ на прием непрямых коагулянтов вариабелен, что в значительной степени связано с генетическим полиморфизмом ферментов, участвующих в метаболизме варфарина. В связи с этим для индивидуализации расчета дозы препарата следует применять программу Warfarin Dosing (www. warfarindosing.org), учитывающую антропометрические,

клинические и генетические данные пациента. Эта программа не подменяет биохимические исследования гемостаза, но позволяет выявить пациентов с очень медленным или сверхбыстрым метаболизмом варфарина. Результат такого тестирования для пациентов с имплантированными клапанными протезами - снижение риска кровотечений и тромбозов после операции.

При протезировании обязателен пожизненный прием антикоагулянтов непрямого действия. Рекомендуемые протоколы по интенсивности такой терапии:

•пластика митрального клапана - показатель МНО составляет 2-3 (в течение 3 мес после операции), далее при СР - ацетилсалициловая кислота до 12 мес;

•митральный механический протез - МНО = 2,5-3,5 (пожизненно);

•аортальный механический протез - МНО = 2-3 (пожизненно);

•при биопротезировании вопрос о назначении непрямых антикоагулянтов решают индивидуально у каждого пациента. Антикоагулянтная терапия показана при суправентрикулярной аритмии, значительных размерах сердца, генетически детерминированных тромбофилиях.

Осложнения

Основные осложнения отдаленного периода после операции связаны с неадекватностью антикоагулянтной терапии и отсутствием рекомендуемого ежемесячного контроля МНО (тромбозы протезов, тромбоэмболии, значимые геморрагии). Парапротезные фистулы при отсутствии инфекционных осложнений (эндокардит) возникают редко. Механические дисфункции современных механических клапанов наблюдают как казуистику. Биопротезы после 8-10 лет функции (при имплантации лицам моложе 65 лет) имеют тенденцию к спонтанной коллагеновой дегенерации и кальцификации.

Методов лечения КПС, альтернативных хирургическому, нет. Показания к ТС при этой патологии крайне редки и возможны в запущенных ситуациях с развитием вторичной необратимой дисфункции миокарда.

Рис. 10.6. Возможности донорского пула сердец

Показания и отбор пациентов для трансплантации сердца

Основное показание к выполнению ТС - необратимая прогрессирующая застойная СН, развившаяся вследствие различных приобретенных или врожденных заболеваний сердца и резистентная к комплексной медикаментозной терапии (β-адреноблокаторы, ИАПФ, диуретики) и/или СРТ и/или требующая применения временных или пролонгированных (имплантируемые или паракорпоральные) методов вспомогательного кровообращения (ВК). Особое показание к ТС - рецидивирующие жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма (ЖТ, ФЖ), устойчивые к ААТ и вызывающие частое срабатывание имплантируемого ИКД (при его наличии).

Кандидатами на ТС (или потенциальными реципиентами) следует считать больных с застойной СН, выраженность которой соответствует IV (чаще) или III (реже) ФК по NYHA. Для объективизации показаний к ТС предлагают использование уровня максимального потребления О2 (VO2) как меры функциональных возможностей ССС при застойной СН. Пороговыми значениями для выполнения ТС считают 14 мл/кг/мин или 50% от должного для данного возраста и пола уровня. У пациентов, получающих терапию В- адреноблокаторами, этот показатель должен быть <12 мл/кг/мин.

Особая категория потенциальных реципиентов сердца - больные (дети или взрослые) с различной врожденной патологией сердца, у которых выполнение ТС представляется возможным только при отсутствии выраженной и необратимой ЛГ. Первоначальный опыт по ТС показал, что наличие у больного высокой ЛГ, независимо от характера основного заболевания, может способствовать возникновению тяжелой правожелудочковой недостаточности сердечного трансплантата из-за неспособности ПЖ адекватно функционировать в условиях высокого сопротивления сосудов малого круга (или преднагрузки). Тяжелая правожелудочковая недостаточность - причина более 20%

летальных исходов в раннем периоде после ТС. В связи с этим для объективизации показаний к ТС помимо выраженности клинико-функциональных проявлений застойной СН учитывают и показатели гемодинамики малого круга, такие как транспульмональный градиент (ТПГ, мм рт.ст.) и легочное сосудистое сопротивление (ЛСС, ед. Вуда). Одно из условий возможности выполнения ТС - допустимый уровень систолического давления легочной артерии (СДЛА), ТПГ и ЛСС. В связи с этим перед постановкой в лист ожидания всем кандидатам на ТС производят исследование гемодинамики малого круга кровообращения с помощью термодилационного катетера, устанавливаемого через правые отдела сердца в ЛА. Допустимыми (целевыми) показателями гемодинамики малого круга считают:

•СДЛА <60 мм рт.ст.;

•ТПГ <15 мм рт.ст.;

•ЛСС <4-5 ед. Вуда.

В случае выявления более высоких значений СДЛА, ТПГ, ЛСС проводят функциональные пробы с внутривенными возодилататорами (нитраты, простагландин Е1, простациклин) и/или инодилататорами (добутамин, милринон) и/или ингаляционными вазодилататорами (ингаляционный оксид азота, ингаляционный простациклин). Если на фоне проведения функциональных проб значения вышеперечисленных показателей снижаются до целевого уровня, то ЛГ считают потенциально обратимой, и выполнение ТС представляется допустимым. При отсутствии убедительного снижения СДЛА, ТПГ и ЛСС в ответ на применение селективных и неселективных вазодилататоров ЛГ признают необратимой и она выступает в качестве одного из основных противопоказаний к выполнению ортотопической ТС.

При наличии высокой необратимой ЛГ могут быть выбраны другие методы ТС (пересадка сердечно-легочного комплекса, гетеротопическая ТС или пересадка второго сердца) или альтернативные подходы к лечению застойной СН - использование длительной механической поддержки кровообращения (МПК) или пролонгированной кардиотонической терапии.

Последнее направление может способствовать уменьшению давления в ЛП и снижению выраженности ЛГ, что в последующем создает предпосылки для возможности выполнения орототопической ТС. Кроме того, у отдельных больных длительная терапия (несколько недель, месяцев) пероральными (ингибитор фосфодиэстеразы-5 - силденафил, неселективный антагонист рецепторов эндотелина-1 - бозентан) или

ингаляционными (илопрост) легочными вазодилататорами также может привести к регрессу ЛГ и создать гемодинамические условия к ТС.

Основные группы приобретенных или врожденных заболеваний сердца, при которых показано выполнение ТС при наличии тяжелых и необратимых проявлений застойной СН и/или жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма:

•КМП (дилатационная, рестриктивная, гипертрофическая);

•ИБС;

•врожденная патология сердца, не сопровождаемая развитием выраженной и необратимой ЛГ;

•жизнеугрожающие грубые нарушения сердечного ритма, резистентные к ААТ и сопровождаемые частыми разрядами ИКД.

Основные абсолютные и относительные противопоказания к ТС в основном включают состояния, при которых имеется высокий риск неблагоприятного исхода из-за возможности развития тяжелых инфекционных и полиорганных нарушений в посттрансплантационном периоде. Необходимо отметить, что прогресс в развитии программы ТС позволил несколько расширить критерии к ТС.

В последнее время наметилась некоторая тенденция по либерализации отбора пациентов, которые раньше попадали под критерии, являвшиеся противопоказаниями к пересадке сердца. В частности, отдельные центры имеют успешный опыт выполнения ТС пациентам не только старше 70 лет, но и старше 80 лет. Кроме того, развитие трансплантологии создало предпосылки к одномоментной или отсроченной по времени трансплантации двух и более органов (сердце-почка, сердце-печень, сердце-печень- почка) у пациентов с необратимым поражением нескольких органных систем. Адекватная целенаправленная подготовка позволяет выполнять ТС больным, инфицированным вирусами гепатита В (HBV), гепатита С (HCV) или иммунодефицита человека (HIV) с удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами.

Абсолютные и относительные противопоказания к выполнению ТС:

•возраст >70 лет;

•выраженное ожирение - ИМТ >34 кг/м2 или вес >140% от идеальной МТ;

•наличие активного воспалительного процесса, включая хроническую вирусную инфекцию (HIV, HBV);

•выраженное поражение периферических сосудов и сосудов головного мозга;

•наличие или недавно перенесенное онкологическое заболевание (в течение последних

5 лет);

•СД тяжелого течения с выраженными нарушениями в органах-мишенях (нефропатия, полинейропатия, пролиферативная ретинопатия);

•заболевания легких, сопровождаемые снижением FEV1 и FVC до 50% менее;

•выраженное нарушение функции почек, сопровождаемое снижением СКФ до 40

мл/мин/1,73 м2 и менее;

•недавно перенесенная ТЭЛА;

•выраженная и необратимая ЛГ с уровнем СДЛА 60 мм рт.ст., ТПГ >15 мм рт.ст., ЛСС >5 ед. Вуда;

•выраженные проявления полиорганной недостаточности;

•отсутствие комплаентности пациента к регулярному приему ЛС, медицинскому обследованию вследствие расстройств психического статуса, в том числе при наличии продолжения употребления алкоголя и наркотических средств.

Очередность и неотложность трансплантации сердца

Дефицит донорских органов способствовал созданию регионарных (в пределах одной страны) или межрегионарных систем (организаций) по объективному (справедливому) распределению органов в зависимости от возраста, тяжести состояния,

иммунологического статуса (например, высокое содержание предсуществующих анти- HLA-антител) и/или ургентности выполнения трансплантации. В частности, в США с 1984 г. существует единый национальный лист ожидания на трансплантацию отдельных и нескольких органов, обслуживаемый с помощью специально созданной объединенной сети по разделению донорских органов (United Network for Organ Sharing - UNOS) при национальной организации по получению и трансплантации органов (Organ Procurement and Transplantation Network - OPTN). Пациенты, находящиеся в листе ожидания, по неотложности выполнения ТС в соответствии с алгоритмом UNOS распределены на 4 класса (статуса) - 1A, 1B, 2, 7.

При наличии нескольких кандидатов на один и тот же донорский орган учитывают следующие параметры (табл. 10.7):

•возраст;

•возможность успешной реабилитации пациента после ТС;

•идентичность или совместимость по группе крови по системе AB0, при этом учитывают возможность выполнения АВ0-несовместимой трансплантации у детей младшего возраста;

•расстояние между донорским и трансплантационным центрами;

•рост и вес пациента;

•использование систем поддержания жизни (ИВЛ, МПК и др.);

•неотложность выполнения трансплантации в соответствии с алгоритмом UNOS;

•длительность нахождения в листе ожидания.

В Европе существует несколько межгосударственных организаций, занимающихся контролем за получением и распределением донорских органов. В Eurotransplant (создан в 1967 г.) объединены донорские и трансплантационные центры Бельгии, Нидерландов, Люксембурга, Германии, Австрии, Словении, Хорватии. Позднее были созданы

Scandiatransplant (Исландия, Норвегия, Финляндия, Дания, Швеция) и Balttransplant (Эстония, Латвия, Литва).

Таблица 10.7. Неотложность выполнения трансплантации сердца в соответствии с алгоритмом UNOS (United Network for Organ Sharing)

Медикаментозная терапия перед трансплантацией сердца

Медикаментозную терапию традиционно применяют для лечения застойной СН в предтрансплантационном периоде. Основные задачи при этом - уменьшение клинических, гемодинамических и лабораторных проявлений застойной СН. Применение ЛС позволяет облегчить симптомы СН и способствует уменьшению летальности реципиентов, находящихся в листе ожидания на ТС.

В качестве инотропных препаратов применяют сердечные гликозиды и симпатомиметики.

Сердечные гликозиды обладают положительным инотропным действием (подавляют активность натрий-калиевого «насоса» кардиомиоцитов и увеличивают концентрацию

кальция в цитозоле), уменьшают ЧСС за счет уменьшения проводимости. Сердечные гликозиды - препараты выбора при застойной СН в сочетании с тахисистолической формой мерцательной аритмии. Основной препарат - дигоксин, суточная доза которого составляет 0,25-0,375 мг под контролем ЧСС. Противопоказания для применения сердечных гликозидов - снижение ЧСС <60 уд./мин, АВ-блокада >I ст., СССУ, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, гипер- и гипокалиемия.

С целью улучшения сократительной способности миокарда в предтрансплантационном периоде назначают негликозидные инотропные препараты - катехоламины и их производные (адреналин♠, норадреналин\ добутамин и допамин). Длительное применение катехоламинов приводит к развитию толерантности и увеличению частоты развития аритмий.

Для уменьшения внутрисосудистого объема жидкости и снижения легочного и периферического венозного давления применяют диуретики, основной механизм действия которых - блокада реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах и петле нефрона. В настоящее время используют три основные группы диуретиков:

• действующие на уровне восходящей части петли Генле - «петлевые» диуретики: фуросемид (лазикс♠), торасемид, этакриновая кислота (урегид♠), буметанид;

• тиазиды - гипотиазид♠, хлорталидон, метолазон и тиазидоподобные диуретики - индапамид (арифон♠), бринальдикс♠, действующие на уровне дистальных извитых канальцев;

• калийсберегающие - верошпирон♠, триамтерен и амилорид.

При назначении диуретиков существует опасность развития электролитных расстройств, связанных с избыточным выведением жидкости, поэтому для коррекции проявлений застойной СН необходимы назначение минимально эффективных доз препаратов и строгий контроль диуреза.

ИАПФ оказывают венозный и артериальный вазодилатирующий эффект, уменьшают неблагоприятные эффекты РААС, снижают секрецию альдостерона. Один из эффектов - уменьшение степени ремоделирования миокарда при КМП и, таким образом, улучшение показателей выживаемости у пациентов с застойной СН. Применяют следующшие ЛС:

•препараты, содержащие сульфгидрильные группы, - каптоприл (капотен♠ 25 мг);

•дикарбоксилат-содержащие препараты - эналаприл (энап♠ 2,5; 10; 20 мг);

•рамиприл (тритаце♠ 2,5; 10; 20

мг), периндоприл (престариум♠), лизиноприл (диротон♠ 2,5; 5,0; 10; 20 мг);

• фосфонат-содержащие препараты - фозиноприл (моноприл♠ 10; 20 мг).

Основные противопоказания для использования ИАПФ - выраженная гиперкалиемия и двусторонний стеноз почечных артерий. Частый побочный эффект - хронический непродуктивный сухой кашель.

β-Адреноблокаторы - конкурентные антагонисты β-адренорецепторов, улучшают гемодинамику и повышают выживаемость при застойной СН на фоне длительного приема. Оказывают следующие действия на ССС:

•уменьшают ЧСС и сократимость;

•увеличивают системное сосудистое сопротивление;

•увеличивают продолжительность диастолы (за время которой к миокарду доставляется больше крови и кислорода);

•обладают антиаритмическим и антигипертензивным эффектами;

•уменьшают динамическую обструкцию путей оттока крови от желудочков (при ГКМП).

В предтрансплантационном периоде используют β- адреноблокатор бисопролол (конкор♠ 2,5; 5; 10 мг) или α, β- адреноблокатор карведилол (6,25; 12,5; 25 мг).

По данным ФГБУ ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова, для предтрансплантационного лечения реципиентов сердца диуретики применили у 100% пациентов, сердечные гликозиды - у 82%, ИАПФ - у 91%, β-адреноблокаторы - у 27% и α, β-адреноблокаторы - у 44%.

При необходимости внутривенной инфузии кардиотоников частота использования допамина составила 59,8%, средняя дозировка - 3,9 мкг/кг/мин; частота использования добутрекса♠ - 40,2%, средняя дозировка - 4,3 мкг/кг/мин.

Один из современных подходов к лечению тяжелых форм застойной СН - применение представителя нового класса кардиотонических препаратов (синтетайзера кальция) левосимендана. Основной механизм действия левосимендана связан с его способностью повышать чувствительность белков кардиомиоцитов к кальцию, что приводит к увеличению их сократительной способности. В ФГБУ ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова левосимендан в предтрансплантационном периоде применили у 5% реципиентов в виде постоянной инфузии (100 нг/кг/мин - 12,5 мг) без предварительного болюсного введения нагрузочной дозы. Средняя продолжительность инфузии составила 22±1 ч. При терминальных стадиях застойной СН в некоторых случаях применение инфузии левосимендана позволило стабилизировать гемодинамику и отсрочить использование устройств вспомогательного кровообращения.

Механическая поддержка кровообращения перед трансплантацией сердца

Механическая поддержка кровообращения (МПК) - важное направление ведения пациентов (в том числе кандидатов на ТС) с резистентной к медикаментозной терапии острой/хронической СН различной этиологии, а также реципиентов сердца с ранней или отсроченной дисфункцией сердечного трансплантата. В настоящее время существует несколько направлений МПК, которые активно применяют в клинической практике. Среди систем МПК выделяют:

• в зависимости от характера гемодинамической поддержки кровообращения:

- системы одножелудочкового обхода (левожелудочковый или правожелудочковый); - системы бивентрикулярного обхода;

• в зависимости от продолжительности использования:

-системы временной (непродолжительной) МПК (паракорпоральные или экстракорпоральные);

-системы пролонгированной (длительной) МПК (паракорпоральный пульсирующий одноили бивентрикулярный обход; имплантируемые системы левожелудочкового обхода; полностью имплантируемое искусственное сердца);

• в зависимости от характера создаваемого экстракорпорального кровотока:

- системы МПК с непульсирующим (непрерывным) кровотоком (роторные или центрифужные насосы);

- системы МПК с пульсирующим кровотоком;

• в зависимости от расположения насоса крови:

-паракорпоральные или экстракорпоральные системы (одноили бивентрикулярный обход сердца с помощью центрифужного насоса; паракорпоральный пульсирующий одноили бивентрикулярный обход сердца, например, Thoratec paracorporeal ventricule assisit device, Excor BerlineHeart; вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация - ВА ЭКМО);

-имплантируемые системы вспомогательного кровообращения (различные имплантируемые модели роторных - Heart Mate II, Incor BerlineHear или центрифужных левожелудочковых обходов - HeartWare Ventricular Assist Device).

Особые виды МПК - использование ВАБК и катетерных ротационных насосов (Impella 2.5 или Impella 5.0) для левожелудочкового или правожелудочкового обхода, обеспечивающих перемещение крови из полости ЛЖ через аортальный клапан в аорту или из полости ПЖ через клапан ЛА в ЛА.

Выбор метода вспомогательного кровообращения у потенциальных реципиентов сердца определяется тяжестью их соматического состояния, неотложностью начала применения и/или предполагаемой продолжительностью МПК. Как правило, у пациентов с тяжелым клиническим состоянием (выраженные полиорганные расстройства, кардиогенный шок), когда непредсказуем исход после начала вспомогательного кровообращения, или при нецелесообразности имплантации систем вспомогательного кровообращения из-за возможности переносимости пациентом оперативного вмешательства, требующего проведения стернотомии или торакотомии в условиях ИК, показано применение систем временной (непродолжительной) поддержки кровообращения, некоторые из которых могут быть установлены миниинвазивным или чрескожным методом. К таким системам вспомогательного кровообращения относят использование ВАБК, экстракорпорального одно-или бивентрикулярного обхода, осуществляемого с помощью центрифужного насоса (Medtronic, Rotoflow, TandemHeart).

Для объективизации выбора метода проведения МХП разработана шкала INTERMACS. Учитывая высокий риск неблагоприятного (летального) исхода у пациентов с 1 и 2 уровнями по классификации INTERMACS, целесообразнее использование систем временной поддержки кровообращения (бивентрикулярный обход сердца, обход правого или левого желудочка, ВА ЭКМО). После стабилизации клинического состояния, регресса полиорганных, метаболических и других расстройств у данной категории больных может быть осуществлен переход от временного на пролонгированное вспомогательное кровообращение (паракорпоральный обход одного или двух желудочков, имплантируемые системы левожелудочкового или бивентрикулярного обхода, искусственное сердце). Пациентам с 5 уровнем INTERMACS использование МПК с целью коррекции застойной СН преждевременно (табл. 10.8).

Таблица 10.8. Классификация INTERMACS