6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

Подготовка

Перед операцией необходимы проведение санации ЛОР-органов и полости рта, запрещение курения (желательно за 2 мес до вмешательства), предоперационное обследование гастроэнтеролога с гастродуоденоскопией для выявления и терапии эррозий и язвенной болезни, при геморроидальных кровотечениях - консультация и лечение проктолога, при наличии аденомы простаты - урологическое обследование и лечение, у женщин - консультация гинеколога для исключения послеоперационных метроррагий.

Большинство пациентов, направляемых на операцию по поводу ИБС, получают массивную терапию. Как правило, это - β-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция, ИАПФ, препараты дигиталиса, антиаритмические и дезагрегантные ЛС. В нестабильных ситуациях часто применяют внутривенные инфузии гепарина♠ и нитроглицерина. Клинически оправдано использование большинства препаратов вплоть до операции, кроме дезагрегантов. Показано, что β-адреноблокаторы в средних и небольших дозах снижают риск развития интраоперационного инфаркта и серьезных аритмий. Препараты наперстянки, кордарон♠ могут быть отменены перед вмешательством, кроме случаев тяжелых аритмий, когда их использование целесообразно для контроля ЧСС и в послеоперационном периоде. Дезагрегантные препараты должны быть отменены в соответствующие их фармакодинамике сроки (за 5- 7 дней перед операцией) для исключения неконтролируемых кровотечений. При нестабильных состояниях вместо дезагрегантов назначают прямые антикоагулянты. Пациенты, получавшие дезагреганты и фибринолитики, в период действия препаратов могут быть оперированы только по жизненным показаниях с использованием всего арсенала гемостатической терапии.

Методика операций коронарного шунтирования

Современные операции реваскуляризации миокарда в большинстве случаев проводят по стандартной методике, поэтому особенности техники целесообразно рассматривать применительно к множественному КШ с ИК как наиболее распространенному вмешательству.

Операцию начинают одновременным выделением сосудистых трансплантатов и выполнением срединной стернотомии. В качестве аутовенозных трансплантатов используют большую подкожную вену, преимущественно обеих голеней.

Лучевую артерию чаще используют как «скелетированный трансплантат». Артериальные ветви ЛА клипируют, во время выделения наружно применяют папаверин.

После выполнения стандартной срединной стернотомии при использовании внутренних грудных артерий их выделяют до вскрытия перикарда. Отсепаровывают париетальную плевру и, используя электрокоагуляцию, мобилизируют широкую ножку, включающую артерию, вены, фасцию и окружающую жировую клетчатку. Мобилизацию выполняют прецизионно с использованием оптического увеличения операционных луп, начиная от дистального отдела артерии. Артерию выделяют на всем протяжении, тщательно коагулируя и клиппируя все ветви ad oculus до места отхождения от подключичной артерии. После выделения периартериально вводят раствор папаверина на всем протяжении сосуда.

После разведения краев грудины ранорасширителем Т-образно вскрывают перикард и подшивают его к краям раны. При использовании ИК после полной гепаринизации (300400 ЕД на кг веса) аортальную канюлю устанавливают несколько проксимальнее отхождения брахиоцефального ствола. Для венозного дренажа чаще используют одну двухпросветную канюлю, проведенную через ушко ПП в нижнюю полую вену. Дренаж левых отделов сердца рутинно не применяют. Полное ИК проводят с умеренной гипотермией до 28-32 °С, с перфузионным индексом 2,4. В восходящий отдел аорты устанавливают кардиоплегическую канюлю. После стабилизации параметров гемодинамики в расчетном режиме выполняют поперечное пережатие аорты дистальнее кардиоплегической канюли и производят кардиоплегию введением 400-500 мл холодного калиевого раствора. В полость перикарда помещают замороженный до кашицеобразной консистенции физиологический раствор.

В настоящее время выбор сосудов для шунтирования и ориентировочной локализации анастомозов в достаточной мере стандартизирован. Для ПКА лучшее место для анастомоза - несколько проксимальнее «креста» - области деления артерии на заднюю нисходящую и боковые ветви. В случае поражения артерии в этой зоне обычно ограничиваются шунтированием задней нисходящей артерии в средней трети, или, в редких случаях, при доминировании ПКА, когда последняя отдает мощную заднебоковую ветвь к ЛЖ, выполняют шунтирование обеих терминальных ветвей или эндартерэктомию.

Типичное место дистального анастомоза для передней нисходящей артерии (ПНА) - на уровне 1/2-2/3расстояния от ее начала, дистальнее отхождения диагональных ветвей. В этом месте ПНА, как правило, проходит субэндокардиально и не скрыта жировой тканью и мышечными перемычками. Часто подлежат шунтированию диагональные ветви.

Вотношении огибающей артерии (ОА) и ее ветвей мнения опытных хирургов не всегда совпадают. Учитывая сообщения о худшей по сравнению с другими артериями проходимости шунтов к ОА, часть авторов рекомендуют шунтировать только одну крупную ветвь тупого края и терминальную ветвь ОА, считая, что шунты к мелким ветвям ОА увеличивают риск операции и не улучшают отдаленные результаты; другие авторы призывают к восстановлению всех пораженных сосудов.

Вцелом техника выполнения шва дистальных анастомозов заключается в следующем. Под оптическим увеличением острым скальпелем вскрывают эпикард над внешней поверхностью артерии в зоне анастомоза, затем - просвет артерии. Качественный оптический контроль при этой манипуляции позволяет выбрать место вскрытия артерии вне зоны АСБ и предотвратить возможное ранение задней стенки артерии. Далее разрез артерии расширяют продольно специальными изогнутыми по ребру ножницами до 4-8 мм. Формируют соустье аутовенозного или артериального трансплантата, соответствующее по размерам артериотомии. Для сосудистого шва аутовенознокоронарного анастомоза используют нить 7/0 или 8/0, ayтоартериально-коронарного анастомоза - нить 8/0 (пролен) с атравматическими колющими иглами. Непрерывным швом сшивают только стенки сосудов, окружающие ткани вовлекают в анастомоз в случаях истончения стенки КА и угрозы прорезывания. При технически сложных анастомозах (мелкий диаметр, расслаивающие атеросклеротические бляшки) применяют большое оптическое увеличение, позволяющее избежать сужения и нарушения герметичности.

При тяжелом диффузном атеросклеротическом процессе в коронарных сосудах, отсутствии адекватного для выполнения анастомоза просвета или выраженном кальцинозе используют методику эндартерэктомии. Путем удаления измененной интимы из КА добиваются того, чтобы в дистальном направлении было освобождено все русло, а

артерия анастомозирована с передней нисходящей артерией (ПНА), простой аутовенозный шунт реваскуляризирует бассейн диагональной артерии (ДА), один секвенциальный шунт анастомозирован с артерией тупого края и огибающей артерией (ATK, OA), второй - с артерией острого края и задней межжелудочковой ветвью правой коронарной артерии (ЗМЖВ)

Для формирования проксимальных анастомозов после снятия поперечного зажима с аорты производят боковое отжатие аорты, формируют овальные перфорационные отверстия, несколько больше диаметра аутовенозных шунтов, ориентированные соответственно функционально выгодной позиции шунта. Аутовенозные трансплантаты с аортой анастомозируют непрерывным швом нитью 6/0.

При одновременном с КШ проведении каротидной эндартерэктомии реконструкции сонных артерий выполняют до начала ИК, используют поперечный доступ к бифуркации сонной артерии на шее. В зависимости от периферического давления после пережатия сонной артерии применяют или не применяют внутрипросветный временный шунт. После удаления интимы с атеросклеротической бляшкой артериотомию сонной артерии ушивают обычно с использованием политетрафторэтиленовой (ПТФЭ) заплаты.

При одномоментной с КШ резекцией аневризмы ЛЖ наиболее эфффективны методики с использованием заплат. После иссечения истонченного рубцово-измененного сегмента свободной стенки ЛЖ, удаления тромбов дефект ушивают с применением заплаты из перикарда или пластических материалов, меньшего, чем дефект, размера. При этом циркулярный шов накладывают с формированием кисетной стяжки вентрикулотомии и пластической дубликатуры рубцово-измененной части МЖП. Сохранившуюся после резекции аневризмы ПНА шунтируют внутренней грудной артерией (ВГА). При проведении ИК у больных с аневризмами применяют дренирование ЛЖ.

При необходимости коррекции клапанов в ходе операции КШ вмешательство на клапанном аппарате производят, как правило, после выполнения дистальных анастомозов. В указанных операциях подключение ИК к правым отделам сердца осуществляют традиционным для «клапанных» операций способом раздельной канюляции полых вен с турникетами и дренированием левых отделов сердца. Техника пластики митрального и трикуспидального клапанов, а также протезирования аортального и митрального клапанов не имеет принципиальных специфических особенностей, связанных с операцией КШ.

После реваскуляризации миокарда и стабилизации гемодинамики прекращают ИК, деканюлируют аорту и правые отделы сердца, дренируют переднее средостение, полость перикарда и, при необходимости, вскрытые плевральные полости.

Остеосинтез грудины выполняют преимущественно проволочными серкляжными швами. Мягкие ткани раны ушивают послойно синтетическим шовным материалом.

Современные операции КШ без ИК требуют применения специализированных вакуумных систем экспозиции и стабилизации сердца, которые позволяют осуществить доступ практически ко всем ветвям КА и фиксировать неподвижно участок миокарда. Временное пережатие артерий с использованием ирригации операционного поля увлажненным углекислым газом обеспечивает возможность выполнения дистальных анастомозов коронарных шунтов. При этих операциях системно применяют гепарин♠ из расчета 100 ЕД на 1 кг МТ, особое внимание уделяют стабилизации гемодинамики при дислокациях сердца с использованием инотропных препаратов, β-адреноблокаторов, кардиостимуляции. Учитывая данные о худших отдаленных результатах множественного КШ без ИК, в настоящее время в большинстве клиник использование этих вмешательств

ограничивают операциями без относительных противопоказаний, с удобной ангиоархитектоникой, а также случаями высокого риска проведения ИК.

В раннем послеоперационном периоде пациентов наблюдают в реанимационном отделении с пролонгированной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) в среднем 6-8 ч; проводят симптоматическую терапию с коррекцией гемодинамики, объема циркулирующей крови (ОЦК), кислотно-щелочного (КЩС) и электролитного баланса, гемостаза. Антибактериальную терапию проводят с момента операции в течение в среднем 5-7 сут, преимущественно антибиотиками цефалоспоринового ряда. Начиная с первых суток после операции назначают аспирин♠ в дозе 100150 мг/сут. При протезировании клапанов и после коронарных эндартерэктомий по возможности раньше назначают гепарин♠ с последующим переходом на терапию непрямыми антикоагулянтами.

Операционные характеристики

Эффективность хирургического лечения ИБС, вероятно, наиболее изученная проблема за всю историю хирургии. В многочисленных рандомизированных исследованиях определены предикторы ранней смертности, периоперационных ИМ, легочных, неврологических, инфекционных и общесоматических осложнений. Наиболее значимыми признаны возраст пациентов, экстренность вмешательств при ОКС, а также сочетания операций КШ с реконструкцией клапанов, резекцией аневризм и реконструкцией магистральных сосудов.

Стандартизация техники операций, совершенствование перфузиологического, анестезиологического и реанимационного пособий обусловливают снижение летальности до менее 1%, количества периоперационных ИМ - до 1-4% при плановых коронарных операциях у пациентов с неотягощенным соматическим анамнезом. Вышеуказанные ФР и их сочетания значительно повышают летальность и количество осложнений. При повторных операциях КШ летальность возрастает в 2-3 раза. Реабилитационный период после операций КШ составляет около 1,5 мес, что связано в основном со сроками срастания грудины.

Наиболее демонстративные проявления рецидива ИБС в послеоперационном периоде - возврат стенокардии и положительные нагрузочные тесты. В течение первого года после операции рецидивы стенокардии возникают, как правило, в результате ранней окклюзии шунтов и отмечаются, по разным данным, в 5-16% наблюдений. В дальнейшем динамику прогрессирования стенокардии определяет развитие окклюзирующего атеросклероза в шунтах и нативном русле. Лишь около 50% пациентов отмечают бессимптомное течение к 15 годам после операции [3].

Факторы, влияющие на эффективность

Хирурги пришли к выводу, что увеличение количества дистальных анастомозов до 4 и более не повышает операционную летальность, а полная реваскуляризация миокарда существенно улучшает результаты и увеличивает продолжительность жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Преимущества применения ВГА по сравнению с аутовенозными трансплантатами были убедительно и статистически достоверно доказаны. Превосходство трансплантата ВГА

перед аутовенозными шунтами в отношении отдаленной проходимости определило направление усилий хирургов на максимальное использование обеих ВГА, за исключением пациентов с тяжелым ожирением, СД и старше 65 лет, которым обосновано использование одной ВГА [4; 5].

Для выполнения полной аутоартериальной реваскуляризации при трехсосудистом поражении коронарного русла в дополнение к двум ВГА чаще используют лучевую артерию. К отрицательным характеристикам методики КШ с использованием правой желудочно-сальниковой артерии (ПЖСА) следует отнести распространение вмешательства на вторую анатомическую полость, что приводит к увеличению длительности подготовительного этапа операции. Необходимо также отметить более низкий по сравнению с ВГА свободный кровоток и склонность ПЖСА к спастическим реакциям. Исследования отдаленных результатов применения лучевых артерий показали, что их проходимость несколько лучше, чем у аутовенозные шунтов, но значительно хуже, чем у ВГА [6].

Эффективность вмешательств определяется не только количеством шунтов и дистальных анастомозов. Целый ряд факторов влияют на результаты операций. Важнейший среди них - характер поражения КА, включающий распространенность процесса, диаметр сосудов, подлежащих шунтированию, степень их стенозирования и наличие состоятельного дистального русла, а также индивидуальные особенности коронарного кровоснабжения, сложившиеся в результате атеросклеротического поражения.

Важнейший вопрос в показаниях к КШ - степень стеноза КА. Окклюзии артерий и критические (более 75%) сужения КА обусловливают показания к их реконструкции. Однако и меньшие стенозы могут оказаться гемодинамически значимыми и вызвать ишемию миокарда, если учесть, что стеноз на 50% диаметра дает около 75% сужения по площади сечения. Кроме того, имеют значение протяженность стеноза и наличие других некритических сужений, которые, в свою очередь, увеличивают периферическое сопротивление и нарушают кровоток.

В раннем послеоперационном периоде окклюзии шунтов происходят в основном в результате тромбоза анастомозов, и чаще - как следствие технических проблем в области дистальных анастомозов. При этом сужение просвета анастомозов обычно отмечается при шунтировании мелких сосудов. Тромбоз анастомозов может провоцироваться развитием диссекции артерий с повреждением боковых или противоположной анастомозу стенок.

Другой группой важнейших технических погрешностей следует признать неадекватную подготовку трансплантатов, перегибы шунтов в результате неправильного выбора длины, углов анастомозов, неправильного планирования секвенциальных анастомозов. В ближайшем послеоперационном периоде тромбоз аутовенозных шунтов отмечают в 1025% наблюдений.

Заслуживает внимания техника последовательного (секвенциального) шунтирования нескольких КА одним аутовенозным шунтом с использованием анастомозов бок в бок. Выяснен ряд технических особенностей, связанных с диаметром и степенью поражения шунтируемых артерий, ограничивающих показания к использованию метода. Гемодинамически обосновано использование указанной техники при шунтировании не более двух сосудов.

В сравнительных исследованиях показано, что риск периоперационного ИМ и летальности при использовании эндартерэктомии вдвое выше, а отдаленные результаты

существенно хуже, чем при шунтировании без эндартерэтомии. В связи с этим эндартерэктомию из КА в современных условиях применяют при отсутствии русла и несостоятельности артерии для анастомоза как единственную возможность коронарной реконструкции [7].

В настоящее время широкое распространение получило КШ на бьющемся сердце. Энтузиасты этого направления считают, что операции с ИК будут составлять менее 50% всех вмешательств. Периоперационных осложнений при операциях без ИК меньше, тогда как летальность одинакова в течение года после операций. Полнота реваскуляризации существенно не различается в обеих группах, хотя при использовании ИК среднее количество шунтов и анастомозов больше. Опытные специалисты отмечают худшие отдаленные результаты операций на бьющемся сердце, наличие целого ряда относительных противопоказаний и рекомендуют неосложненные операции множественного КШ выполнять с ИК [8; 9]. Предпочтение того или иного метода хирургической реваскуляризации находится всецело в компетенции хирурга. Не вызывает возражений использование операций без ИК при благоприятных анатомических факторах (окклюзия крупных сосудов при предполагаемом небольшом количестве шунтов без эндартерэктомии), а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, обусловливающих плохой прогноз применения ИК.

Осложнения

В раннем послеоперационном периоде относительно часто встречаются нарушения ритма, требующие коррекции электролитов и медикаментозной терапии. На фоне неспецифических изменений ЭКГ достаточно сложно выявить очаговые повреждения миокарда, которые подтверждаются зубцами Q, повышением кардиоспецифических ферментов, очаговым включением радиоизотопного препарата. Пролонгированное применение гепарина♠, тщательное мониторирование для предупреждения осложнений, постепенная реабилитация дают хороший клинический эффект.

Гипоксемия, гиперкапния и легочные ателектазы - частые проблемы в сердечной хирургии. Аномальная функция легких в предоперационном периоде - обычное явление у пациентов с СН, хроническими обструктивными заболеваниями, длительным анамнезом курения. Механизмы послеоперационных респираторных осложнений часто связаны как с ЛГ, так и с нарушением дыхательных движений, релаксацией диафрагмы, перегрузкой жидкостью, массивными гемотрансфузиями, структурными изменениями легких после ИК. Механическая поддержка искусственной вентиляцией с положительным экспираторным давлением, адекватная коррекция водного баланса позволяют в большинстве случаев проводить плановый перевод на самостоятельное дыхание.

Нарушения функции почек обычно связаны с объективными причинами. Предсуществующие ФР включают СН, поражения почечных сосудов, ХПН в результате заболеваний почечной паренхимы, прием диуретиков. Интраоперационные ФР обусловлены возможностью гемодинамических коллапсов, длительностью ИК, массивными фармакологическими воздействиями. Острая почечная недостаточность развивается в результате преренальных и ренальных причин. К преренальным причинам относят низкий почечный кровоток в результате гипотонии, кровотечения, СН, анафилактических реакций, тяжелого ацидоза. Ранняя коррекция гемодинамики и других патогенных причин, как правило, быстро восстанавливает почечную функцию. При прогрессировании почечной недостаточности развиваются изменения в виде

тубулярного некроза. Тубулярный некроз может быть вызван прямым токсическим воздействием антибиотиков и других медикаментов, тромбозом и эмболией сосудов. Почечная недостаточность, требующая применения гемодиализа, отмечается у 0,31,5% больных, причем в большинстве случаев - при нестабильной гемодинамике в терминальных стадиях полиорганной недостаточности.

Неврологические расстройства после операций КШ подразделяют на энцефалопатии с расстройством сознания, очаговые инсульты и периферические неврологические расстройства. Основные причины периоперационных инсультов - деструктивный атеросклероз аорты, воздушные, атеросклеротические и тромботические эмболии на фоне аритмий и гипотонии, а также комбинации этих факторов. Преходящие послеоперационные энцефалопатии возникают в результате гипоксемии, лекарственных токсических воздействий, гиперосмолярных состояний, острой почечной недостаточности, отмены алкоголя, микроэмболизации сосудов мозга. Энцефалопатии отмечают у 3-18% оперированных пациентов, очаговые инсульты у - 0,5-2% (в большинстве случаев при поражениях сонных артерий). Периферические неврологические расстройства носят, как правило, временный характер.

В 0,5-3% наблюдений в послеоперационном периоде развивается грозное осложнение - передний медиастинит с нестабильностью грудины. При серозном медиастините повторная хирургическая обработка стернотомической раны, реостеосинтез и пролонгированная вакуумная аспирация отделяемого на фоне массивной антибактериальной терапии, как правило, приводят к выздоровлению. При гнойном процессе требуется открытое ведение раны с последующей пластикой местными тканями и большим сальником.

Альтернативные методы

К альтернативным методам относят ЧТКА и стентирование, методика которой включает баллонную дилатацию стенозов КА с имплантацией стентов, сохраняющих восстановленный просвет. Данные многочисленных исследований демонстрируют 810% уровень возникновения кардиологических проблем в течение года после множественного коронарного стентирования стентами с лекарственным покрытием, что достоверно не отличается от результатов хирургического лечения [10].

При метаанализе 25 рандомизированных и нерандомизированных исследований (18 538 пациентов после стентирования с лекарственным покрытием и 15 740 - перенесших RI) выявлено, что использование медикаментсодержащих стентов обусловливает меньшее количество периоперационных осложнений, но вызывает большее количество поздних инфарктов, повторных реваскуляризаций и сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде, чем оперативное лечение [13].

Современные, в том числе и рандомизированные, исследования не выявили премуществ применения лазерных и атерэктомических методик (как самостоятельно, так и в сочетании со стентированием) по сравнению с эффективностью применения стентов [14; 15].

Современный коллективный взгляд на эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда определяет эффективность метода при экстренных и нестабильных состояниях, а также при изолированных одиночных стенозах КА, вне участков разветвлений. Не вызывает сомнений целесообразность ангиопластики и стентирования при рецидивах стенокардии после перенесенной операции КШ, когда риск повторной операции высокий, а характер поражения позволяет провести ЧКВ. Во всех остальных случаях отдаленные результаты

множественных и многократных чрескожных вмешательств хуже, чем при КШ как по количеству рецидивов, так и по влиянию на продолжительность жизни.

ПЛАСТИКА И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ КЛАПАНОВ СЕРДЦА (СЛ. Дземешкевич)

Первые пластические операции на клапанах в условиях открытого сердца произвел в эксперименте русский хирург Н.Н. Теребинский в 1926 г., используя автожектор С.С. Брюхоненко. Эра сердечной хирургии началась в 1953-1955 гг., когда американцы Дж. Гиббон, Р. Додрилл и Дж. Кирклин выполнили первые операции на сердце у человека в условиях ИК. В современной клапанной хирургии такими значимыми вехами можно считать конец 1950-х годов, когда А. Старр внедрил в клиническую практику искусственный шариковый протез, и конец 1960-х годов - после использования А. Карпантье глютарового альдегида для консервации ксенобиопротезов и разработки концепции клапаносохраняющих операций. В СССР шариковые протезы клапанов сердца разработаны и впервые имплантированы в клинике в 1963 г. Б.В. Петровским, Г.М. Соловьевым и В.И. Шумаковым.

Сегодня в клапанной кардиохирургии преобладают пациенты с КПС, обусловленными системными дисплазиями соединительной ткани, инволюционными возрастными изменениями (старческие, дегенеративные пороки), последствиями ишемических повреждений миокарда. Воспалительные (ревматические и эндокардитные) пороки сердца в экономически развитых странах встречаются реже. Этиология порока в современной хирургии является важной не только для определения тактики лечения, но и для выбора метода хирургической коррекции. Особенно вариабельны диагностика и тактика лечения пациентов с неревматической митральной недостаточностью (МН) - несиндромальная форма ПМК, а также МН при системных дисплазиях соединительной ткани (синдром Марфана, Элерса-Данло, Льюиса-Дитца). Часто наблюдаемые у этих пациентов суправентрикулярные нарушения ритма, вероятность многоклапанного поражения, опасность послеоперационных кровотечений и истинных сосудистых аневризм, сложные нарушения свертывающей системы крови - вот перечень рисков, скрытых в генетических особенностях нарушения формирования соединительнотканных структур.

Стандартами в хирургическом лечении в настоящее время признаны детально разработанные операции в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии; хирургический доступ к сердцу - срединная стернотомия. Наряду с этим в целях уменьшения травматичности и повышения в отдаленном периоде эстетического уровня зоны операции разработаны хирургические доступы к сердцу через миниторакотомию и министернотомию. В последнее время преимущественно для пожилых пациентов с возрастными (старческими) кальцинированными аортальными стенозами предложены биопротезы с эндоваскулярной (или трансжелудочковой) имплантацией.

Показания

Показания к хирургии клапанов сердца - это всегда результат сочетанного анализа выраженности жалоб, клинического состояния и инструментального обследования пациента:

•при митральном стенозе - одышка, кашель с мокротой, декомпенсация кровообращения, суправентрикулярные нарушения ритма сердца, ЛГ, увеличение ЛП, стеноз МК>1,5 см2;

•при митральной недостаточности хирургическое лечение желательно предлагать до увеличения ЛП >50-55 мм, возникновения ФП и снижения ФВ ЛЖ >55%. Умеренная выраженность клинических симптомов не должна быть причиной задержки оперативного лечения;

•при стенозе аортального клапана (ревматический, инволюционный, врожденный) - головокружения, симптомы относительной коронарной недостаточности, желудочковые аритмии, гипертрофия и перегрузка ЛЖ. Хирургическое лечение следует предлагать при степени сужения 1 см2, перепаде давления на клапане >30 мм рт.ст. в покое, отношении потерь давления к величине СВ, равным 1. При сочетании АС с гемодинамически значимыми стенозами КА предложения хирургического лечения должны быть еще более жесткими;

•при аортальной недостаточности - одышка, нарушения ритма сердца, дилатация ЛЖ >6 см и снижение ФВ <55%. При клинически малосимптомном течении порока важным является снижение ФВ при дозированной нагрузке;

•при инфекционном эндокардите, который может поразить любой сердечный клапан, показания к операции однотипны - неэффективность антибактериальной терапии (при отсутствии сепсиса), нарушение функции клапана, большие подвижные вегетации, повторные тромбоэмболии. Эффективность хирургического лечения высокая, и большинство оперированных по функциональному состоянию соответствуют I-II классу СН по классификации NYHA.

Целевая установка при операциях на АВ (митральный и трикуспидальный) клапанах - клапаносохраняющая коррекция.

Методика операций

Операция включает в себя реконструкцию подклапанных структур и аннулопластику. Для восстановления хорд нередко используют искусственные синтетические хорды, размеры фиброзного кольца восстанавливают и укрепляют синтетическим опорным кольцом (рис. 10.2, см. цв. вклейку). На ТК, как правило, используют шовную пластику по Де Вега или Амосову. Значительные деформации створок с выраженным кальцинозом, характерные для ревматических КПС, дисплазии клапанов с множественными отрывами хорд обеих створок или чрезмерный избыток ткани створок при крайних степенях синдрома Барлоу, ишемическая МН с грубыми рубцами и дислокацией папиллярных мышц нуждаются в протезировании. Современный стандарт такой операции - техника сохранения аннулопапиллярной непрерывности. Такая операция предполагает сохранение физиологии сердечных сокращений и нормализацию внутрисердечных потоков крови, что лежит в основе стабилизации функционального состояния ССС в отдаленном периоде после операции. Нередко эти клапанные вмешательства дополняют объемредуцирующими операциями на увеличенном ЛП и ритмвосстанавливающими процедурами в триггерных зонах левого и правого предсердий. Преимущественный объем операций на ТК - пластика, при вынужденном протезировании - имплантация биопротеза.

Хирургическое лечение аортального порока у взрослых в большинстве ситуаций предполагает протезирование. Для пациентов моложе 70 лет безальтернативно