6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

ригидных стенозов), необходимо использовать короткие баллоны (6-12 мм) для предотвращения травмы сосудистой стенки вне зоны последующей имплантации стента. Давление раздувания баллона при предилатации обычно составляет 14-16 атм, но может доходить и до максимальных значений (18-20 атм). Время раздувания в большинстве случаев не превышает 15-30 с, при необходимости ориентироваться следует на появление загрудинной боли, появление признаков ишемии на ЭКГ, снижение АД на 10 мм рт.ст. и более (при прямом мониторировании давления), развитие нарушений ритма. При появлении указанных признаков дилатацию следует немедленно прекратить. После удаления баллона через проводниковый катетер следует повторить КАГ с детальной оценкой стенозированного сегмента после предилатации: в случае развития диссекций скорректировать длину стента, при отсутствии эффекта - повторить раздувание баллона под большим давлением или использовать баллонный катетер большего диаметра.

После определения количественных характеристик стеноза оуществляют выбор стента. Длину стента подбирают таким образом, чтобы имплантировать его от проксимального неизменного участка артерии до дистального неизмененного сегмента. Соотношение диаметра стента к диаметру артерии составляет 1:1 или 1,1:1. С учетом того, что имплантация под высоким давлением (14-18 атм) более предпочтительна и сопровождается лучшими непосредственными и отдаленными результатами, чем имплантация под давлением 8-12 атм [8], целесообразно ориентироваться на диаметр стента при этом давлении. При необходимости имплантации длинного стента его диаметр должен соответствовать дистальному диаметру артерии, проксимальный сегмент стента затем дополнительно дилатируют баллоном необходимого диаметра. Следует избегать раздувания баллона за пределами стентированного сегмента, так как это может привести к развитию краевой диссекции либо к травме сосудистой стенки с последующим развитием рестеноза. При необходимости имплантации нескольких стентов стентирование в одну артерию начинать следует с дистального стеноза. Первоначальное стентирование проксимального стеноза оправдано лишь в тех случаях, когда степень сужения выражена настолько, что при проведении стента к дистальному сужению просвет артерии полностью перекрывается его доставляющей системой, что затрудняет визуализацию и позиционирование стента в дистальном суженном сегменте, а также приводит к развитию выраженной ишемии. В этих случах, если выполнение предилатации нежелательно или неэффективно («осложненная» бляшка, ригидное сужение), можно вначале выполнить стентирование проксимального стеноза. Тем не менее следует помнить, что это может значительно затруднить проведение стента к дистальному сужению, особенно если проксимальный стент имплантирован в извитой или кальцинированный участок, а также при неудовлетворительной поддержке проводникового коронарного катетера. Агрессивные попытки проведения стента через стентированный сегмент могут осложниться миграцией эндопротеза с доставляющего баллонного катетера.

При последовательной имплантации двух или более стентов зона перекрытия их краев должна составлять не менее 2 мм. Следует избегать участков, непокрытых стентом, поскольку это может привести к острому или подострому тромбозу, а также к повышению риска рестенозирования в отдаленном периоде. При имплантации от проксимального к дистальному сегменту зону перекрытия двух стентов следует дилатировать баллоном с диаметром проксимального (большего) стента. Также следует избегать и чрезмерно протяженных участков перекрытия на стыке стентов - 5 мм и более, поскольку это также может увеличить риск тромбоза стентированного участка.

После имплантации стента доставляющий баллонный катетер удаляют, выполняют контрольную полипроекционную КАГ в исходных проекциях. При необходимости на этом этапе оценку результата имплантации стента можно проводить также с применением методов внутрисосудистой визуализации, что способствует существенному улучшению результатов стентирования за счет более точного определения адекватности имплантации, раннему выявлению возможных осложнений и определению необходимости их коррекции. При достижении хорошего ангиографического результата (подтвержденного методами внутрисосудистой визуализации) коронарный проводник удаляют, производят съемку без проводника как минимум в двух исходных проекциях. Во время проведения процедуры особое внимание уделяют поддержанию состояния гипокоагуляции - АВС должно составлять 250-300 с. После установки интродьюсера интраартериально или внутривенно вводят гепарин♠ в дозе 100 Ед на 1 кг массы пациента. В дальнейшем при проведении процедуры производят дополнительные введения гепарина♠ каждые 30-45 мин в дозе 2500 Ед с последующим контролем АВС. Высокоэффективно применение прямых ингибиторов тромбина (бивалирудина), позволяющих более точно достигать целевых показателей гипокоагуляции, что способствует снижению риска как ишемических, так и геморрагических осложнений. По показаниям возможно применение блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов (экстренный характер вмешательства, ОКС, высокий риск тромботических осложнений).

По окончании процедуры удаляют проводниковый коронарный катетер. При достижении хорошего ангиографического результата и отсутствии осложнений возможно немедленное удаление интродьюсера и выполнение гемостаза. Для уменьшения риска сосудистых осложнений целесообразно применение систем для гемостаза. Тем не менее, в ряде исследований было показано, что применение устройств для гемостаза уменьшает время его достижения, но лишь незначительно снижает частоту периферических сосудистых осложнений - их минимизации можно добиться только широким применением трансрадиального доступа [20].

При неосложненном плановом стентировании одной или нескольких КА необходимость продолжения гепаринизации отсутствует, в пользу чего свидетельствуют как данные мировой литературы [7; 14; 19], так и наш собственный опыт. В этих случаях вероятность тромботических осложнений крайне низка, а продолжение инфузии гепарина♠ никак не влияет на их частоту, а приводит лишь к увеличению геморрагических осложнений [7; 14; 19]. При выполнении множественного стентирования диффузных сужений, при ангиопластике других сложных вариантов поражения высокого риска, а также у исходно нестабильных пациентов оправдано продолжение либо внутривенной инфузии гепарина в течение 20-24 ч в дозе 1000 Ед/ч под контролем АВС (поддержание на уровне 50-100 с), либо использование НМГ в соответствующих дозировках.

Режим двойной дезагрегантной терапии при выполнении чрескожных коронарных вмешательств

Несмотря на высокую частоту ангиографического успеха, значительную проблему на начальном этапе становления метода стентирования представлял острый и подострый тромбоз стентов. Необходимость адекватной вспомогательной терапии при стентировании для предотвращения острого и подострого тромбоза имплантированных эндопротезов стала очевидна уже после опубликования первых серий наблюдений в 1988-1990 гг. [5]. В зависимости от использовавшихся режимов антикоагулянтной и дезагрегантной терапии можно условно выделить несколько этапов.

•1988-1992 гг.: аспирин♠ за 2 дня до процедуры, массивная гепаринотерапия (15 000 ЕД) + декстран во время процедуры; после вмешательства - продолжение назначения аспирина♠, дипиридамола, кумадина♠, декстран в течение 1-2 сут и гепаринотерапия сроком до 5 дней в дозе примерно 25 000 ЕД/сут, при выписке - аспирин♠ + дипиридамол, гепарин♠ 25 000 ЕД/сут подкожно на 7 дней и кумадин♠ на 2 мес.

•1993-1995 гг.: аспирин♠ + тиклид♠ за 2-3 дня до процедуры; 10 000 ЕД гепарина♠ во время вмешательства (болюс); после вмешательства - аспирин♠ на постоянный прием и тиклопидин сроком на 1 мес, у пациентов высокого риска - ИМГ подкожно на 5 дней.

•1996 г. - настоящее время: аспирин♠ + тиклопидин или клопидогрел или тикагрелор за 2-3 дня до процедуры; во время процедуры - гепарин♠ в дозе 100 ЕД/кг веса болюсом и при необходимости (под контролем АВС 250-300 с) дополнительные введения по 2500 ЕД; после процедуры - аспирин♠ для постоянного приема, тиклопидинили клопидогрел или тикагрелор сроком как минимум на 1 мес

(«непокрытые» стенты); в случае экстренной процедуры или у пациентов группы высокого риска - ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (Рео-Про♠, интегрилин) Интегрилин [14].

С конца 90-х годов прошлого столетия широкое применение в качестве второго дезагрегантного агента в комбинации с аспирином получил клопидогрел (плавикс♠). Этот препарат относят к той же группе, что и тиклопидин - тиенопиридиновый блокатор АДФ рецепторов тромбоцитов [14]. К его преимуществам относят [11; 14]:

•необходимость однократного приема (суточная поддерживающая доза - 75 мг);

•лучшую переносимость;

•меньшую (в сравнении с тиклопидином) частоту развития аллергических реакций и гематологических осложнений (нейтропении, тромбоцитопении, агранулоцитоза);

•более высокую эффективность в предотвращении ишемических осложнений после стентирования.

В настоящее время достаточно широко в качестве второго дезагреганта в дополнение к ацетилсалициловой кислоте стали применять тикагрелор в суточной дозе 180 мг (2 раза в сутки по 90 мг) [11].

Таким образом, применение режима двойной дезагрегантной терапии обязательно при выполнении коронарного стентирования. При плановом характере вмешательства всем пациентам как минимум за 48 ч до предполагаемого вмешательства должен назначаться аспирин♠ в дозе 300 мг/сут и клопидогрел в дозе 75 мг/сут либо тикагрелор в дозе 180 мг/сут. При экстренном характере вмешательства возможно назначение аспирина♠ в вышеуказанной дозе и клопидогрела в нагрузочной дозе 600 мг либо тикагрелора в дозе 180 мг непосредственно перед выполнением вмешательства (сроком менее чем 24 ч). После выполнения стентирования с имплантацией «непокрытых» стентов всем пациентам назначают комбинированную дезагрегантную терапию: ацетилсалициловая кислота на 2 мес в дозировке 300 мг, далее - постоянный прием в дозе 75-150 мг (предпочтение следует отдавать кишечнорастворимым формам)

и клопидогрел (плавикс♠) в дозе 75 мг/сут либо тикагрелор в дозе 180 мг/сут на срок не менее 1-3 мес. Поскольку данные ряда рандомизированных исследований продемонстрировали улучшение отдаленных клинических результатов после стентирования за счет снижения частоты ишемических осложнений при

пролонгированном (12 мес и более) приеме плавикса♠, при отсутствии риска геморрагических осложнений целесообразно пролонгировать срок его приема [11]. В связи с широким применением в клинической практике стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием вопрос о сроках продолжения комбинированной дезагрегантной терапии после их имплантации стал особенно актуальным, так как замедленная эндотелизация таких стентов может приводить к развитию тромбоза в

сроки 12 мес и более после вмешательства (так называемым поздним и очень поздним тромбозам) [7; 21]. Основной ФР развития тромбоза стента с лекарственным покрытием в отдаленном периоде - нарушение режима двойной дезагрегантной терапии [21], поэтому его соблюдению должно уделяться самое пристальное внимание. Перед имплантацией стентов с антипролиферативным покрытием необходимо всесторонне рассмотреть возможность продолжительного приема пациентом комбинации аспирина♠ и клопидогрела, оценить возможный риск развития геморрагических осложнений, проинформировать больного о необходимости строгого соблюдения режима двойной дезагрегантной терапии. В случае невозможности длительного приема этих препаратов, высокого риска развития геморрагических осложнений на фоне приема аспирина♠ и клопидогрела, а также в случаях предстоящих хирургических вмешательств целесообразно соотнести возможные преимущества от применения стентов с антипролиферативным покрытием с потенциальным риском развития ишемических осложнений, рассмотреть возможность имплантации стентов без покрытия или выполнения хирургической реваскуляризации миокарда.

Первоначально, в соответствии с рекомендациями ACC/AHA по Чрескожным коронарным вмешательствам (2005), пациентам после имплантации стентов с покрытием сиролимус (Cypher) рекомендовали назначение клопидогрела в сочетании с аспирином♠на 3 мес, а после имплантации стентов с покрытием паклитакселем (Taxus) этот срок составлял 6 мес (класс рекомендаций I, уровень доказательности В) [19]. Было рекомендовано пролонгировать этот срок до 12 мес у пациентов с низким риском развития геморрагических осложнений на фоне двухкомпонентной дезагрегантной терапии (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности С) [19]. В связи с наличием сообщений о поздних тромбозах после имплантации стентов с антипролиферативным покрытием [21] в 2007 г. рекомендации по продолжительности приема двухкомпонентной терапии были пересмотрены.

Режим пероральной дезагрегантной терапии (рекомендации обновленного Руководства по чрескожным коронарным вмешательствам, 2007) [9].

○ Класс I.

•Пациенты, получающие аспирин♠ длительное время, должны принимать его в суточной дозе 75-325 мг перед запланированным ЧКВ (уровень доказательности А).

•Пациенты, не получавшие аспирин♠ ранее, должны принимать его в дозе 300-325 мг как минимум за 2 ч, а желательно - за 24 ч до выполнения ЧКВ (уровень доказательности С).

•После ЧКВ пациентам без аллергических реакций и повышенного риска развития кровотечений аспирин♠ в суточной дозе 162325 мг назначают на срок как минимум 1 мес после имплантации стентов без лекарственного покрытия, на срок как минимум 3 мес после имплантации стентов, покрытых сиролимусом (Cypher), и на срок минимум 6 мес после имплантации стентов, покрытых паклитакселем (Taxus). После этого продолжают прием аспирина♠ в суточной дозе 75-162 мг (уровень доказательности В).

•Нагрузочную дозу клопидогрела 600 мг используют перед или сразу после выполнения ЧКВ (уровень доказательности С). У пациентов, подвергающихся ЧКВ, в сроки 12-24 ч после проведения фибринолитической терапии клопидогрел можно применять в нагрузочной дозе 300 мг (уровень доказательности С).

•Всем пациентам после имплантации стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием клопидогрел в суточной дозе 75 мг назначают на срок как минимум 12 мес, если отсутствует повышенный риск развития кровотечения. Пациентам после имплантации «непокрытых» стентов клопидогрел в суточной дозе 75 мг назначают на срок как минимум 1 мес, а в идеале - на 12 мес (исключая пациентов с повышеным риском развития кровотечений, которым клопидогрел назначают минимум на 2 нед) (уровень доказательности В).

○ Класс IIa.

•Если клопидогрел назначают при проведении вмешательства, дополнительное использование блокаторов гликопротеиновых тромбоцитарных рецепторов IIb/IIIa может быть полезным (уровень доказательности В).

•Пациентам с абсолютными противопоказаниями к применению

аспирина♠ целесообразно назначать клопидогрел в нагрузочной дозе 300-600 мг как минимум за 6 ч до выполнения вмешательства и/или использовать блокаторы гликопротеиновых тромбоцитарных рецепторов IIb/IIIa во время выполнения процедуры (уровень доказательности С).

• У пациентов с известным риском развития кровотечений целесообразно использование аспирина♠ в суточной дозе 75-162 мг на начальном периоде после стентирования (уровень доказательности С).

○ Класс IIb.

• Пациентам после имплантации стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием может рекомендоваться продолжение приема клопидогрела в сроки более 1 года после стентирования (уровень доказательности С).

○ Класс III.

• Отсутствуют.

Вобновленных Рекомендациях по ЧКВ (2011) оптимальный срок назначения двойной дезагрегантной терапии после имплантации стентов с антипролиферативным покрытием составляет 12 мес [11].

ВРекомендациях по ЧКВ Европейского общества кардиологии (ESC, 2005) приведены несколько иные рекомендации в отношении дозировок и продолжительности приема ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела при выполнении коронарных вмешательств [7]. У пациентов, не получавших ранее аспирин♠, можно использовать нагрузочную дозу 500 мг как минимум за 3 ч до выполнения процедуры или внутривенное введение 300 мг водорастворимой формы непосредственно перед процедурой [7]. Для постоянного приема рекомендуют дозировку 100 мг в сутки, так как отсутствуют данные о необходимости увеличения дозы аспирина♠ для достижения более выраженного влияния на агрегацию тромбоцитов [7]. Рекомендуют прием клопидогрела в нагрузочной дозе 300 мг накануне или как минимум за 6 ч до выполнения планового вмешательства у

пациентов со стабильной ИБС. У больных с ОКС или при экстренном (неотложном) вмешательстве у больных со стабильной ИБС рекомендуют применение плавикса♠в нагрузочной дозе 600 мг как можно раньше (при поступлении в клинику, при установлении диагноза и возможных показаний к эстренному вмешательству) или непосредственно перед выполнением коронарной ангиопластики [7]. После имплантации «непокрытых» стентов продолжительность приема двухкомпонентной дезагрегантной терапии в соответствиями с Руководством ESC (2005) составляет 3-4 нед, после имплантации стентов с антипролиферативным покрытием - 6-12 мес [7]. Также рекомендовано пролонгирование режима двойной дезагрегантной терапии до 9-12 мес у больных с ОКС, независимо от типа имплантированных стентов [7].

После выполнения вмешательства пациента переводят в блок либо палату интенсивной терапии для наблюдения и продолжения медикаментозной терапии. Мониторируют показатели ЧСС, АД, ЭКГ в динамике. Продолжительность наблюдения в настоящее время активно дискутируется. У больных с неосложненным стентированием одной или даже нескольких артерий, особенно при использовании трансрадиального доступа, возможна ранняя активизация, необходимость в длительном постельном режиме и активном наблюдении у них отсутствует. Более того, в настоящее время обсуждается возможность выполнения так называемого амбулаторного стентирования - выписка пациента из стационара через 8-12 ч после выполнения рентгенэндоваскулярного вмешательства. Пациенты со сложными формами поражения, с множественным стентированием должны наблюдаться в блоке или палате интенсивной терапии не менее 12-24 ч с последующей (в случае неосложненного течения) активизацией. Особое внимание уделяют контролю выделительной функции почек, диуреза; режим гидратации пролонгируют у пациентов с почечной недостаточностью.

В отдаленном периоде наблюдения показано проведение динамического наблюдения у кардиолога, целесообразно выполнение пробы с ФН через 6-9 мес и 12 мес после стентирования с целью раннего выявления возможной ишемии миокарда, обусловленной рестенозированием. При возобновлении клинических проявлений стенокардии и/или выявлении ишемии миокарда по результатам нагрузочного стентирования целесообразно проведение контрольной КАГ.

Заключение

ЧКВ в настоящее время - широко распространенный и высокоэффективный метод лечения больных ИБС. Новейшие достижения и технологии позволяют применять данный метод у самого широкого спектра пациентов с ОКС и стабильной стенокардией, самыми сложными формами поражения венечного русла. Широкое применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием позволило значительно улучшить результаты рентгенэндоваскулярного лечения. В настоящее время стентирование у ряда пациентов не уступает по своей эффективности традиционному хирургическому лечению.

Список литературы

1.Gruentzig A. Transluminal dilatation of coronary-artery stenosis // Lancet. - 1978 Feb 4. - Vol. 1(8058). - P. 263.

2.Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic

and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Committee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) // J. Am. Coll. Cardiol. - 1993. - Vol. 22. - P. 2033-2054.

3.Puel J., Joffre F., Rousseau H. et al. Endoprotheses coro-nariennes auto-expansives dans le prevention des restenoses apres angioplastie transluminale // Arch. Mal. Coeur. - 1987. - Vol. 8. - P. 1311-1312.

4.Sigwart U., Puel J., Mirkovitch V. et al. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angio-plasty // N. Engl. J. Med. - 1987. - Vol. 316. - P. 701-706.

5.Smith S.C., Dove J.T., Jakobs A.K. et al. ACC/AHA Guidelines for percutaneous coronary intervention (revision of the 1993 PTCA guidelines): A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee to revise the 1993 guidelines for percutaneous transluminal coronary angio-plasty) endorsed by the Society for Cardiac Angiography and Interventions // J. Am. Coll. Cardiol. - June 15, 2001. - Vol. 37(8). - P. 2239-2239.

6.Murphy J.G. A monk's prayer: O Lord what is the answer to in-stent restenosis? Commentary on the TRAPIST Study // Eur. Heart. J. - 2001. - Vol. 22. - P. 1847-1849.

7.Silber S., Albertsson P., Aviles F.F. et al. Cuidelines for percutaneous coronary interventions // Eur. Heart. J. - 2005. - Vol. 26. - N 8. - P. 804-847.

8.King S.B., Smith S.C., HirshfeldJ.W. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2007 // JACC. - Vol. 71. - P. E1-E40.

9.King S.B., Aversano T, Ballard W.L. et al. ACCF/AHA/ SCAI 2007 Update of the Clinical Competence Statement on Cardiac Interventional Procedures // JACC. - 2007. - Vol. 50. - P. 1-

10.Epstein A., Polsky D., Yang F. et al. Coronary Revascularization Trends in the United States, 2001-2008 // JAMA. - May 4, 2011. - Vol. 305. - N 17.

11.Levine G, Bates E, Blankenship J. et al. 2011 ACCF/ AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention // JACC. - 2011. - Vol. 58. - N 24.

12.Widimsky P., Wijns W., Fajadet J. et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries // European Heart Journal. - 2010. - Vol. 31. - P. 943-957.

13.Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации - 2012 год. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013.

14.Алекян Б.Г., Стаферов А.В. Коронарная ангиопластика - общие вопросы, методика выполнения. Требования к персоналу и оборудованию рентгеноперационной. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии заболеваний сердца и сосудов / Под ред. Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна. - Том 3. Рентгеноэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008. - Глава 6. - С. 105-134.

15.Бокерия Л.А., Алекян Б.Т., Закарян Н.В., Стаферов А.В. Коронарое стентирование:

современное состояние вопроса / Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии заболеваний сердца и сосудов / Под ред. Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна. - Том 3. Рентгеноэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008. - Глава 11. - С. 206-219.

16.Bourantas C., Zhang Y., Farooq V. et al. Bioresorbable Scaffolds: Current Evidence and Ongoing Clinical Trials // Curr. Cardiol. Rep. - 2012. - Vol. 14. - P. 626-634.

17.Serruys P.W., Garcia-Garcia H.M., Onuma Y. From metallic cages to transient bioresorbable scaffolds: change in paradigm of coronary revascularization in the upcoming decade? // European Heart Journal. - doi:10.1093/eur-heartj/ehr384. - 2012.

18.Stefanini G.G., Holmes D.R. Drug-Eluting Coronary-Artery Stents // N. Engl. J. Med. - 2013. - Vol. 368. - P. 254-265.

19.Smith S.C., Feldman T.E., Hirsgfeld J.W. et al. ACC/ AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention // JACC. - 2006. - Vol. 47. - P. 1-121.

20.Hamon M., Pristipino C., Di Mario C. et al. Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions: position paper by the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions and Working Groups on Acute Cardiac Care and Thrombosis of the European Society of Cardiology // EuroIntervention. - 2013. - Vol. 8. - P. 1242-1251.

21.Алекян Б.Г., Стаферов А.В., Закарян Н.В., Абросимов А.В. тромбозы стентов с антипролиферативным покрытием в отдаленном периоде / Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии заболеваний сердца и сосудов. Под ред. Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна. - Том 3. Рентгеноэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008. - Глава 13. - С. 237-260.

22.Wijns W., Kolh P., Danchin N. et al. Guidelines on myocardial revascularisation // European Heart Journal. - 2010. - Vol. 31. - P. 2501-2555.

КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ (Р.С. Акчурин, А А. Ширяев) Синонимы

Аортокоронарное шунтирование (АКШ), хирургическая реваскуляризация миокарда, оперативное лечение ИБС.

Обоснование

Патогенез ИБС обусловлен сужением или окклюзией КА, что ухудшает кровоснабжение сердца с развитием симптомов ишемии миокарда. Реконструкция КА позволяет восстановить адекватное кровоснабжение сердца.

Впервые КШ с использованием внутренней грудной артерии (ВГА) в эксперименте было выполнено отечественным хирургом В.П. Демиховым в 1953 г., а в 1964 г. В.И. Колесов впервые успешно внедрил в клиническую практику маммарокоронарное шунтирование (МКШ). В 1967 г. R. Favaloro разработал новое направление коронарной хирургии - операцию аутовенозного АКШ в условиях ИК, которое длительное время было основным методом хирургического лечения ИБС. В конце 1980-х годов в ряде исследований были показаны преимущества применения внутренних грудных артерий по сравнению с аутовенозными шунтами, и МКШ наряду с АКШ стали наиболее распространенной операцией в мире.

Цель

Операцию коронарного шунтирования (КШ) проводят для создания нового русла в обход пораженных участков КА. Метод заключается в аутотрансплантации артериальных и венозных сосудов.

Показания

На основании большого количества проспективных и ретроспективных исследований в настоящее время у кардиологов и хирургов сложилось единое мнение по поводу показаний к инвазивному лечению ИБС. В общем концепция выглядит следующим образом. Пациенты со стенокардией, поддающейся медикаментозной терапии и не ухудшающей качество жизни, могут лечиться консервативно. В случаях, когда болезнь вызывает ограничения нормальной жизнедеятельности, показано специализированное обследование, и при выявлении значимого поражения КА пациент может быть кандидатом для инвазивного лечения.

Ряд общих факторов имеют существенное значение для решения вопроса об операции: наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний, возраст, социальная активность пациента и настроенность на вмешательство. Целый ряд заболеваний, затрагивающих жизненно важные функции, в терминальных стадиях может обусловить противопоказания к операциям. С другой стороны, сообщения последних лет об успешном хирургическом лечении ИБС у пациентов, например, с почечной недостаточностью, онкологическими процессами, тяжелым СД заставляют в каждом индивидуальном случае тщательно взвешивать возможный риск и эффективность операций. Преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием к операциям, однако пожилые пациенты с комплексом сопутствующих заболеваний подвержены существенно большему риску, и кроме того, во многих случаях могут ограничить активность с адекватной медикаментозной коррекцией ангинального синдрома. Молодой возраст предполагает более агрессивный подход к диагностике и лечению заболевания. Многие социальные и психологические факторы могут обусловить категорический отказ больных от инвазивного лечения.

Основные показания к вмешательствам определяют на основании данных коронаровентрикулографии. Наличие гемодинамически значимых поражений основного ствола ЛКА, проксимальных поражений всех трех сосудов или других поражений с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей и огибающей артерий предполагает решение вопроса об операции (класс 1 - достоверные доказательства целесообразности и эффективности вмешательства по данным European Society of Cardiology) [1]. Причем при указанных поражениях больные даже с мало выраженной клинической картиной имеют значительно лучшие перспективы при хирургическом лечении. Аналогично мнение и в отношении больных с положительными нагрузочными тестами и сниженной сократительной функцией миокарда. Значительное нарушение функции ЛЖ (ФВ <0,35, КДД ЛЖ >25 мм. рт.ст.) в сочетании с клинически выраженной СН существенно ухудшает прогноз как хирургического, так и медикаментозного лечения, однако не считается в настоящее время абсолютным противопоказанием к операции.

После определения показаний к инвазивному лечению возникает целый ряд тактических вопросов. Развитие современных методов чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) открыло новые перспективы лечения ИБС без КШ у значительного контингента больных. У пациентов с окклюзиями и множественными осложненными поражениями КА результаты хирургического лечения лучше, чем ЧТКА. При изолированных поражениях КА и благоприятных для дилатации вариантах стенозов ангиопластика и стентирование могут быть методами выбора. Показания к оперативному