6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

Рестеноз - это ответная реакция сосудистой стенки на механическое повреждение вследствие раздувания коронарного баллонного катетера либо имплантацию стента, в основе которой лежит многофакторный механизм, сочетающий стимуляцию факторов роста, миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, пристеночное тромбообразование и эластическое ремоделирование сосудистой стенки [14; 15]. При этом основной компонент рестенозирования после баллонной ангиопластики - ремоделирование [14], а после стентирования - избыточная пролиферация неоинтимальной ткани [14; 15]. В подавляющем большинстве случаев рестеноз развивается в сроки 6-9 мес после баллонной коронарной ангиопластики или стентирования с имплантацией эндопротезов без лекарственного покрытия [14]

В настоящее время наиболее перспективный метод профилактики рестенозирования в отдаленном периоде - применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием, преобразивших современную практику интервенционной кардиологии. Помимо собственно металлического каркаса основные компоненты стента с лекарственным антипролиферативным покрытием включают лекарственный препарат, замедляющий эндотелиальную пролиферацию, и полимер, обеспечивающий выделение лекарственного агента с необходимой скоростью на протяжении желаемого периода времени [15]. Первые же результаты применения стентов с антипролиферативным покрытием убедительно продемонстрировали их эффективность в снижении частоты рестенозирования в отдаленном периоде наблюдения и улучшении тем самым отдаленных клинических результатов рентгенэндоваскулярного лечения, что позволило существенно расширить показания к применению данного метода лечения больных ИБС. В настоящее время в клинической практике широко применяют коронарные стенты с антипролиферативным покрытием II и III поколений с новой структурой самого стента с использованием хром-кобальтовых и хром-платиновых сплавов, с усовершенствованными полимерами, с новыми лекарственными препаратами [18]. Так, в настоящее время наилучшие результаты продемонстрировали стенты с

покрытием эверолимус - Xience V и Xience Prime производства компании Abbott Vascular (США) и Promus Element производства компании Boston Scientific (США), а также с покрытием зотаролимус - Resolute Integrity производства компании Medtronic (США) [18]. В настоящее время ведутся разработки новых поколений стентов с покрытием, проводят изучение результатов эндопротезов без полимера, у которых выделение лекарственного препарата осуществляется из специальных резервуаров, а также стентов с абсорбирующимся полимерным покрытием [18]. Другое крайне перспективное направление - разработка и внедрение в клиническую практику так называемых саморассасывающихся эндопротезов - биорезорбируемых сосудистых стентов. Первым стентом этого типа, разрешенным в настоящее время к применению в клинической практике в Европейском Союзе и в Российской Федерации, стал стент Absorb производства компании Abbott Vascular (США), являющийся биорезорбируемым сосудистым каркасом с нанесенным биорезорбируемым полимером и антипролиферативным препаратом эверолимус [16; 17]. Потенциальные преимущества этого типа эндопротезов - восстановление (после резорбции стента) сосуда до более естественного состояния, сохраняющего исходные функции, включая вазомоторные, устранение источника хронического раздражения и воспаления в сосуде, а также то, что сосуд остается свободным для дальнейшего лечения. Первые же результаты нерандомизированных и рандомизированных исследований имплантации стентов

Absorb продемонстрировали результаты, сопоставимые с результатами применения современных стентов с антипролиферативным покрытием, тем не менее лишь дальнейшее накопление и изучение клинических результатов позволит сделать окончательное заключение о роли и значении данного крайне привлекательного устройства в лечении коронарного атеросклероза [16-18].

Определение результатов чрескожных коронарных вмешательств

Результаты ЧКВ определяют с учетом успеха и осложнений при выполнении вмешательства, которые зависят как от особенностей выполнения процедуры, так и от анатомических и клинических факторов. В целом успешность рентгенэндоваскулярного вмешательства определяют на основании трех критериев - ангиографического успеха, успеха процедуры и клинического успеха.

АНГИОГРАФИЧЕСКИЙ УСПЕХ

Цель ЧКВ - устранение стенозирующего атеросклеротического поражения КА. Ангиографический успех стентирования считают достигнутым при степени остаточного стеноза в месте имплантации стента <20%, а также при наличии адекватного кровотока - степени TIMI-III по стентированной артерии [7; 8].

Ангиографическая классификация характера кровотока (в соответствии с рекомендациями исследовательской группы рандомизированного исследования «Тромболизис при инфаркте миокарда» - TIMI):

•кровоток степени TIMI-0 - отсутствие перфузии дистальнее места сужения или окклюзии, нет антеградного кровотока (отсутствует контрастирование);

•кровоток степени TIMI-I - проникновение без перфузии - контрастное вещество проникает за область сужения, но «смывается» и не может адекватно заполнить дистальное коронарное русло за время выполнения КАГ;

•кровоток степени TIMI-II - слабая перфузия - контрастное вещество проникает за зону сужения и заполняет дистальное русло артерии, однако скорость проникновения и скорость вымывания контраста значительно замедлены по сравнению с аналогичными показателями в кровоснабжаемых нестенозированными сосудами сопоставимых областях миокарда;

•кровоток степени TIMI-III - полная перфузия - антеградный кровоток дистальнее стеноза, контрастирование сопоставимо по скорости заполнения и вымывания контрастного вещества сравнимых участков коронарного русла, кровоснабжаемых нестенозированными венечными артериями.

УСПЕХ ПРОЦЕДУРЫ

ЧКВ признают успешным при достижении ангиографического эффекта стентирования стеноза-«мишени» и отсутствии серьезных клинических осложнений на госпитальном этапе - летальности, острого ИМ, экстренной операции АКШ, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [8]. В табл. 10.1 приведены определения основных серьезных и малых осложнений коронарной ангиопластики на госпитальном этапе [8].

Таблица 10.1. Основные осложнения коронарной ангиопластики, встречающиеся на госпитальном этапе

При отсутствии достижения ангиографического успеха и отсутствии осложнений процедуру признают неудачной, при наличии одного или нескольких осложнений (как при наличии, так и при отсутствии ангиографических критериев успешности) вмешательство признают осложненным.

КЛИНИЧЕСКИЙ УСПЕХ

Клинически успешной на госпитальном этапе ЧКВ признают при достижении ангиографического успеха, при успешности процедуры (отсутствии серьезных осложнений) и устранении клинической симптоматики и объективных проявлений ишемии либо при повышении нагрузочной толерантности как минимум на II или более ФК по классификации Канадского кардиологического общества (CCS). В отдаленном периоде процедуру признают клинически успешной при сохранении достигнутого на госпитальном этапе результата в сроки наблюдения 6 мес и более [7; 8]. Основной причиной ухудшения состояния пациентов в отдаленном периоде (снижения клинической эффективности первоначально успешного вмешательства) по-прежнему является рестенозирование в месте стентирования, причем этот процесс не рассматривают как осложнение ЧКВ [7; 8].

На основании большого числа нерандомизированных и рандомизированных исследований были выделены следующие факторы риска [7; 8; 14], ассоциирующиеся с повышенной частотой рестенозирования в отдаленном периоде.

•Клинические: - женский пол;

- острые расстройства коронарного кровообращения; - СД; - мультифокальный атеросклероз; - ХПН.

•Ангиографические:

-локализация стенозов: ствол ЛКА, проксимальный-средний сегмент ПМЖВ, венозные шунты;

-морфология стенозов - тип С по классификации АСС/АНА (приведена далее): устьевые стенозы, бифуркационные стенозы, хронические тотальные окклюзии, протяженные

диабетического генеза) и многососудистое поражение [14]. В табл. 10.2 приведены клинические факторы, ассоциирующиеся с увеличением вероятности развития осложнений при выполнении рентгенэндоваскулярного коронарного вмешательства, и их определения [19]

* Эти критерии соответствуют высокому риску технической неудачи и рестенозирования, но не острых осложнений.

Таблица 10.2. Определения клинических факторов, сопровождающихся повышенным риском развития осложнений при выполнении эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях

Детальная оценка всех анатомических и клинических факторов в каждом конкретном случае позволяет с достаточной точностью прогнозировать результат вмешательства, вероятность развития осложнений и клиническую эффективность (которая при однососудистом поражении венечного русла напрямую коррелирует с непосредственным результатом процедуры) как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде наблюдения.

Возможные показания к выполнению чрескожных коронарных вмешательств

Целью выполнения реваскуляризации миокарда является, во-первых, улучшение качества жизни - устранение или минимизация клинических проявлений ИБС, улучшение нагрузочной толарантности и возможность возвращения к привычному активному образу жизни, к трудовой деятельности, уменьшение числа принимаемых ЛС. Во-вторых, что наиболее важно, это улучшения прогноза - увеличение продолжительности жизни, снижение риска развития ИМ. На улучшение качества жизни можно рассчитывать у пациентов с выраженной клинической картиной стенокардии, ограничивающей привычный образ жизни, несмотря на медикаментозную терапию, с наличием ишемии

не менее 10% миокарда ЛЖ (по данным радионуклидных методов, ЭхоКГ). Реваскуляризация миокарда позволяет увеличить продолжительность жизни, уменьшить риск развития фатального и нефатального ИМ, ВСС в следующих группах больных ИБС:

•у пациентов с ОКС (острым ИМ с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST, НС);

•у больных с поражением ствола ЛКА;

•у пациентов с многососудистым поражением;

•у больных с критическим проксимальным поражением ПМЖВ, ЛКА или других крупных эпикардиальных артерий.

Далее приведены рекомендации ЕОК по определению показаний к прямой реваскуляризации миокарда и выбору метода реваскуляризации в зависимости от формы поражения [22].

Реваскуляризация при стабильной стенокардии

В зависимости от симптоматики, функциональной и анатомической сложности поражений для лечения стабильной ИБС можно применять либо только оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ), либо ОМТ в сочетании с реваскуляризацией. За последние 20 лет стало очевидным прямое отрицательное влияние выявленной ишемии на клинические исходы (смерть, ИМ, ОКС, развитие стенокардии) [22]. Прогноз у симптомных больных с отсутствием явной ишемии или с незначительными ее признаками после реваскуляризации не улучшается, тогда как у бессимптомных больных со значительной массой ишемизированного миокарда улучшается [22].

Два самых главных вопроса - это целесообразность и возможность выполнения реваскуляризации, а также относительные преимущества АКШ и ЧКВ при разных формах ИБС. С учетом имеющихся в настоящее время данных реваскуляризация может быть оправдана:

•на основании симптоматики у больных с ограничивающими симптомами (стенокардия или ее эквивалент), персистирующими, несмотря на ОМТ и/или

•на основании прогноза при определенных анатомических формах поражения или при наличии доказанной значительной области ишемического поражения (даже при отсутствии симптомов).

Выраженный стеноз ствола ЛКА, выраженное стенозирование проксимального сегмента ПМЖВ, особенно при многососудистом поражении - абсолютные показания к прямой реваскуляризации (ЧКВ или АКШ). Дать специфические рекомендации для предпочтительного метода реваскуляризации при любом возможном клиническом сценарии просто невозможно. Достаточно сказать, что существует более 4000 вариантов клинических и анатомических комбинаций (табл. 10.3-10.4).

Таблица 10.3. Показания к реваскуляризации при стабильной стенокардии или безболевой ишемии миокарда [22]

Примечание. 1 - класс рекомендаций; 2 - уровень доказательности; 3 - при документированной ишемии либо фракционный резерв коронарного кровотока (ФРКК) <0,80 при ангиографическом диаметре стеноза 50-90%.

Таблица 10.4. Показания к чрескожному коронарному вмешательству у больных стабильной стенокардией напряжения/безболевой ишемией с поражениями, подходящими для аортокоронарного шунтирования или чрескожного коронарного вмешательства и сопряженными с низкой прогнозируемой хирургической летальностью

[22]

Примечание. 1 - показатель SYNTAX отражает комплексность поражения венечного русла: низкая - ≤22, средняя - 23-31, высокая - ≥32.

Реваскуляризация при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST (ОКСбпТ) - наиболее частое проявление ОКС, и больные с этим синдромом составляют большинство пациентов, подвергающихся ЧКВ. Однако больные с ОКСбпST представляют собой крайне гетерогенную группу, прогноз в которой может быть самым разным. В связи с этим для выбора стратегии медикаментозного или интервенционного лечения крайне важна ранняя стратификация риска. В конечном итоге КАГ и реваскуляризация преследуют две основные цели - устранение симптомов и улучшение прогноза в ранние и отдаленные сроки (табл. 10.5).

Реваскуляризация при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

Рентгенэндоваскулярное лечение - наиболее эффективный и предпочтительный метод реперфузионной терапии у больных ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпSТ). Первичное ЧКВ при остром ИМ определяется как чрескожное коронарное вмешательство в условиях ИМпST без предварительного или сопутствующего тромболизиса.

Окончание табл. 10.6

Примечание. 1 - <90 мин, если больной поступил менее чем через 2 ч после развития симптомов, и у него отмечаются обширный ИМ и низкий риск кровотечения; 2 - с целью сокращения отсрочки для больных, не получивших реперфузии, рекомендуется переводить всех больных после фибринолизиса в центр, имеющий возможность выполнения ЧКВ.

Методика выполнения чрескожных коронарных вмешательств

Объем обследования до проведения ЧКВ в целом не отличается от такового перед проведением КАГ. Обязательным является проведение эзофагогастродуоденоскопии, поскольку у пациентов с заболеваниями ЖКТ значителен риск кровотечения на фоне двойной дезагрегантной терапии. В случае наличия анамнестических или иных указаний на наличие заболеваний, которые могут осложниться развитием кровотечения, пациент должен быть обследован на предмет подтверждения или исключения этих состояний, определения необходимости и возможности их коррекции. У пациента со сниженной выделительной функцией почек предварительно должна осуществляться гидратация с целью профилактики контраст-индуцированной нефропатии.

Все пациенты не менее чем за 2 дня до проведения ЧКВ вмешательства должны получать ацетилсалициловую кислоту в дозе 300 мг/сут и клопидогрел в дозе 75 мг/сут или тиклопидин в дозе 500 мг/сут (250 мг утром и вечером), или тикагрелор в дозе 180

мг/сут (90 мг утром и вечером). При экстренном характере ЧКВ возможно использование нагрузочной дозы клопидогрела - 600 мг или тикагрелора - 180 мг непосредственно перед вмешательством и ацетилсалициловой кислоты - как минимум, за 2-3 ч до выполнения вмешательства в дозе 300 мг.

Начальный этап ЧКВ - осуществление сосудистого доступа. До недавнего времени наиболее часто для выполнения и КАГ, и ЧКВ применяли бедренный (трансфеморальный) доступ. Поверхностная локализация и достаточно большой диаметр (6-8 мм) общей бедренной артерии позволяют сравнительно легко выполнить пункцию артерии,

возможно применение практически любого интервенционого инструментария. Незначительная извитость подвздошно-бедренного артериального сегмента и тупой угол между общей подвздошной артерией и аортой минимизируют сложности при проведении проводника и катетеров в аорту, облегчают манипуляции катетерами. В настоящее время наблюдается тенденция все более частого использования лучевого (трансрадиального) доступа для выполнения рентгенэндоваскулярных исследований и вмешательств на КА [20].

Этот доступ имеет ряд преимуществ перед традиционным бедренным:

•лучевая артерия расположена поверхностно и легко сдавливается извне, что позволяет остановить кровотечение и практически исключить возможность геморрагических осложнений;

•даже в случае окклюзии лучевой артерии не возникает ишемических осложнений;

•лучевая артерия не связана с нервом, поэтому не возникает неврологических осложнений;

•после этого доступа пациенту не требуется соблюдать постельный режим.

Все это минимизирует риск осложнений, особенно геморрагических, и позволяет сократить срок госпитализации [20].

После осуществления сосудистого доступа выполняют селективную катетеризацию устья стенозированной КА, полипроекционную КАГ с визуализацией стеноза-мишени. С помощью интегрированных программ количественного коронарного анализа осуществляют расчет характеристик стенозирующего поражения - протяженности, референтого диаметра проксимальнее и дистальнее стеноза, а также в месте стенозирования. Через зону сужения проводят коронарный проводник с расположением его в основном сосуде максимально дистально от стеноза-мишени. В настоящее время залог успеха рентгенэндоваскулярного вмешательства - успешное проведение коронарного проводника через область стеноза, поскольку дальнейшее проведение баллонных катетеров и стентов является, за редкими исключениями, уже «делом техники». Применяют коронарные проводники диаметром 0,014 дюйма, длиной 185-300 см (в зависимости от типа баллонных катетеров или стентов). Особенности и методики проведения, а также принципы выбора коронарного проводника при выполнении вмешательств у пациентов с бифуркационными стенозами, хроническими окклюзиями и другими сложными формами поражения существенно отличаются. При необходимости на этом этапе с целью более точного определения количественных и/или качественных характеристик стенозирующего поражения могут выполняться вспомогательные методы внутрисосудистой визуализации - ВСУЗИ или ОКТ. С целью оценки физиологической значимости сужения до начала собственно вмешательства на пораженном участке может выполняться измерение фракционного резерва коронарного кровотока (ФРКК), суть которого - измерение трансстенотического градиента давления на фоне максимальной коронарной гиперемии (к значимым относят сужения с показателем ФРКК <0,80).

В настоящее время в большинстве случаев баллонную ангиопластику используют лишь для выполнения предилатации стенозированного участка. Диаметр баллонного катетера подбирают как минимум на 0,5-1,0 мм меньше должного диаметра артерии в области сужения, и в большинстве случаев он составляет 2,0-2,5 мм. Поскольку диаметр баллонного катетера изначально меньше диаметра артерии, его длина не имеет существенного значения. В случае необходимости использования баллонных катетеров с диаметром, равным диаметру артерии (дилатация сужений с выраженным кальцинозом,