6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

Рис. 9.11. Взаимосвязь объема левого желудочка с пред- и постнагрузкой в норме и патологии (объяснение в тексте)

В патологических ситуациях (изменение пред- и постнагрузки) возможны следующие изменения конфигурации петли объем-давление:

•при росте постнагрузки (зеленая петля) ОПСС возрастает и для его преодоления необходимо значительно большее давление в ЛЖ, поэтому петля вытягивается вверх, но объем ЛЖ в конце систолы не достигнет прежних значений, что сузит петлю (петля станет узкой и вытянутой);

•при росте преднагрузки - давления заклинивания ЛА (красная петля) - объем ЛЖ из-за повышения венозного возврата увеличивается, а петля смещается вправо и расширяется.

Изменение тонуса периферических сосудов, характерное для пациентов с острой и хронической СН, влияет на объем ЛЖ и другие жизненно важные показатели центральной гемодинамики.

На рис. 9.12 видно, что при повышении ОПСС возвращение петли объем-давление к нормальным параметрам, т.е. ее «уплощение», возможно при снижении тонуса артериол, а при повышении давления заклинивания ЛА - в первую очередь обусловлено нарушением венозного тонуса, т.е. уменьшением депонирования крови в венозном русле, а следовательно, увеличением объема венозной крови, приносимой к сердцу. Возвращение петли объем-давление к нормальным параметрам, т.е. ее сдвиг влево, возможно при снижении тонуса венул.

Рис. 9.12. Алгоритм дифференциально-диагностических мероприятий при сниженном сердечном индексе

Таким образом, применение препаратов, изменяющих тонус артериол и венул, - периферических вазодилататоров - влияет на жизненно важные показатели центральной гемодинамики.

Классификация

Среди множества классификаций периферических вазодилататоров в клинической практике применяют классификацию РКНПК «Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова». Классификация основана на локализации мишеней препаратов - периферических вазодилататоров. Выделяют три типа периферических вазодилататоров.

•Обладающие преимущественным воздействием на венулы (органические нитраты): - нитроглицерин; - изосорбида динитрат; - молсидомин.

•Обладающие преимущественным воздействием на артериолы:

- гидралазин (прямое расслабляющее влияние на артериолы);

-неселективные α-адреноблокаторы - фентоламин;

-блокаторы медленных кальциевых каналов - дигидропиридины и недигидропиридины.

• Обладающие одновременным воздействием на артериолы и венулы:

-неорганический нитрит - нитропруссид натрия;

-селективный α1-адреноблокатор - празозин.

Абсолютное показание к назначению преимущественно венозных вазодилататоров - перегрузка малого круга кровообращения.

Препараты этого подкласса:

•уменьшают венозный возврат крови к сердцу;

•уменьшают перегрузку малого круга кровообращения, т.е. снижают давление в малом круге;

•уменьшают диастолическое перерастяжение ЛЖ;

•уменьшают потребление кислорода миокардом.

Препараты этого подкласса, снижая давление в малом круге кровообращения, не приводят к росту СВ. Происходит объемная разгрузка сердца в результате депонирования значительных объемов крови в периферических венулах.

Препараты с преимущественным влиянием на артериолы приводят к значительному снижению ОПСС, т.е. снижают постнагрузку. Это воздействие уменьшает потребность миокарда в кислороде и приводит к росту СВ. При этом давление в малом круге кровообращения не меняется, т.е. препараты не влияют на уровень преднагрузки.

Показания

•Низкий СВ при выраженной митральной и (или) аортальной регургитации (гидралазин).

•Катехоламиновый криз у больных феохромоцитомой (внутривенно фентоламин).

Применение дигидропиридинов у пациентов с острой и хронической СН не рекомендовано. В современной кардиологии дигидропиридины используют у пациентов с АГ для длительного лечения.

Препараты с долговременным воздействием на артериолы и венулы приводят к одновременному снижению давления в малом круге кровообращения (преднагрузка) и ОПСС (постнагрузка), что позволяет применять их в первую очередь при острой СН (нитропруссид натрия). Комбинацию препаратов гидралазин + изосорбида динитрат до 1990-х годов рекомендовали пациентам с ХСН, так как ее применение приводило к 25% снижению риска смерти через два года. С 1990-х годов, с началом «эры» ИАПФ, эта комбинация имеет историческое значение.

Побочные эффекты

Основной побочный эффект этой группы - развитие артериальной гипотензии, сопровождающейся ростом ЧСС. В результате снижения ДАД происходит значимое снижение коронарного кровотока, что крайне опасно для пациентов с ИБС. Изолированное применение препаратов этой группы у пациентов с острой и хронической СН не рекомендовано.

ВАЗОПРЕССОРЫ (ГЛ. Арутюнов)

Вазопрессоры становятся препаратами выбора в ситуациях, когда попытки увеличения УО крови применением препаратов с положительным инотропным действием и коррекцией объемов жидкости не приводят к нормализации и поддержанию адекватной перфузии органов. Как правило, вазопрессоры используют в реанимационной практике и при угрожающей гипотензии (САД <70 мм рт.ст.). В реальной клинической практике используют эпинефрин и норэпинефрин.

Эпинефрин

Эпинефрин (адреналин♠) - стимулятор α- и β-адренорецепторов, что обусловливает многообразие его действий при введении в организм. При внутривенном введении в

фармакологических дозах он вызывает быстрое повышение АД (дозозависимый эффект). Важно отметить, что САД растет больше, чем ДАД, т.е. увеличивается пульсовое АД. При снижении концентрации эпинефрина в крови происходит снижение среднего АД (иногда ниже исходного), что следует учитывать у лиц с исходно сниженной функцией почек.

Принято считать, что прессорное действие эпинефрина обусловлено:

•прямым влиянием на кардиомиоциты;

•повышением ЧСС;

•сужением резистивных прекапилляров (сосуды кожи, слизистых оболочек, почек).

При подкожном или медленном внутривенном введении эпинефрина эффект иной. Подкожное введение вызывает местный спазм сосудов, что приводит к замедлению действия препарата и развитию системного эффекта, идентичного внутривенному введению эпинефрина со скоростью 10-30 мкг/мин:

•умеренный рост САД;

•умеренный рост УО и ЧСС;

•снижение ОПСС (из-за преобладания стимуляции β-адренорецепторов);

•увеличение мышечного кровотока;

•снижение ДАД.

Увеличение скорости инфузии приводит к некоторому росту ОПСС и ДАД. В малых и средних дозах эпинефринповышает сопротивление почечных сосудов и снижает почечный кровоток (приблизительно на 40%). Экскреция натрия и калия снижается в результате прямого влияния на юкстагломерулярный аппарат - возрастает синтез ренина. Под действием эпинефрина повышается давление в легочных артериях и венах. Это обусловлено в первую очередь перераспределением крови - ее преимущественным скоплением в малом круге за счет сокращения мышц и крупных вен. Высокие дозы эпинефрина могут вызвать отек легких из-за повышения гидростатического давления в легочных капиллярах.

Влияние эпинефрина на сердце характеризуется:

•повышением силы сокращения, скорости нарастания давления в фазу изоволюмического напряжения;

•спадом давления в фазу ИВР;

•уменьшением времени достижения максимального внутрижелудочкового давления;

•повышением ЧСС;

•повышением возбудимости и автоматизма клеток проводящей системы.

Повышение ЧСС обусловлено ускорением спонтанной диастолической деполяризации (4-й фазы) клеток СУ. При этом происходит также увеличение амплитуды и крутизны потенциала действия. Ускорение 4-й фазы происходит также и в волокнах Пуркинье, что приводит к активации латентных водителей ритма. Кроме этого, эпинефрин укорачивает РП в предсердно-желудочковом узле и уменьшает степень АВ-блокады. Эти свойства эпинефрина лежат в основе его применения в реанимационной практике.

Показания для назначения эпинефрина

• ФЖ, ЖТ без периферического пульса, электромеханическая диссоциация, асистолия. Начальная доза - 1 мг внутривенно струйно каждые 3-5 мин. При отсутствии эффекта возможны следующие методические подходы:

-2-5 мг внутривенно каждые 3-5 мин;

-возрастающие дозы 1 мг, 3 мг, 5 мг внутривенно струйно каждые 3 мин;

-высокие дозы - 0,1 мг/кг внутривенно каждые 3-5 мин.

•Брадикардия, возникшая в ходе реанимации, - внутривенная инфузия эпинефрина 2-10 мкг/мин.

•Анафилаксия - начальная доза 0,1-0,5 мг (0,1-0,5 мл 0,1% раствора подкожно или внутримышечно). При необходимости повторять каждые 20 мин. При анафилаксии возможно внутривенное введение: начальная доза 0,10,25 мг в течение 5-10 мин, при необходимости можно повторять введение каждые 5-15 мин или начать внутривенную инфузию со скоростью 1-4 мкг/мин. При введении эпинефрина необходим мониторинг ЭКГ, ЧСС, АД, рН крови, частоты дыхательных движений, кровообращения в конечностях, концентрации глюкозы (возможно повышение).

Побочные эффекты: наиболее опасны желудочковые аритмии, повышение АД, внутричерепные кровоизлияния, некроз тканей.

Норэпинефрин

Норэпинефрин (норадреналин♠) - основной медиатор постганглионарных симпатических нейронов. Норэпинефрин - мощный стимулятор α-адренорецепторов, действие его на β2-адренорецепторы выражено слабо. Действие на β1-адренорецепторы идентично эпинефрину. При введении средней начальной дозы 10 мкг/мин систолическое, диастолическое и пульсовое АД повышаются; ОПСС возрастает, УО увеличивается. Во внутренних органах наступает сужение артериол. Печеночный и почечный кровоток уменьшается, но коронарный кровоток возрастает. Влияние норэпинефрина на другие органы и системы малозначимо. Таким образом, можно считать, что норэпинефрин в первую очередь мощный α-адреностимулятор.

Показания к применению: артериальная гипотензия. Начальная доза - 8-12 мкг/мин, ее увеличивают до достижения нужного АД. Поддерживающая доза - 2-4 мкг/мин. Раствор готовят в 5% растворе глюкозы♠. Готовить раствор в 0,9% растворе натрия хлорида нельзя, так как происходит инактивация норэпинефрина.

Таблица 9.44. Гемодинамические изменения, обусловленные низким сердечным выбросом

ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (О.О.

Большакова)

ИБС - одно из самых распространенных заболеваний ССС в мире. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении и профилактике этой патологии, заболеваемость и смертность остаются высокими, а медикаментозная терапия различных клинических форм ИБС не дает возможности достичь желаемого эффекта в отношении прогноза и качества жизни пациентов. Как известно, для лечения ИБС, помимо традиционно используемых ЛС, обладающих большой доказательной базой (β- адреноблокаторы, нитраты, БКК, дезагреганты), применяют препараты с метаболическим механизмом действия, способные оказывать миокардиальную цитопротекцию. К таким препаратам относят мельдоний, триметазидин, ранолазин, никорандил, глюкозо-калий- инсулиновую смесь. Эти препараты не обладают собственными гемодинамическими эффектами, поэтому их, как правило, назначают в комплексной терапии ИБС.

Ранолазин

Показание к назначению ранолазина - стабильная стенокардия напряжения в случае недостаточного контроля симптомов на фоне адекватной терапии основными ангиангинальными препаратами (β-адреноблокаторами, антагонистами кальция).

Механизм действия ранолазина окончательно не установлен. Ранее полагали, что терапевтические эффекты ранолазина связаны с подавлением процессов окисления жирных кислот, однако более поздние данные свидетельствуют о том, что препарат оказывает антиангинальное действие за счет подавления поздних натриевых токов в кардиомиоцитах. Как известно, ишемия миокарда инициирует каскад сложных ионных процессов, которые приводят к внутриклеточному ацидозу, избыточному содержанию ионов кальция в цитоплазме, дисфункции кардиомиоцитов и, в конечном итоге, к повреждению и гибели клетки. Активация АТФ-зависимых калиевых каналов во время ишемии ведет к выходу ионов калия из клетки, при этом происходит быстрое поступление в клетку ионов натрия. Увеличение содержания внутриклеточного натрия способствует возрастанию тока кальция в клетку вследствие активации Na+-Ca2+ насоса. Перегрузка клетки кальцием, в свою очередь, ведет к ДД ЛЖ и усугублению нарушения коронарного кровотока. Предполагают, что ранолазин вследствие своей способности влиять на поздние натриевые потоки уменьшает выраженность ионного дисбаланса кардиомиоцитов во время ишемии. По-видимому, уменьшение перегрузки кальцием приводит к улучшению расслабления миокарда и, соответственно, к снижению диастолической жесткости ЛЖ. Эти эффекты не зависят от изменений ЧСС, АД или

степени вазодилатации. Кроме того, недавно было описано снижение чувствительности миофиламентов к кальцию на фоне применения ранолазина, что также способствует улучшению диастолической функции миокарда.

При приеме ранолазина возможны дозозависимое увеличение продолжительности корригированного интервала Q-T, снижение амплитуды и изменение формы зубца Т.

В последнее время стало появляться все больше данных, свидетельствующих о положительных эффектах ранолазина в отношении нарушений ритма. Был выполнен ряд крупных экспериментальных исследований, в которых ранолазин продемонстрировал положительное действие на электрофизиологические свойства предсердий и желудочков. По-видимому, препарат оказывает протективное действие в отношении предсердных и ЖНРС, особенно индуцированных ишемией, за счет влияния на поздний и пиковый натриевые токи.

Еще один возможный аспект применения ранолазина - СН, что обусловлено его положительным влиянием на диастолическую функцию сердца.

Поскольку ранолазин является ингибитором CYP3A цитохрома Р-450, его применение с блокаторами кальциевых каналов (особенно с дилтиаземом и верапамилом), дигоксином, симвастатином, противогрибковыми средствами группы азолов, трициклическими антидепрессантами требует особой осторожности. Противопоказано применение ранолазина совместно с препаратами, удлиняющими интервал Q-T.

В настоящее время сохраняется необходимость дальнейшего изучения ранолазина для более глубокого понимания механизмов его действия, а также подтверждия его антиаритмических свойств.

Противопоказания:

•гиперчувствительность к компонентам препарата;

•тяжелая патология почек (клиренс креатинина <30 мл/мин);

•тяжелая патология печени;

•сопутствующая терапия мощными ингибиторами CYP3A4 (в том числе итраконазолом, кетоконазолом, вориконазолом, ингибиторами протеаз ВИЧ, кларитромицином);

•сопутствующая терапия ААП Ia или III классов, за исключением амиодарона.

Основные побочные эффекты

○Частые (≥1/100-<1/10):

•со стороны нервной системы - головокружение, головная боль; астения;

•со стороны ЖКТ - запор, рвота, тошнота.

○Нечастые (≥1/1000-<1/100):

•психические расстройства - тревожность, нарушение сна, галлюцинации, дезориентация;

•со стороны нервной системы - синкопе, гипостезии, сомноленция, тремор, парестезии;

•со стороны органа зрения - нарушения зрения, нечеткость зрения, диплопия;

•лабиринтные расстройства - вертиго, головокружения;

•сосудистые расстройства - приливы, гипотензия;

•со стороны органов дыхания - одышка, кашель, носовые кровотечения;

•со стороны ЖКТ - анорексия, снижение аппетита, боли в животе, сухость во рту, диспепсия, флатуленция;

•со стороны кожных покровов - кожный зуд, гипергидроз;

•со стороны мышечной системы - боли в конечностях, судороги мышц, отек суставов;

•со стороны мочевыводящей системы - дизурия, гематурия, хроматурия.

Другие нежелательные явления встречаются крайне редко. Триметазидин

Механизм действия. Триметазидин относят к группе метаболических цитопротекторов, действие которых связано с оптимизацией энергетического обмена в кардиомиоцитах при ишемии. В многочисленных клинических исследованиях была продемонстрирована высокая антиишемическая активность этого препарата, который в настоящее время используют в качестве дополнительного антиангинального средства в комплексной терапии стенокардии напряжения. В основе антиишемического действия триметазидина лежит его способность избирательно подавлять активность длинноцепочечной 33- кетоацил-КоА-тиолазы - фермента, участвующего в цикле β-окисления жирных кислот в митохондриях кардиомиоцитов, что ведет к торможению этого процесса и стимуляции окисления метаболита глюкозы и лактата - пирувата (аниона пировиноградной кислоты). Благодаря такому «переключению» процессов окисления энергетических субстратов, в митохондриях происходит оптимизация использования кислорода, повышается синтез АТФ, осуществляется коррекция внутриклеточного ацидоза, восстанавливается ионный гомеостаз, улучшается сократительная активность кардиомиоцитов. Помимо влияния на обмен энергетических субстратов, триметазидин способствует удалению длинноцепочечных жирных кислот из цитоплазмы вследствие синтеза мембранных фосфолипидов фосфатидилинозитольного ряда. Благодаря такому действию, препарат предупреждает накопление длинноцепочечных жирных кислот в цитоплазме кардиомиоцитов и подавляет развитие липотоксического эффекта. Кроме того, активация синтеза мембранных фосфолипидов способствует восстановлению барьерных свойств сарколеммы и, тем самым, поддерживает ионный гомеостаз и электрическую стабильность кардиомиоцитов.

Другие механизмы действия:

•антиоксидантный;

•модулирующий выброс кальция из внутриклеточных депо;

•предупреждение развития ацидоза;

•уменьшение нейтрофильной инфильтрации миокарда и др.

Показания. В настоящее время триметазидин - наиболее изученный антиангинальный и антиишемический препарат с метаболическим механизмом действия. Эффективность препарата изучали в рандомизированных клинических исследованиях у больных со

стенокардией напряжения, ИМ, СН, а также на фоне проведения инвазивных вмешательств при ОКС.

Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что применение триметазидина в составе комплексной терапии ИБС (совместно с β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, нитратами, в том числе у больных СД) способствует уменьшению частоты приступов стенокардии, а также увеличивает время до возникновения ишемических изменений на ЭКГ, т.е. обеспечивает выраженный антиангинальный и антиишемический эффекты.

Внастоящее время данных о применении триметазидина при ИМ недостаточно. Однако имеющаяся информация свидетельствует об улучшении перфузии миокарда после перенесенного инфаркта по данным изотопной сцинтиграфии. Помимо этого, применение триметазидина, по-видимому, способствует уменьшению выраженности повреждения миокарда во время проведения инвазивных вмешательств на КА.

Вряде клинических исследований на фоне лечения триметазидином отмечено улучшение параметров сократимости ЛЖ (ФВ, УО, СВ на пике нагрузки) у больных с систолической дисфункцией ЛЖ и/или ХСН, в том числе у пациентов с неишемическим генезом. Предположительно, препарат способствует уменьшению объема гибернирующего миокарда, а также подавляет апоптоз кардиомиоцитов.

Накапливающиеся данные исследований по применению триметазидина в составе комплексной терапии при систолической дисфункции ЛЖ и ХСН позволяют рекомендовать препарат для лечения этой группы пациентов. В частности, в последних рекомендациях ВНОК по диагностике и лечению ХСН указывают на безопасность его применения при ХСН, если препарат назначают совместно с основными средствами лечения заболевания.

Другие показания. Препарат также применяют при болезни Меньера и кохлеовестибулярных нарушениях ишемической природы, а также при хориоретинальной дистрофии.

Противопоказания: возраст до 18 лет, беременность и лактация.

Побочные эффекты: возможно развитие аллергической реакции. Другие нежелательные явления (тошнота, боли в эпигастрии, запор, головные боли) возникают редко, выражены слабо и практически никогда не требуют отмены препарата.

Никорандил

Механизм действия никорандила обусловлен двумя его особенностями. Во-первых, селективная активация калиевых каналов на уровне сарколеммы и митохондрий приводит к дилатации коронарных и периферических артерий, что способствует уменьшению пред- и постнагрузки на миокард. Во-вторых, никорандил обладает кардиопротективным действием.

В литературе имеются данные, свидетельствующие о возможных положительных эффектах никорандила на фоне инвазивных коронарных вмешательств, а также у пациентов с необструктивной ГКМП. В экспериментальных исследованиях продемонстрирована способность никорандила оказывать антиаритмический эффект за счет укорочения интервала QT и продолжительности потенциала действия, а также предупреждать развитие СН и улучшать коронарный кровоток на фоне систолической дисфункции ЛЖ. Кроме того, в последние годы появилась информация о возможном положительном действии никорандила при ЛГ различного генеза.