6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

•количество потребляемой поваренной соли (развитию рефрактерности способствует потребление соли более 5 г в день);

•наличие мальабсорбции (при этом синдроме пероральное введение препарата неэффективно);

•уровень систолического и перфузионного давления (при снижении давления менее 80 мм рт.ст. мочегонная терапия стновится неэффективной);

•продолжительность применения НПВП или нефротоксичных веществ (эти препараты провоцируют развитие тубулярной недостаточности);

•уровень нейрогормонов (повышение уровня ангиотензина II и норадреналина у пациентов с ХСН снижает эффективность мочегонной терапии);

•сопутствующие состояния (при СД 2 типа, СД 1 типа в стадии диабетической нефропатии, ХПН, переходе в стадию терминальной почечной недостаточности диуретическая терапия неэффективна).

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ РЕФРАКТЕРНОГО К ДИУРЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТА С ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

При ведении таких больных следует:

•сократить потребление пациентом поваренной соли и воды (желательно, чтобы ее количество составляло менее 1,5 г/сут);

•при необходимости увеличить ФВ, УО, поднять уровни систолического и перфузионного давления;

•уменьшить дозу ИАПФ или перейти на дозы, меньшие либо равные половине стартовой;

•проводить только комбинированную терапию;

•отказаться от болюсного введения мочегонных препаратов.

ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МОЧЕГОННОЙ ТЕРАПИИ

К таким побочным эффектам относят:

•активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем;

•электролитные нарушения.

В случае активации ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем необходима коррекция мочегонной терапии, если курс лечения продолжается более 48 ч. С учетом нестабильной гемодинамики начинать терапию ИАПФ и β- адреноблокаторами необходимо крайне осторожно. Снижение уровней калия, магния, хлора приводит к тяжелым нарушениям сердечного ритма.

ПЕРСПЕКТИВЫ МОЧЕГОННОЙ ТЕРАПИИ

Наибольшие надежды возлагают на новый класс мочегонных препаратов - акваретики. Эти препараты блокируют рецепторы к вазопрессину (V1 и V2), что приводит к выделению значительного количества жидкости, но не вызывает электролитных нарушений. Данные

некоторых исследований свидетельствуют о клинической эффективности мозговых натрийуретических антагонистов аденозиновых рецепторов.

Применение диуретиков у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИУРЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Основной принцип начала мочегонной терапии при ХСН - наличие признаков застоя. Для практикующего врача важно помнить, что признаки застоя подразделяют на ранние (скрытые), манифестировавшие и поздние.

К ранним признакам относят следующие.

•Усиление (появление) чувства нехватки воздуха (одышка). Диагностически значимо увеличение числа дыхательных движений (более 16 в 1 минуту).

•Появление стойкого чувства усталости и утомленности. Диагностически значимы только при совместном появлении с одышкой. Появление утомленности и усталости всегда требует углубленного обследования и проведения дифференциальной диагностики (в первую очередь с анемией, онкологическим заболеванием).

Самый точный инструментальный метод, выявляющий признаки застоя, - метод ЭхоКГ определения давления заполнения ЛЖ сердца; его рост - абсолютный признак усиления застоя.

На этапе манифеста застоя врач при осмотре пациента обнаруживает пастозность голеней, пастозность в зоне пояснично-крестцового ромба (ромб Михаэлиса). Пастозность голеней всегда симметрична. Определяя вес пациента, необходимо оценить его динамику. Прибавку в весе на 2 кг в неделю считают важным признаком застоя. Ряд пациентов при расспросе отмечают чувство «тяжести» в груди, носящие постоянный характер. Это неспецифический симптом, но жалоба в реальной практике встречается часто. Объективно на этом этапе развития застоя выявляют рентгенологические признаки (усиление сосудистого рисунка, появление свободных жидкостей в правом синусе). Важно отметить, что на этом этапе происходит усиление одышки и увеличение давления заполнения ЛЖ.

Выраженные признаки застоя характерны для поздних стадий болезни. К числу первых следует отнести выраженные симметричные, холодные, цианотичные отеки нижних конечностей и появление ночного удушья, требующего принятия положения ортопноэ. Чаще первым появляется ночной кашель, переходящий со временем в ночное удушье. Пациенты практически всегда отмечают тяжесть в правом подреберье и быстро наступающее ощущение переполнения желудка при еде (синдром mal-

nutrition). Появление асцита, выраженного гидроторакса знаменует переход в терминальную стадию бивентрикулярного застоя.

К компетенции терапевта относят:

•выявление признаков застоя;

•определение показаний для начала мочегонной терапии;

•выбор стартового препарата;

•оценку и контроль эффективности мочегонной терапии;

•контроль безопасности терапии;

•определение продолжительности мочегонной терапии;

•умение усилить эффект мочегонных препаратов.

Методические принципы мочегонной терапии в современной клинической практике определяются рекомендациями Европейской ассоциации кардиологов (лечение ХСН) (2012), Американской ассоциации сердечной недостаточности (2006), рекомендация-[ ВНОК и ОССН (2009).

•Показанием к началу мочегонной терапиивсе рекомендации признают наличие признаков застоя. Считают, что мочегонная терапия необходима для облегчения признаков и симптомов застоя, независимо от величины ФВ ЛЖ у пациента. Мочегонная терапия не приводит к снижению риска госпитализации. В Российских рекомендациях подчеркивают роль петлевого диуретика торасемида, влияющего на исход ХСН.

•Продолжительность мочегонной терапии. Все рекомендации признают целесообразной только непрерывную ежедневную мочегонную терапию, сопровождающуюся строгим ограничением потребления соли до 3-4 г/сут. Это положение требует от врача разъяснений пациенту о содержании соли в различных продуктах. Рекомендации разрешают изменять дозу, в частности снижать в ситуациях существенного усугубления клинического статуса. Однако принцип непрерывности терапии должен соблюдаться всегда.

•Препарат выбора для старта мочегонной терапии. В рекомендациях определено, что петлевые диуретики более предпочтительны, чем тиазидные, у больных с ХСН со снижением ФВ ЛЖ. Комбинация петлевого и тиазидного диуретиков возможна только с целью продолжения почечной рефрактерности. Стартовые дозы петлевых диуретиков должны быть минимальны. При недостаточном эффекте петлевой диуретик (с учетом его периода полувыведения) может быть назначен 2 раза в день. Тиазидовые мочегонные - препараты выбора у больных с ХСН и АГ, но только при минимальных симптомах задержки жидкости. Контроль эффективности и подбор доз петлевого диуретика может осуществляться пациентом самостоятельно, но с учетом данных мониторинга симптомов и признаков задержки жидкости в организме. Ежедневную оценку веса считают обязательной процедурой.

•Контроль эффективности мочегонной терапии осуществляется пациентом самостоятельно по динамике веса. Адекватной следует считать дозу мочегонного препарата, не приводящую к снижению веса более чем на 0,5 кг в день. Увеличение веса более чем на 2 кг за 3-7 дней позволяет считать проводимую мочегонную терапию неэффективной и требует увеличения дозы мочегонного препарата. Помимо веса тела пациент должен вести учет объема выпитой жидкости и объема выделенной мочи. При увеличении дозы мочегонных или в случае назначения высоких доз мочегонных контроль электролитов становится плановой процедурой. Никакая стремительная дегидратационная терапия (кроме витальных ситуаций) не может быть оправданной, так как приводит к чрезмерной гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме. В проводимой дегидратационной терапии следует выделить два вида - активную фазу (этап исходной гипергидратации пациента и выраженного застоя) и поддерживающую фазу - этап приема мочегонных после достижения компенсации.

В активной фазе лечения рекомендации разрешают снижение веса до 1 кг/сут и превышение объема выделений мочи над объемом выпитой жидкости на 1-2 л. В поддерживающей фазе МТ должна быть стабильной при условии регулярного

(ежедневного) приема мочегонных. В активной фазе увеличение дозы мочегонных, с одной стороны, уменьшает симптомы застоя, а с другой - увеличивает риск летального исхода. Чем выше доза мочегонного препарата, тем выше риск летального исхода.

• Усиление эффекта мочегонного препарата. В клинической практике часто отмечают снижение объема выделенной мочи в ответ на прежние дозы мочегонных препаратов. Как правило, этот феномен развивается при длительной терапии мочегонными препаратами (braking phenomenon). Его развитие объясняют:

-гиперактивацией РААС и симпатоадреналовой системы;

-повреждением петлевыми диуретиками клеток эпителия восходящей части петли Генле, что негативно изменяет реабсорбцию Na+;

-прогрессированием нефросклероза.

Признавая важность всех составляющих в развитии braking-синдрома, роли рикошетсиндрома в реасорбции Na+ придают лидирующее значение. Болюсное внутривенное введение препарата, прием per os препарата с коротким периодом полувыведения создают в организме пациента длительный временной интервал, когда концентрация препарата находится на субклиническом уровне либо отсутствует, что и приводит к формированию рикошет-синдрома в реасорбции Na+. Следовательно, отказ от болюсного введения препарата в пользу длительного капельного и выбор мочегонных с большим периодом полувыведения (Т1/2 фуросемида - 90 мин, Т1/2 торасемида - 210-240 мин) увеличивает мощность мочегонного препарата.

Изменение pH мочи в сторону кислой реакции приводит к усилению эффекта петлевых диуретиков. С этой целью используют препарат диакарб♠.

Терапия мочегонными препаратами подразумевает обязательное назначение ИАПФ и сартанов с целью блокады чрезмерной активации РААС; оптимальные дозы ИАПФ усиливают мочегонный эффект диуретиков.

На эффект мочегонных препаратов оказывают влияние:

•прием НПВП - бесконтрольный прием снижает эффективность мочегонных препаратов;

•у пациентов со СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 снижение потребления белка ниже 0,8 г/кг веса уменьшает гиперфильтрацию через клубочки и усиливает эффект мочегонных препаратов.

Эффективность мочегонных препаратов оценивают не только по динамике симптомов застоя, но и по влиянию на течение ХСН. Прямое сопоставление влияния терапии фуросемидом и торасемидом на течение ХСН показало, что торасемид снижает риск регоспитализации по поводу прогрессии ХСН значимо и достоверно больше, чем терапия фуросемидом, - в средних дозах торасемид вызывает больший диурез, чем средние дозы фуросемида. Торасемид обладает способностью уменьшать отложение коллагена в миокарде и других органах, что сохраняет их структуру и функции и снижает вероятность развития внезапной смерти.

Многообещающей представляется лекарственная форма торасемида с замедленным высвобождением, что увеличивает период эффективной концентрации препарата в крови и увеличивает клинический эффект.

Контроль безопасности в первую очередь предполагает мониторинг уровней K+ и Na+. Возможно развитие как гиперкалиемии (совместное применение ИАПФ и

калийсберегающих мочегонных), так и гипокалиемии (высокие дозы мочегонных препаратов), а также гипонатриемии (высокие дозы мочегонных). Контроль ЭКГ и лабораторный контроль уровня K+ и Na+ обязательны.

К настоящему времени не проведены контролируемые проспективные исследования по оценке влияния мочегонной терапии на выживаемость больных с ХСН. Лечение диуретиками всегда сопровождается быстрым уменьшением клинических проявлений недостаточности кровообращения (одышки, отеков) и приводит к увеличению толерантности к ФН. Мочегонную терапию необходимо осуществлять только при наличии симптомов недостаточности кровообращения. Назначение диуретиков пациентам без признаков застойной ХСН не оправдано. Применять мочегонные средства целесообразно на фоне уже существующей терапии ИАПФ и β-адреноблокаторами. У пациентов с умеренной ХСН и в стабильном состоянии препаратами выбора будут тиазидные диуретики (в первую очередь гидрохлортиазид). При прогрессировании симптомов ХСН и увеличении МТ пациента из-за отеков следует перейти на петлевые диуретики. При неэффективности стартовых доз петлевых диуретиков рассматривают вопрос о комбинации петлевого и тиа-зидного диуретиков.

При развитии алкалоза назначение ацетазоламида приводит к улучшению клинической картины. При достижении клинического эффекта показано снижение дозы препарата.

Диуретическую терапию осуществляют ежедневно. Прерывистые курсы мочегонной терапии приводят к гиперактивации нейрогормональной системы и росту уровня нейрогормонов. Абсолютному большинству пациентов с ХСН показаны небольшие дозы гидрохлортиазида в ежедневном режиме. При назначении доз 12,5 мг и 25 мг/сут нет необходимости в лабораторном контроле за уровнем элетролитов.

ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ДИУРЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Поскольку монотерапия гидрохлортиазидом, проводимая пациентам со СКФ <30 мл/мин, неэффективна, препарат назначают только в комбинации с петлевыми диуретиками. У необследованных пожилых пациентов с ХСН велика вероятность нефросклероза, поэтому при выборе стартовой мочегонной терапии предпочтение следует отдавать петлевым диуретикам. При неэффективности стартовых доз петлевых диуретиков можно попробовать перейти на двукратное введение или начать комбинированную терапию с гидрохлортиазидом. В обоих случаях строго обязателен контроль уровней калия, магния, хлора и креатинина.

При выборе индивидуальной мочегонной терапии следует ориентироваться на дозы препаратов (при приеме внутрь), приведенные в табл. 9.36.

Таблица 9.36. Дозировка и возможные побочные эффекты диуретиков, назначаемых пациентам с хронической сердечной недостаточностью

ПРИМЕНЕНИЕ КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИХ ДИУРЕТИКОВ

Это препараты выбора для пациентов с выраженной ХСН (в комбинированной терапии) и пациентов с гипокалиемией, развивающейся, несмотря на терапию ИАПФ. При сочетании ИАПФ и калийсберегающих диуретиков развивается гиперкалиемия.

Небольшие контрольные исследования показали, что при назначании 50-100 мг спиронолактонов в сутки происходит быстрое снижение МТ пациента без развития гиперкалиемии, но только не при сочетании с ИАПФ или петлевыми диуретиками. По данным исследования RALES, спиронолактоны в малых дозах (до 50 мг/сут) не приводят к значимому повышению уровня калия. На основании этих данных можно сделать вывод о том, что назначение спиронолактонов пациентам с ХСН III-IV ФК целесообразно либо малыми дозами - 25-50 мг/сут, что приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности и количества внезапных смертей, либо в режиме высоких доз - до 400 мг/сут при развитии рефрактерности к диуретической терапии. В последнем случае при получении положительного клинического эффекта снижение дозы обязательно. Другие режимы диуретической терапии спиронолактоном нецелесообразны. Назначение спиронолактонов требует обязательного лабораторного контроля.

Через 5-7 дней с момента начала лечения спиронолактоном следует проверить уровень калия и креатинина. При уровне калия >5,0-5,5 ммоль/л дозу уменьшают на 50%. При более значимом отклонении от нормы (>5,5 ммоль/л) проводят коррекцию дозы вплоть до отмены препарата. После снижения дозы на 50% ее повторное увеличение возможно спустя месяц при условии стойкой нормокалиемии. При стабильном состоянии и отсутствии колебаний уровня креатинина контроль уровня калия необходимо осуществлять 1 раз в 3-6 мес.

При разработке индивидуальной стратегии назначения спиронолактонов стартовую дозу рассчитывают в зависимости от наличия или отсутствия ИАПФ в терапии пациента. Если ИАПФ присутствуют, то стартовая доза спиронолактона будет составлять 12,5-25 мг, а максимальная - 50 мг; если ИАПФ не используют в терапии, то стартовая доза спиронолактона - 50 мг, а максимальная - 100-200 мг.

Побочные эффекты: гиперкалиемия, гинекомастия.

Исследования по применению спиронолактона у пациентов с ХСН. В исследование RALES было включено 1663 пациента с тяжелой ХСН (III-IV ФК) и ФВ ЛЖ <35%. В дополнение к стандартной терапии ИАПФ, петлевыми диуретиками и сердечными гликозидами пациенты получали 25-50 мг спиронолактона в сутки. Длительность наблюдения составила в среднем 24 мес. Первичной конечной точкой была смерть от любых причин. Применение спиронолактона в течение 24 мес привело к снижению риска смерти от всех причин на 30% (p <0,001), снижению числа госпитализаций на 35% (p <0,001). Следует отметить, что применение спиронолактона снижало риск смерти от прогрессирования ХСН и риск внезапной смерти. Частота развития побочных эффектов составила менее 1%. Таким образом, добавление к стандартной терапии при тяжелой ХСН спиронолактона привело к снижению заболеваемости и смертности.

Применение диуретиков у пациентов с артериальной гипертензией

В соответствии с рекомендациями РМОАГ (2010) преимущественными показаниями для назначения тиазидных диуретиков являются:

•изолированная систолическая АГ;

•ХСН.

Преимущественные показания для назначения антагонистов альдостерона:

•ХСН;

•перенесенный ИМ.

Преимущественные показания для назначения петлевых диуретиков:

•терминальная стадия ХПН;

•ХСН.

Следует помнить, что эффективность тиазидных диуретиков в отношении снижения уровня АД и сердечно-сосудистой смертности доказана в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях и нескольких метаанализах. Использование тиазидных диуретиков в низких дозах (12,5-25 мг/сут) в контролируемых исследованиях не сопровождалось ростом числа новых случаев СД и усилением дислипидемии по сравнению с плацебо. Эффективность и безопасность низких доз тиазидных диуретиков, особенно в составе комбнированной терапии с ИАПФ и сартаном, не вызывает сомнения и может назначаться даже пациентам с СД.

Длительная терапия тиазидными диуретиками требует контроля уровня электролитов и мочевой кислоты. Наличие протеинурии и СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 значимо снижают эффект тиазидных диуретиков.

Абсолютное противопоказание к назначению тиазидных диуретиков - подагра.

В последние годы формируется мнение экспертов, основанное на результатах небольших клинических исследований, но не закрепленное в рекомендациях, о возможности использования петлевых диуретиков в низких дозах (субдиуретические дозы) в лечении АГ.

Известно, что малые дозы торасемида не вызывают метаболические и электролитные нарушения, не увеличивают пикообразно количество мочеиспусканий и, следовательно, не ухудшают качество жизни.

Плавность и длительность гипотензивного эффекта петлевого диуретика торасемида - серьезный аргумент для экспертной оценки места этого мочегонного препарата в следующих рекомендациях по лечению АГ.

Результаты клинических испытаний показали, что пациенты с АГ хорошо переносят диуретики. Была доказана их клиническая эффективность. Дозы тиазидных диуретиков, применявшиеся в проведенных клинических исследованиях по влиянию низких доз диуретиков на заболеваемость, обычно были эквивалентны 25-50 мг гидрохлоротиазида или 12,5-25 мг хлорталидона. В ряде случаев лечение можно начинать и с меньших доз с последующим титрованием до указанных, если они не сопровождаются побочными эффектами. Более высокие дозы обладают незначительной дополнительной антигипертензивной эффективностью, но сопровождаются более выраженной гипокалиемией и другими нежелательными эффектами.

У многих пациентов, получающих диуретики, повышается уровень мочевой кислоты. При дозировках <50 мг/день гидрохлоротиазида или <25 мг хлорталидона описаны единичные случаи подагры.

Применение диуретиков может сопровождаться нежелательными метаболическими эффектами. В исследовании ALLHAT встречаемость впервые возникшего СД 2 типа после 4 лет терапии составляла 11,8% в группе принимавших хлорталидон, 9,6% - в группе принимавших амлодипин и 8,1% - в группе принимавших лизиноприл. У пациентов, уже страдавших СД 2 типа, сердечно-сосудистых событий в группе лечения диуретиком было меньше, чем в группе, получавшей ИАПФ.

В исследованиях продолжительностью более 1 года, где применяли умеренные дозы диуретиков, обычно не обнаруживали повышения ХС сыворотки крови. В исследовании ALLHAT ХС сыворотки крови ни в одной группе не увеличился по сравнению с исходными показателями, но в группе принимавших БКК он был на 1,6 мг/дл, а в группе принимавших ИАПФ - на 2,2 мг/дл ниже, чем у пациентов, получавших диуретики.

Гипокалиемия, вызываемая тиазидными диуретиками, может играть роль в увеличении частоты ЖНРС и, возможно, внезапной смерти, особенно при высоких дозах тиазидов и отсутствии калийсберегающих препаратов.

В клиническом испытании по изучению систолической гипертензии у пожилых

лиц (Systolic Hypertension in the Elderly Program, SHEP) положительный эффект терапии диуретиками не проявлялся, если уровень калия сыворотки крови был ниже 3,5 ммоль/л. Однако в других исследованиях увеличения ЖНРС в результате применения диуретиков обнаружено не было. Несмотря на возможные нежелательные метаболические эффекты диуретиков, тиазидные диуретики в условиях мониторирования лабораторных показателей эффективны и безопасны. Их широко применяют для лечения АГ как в моно- , так и в комбинированной терапии (табл. 9.37).

Таблица 9.37. Комбинированная терапия тиазидными диуретиками и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента

Как видно из приведенной таблицы, доза тиазидных диуретиков не превышает 25 мг, что считают безопасным и эффективным режимом. Тиазидные диуретики выступают как синергисты ИАПФ, потенцируя его гипотензивный эффект. Прием тиазидных диуретиков в малых дозах у пациентов с АГ необходимо осуществлять в ежедневном режиме неопределенно долго как в случае комбинированной, так и в случае монотерапии.

ИНОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (Г.П. Арутюнов)

Положительные инотропные препараты влияют на коррекцию преднагрузки и постнагрузки. Основной принцип их действия - увеличение силы сокращения миокарда. В его основе лежит универсальный механизм, связанный с воздействием на внутриклеточный кальций.

К препаратам этой группы выдвигают следующие требования:

•внутривенный способ введения;

•возможность титрации дозы под контролем показателей гемодинамики;

•короткий период полувыведения (для быстрой коррекции побочных эффектов). Классификация

В современной кардиологии в группе препаратов с положительным инотропным механизмом действия различают две подгруппы.

•Сердечные гликозиды.

•Негликозидные инотропные препараты (стимуляторы):

- стимуляторы β1-адренорецепторов (норэпинефрин, изопреналин♠, добутамин, допамин);

•ингибиторы фосфодиэстеразы;

•сенситизаторы кальция (левосимендан). Негликозидные инотропные препараты (стимуляторы)

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

Стимуляторы β1-адренорецепторов. При стимуляции β-адренорецепторов происходит активация G-белков клеточной мембраны и передача сигнала на аденилатциклазу, что приводит к накоплению в клетке цАМФ, стимулирующего мобилизацию Ca2+ из саркоплазматического ретикулума. Мобилизованный Ca2+ приводит к усилению сокращения миокарда. Подобным действием обладают дериваты катехоламинов. В клинической практике назначают допамин (естественный предшественник синтеза катехоламинов) и синтетический препарат добутамин. Препараты этой группы, введенные внутривенно, влияют на следующие рецепторы:

•β1-адренорепторы (положительные инотропное и хронотропное действия);

•β2-адренорецепторы (бронходилатация, расширение периферических сосудов);

•дофаминовые рецепторы (увеличение почечного кровотока и фильтрации, дилатация брыжеечных и коронарных артерий).

Таким образом, главное действие стимуляторов β1-адренорецепторов - положительный инотропный эффект - всегда сочетается с другими клиническими проявлениями, что может оказывать как положительное, так и отрицательное воздействие на клиническую картину острой СН.

Ингибиторы фосфодиэстеразы. В клинической практике используют также и другой механизм усиления сократительной способности миокарда, основанный на уменьшении распада цАМФ. Таким образом, в основе лежит поддержание высокого уровня цАМФ в клетке либо путем усиления синтеза (добутамин), либо путем уменьшения распада. Снижение распада у цАМФ можно достичь, блокируя фермент фосфодиэстеразу.

В последние годы был открыт другой эффект этих препаратов (помимо блокады фосфодиэстеразы) - усиление синтеза цГМФ. Увеличение содержания цГМФ в стенке сосуда приводит к снижению его тонуса, т.е. к снижению ОПСС.

Итак, препараты этой подгруппы, повышая сократимость миокарда (вследствие блокады разрушения цАМФ), приводят также к снижению ОПСС (вследствие синтеза цГМФ), что позволяет влиять одновременно на преднагрузку и постнагрузку при острой СН.

Сенситизаторы кальция. Классический представитель этого подкласса - левосимендан. Препарат не влияет на транспорт Са2+, но повышает его сродство к тропонину C. Как известно, Са2+, высвобождаемый из саркоплазматического ретикулума, разрушает комплекс тропонин-тропомиозин, тормозящий сокращение, и связывается с тропонином C, что стимулирует сокращение миокарда.

ПОКАЗАНИЯ

Препараты с положительным инотропным механизмом действия показаны больным с выраженной системной артериальной гипотензией, со снижением почечного кровотока