6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Глицерол имеет высокую биодоступность, что позволяет назначать его внутрь, в отличие от маннитола и мочевины, имеющих низкую биодоступность и назначаемых по этой причине только внутривенно. Глицеролимеет Т1/2 - 0,5-0,75 ч и на 80% метаболизируется. Путь элиминации остальных 20% неизвестен. Т1/2 маннитола составляет 0,25-1,7 ч, около 80% препарата выводится почками, 20% - с желчью или метаболизируется. Мочевина выводится только почками.

ПОКАЗАНИЯ

Доказана эффективность маннитола при профилактике снижения СКФ после операции по поводу механической желтухи. Маннитол, вводимый внутривенно при вмешательствах на сосудах и открытых операциях на сердце, помогает поддерживать диурез, но не предотвращает снижения СКФ. Этот препарат усиливает диурез у пациентов с подтвержденным острым канальцевым некрозом.

Маннитол и мочевину используют в лечении гипоосмолярного диализного синдрома. Слишком быстрое выведение осмотически активных веществ из внеклеточной жидкости при гемодиализе и перитонеальном диализе приводит к снижению ее осмоляльности. Как следствие - вода устремляется в клетки, приводя, с одной стороны, к АГ, с другой - к проявлениям отека мозга (головной боли, тошноте, болезненным спазмам мышц, беспокойству, сонливости, судорогам). Осмотические средства увеличивают осмоляльность внеклеточной жидкости, и ее объем возвращается к норме.

Повышая осмотическое давление плазмы, осмотические средства уменьшают давление в глазном яблоке и головном мозге. Все препараты этой группы используют при приступах глаукомы, а также для быстрого снижения внутриглазного давления до и после операции по этому поводу. Маннитол и мочевину применяют также для уменьшения отека и объема головного мозга перед нейрохирургическими манипуляциями.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Осмотические средства распределяются во внеклеточной жидкости и способствуют повышению ее осмоляльности. В результате вода выходит из клеток и объем внеклеточной жидкости увеличивается. У больных с застоем в малом круге кровообращения это может привести к развитию отека легких. Разведение водой внеклеточной жидкости может стать причиной относительной гипонатриемии, которая сопровождается такими побочными эффектами, как головная боль, тошнота и рвота. Выраженный осмотический диурез опасен гипонатриемией и гиповолемией.

Осмотические средства противопоказаны при анурии, связанной с тяжелыми поражениями почек, а также в случае отсутствия эффекта после введения первой дозы препаратов. При внутривенном введении попадание мочевины в ткани может вызвать тромбозы; из-за риска развития гипераммониемии она противопоказана также при заболеваниях печени. Маннитол и мочевину нельзя назначать при внутримозговом кровоизлиянии. Глицерол метаболизируется до глюкозы, что может привести к гипергликемии.

Петлевые диуретики

Все препараты этой группы блокируют котранспорт Na+-K+-2Cl- в толстом сегменте восходящей части петли Генле, из-за чего их часто называют петлевыми диуретиками. Примерно 65% отфильтровавшегося натрия реабсорбируется в проксимальных канальцах, но диуретики, которые подавляют его реабсорбцию только на этом уровне, малоэффективны: даже если в канальцах и сохраняется высокая концентрация натрия, значительная его часть успешно реабсорбируется в толстом сегменте петли Генле. Также малоэффективны и диуретики, действующие в дистальных отделах нефрона, так как до этих отделов доходит лишь малая часть отфильтровавшегося натрия.

Таким образом, действенность петлевых диуретиков в толстом сегменте восходящей части петли Генле обусловлена тем, что в норме в этом сегменте реабсорбируется 25% отфильтровавшегося натрия.

ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Петлевые диуретики отличаются друг от друга по химическому строению. Фуросемид, буметанид, азосемид♠, пиретанид♠, трипамид♠ содержат

сульфонамидную группу; этакриновая кислота - производное феноксиуксусной кислоты; иная структура у музолимина♠. Торасемид - производное сульфонилмочевины. В настоящее время применяют фуросемид, буметанид, этакриновую кислоту и торасемид.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Петлевые диуретики связываются в толстом сегменте восходящей части петли Генле с переносчиком Na+-K+-2Cl- и, ингибируя его, практически полностью подавляют перенос NaCl в этом отделе нефрона. Препятствуя возникновению положительного трансэпителиального потенциала, петлевые диуретики подавляют реабсорбцию Ca2+ и Mg2+ в толстом сегменте восходящей части петли Генле.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Биодоступность фуросемида - 60%, Т1/2 - 20 мин, элиминация почками - 65%.

ПОКАЗАНИЯ

Основное показание для применения петлевых диуретиков - развитие отека легких. Быстрое повышение емкости венозного русла в сочетании с выраженным натрийурезом приводит к снижению преднагрузки ЛЖ, ведущему к уменьшению застоя в легких.

Петлевые диуретики широко используют при ХСН, когда для устранения венозного застоя в малом и большом круге кровообращения необходимо уменьшить объем внеклеточной жидкости. Диуретики назначают также при АГ, однако результаты контролируемых исследований показывают, что снижение смертности происходит при применении тиазидных, а не петлевых диуретиков.

Массивные отеки при нефротическом синдроме часто рефрактерны ко многим препаратам и уменьшаются только при приеме петлевых диуретиков. Эти препараты применяют также при отеках и асците у пациентов с циррозом печени, однако при этом может существенно возрасти риск развития печеночной энцефалопатии и гепаторенального синдрома.

Петлевые диуретики можно также применять для форсированного диуреза при лекарственных отравлениях; при гиперкальциемии в сочетании с вводимым одновременно физиологическим раствором для предупреждения гиповолемии.

Петлевые диуретики снижают концентрирующую способность почек, поэтому в сочетании с гипертоническим раствором их можно использовать при угрожающей жизни гипонатриемии.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Почти все побочные эффекты петлевых диуретиков связаны с их мочегонным действием и с водно-электролитными нарушениями. Бесконтрольное применение петлевых диуретиков может привести к потере большого количества натрия, что чревато гипонатриемией и уменьшением объемов внеклеточной жидкости. К клиническим проявлениям относят артериальную гипотензию вплоть до шока, снижение СКФ, тромбоэмболии, а при сопутствующем поражении печени - печеночную энцефалопатию. Увеличение поступления натрия в дистальные канальцы, особенно на фоне активации РААС, приводит к увеличению почечной экскреции калия и водорода, а затем и гипохлоремическому алкалозу.

При недостаточном потреблении калия возможна гипокалиемия, которая может стать причиной аритмий, особенно у больных, принимающих сердечные гликозиды. Из-за усиленной экскреции магния и кальция развивается дефицит магния (приводит к развитию аритмий) и гипокальциемия (тетания).

Ототоксичность проявляется шумом в ушах, снижением слуха вплоть до глухоты, системным головокружением, чувством заложенности в ушах. Снижение слуха в большинстве случаев обратимо. Этот побочный эффект чаще развивается при быстром внутривенном введении, реже при приеме внутрь. Полагают, что ототоксичность в большинстве случаев вызвана применением этакриновой кислоты.

Петлевые диуретики могут вызывать гиперурикемию (в некоторых случаях вызывающую подагру) и гипергликемию (иногда провоцирующую развитие СД), повышать уровень ХСЛПНП и ТГ, снижать уровень ХС-ЛПВП. К другим побочным эффектам относят появление сыпи, фотосенсибилизацию, парастезию, угнетение кроветворения и расстройства ЖКТ.

Петлевые диуретики противопоказаны при:

•выраженном дефиците натрия;

•гиповолемии;

•аллергии к препаратам, содержащим сульфонамидную группу (фуросемиду, буметаниду, азосемиду , пиретаниду , трипамиду );

•анурии, рефрактерной к обычным дозам петлевых диуретиков.

Петлевые диуретики могут взаимодействовать с:

•аминогликозидами (из-за синергизма усиливается ототоксичность);

•антикоагулянтами (возрастает антикоагулянтная активность);

•сердечными гликозидами (повышается риск развития гликозидной интоксикации);

•литием (возрастает его сывороточная концентрация);

•пропранололом (возрастает его сывороточная концентрация);

•производными сульфонилмочевины (развивается гипергликемия);

•цисплатином (повышается риск ототоксичности);

•НПВП (уменьшается мочегонное действие, а при высоких дозах салицилатов возрастает риск передозировки);

•пробенецидом♠ (снижается мочегонный эффект);

•тиазидными диуретиками (благодаря синергизму усиливается мочегонное действие, приводящее к обильному диурезу);

•амфотерицином В (возрастает риск нефротоксичности и усугубляются электролитные нарушения).

Тиазидные диуретики (ингибиторы ко-транспорта Na+-Cl-)

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Под действием тиазидных диуретиков происходит подавление реабсорбции в проксимальных канальцах и блокирование транспорта NaCl в дистальных отделах.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Биодоступность гидрохлортиазида при приеме внутрь составляет 70%, Т1/2 - 2,5 ч, препарат выводится почками. Индапамид метаболизируется в организме, его биодоступность при приеме внутрь составляет 93%, Т1/2 - 14 ч.

ПОКАЗАНИЯ

Тиазидные диуретики используют в лечении отеков при СН, циррозе печени, нефротическом синдроме, ХПН, остром гломерулонефрите. За исключением метолазона♠ почти все тиазидные диуретики неэффективны при СКФ менее 30-40 мл/мин.

Тиазидные диуретики, увеличивая крутизну кривой АД-натрийурез, снижают АД при АГ и поэтому их широко назначают в качестве моноили компонента комбинированной терапии АГ. Эти препараты дешевы, эффективны, имеют мало противопоказаний, не требуют подбора дозы, их хорошо переносят пациенты и назначают 1 раз в сутки. Они усиливают эффект других гипотензивных препаратов. Однако при назначении тиазидных диуретиков без препаратов калия может увеличиваться риск наступления внезапной смерти. Следует отметить, что малые дозы гидрохлортиазида (до 25 мг) практически не оказывают побочных эффектов.

При правильном применении тиазидные диуретики безопасны. Они снижают смертность и количество ССО при АГ. Однако в случае превышения максимальной эффективной дозы возрастает тяжесть побочных эффектов, поэтому при лечении АГ рекомендуют применять низкие дозы препаратов.

Тиазидные диуретики снижают почечную экскрецию кальция, и их иногда используют для предупреждения образования кальциевых камней в почках; они могут быть полезны и в лечении остеопороза. Тиазидные диуретики также служат базовой терапией нефрогенного несахарного диабета, почти вдвое уменьшая диурез при этом заболевании, однако механизм действия препаратов при этом не известен.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Тиазидные диуретики изредка вызывают побочные реакции со стороны ЦНС (головокружение, головная боль, парастезии, ксантопсия, слабость), ЖКТ (снижение аппетита, тошнота, рвота, кишечные колики, понос, запор, холецистит, панкреатит), кроветворной системы, кожи (фотосенсибилизация, сыпь). При применении этих препаратов чаще, чем при применении других гипотензивных средств (β- адреноблокаторов, антагонистов кальция, ИАПФ, а1-адреноблокаторов), происходит некоторое снижение потенции.

К наиболее тяжелым побочным эффектам тиазидных и петлевых диуретиков относят:

•уменьшение объема внеклеточной жидкости;

•артериальную гипотензию;

•гипокалиемию и гипонатриемию;

•гипохлоремию;

•метаболический алкалоз;

•дефицит магния;

•гиперкальциемию;

•гиперурикемию.

Все они связаны с нарушением водно-электролитного баланса. Прием тиазидных диуретиков может спровоцировать развитие угрожающей жизни гипонатриемии, которая может повторно возникать после отмены и повторного назначения препарата. Тиазидные диуретики снижают толерантность к глюкозе, из-за чего в ряде случаев манифестирует СД. Механизм развития до конца не выяснен, но, предположительно, снижается секреция инсулина и нарушается метаболизм глюкозы.

Тиазидные диуретики могут повышать уровень ХС-ЛПНП, общего ХС, ТГ. Они противопоказаны при аллергии к препаратам, содержащим сульфонамидную группу. Эти ЛС могут ослаблять действие антикоагулянтов, урикозурических средств, производных сульфонилмочевины, инсулина и усиливать действие диазоксида , сердечных гликозидов, лития, петлевых диуретиков, препаратов витамина D. Эффективность тиазидных диуретиков может снижаться при приеме внутрь НПВП, анионообменных смол, которые уменьшают всасываемость диуретиков. Амфотерицин В и ГКС повышают риск развития гипокалиемии. Особенно опасно сочетание тиазидных диуретиков с хинидином.

Удлинение интервала Q-T при приеме хинидина приводит к псевдоавтоматизму на фоне ранней реполяризации, что опасно развитием тахикардии типа «пируэт». Обычно она прекращается спонтанно, но иногда переходит в ФЖ. На фоне развивающейся при лечении тиазидными диуретиками гипокалиемии риск тахикардии типа «пируэт» возрастает. Вероятно, во многих случаях к «пируэтной» тахикардии у больных, принимающих хинидин, приводит дефицит К+, вызванный тиазидными диуретиками. Блокаторы натриевых каналов почечных канальцев (калийсберегающие диуретики)

В клинической практике из этой группы препаратов чаще всего применяют триамтерен и амилорид.

Они слабо повышают экскрецию NaCl, и их обычно назначают для снижения потерь К+ почками, вызванных применением других диуретиков. Из-за этого свойства амилорид, триамтерен и спиронолактон (антагонист альдостерона) называют калийсберегающими диуретиками.

Убедительно доказано, что амилорид блокирует натриевые каналы апикальной мембраны главных клеток поздних дистальных отделов и корковых отделов собирательных трубочек. Амилорид и триамтерен блокируют натриевые каналы канальцевого эпителия почек, но не влияют на быстрые (потенциалзависимые) натриевые каналы во многих других клетках - мышечных и нервных.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Влияние на экскрецию различных веществ.

В дистальных отделах и корковых отделах собирательных трубочек интенсивность реабсорбции невелика, поэтому блокада натриевых каналов в этом отделе нефрона приводит к незначительному повышению экскреции натрия и хлора. Из-за уменьшения поступления натрия в клетку апикальная мембрана гиперполяризуется, что приводит к уменьшению трансэпителиального потенциала. Поскольку в норме он препятствует реабсорбции катионов и способствует их секреции, то выведение с мочой калия, водорода, кальция и магния снижается. На фоне гиповолемии может возрастать реабсорбция мочевой кислоты в проксимальных канальцах, поэтому при длительном применении амилорида и триамтерена ее экскреция иногда снижается.

Влияние на основные внутрипочечные функциональные показатели. Амилорид и триамтерен почти не влияют на почечный кровоток, СКФ и канальцево-клубочковую обратную связь.

Другие эффекты. При назначении очень высоких доз амилорида происходит блокировка также ко-транспорта Na+/H+, Na+/Ca2+ и Na+К+-АТФазы.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Биодоступность калийсберегающих диуретиков - 15-25%, Т1/2 - 21 ч, выведение препарата осуществляется почками.

ПОКАЗАНИЯ

Триамтерен и амилорид вызывают лишь слабый натрийурез, из-за чего при отеках или АГ их не назначают в виде монотерапии. Обычно эти препараты, усиливающие мочегонное и гипотензивное действие других диуретиков, сочетают, например, с тиазидными и петлевыми мочегонными препаратами.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Самый опасный побочный эффект - гиперкалиемия. Амилорид и триамтерен противопоказаны при избытке калия в крови, а также при высоком риске развития гиперкалиемии (например, на фоне почечной недостаточности, приема других калийсберегающих диуретиков, ИАПФ, препаратов калия). У больных, принимающих амилорид и триамтерен, риск развития гиперкалиемии может повышаться даже при приеме НПВП. Больные с циррозом печени из-за дефицита фолиевой кислоты подвержены мегалобластной анемии, а триамтерен - слабый антагонист фолиевой кислоты - может еще больше увеличить этот риск. Триамтерен способен также снижать толерантность к глюкозе, вызывать фотосенсибилизацию, интерстициальный нефрит и

образование камней в почках. Оба препарата могут влиять на ЦНС, ЖКТ, опорнодвигательную систему, кожу, возможны гематологические осложнения. Самые частые побочные эффекты амилорида - тошнота, рвота понос, головная боль; триамтерена - тошнота, рвота, болезненные спазмы икроножных мышц, дурнота.

Блокаторы минералокортикоидных рецепторов (антагонисты альдостерона, калийсберегающие диуретики)

Спиронолактон - наиболее известный препарат этого класса диуретиков. Эплеренон - первый селективный антагонист альдостерона.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Спиронолактон всасывается примерно на 65%, активно метаболизируется (в том числе и при первом прохождении через печень), вовлекается в кишечно-печеночный круговорот, в значительной степени связывается с белками плазмы, имеет короткий Т1/2 - около 1,6 ч.

Метаболизм эплеренона осуществляется в основном под действием изофермента CYP3A4. Активных метаболитов препарата в плазме крови человека не обнаружено. Менее 5% от принятой дозы эплеренона определяется в неизмененном виде в моче и фекалиях. После однократного приема внутрь около 32% от принятой дозы экскретируется с фекалиями, а примерно 67% - с мочой. Время полувыведения эплеренона составляет примерно 3-5 ч.

ПОКАЗАНИЯ

Спиронолактон, как и другие калийсберегающие диуретики, часто сочетают с тиазидными или петлевыми диуретиками при лечении отеков и АГ. В результате отеки быстро исчезают, а калиевый баланс почти не меняется.

Спиронолактон показан прежде всего при первичном гиперальдостеронизме (аденоме или двусторонней гиперплазии надпочечников), рефрактерных отеках на фоне вторичного гиперальдостеронизма (при СН, циррозе печени, нефротическом синдроме, тяжелом асците). Спиронолактон - препарат выбора при циррозе печени. Показано, что добавление спиронолактона к стандартной терапии помогает значительно снизить смертность и риск развития осложнений у больных с ХСН III-IV ФК.

С учетом влияния спиронолактонов на развитие гинекомастии, молекула была модифицирована и преобразована так, что негативное влияние минимизировано. Такая преобразованная молекула стала препаратом нового класса - антагонистов рецепторов минералокортикоидов - и получила название эплеренон.

Эплеренон является селективным конкурентным антагонистом альдостерона. При этом эплеренон, в отличие от спиронолактона, практически не действует на рецепторы андрогенов и прогестерона. Хотя сродство эплеренона к минералокортикоидным рецепторам меньше, чем у спиронолактона, его высокая селективность объясняет хорошую переносимость и меньшую частоту развития побочных эффектов

(гинекомастия, масталгия, импотенция, гирсутизм, нарушение менструального цикла). Это позволяет считать эплеренон препаратом выбора. Назначение эплеренона целесообразно всем больным, имеющим симптомы ХСН (II-IV ФК) и ФВ ЛЖ <35%.

ТЕРАПИЯ АНТАГОНИСТАМИ АЛЬДОСТЕРОНА

Висследовании RALES (Randomized ALdactone Evaluation Study) с участием 1663

пациентов с ХСН III-IV NYHA и ФВ ЛЖ <35% спиронолактон показал возможность снижения риска смерти и госпитализации. Однако в данном исследовании β- адреноблокаторы использовали только у 11% больных, что не позволяет в полной мере судить об эффективности спиронолактона при использовании рациональной терапии с применением β-блокаторов совместно с иАПФ.

Вконтролируемом клиническом исследовании EPHESUS 6632 пациента после острого ИМ, имеющие ФВ ЛЖ <404, были рандомизированы в группы лечения эплереноном (2550 мг/сут) или плацебо. Через 27 мес терапия эплереноном привела к снижению общей смертности на 15%, а внезапной смерти - на 21%.

Терапия эплереноном позволила радикально пересмотреть принципы лечения больных ХСН на ранних стадиях. В исследовании EMPHASIS HF 2737 больных с ХСН II ФК и ФВ ЛЖ <35%, находившихся на оптимальной терапии ХСН, были рандомизированы в группы терапии эплереноном (25-50 мг/сут) или плацебо. Через 21 мес наблюдения и лечения общая смертность снизилась на 24%, а смерть и госпитализация (комбинированный показатель) - на 37%. Возможно, что риск госпитализаций по поводу ХСН снизился на 42%. Эти данные позволили перевести эплеренонон в разряд препаратов, потенциально показанных всем пациентам с симптоматической систолической СН (класс I, уровень А).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Как и другие калийсберегающие диуретики, спиронолактон может вызвать угрожающую жизни гиперкалиемию, поэтому он противопоказан при гиперкалиемии и высоком риске ее развития, обусловленном заболеваниями или приемом ЛС. У больных циррозом печени спиронолактон может вызвать метаболический ацидоз. Салицилаты могут уменьшать канальцевую секрецию канренона (активного метаболита спиронолактона) и мочегонное действие спиронолактона, а сам спиронолактон - влиять на клиренс сердечных гликозидов. Его молекула содержит стероидное ядро, что может обусловливать гинекомастию, импотенцию, снижение полового влечения, гирсутизм, огрубление голоса, нарушения менструального цикла. При приеме данного препарата иногда возникают понос, гастрит, желудочное кровотечение, язвы желудка (противопоказание к применению спиронолактона).

Влияние на ЦНС может проявляться сонливостью, заторможенностью, атаксией, спутанностью сознания, головной болью. У некоторых больных появляется сыпь, редко - гематологические осложнения. У длительно принимающих спиронолактон больных отмечены случаи развития злокачественных новообразований молочной железы (механизм неизвестен). Известно, что в высоких дозах препарат вызывает злокачественные новообразования у крыс, но пока не ясно, обладает ли спиронолактон в терапевтических дозах канцерогенным действием.

Применение эплеренона в целом характеризуется хорошей переносимостью. В исследовании EPHESUS общая частота нежелательных явлений при применении эплеренона была сходной с таковой при использовании плацебо. В исследовании EMPHASIS-HF гиперкалиемия наблюдалась у 8,0% пациентов, получавших эплеренон, по сравнению с 3,7% пациентов, получавших плацебо, тяжелая гиперкалиемия (содержание

калия в сыворотке >6,0 ммоль/л) наблюдалась у 2,5% пациентов, получавших эплеренон, по сравнению с 1,9% пациентов, получавших плацебо. Не выявлено статистически значимых различий между группами лечения в частоте отмены препарата из-за гиперкалиемии.

Применение диуретиков у пациентов с острой сердечной недостаточностью

Диуретики показаны пациентам с декомпенсированной СН при наличии симптомов, обусловленных задержкой жидкости (уровень доказательности В).

Назначение диуретиков пациентам с острой СН обусловлено способностью этих ЛС увеличивать объем выделяемой жидкости и выводить большее количество ионов, в первую очередь натрия и хлора. Это приводит к уменьшению объемов циркулирующей плазмы и внеклеточной жидкости, что, в свою очередь, способствует снижению давления в ЛЖ и ПЖ, уменьшению депонирования жидкости на периферии и уменьшению отека легких.

Внутривенное введение петлевых диуретиков приводит также к вазодилатационному эффекту. Этот эффект отчетливо виден на сосудах малого круга кровообращения уже через 5-30 мин после введения препарата. У пациента регистрируют достоверное снижение давления заклинивания ЛА и сосудистого сопротивления. Следует отметить, что введение высоких доз (более 1 мг/кг) болюсом может приводить к парадоксальным вазоконстрикторным реакциям. Короткий курс диуретической терапии, назначаемый пациентам с ОКС, в отличие от мочегонной терапии больных с ХСН, может способствовать понижению активности ангиотензина II и норадреналина в плазме. Для пациентов с ОКС предпочтителен режим малых доз, что гарантирует помимо мочегонного эффекта вазодилатацию.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИУРЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Внутривенное введение петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида) при острой СН предпочтительнее других способов введения ЛС, поскольку этот способ эффективнее и гарантирует быстрое наступление клинического эффекта.

Терапию диуретиками необходимо начинать как можно раньше (на догоспитальном этапе). Безопасность и эффективность ранней диуретической терапии на догоспитальном этапе доказана результатами многочисленных исследований.

Дозу диуретиков следует титровать. Критерии проведения титрации - объем выделяемой мочи и уровень снижения проявлений застоя. Необходимо учитывать, что дозированное внутривенное введение диуретиков всегда более эффективно, чем болюсное введение препарата.

При сочетании внутривенно вводимого петлевого диуретика с тиазидным диуретиком или спиронолактоном может быть снижено число побочных реакций. В этой связи целесообразно на ранних этапах при неэффективности только внутривенной мочегонной терапии назначение тиазидных диуретиков или спиронолактона для получения клинического эффекта при малых дозах мочегонных препаратов. Для улучшения мочегонного эффекта при острой СН возможна также комбинация петлевого диуретика с допамином или нитратами.

Таким образом, использование комбинированной диуретической терапии предпочтительнее, чем увеличение доз петлевого диуретика, вводимого внутривенно в режиме монотерапии.

ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ДИУРЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Выбор того или иного петлевого диуретика, комбинации препаратов и их доз для каждого пациента индивидуальны и в большой степени зависят от его состояния (табл.

9.35).

Таблица 9.35. Стартовые дозы диуретиков для внутривенного введения в зависимости от исходного состояния пациента с острой сердечной недостаточностью

Примечание. * - препарат добавляют для повышения фильтрации мочи в почке; ** - препарат добавляют для достижения положительного инотропного эффекта.

Титрация дозы обязательна в ситуациях, когда стартовая доза, выбранная на основе оценки исходного состояния, не приводит к уменьшению проявлений застоя. При развитии рефрактерности к препарату при увеличении доз диуретиков обязателен переход к комбинированной терапии.

При диуретической терапии острой СН обязателен мониторинг уровня калия и натрия, креатинина каждые 24-48 ч. Необходимо восполнять потери калия и магния (объем восполнения и путь введения выбирают индивидуально).

РЕФРАКТЕРНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ К ДИУРЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Под рефрактерностью к мочегонной терапии понимают состояние, когда реакция организма на введение диуретика минимальна и не нарастает в ответ на усиление мочегонной терапии. Это плохой прогностический признак, явления застоя при рефрактерности усиливаются. Чаще всего рефрактерность развивается у пациентов с длительно существующей ХСН и предшествующей продолжительной мочегонной терапией. При осмотре пациента необходимо уточнить:

• ФВ (низкая ФВ способствует развитию рефрактерности);