6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_
.pdfОСОБЕННОСТИ ДОЗИРОВАНИЯ
Для быстрого начала действия у больных, ранее не принимавших ацетилсалициловую кислоту, необходимо разжевать и проглотить таблетку, содержащую 160325 мг ЛС, не покрытую кишечнорастворимой оболочкой (если доступны только лекарственные формы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, первую таблетку надо жевать обязательно). Для длительного приема внутрь можно использовать лекарственные формы как покрытые, так и и не покрытые кишечнорастворимой оболочкой. Рекомендуемая доза составляет 75-100 мг 1 раз в сутки; при вторичной профилактике ишемического некардиоэмболического инсульта или ТИА возможно назначение более низких (50 мг/сут). Использование более высоких доз не приводит к повышению эффективности, но увеличивает риск развития побочных реакций со стороны ЖКТ.
ПОКАЗАНИЯ
•Первичная профилактика тромботических осложнений атеросклероза у отдельных больных из группы высокого риска.
•Профилактика и лечение тромботических осложнений у больных с клиническими проявлениями атеросклероза.
•ФП или ТП у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, когда невозможно использование пероральных антикоагулянтов.
•Дополнение к антагонистам витамина К у отдельных больных с механическими протезами клапанов сердца.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Наиболее часто встречаются осложнения со стороны верхних отделов ЖКТ (диспепсия, тошнота, реже изъязвление, кровотечение). Риск желудочно-кишечного кровотечения как минимум удваивается при использовании препарата в дозе 75-100 мг/сут и растет по мере ее увеличения. Для профилактики желудочно-кишечного кровотечения у больных с повышенной опасностью этого осложнения (включая тех, кто одновременно принимает несколько антитромботических препаратов) наряду с использованием низких (минимальных эффективных) доз препарата необходимо использование ингибиторов протонного насоса. Особые лекарственные формы ацетилсалициловой кислоты (покрытые кишечнорастворимой оболочкой, содержащие магния гидроксид) могут способствовать уменьшению частоты диспепсических расстройств и повреждения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, выявляемых при гастроскопии; доказательства их способности предотвратить желудочно-кишечные кровотечения отсутствуют. Для профилактики внутричерепных кровотечений рекомендуют применение невысоких доз ацетилсалициловой кислоты и строгое поддержание нормального АД.
Другие побочные эффекты, описанные при использовании ацетилсалициловой кислоты, включают:
•аллергические реакции;
•бронхоспазм;
•снижение клиренса креатинина (в дозах менее 325 мг/сут обычно мало выражено; возможно преимущественно у пожилых с гипоальбуминемией, при ХПН, гломерулонефрите, гломерулосклерозе);
•нарушение функции печени;
•синдром Рейе у детей (угрожающая жизни энцефалопатия с поражением печени).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ
Ацетилсалициловая кислота противопоказана при:
•аллергии или гиперчувствительности к салицилатам;
•геморрагическом диатезе;
•эрозивно-язвенном поражении ЖКТ в фазе обострения;
•продолжающемся кровотечении;
•тяжелой печеночной недостаточности.
У больных БА, полипозом носа могут возникать аллергические реакции. Следует избегать назначения препарата при кормлении грудью и в возрасте до 16 лет (риск возникновения синдрома Рейе).
ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Риск кровотечений повышается при сочетании с другими антитромботическими ЛС. Выраженность ульцерогенного действия повышается в сочетании с НПВП, ГКС. Нецелесообразно одновременное применение с ибупрофеном и напроксеном (из-за конкуренции за участок связывания с ЦОГ-1 возможно ослабление антитромбоцитарного действия ацетилсалициловой кислоты). Клиническое значение возможного ослабления некоторых эффектов ИАПФ при совместном использовании с ацетилсалициловой кислотой не ясно.
Блокаторы (ингибиторы) рецептора P2Y12 к аденозиндифосфату
Препараты этой группы за счет разных механизмов угнетают функциональную активность рецептора P2Y12 на поверхности тромбоцитов к одному из индукторов агрегации - аденозиндифосфату.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Производные тиенопиридина (тиклопидин, клопидогрел, прасугрел) являются пролекарствами. Метаболиты, образующиеся при биотрасформации этих препаратов в печени с участием изофермента цитохрома Р450, необратимо модифицируют рецептор P2Y12 на поверхности тромбоцитов. В итоге блокируется связь АДФ с его рецептором, что приводит к угнетению агрегации тромбоцитов. Функционирование данного рецептора прекращается на весь период жизни тромбоцита (7-10 сут). Клопидогрел характеризуется достаточно сложным двухступенчатым метаболизмом в печени; количество образующегося активного метаболита зависит в том числе от ряда генетических особенностей (прежде всего - полиморфизма гена цитохрома Р450 2С19). Активные метаболиты прасугрела и клопидогрела аналогичны по биологической активности, но изза более простого одноступенчатого метаболизма в печени активный метаболит прасугрела образуется быстрее и в большем количестве.
Тикагрелор - производное пиримидина (триазолпиримидин), прямой избирательный обратимый ингибитор рецептора P2Y12 тромбоцитов. Действует непосредственно (не нуждается в предварительном метаболизме), эффект зависит от поддержания
достаточной концентрации в крови. Кроме того, препарат имеет активный метаболит, который образуется в печени с участием цитохрома Р450 3A4. Наряду с влиянием на функцию тромбоцитов тикагрелору свойственны и другие эффекты, которые связывают с его способностью стимулировать повышение концентрации аденозина (одышка, паузы в сокращениях желудочков, повышение уровня креатинина и мочевой кислоты в крови и, возможно, другие).
ФАРМАКОКИНЕТИКА
После приема пищи биодоступность тиклопидина увеличивается примерно на 20%, при применении после антацида снижается на 20%. На абсорбцию клопидогрела и тикагрелора прием пищи и антацидов не влияет. Необходимость предварительного метаболизма производных тиенопиридина приводит к задержке появления их антитромбоцитарного действия; для ускорения наступления эффекта используют нагрузочную дозу препаратов. При приеме нагрузочных доз наиболее медленно наступает эффект тиклопидина, несколько быстрее - клопидогрела (через 2-6 ч) и наиболее быстро - прасугрела и тикагрелора (в ближайшие 2-4 ч). Максимальная степень угнетения агрегации тромбоцитов в ответ на АДФ в дозе 20 мкмоль/л на клопидогреле составляет в среднем 60%, при применении прасугрела и тикагрелора - около 90%. После отмены тиклопидина агрегация тромбоцитов постепенно нормализуется в пределах 7-14 сут, клопидогрела - 7 сут, прасугрела - 7-9 сут, тикагрелора - 4-5 сут.
ОСОБЕННОСТИ ДОЗИРОВАНИЯ
•Тиклопидин. Для быстрого начала действия первая нагрузочная доза для приема внутрь - 500 мг; поддерживающая доза внутрь - 250 мг 2 раза в сутки.
•Клопидогрел. Для быстрого начала действия первая нагрузочная доза для приема внутрь - 300-600 мг; поддерживающая доза внутрь - 75 мг 1 раз в сутки (в первую неделю после коронарного стентирования у больных с ОКС доза может быть увеличена до 150 мг 1 раз в сутки, если нет высокого риска кровотечений).
•Прасугрел. Нагрузочная доза для приема внутрь - 60 мг; поддерживающая доза внутрь - 10 мг 1 раз в сутки (у больных ≥75 лет, при МТ <60 кг предлагают уменьшить дозу до 5 мг 1 раз в сутки).
•Тикагрелор. Нагрузочная доза для приема внутрь - 180 мг; поддерживающая доза внутрь - по 90 мг 2 раза в сутки.
•Суточная доза ацетилсалициловой кислотыпосле приема нагрузочной дозы не должна превышать 100 мг.
ПОКАЗАНИЯ
• Тиклопидин:
-в качестве монотерапии: профилактика сосудистых осложнений при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей (перемежающаяся хромота); после некардиоэмболического ИИ или ТИА; после эпизода НС;
-в сочетании с ацетилсалициловой кислотой: стентирование КА; обычно используется вместо клопидогрела при его непереносимости, когда нельзя применить другие блокаторы рецептора Р2Ү12 тромбоцитов.
• Клопидогрел:
-в качестве монотерапии: длительная профилактика ИИ, ИМ и сосудистой смерти при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, после недавно перенесенного ИМ (от нескольких дней до 35 сут) или ИИ (от 1 нед до 6 мес);
-в сочетании с ацетилсалициловой кислотой: раннее лечение и вторичная профилактика ОКС; стентирование коронарных, сонных или периферических артерий.
•Прасугрел в сочетании с ацетилсалициловой кислотой: коронарное стентирование в ранние сроки ОКС. Условие начала использования прасугрела - отсутствие предварительного приема клопидогрела.
•Тикагрелор в сочетании с ацетилсалициловой кислотой: НС или ИМ без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ у больных с умеренным и высоким риском неблагоприятного исхода; ИМ миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ в случаях, когда планируется первичное чрескожное вмешательство на окклюзированной КА.
На тикагрелор можно переходить и у больных, принимающих клопидогрел.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
•Тиклопидин: кровотечения; диспепсия, тошнота; возможно развитие нейтропении, тромбоцитопении, агранулоцитоза и апластической анемии (отмена препарата обычно приводит к нормализации показателей). Редкое, но крайне тяжелое осложнение - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, которая характеризуется тромбоцитопенией, гемолитической анемией и повышенным уровнем фрагментоцитов в периферической крови. Клинически проявляется неврологическими симптомами (головная боль, нарушение сознания, парез, афазия) и появлением геморрагического диатеза (пурпура, носовые и желудочно-кишечные кровотечения). Необходима немедленная отмена тиклопидина. Указанные осложнения обычно возникают в первые 3 мес после начала приема тиклопидина, поэтому в эти сроки каждые 2 нед необходимо выполнять развернутый анализ крови.
•Клопидогрел: побочные эффекты, аналогичные тиклопидину; сыпь, понос. Нейтропения и другие побочные осложнения, связанные с угнетением кроветворения, возникают значительно реже. При массовом применении клопидогрела описаны только единичные случаи тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Эти осложнения обычно развиваются в первые 2 нед после начала приема препарата.
•Прасугрел: кровотечения, сыпь.
•Тикагрелор: кровотечения; одышка, не связанная с СН, брадикардией или нарушением функции легких; паузы в последовательности желудочковых сокращений (обычно бессимптомные); повышение уровня креатинина и мочевой кислоты в крови (исчезает после отмены препарата).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ
• Тиклопидин противопоказан при аллергии или гиперчувствительности; геморрагическом диатезе; активном кровотечении; геморрагическом инсульте; активной язве в ЖКТ; тяжелой печеночной недостаточности; нейтропении, тромбоцитопении; тромботической тромбоцитопенической пурпуре в анамнезе; беременности.
•Клопидогрел противопоказан при аллергии или гиперчувствительности; геморрагическом диатезе; активном кровотечении; геморрагическом инсульте; активной язве в ЖКТ; тяжелой печеночной недостаточности; кормлении грудью.
•Прасугрел противопоказан при аллергии или гиперчувствительности; активном патологическом кровотечении; инсульте или ТИА в анамнезе; тяжелой печеночной недостаточности; кормлении грудью; в возрасте до 18 лет.
•Тикагрелор противопоказан при аллергии или гиперчувствительности; активном патологическом кровотечении; внутричерепном кровоизлиянии в анамнезе; умеренной или тяжелой печеночной недостаточности; одновременном использовании сильных ингибиторов CYP3A4 (кетоконазол, кларитромицин, нефазодон♠, ритонавир и др.); гиперурикемической нефропатии.
ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
•Тиклопидин: всасывание уменьшается при одновременном применении антацидов; содержание в крови увеличивается при сочетании с циметидином.
•Клопидогрел: антитромбоцитарное действие уменьшается при сочетании с омепразолом и лансопразолом, однако не доказано, что этот лабораторный феномен имеет неблагоприятные клинические последствия.
•Тикагрелор: увеличение концентрации в крови при сочетании с ингибиторами CYP3A4; снижение концентрации при сочетании с индукторами CYP3A4. Из-за выраженного увеличения концентрации симвастатина и ловастатина в крови их сочетанное применение в дозах свыше 40 мг с тикагрелором не рекомендуется. Увеличение содержания в крови дигоксина, циклоспорина и других ЛС, в выведении которых участвует Р-гликопротеин. Риск кровотечений повышается при сочетании с другими антитромботическими ЛС.
Дипиридамол
При лечении ССЗ речь идет только о лекарственной форме дипиридамола пролонгированного действия с улучшенной биодоступностью.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Дипиридамол угнетает фермент фосфодиэстеразу в тромбоцитах, что приводит к накоплению в тромбоцитах цАМФ, обладающего антиагрегантным действием. Кроме того, он способен блокировать захват аденозина эритроцитами и клетками эндотелия, а также стимулировать синтез оксида азота и простациклина в эндотелии сосудистой стенки.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Абсорбция обычных лекарственных форм препарата может быть непостоянной; имеются лекарственные формы с замедленным высвобождением и улучшенной биодоступностью. Дипиридамол выводится преимущественно с желчью после образования в печени конъюгатов с глюкурониковой кислотой и подвергается энтерогепатической циркуляции. Максимальная концентрация препарата в крови отмечается примерно через 75 мин. Т1/2 составляет около 10 ч.
ОСОБЕННОСТИ ДОЗИРОВАНИЯ
Лекарственная форма с замедленным высвобождением внутрь - по 200 мг 2 раза в сутки; в РФ существует только в виде фиксированного сочетания с ацетилсалициловой кислотой (таблетка содержит 200 мг дипиридамола и 25 мг ацетилсалициловой кислоты).
ПОКАЗАНИЯ Вторичная профилактика ишемического некардиоэмболического инсульта или ТИА.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
•Тошнота.
•Головокружение.
•Головная боль.
•Миалгия.
•Артериальная гипотензия.
•Прилив крови к лицу.
•Сердцебиение.
•Редко - утяжеление симптомов КБС, мигрени, тромбоцитопения.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ
Дипиридамол противопоказан при:
•аллергии или гиперчувствительности;
•геморрагическом диатезе;
•ОКС;
•распространенном стенозирующем атеросклерозе КА;
•субаортальном стенозе;
•декомпенсированной СН;
•выраженной артериальной гипотензии;
•тяжелой АГ;
•тяжелых нарушениях ритма сердца;
•повышенном риске кровотечения;
•ХОБЛ;
•хронической почечной или печеночной недостаточности.
ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Усиливает действие вазодилататоров, антигипертензивных средств, ААП. Следует избегать совместного назначения с антацидами. Производные метилксантина могут ослабить сосудорасширяющее действие.
Блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Применяют только ЛС для внутривенного введения, их основные фармакологические свойства представлены в табл. 9.19.
Таблица 9.19. Основные фармакологические свойства блокаторов гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Препараты этой группы воздействуют на конечную стадию агрегации тромбоцитов, блокируя участок взаимодействия гликопротеинов IIb/IIIa на поверхности тромбоцитов с фибриногеном, фактором фон Виллебранда и другими адгезивными молекулами. Абциксимаб и руциромаб образуют неспецифичное и стойкое соединение с
гликопротеином IIb/IIIa; тирофибан и эптифибатид - конкурентные избирательные блокаторы гликопротеина IIb/IIIa.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Примерно 2/3 абциксимаба, введенного внутривенно, в ближайшие несколько минут связывается с гликопротеинами IIb/IIIa тромбоцитов. Т1/2 составляет около 30 мин. Для поддержания постоянной концентрации препарата в крови необходима внутривенная инфузия. После ее окончания концентрация абциксимаба снижается в ближайшие 6 ч, а антитромбоцитарная активность сохраняется до 12 ч. Руциромаб достаточно стойко и малообратимо соединяется с гликопротеинами IIb/IIIa, поэтому для поддержания достаточного антитромбоцитарного эффекта достаточно внутривенного болюсного введения препарата.
Антиагрегантное действие тирофибана и эптифибатида зависит от их концентрации в плазме крови; оно быстро исчезает после прекращения внутривенной инфузии препаратов.
ОСОБЕННОСТИ ДОЗИРОВАНИЯ
Руциромаб вводят внутривенно однократно болюсом 0,25 мг/кг в течение 3-5 мин за 1030 мин до ЧКВ.
Эптифибатид: при начале использования непосредственно перед ЧКВ вводят внутривенно болюсом 180 мкг/кг с последующей инфузией 2 мкг/кг/мин; через 10 мин - второй болюс 180 мкг/кг; продолжительность инфузии - 18-24 ч. При начале введения за некоторое время до КАГ вводят внутривенно болюсом 180 мг/кг, затем - инфузия 2 мкг/кг/мин в течение 72-96 ч (после ЧКВ продолжать в течение 18-24 ч). У больных с
клиренсом креатинина 30-50 мл/мин скорость инфузии следует уменьшить до 1,0 мкг/кг/мин.
ПОКАЗАНИЯ
Чрескожные вмешательства на КА у больных с повышенным риском тромботических осложнений, внезапно возникшими тромботическими осложнениями во время процедуры или в случаях, когда к моменту начала процедуры не успевает в достаточной степени проявиться антитромбоцитарное действие сочетания ацетилсалициловой кислоты и блокатора P2Y12 рецепторов тромбоцитов. Применение тирофибана или эптифибатида возможно с начала медикаментозного лечения НС или ИМ без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (до КАГ) у больных с наиболее высоким риском ишемических осложнений, при возобновлении ишемии миокарда, а также при отказе от использования блокаторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Наиболее частое осложнение - кровотечения; их риск можно уменьшить, отказавшись от избыточных доз гепарина♠, при выборе доз НФГ с учетом МТ больного, быстром выполнении инвазивных процедур, использовании лучевого доступа, раннем удалении интродьюсера. Во время введения блокатора гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов необходимо контролировать уровень Hb, гематокрит, а также активно искать признаки кровотечения. Для срочного устранения антитромбоцитарного действия обычно достаточно отмены тирофибана и эптифибатида; при использовании абциксимаба и руциромаба может потребоваться переливание свежих тромбоцитов.
Частота возникновения тромбоцитопении доходит до 5% (частота тяжелой тромбоцитопении с содержанием тромбоцитов менее 50х109/л составляет менее 1%). Тромбоцитопения может появиться в первые часы после начала введения препаратов и обычно исчезает после их отмены. Для своевременного выявления рекомендуют определить содержание тромбоцитов в крови до начала введения препаратов, через 4-6
ч и 12-24 ч.
Другие побочные эффекты, описанные при использовании блокаторов гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов, включают:
•артериальную гипотонию;
•тошноту, рвоту, боль в животе;
•головную боль;
•головокружение;
•боль в спине.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ
Блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов противопоказаны при:
•аллергии или гиперчувствительности;
•геморрагическом диатезе;
•продолжающемся кровотечении или кровотечении в предшествующий месяц;
•клинически значимом желудочно-кишечном кровотечении, кровотечении из мочевых путей;
•крупном хирургическом вмешательстве или травме в предшествующие 6 нед;
•остром нарушении мозгового кровообращения в предшествующие 30 сут
(тирофибан♠ , эптифибатид) или 2 года (абциксимаб);
•остаточных неврологических нарушениях или геморрагическом инсульте в анамнезе;
•внутричерепном новообразовании;
•пороках развития артериовенозной системы или аневризме;
•использовании антагонистов витамина К в предшествующие 7 сут (кроме случаев, когда МНО не превышает 1,2);
•содержании тромбоцитов в крови <100×109/л;
•тяжелой неконтролируемой АГ;
•клиренсе креатинина <30 мл/мин (эптифибатид).
При необходимости быстрого устранения антитромбоцитарного действия блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (тяжелое кровотечение, неотложное оперативное вмешательство) обычно достаточно отмены тирофибана♠ и эптифибатида; при использовании абциксимаба и руциромаба может потребоваться переливание свежих тромбоцитов.
ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Риск кровотечений повышается при сочетании с другими антитромботическими ЛС.
Список литературы
1.Patrono C., Bachmann F., Baigent C. et al. Expert Consensus Document on the Use of Antiplatelet Agents. The Task Force on the Use of Antiplatelet Agents in Patients with Atherosclerotic Cardiovascular Disease of the European Society of Cardiololgy // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25. - P. 166-181.
2.Eikelboom J.W., Hirsh J., Spencer F.A. et al. Antiplatelet Drugs. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. - 2012. - Vol. 141 (Suppl). - P. e89S-e119S.
3.ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents // Circulation. - 2008. - Vol.
118.- P. 1894-1909.
4.ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document
on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thi-enopyridines: A Focused Update of the ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use // Circulation. - 2010. - DOI:10.1161/CIR.0b013e318202f701.
5. Interindividual variability in the response to oral anti-platelet drugs: a position paper of the Working Group on antiplatelet drugs resistance appointed by the Section of Cardiovascular Interventions of the Polish Cardiac Society, endorsed by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2009. - Vol. 30. - P. 426-435.
6.Peri-operative management of antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease. Joint position paper by members of the working group on Perioperative Haemostasis of the Society on Thrombosis and Haemostasis Research (GTH), the working group on Perioperative.
7.Coagulation of the Austrian Society for Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care (PCARI) and the Working Group Thrombosis of the European Society for Cardiology (ESC) // Thromb. Haemost. - 2011. - Vol. 105. - P. 743-749.
8.Guided Antithrombotic Therapy: Current Status and Future Research Direction. Report on a National Heart, Lung and Blood Institute Working Group // Circulation. - 2012. - Vol. 126. - P. 1645-1662.
АНТИКОАГУЛЯНТЫ (И.С. Явелов)
Антикоагулянты препятствуют образованию фибрина за счет воздействия на факторы свертывания крови; при этом тромб может подвергнуться обратному развитию за счет эндогенного фибринолиза.
Ряд антикоагулянтов нейтрализует факторы свертывания, циркулирующие в плазме крови, воздействуя непосредственно или с помощью эндогенных посредников (кофакторов), прежде всего антитромбина (табл. 9.20). В итоге образуются соединения с теми или иными факторами свертывания крови, которые устраняются из каскада реакций, приводящих к образованию тромбина. Часть подобных ЛС влияет только на один фактор свертывания, другие действуют не столь избирательно (селективно). Препараты для парентерального введения (НФГ, низкомолекулярные гепарины - НМГ, фондапаринукс натрия, бивалирудин) применяют для быстрого обеспечения и
последующего поддержания надлежащего уровня антикоагуляции. ЛС для приема внутрь (так называемые новые пероральные антикоагулянты - апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан) также начинают действовать достаточно быстро и позволяют осуществлять длительную профилактику и лечение ряда тромбоэмболических осложнений.
Антагонисты витамина К уменьшают содержание в крови полноценно функционирующих факторов свертывания, нарушая их синтез в печени за счет блокады биотрансформации витамина K. Они характеризуются медленным началом и прекращением эффекта, выраженность которого зависит от многочисленных внутренних и внешних модулирующих факторов.
Таблица 9.20. Антикоагулянты, доступные в РФ