6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

Пациентам со сниженной систолической функцией ЛЖ в результате острого ИМ не зависимо от наличия клинических симптомов СН показан долгосрочный прием β- адреноблокаторов дополнительно к ИАПФ с целью улучшения выживаемости (класс I, уровень доказательности А).

Недостаточность левого желудочка с сохраненной систолической функцией левого желудочка

β-Адреноблокаторы следует рекомендовать пациентам с СН и сохраненной систолической функцией ЛЖ (класс IIa, уровень доказательности С). На сегодняшний день во всем мире β-адреноблокаторы у больных с СН используют недостаточно часто.

Особенности назначения бета-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности

Выбор препарата. В исследованиях по лечению хронической СН использовали лишь пять β-адреноблокаторов: метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол и буциндолол . На практике у таких больных рекомендуют использовать первые три препарата - метопролол (только в виде лекарственной формы пролонгированного действия - метопролола CR/XL, а не в виде обычных таблеток метопролола

тартрата), бисопролол и карведилол.

Выбор дозы. Следует отметить, что дозы β-адреноблокаторов, дававшие благоприятный эффект у больных с СН, были достаточно высокими. Целевой дозой при этом должна служить та доза того или иного β-адреноблокатора, эффективность которой была доказана в крупных рандомизированных исследованиях.

Титрование дозы. При СН во всех случаях начинать лечение β-адреноблокаторами следует с минимальных доз и лишь затем, убедившись в отсутствии побочных эффектов, постепенно увеличивать дозу до максимально возможной (табл. 9.6). При титровании дозы β-адреноблокаторов у больных с ХСН следует следить за возможным появлением признаков СН, задержки жидкости, гипотензии и брадикардии. Необходимо обучить пациентов ежедневному взвешиванию и увеличению дозы диуретиков при увеличении МТ.

Таблица 9.6. Суточные дозы β-адреноблокаторов, используемых при сердечной недостаточности

Контроль безопасности терапии β-адреноблокаторами при ХСН. При развитии симптомной гипотонии (слабость, головокружение и/или спутанность сознания) следует пересмотреть сопутствующую терапию и по возможности отменить или уменьшить дозу нитратов, антагонистов кальция и других вазодилататоров, а при отсутствии признаков застоя уменьшить дозу диуретиков.

При нарастании симптомов СН (усиление одышки, слабости, отеков, увеличение МТ) следует увеличить вдвое дозу диуретика и/или ИАФП, временно снизить дозу β-

адреноблокатора, если увеличение дозы диуретика не дает результата. При значительном ухудшении следует уменьшить дозу β-адреноблокатора вдвое либо отменить его (необходимость в этом возникает редко).

При возникновении брадикардии следует снять ЭКГ для исключения развития блокады. При развитии тяжелой брадикардии, появлении АВ-блокады или синдрома слабости СА узла вскоре после начала терапии β-адреноблокаторами следует иметь в виду профилактическую имплантацию искусственного водителя ритма. Необходимо пересмотреть необходимость приема прочих пульс-урежающих препаратов, например дигоксина, амиодарона, дилтиазема, снизить их дозы или отменить их. При сохранении нарушений проводимости необходимо снизить дозу β-адреноблокатора. Необходимость в полной отмене возникает редко.

При тяжелой декомпенсации СН, отеке легких, кардиогенном шоке необходимо госпитализировать пациента и отменить β-адреноблокатор при потребности в инотропной поддержке (предпочтительным препаратом может быть левосимендан) или клинически значимой гипотензии/брадикардии.

Снижать дозу или отменять β-адреноблокаторы следует только в тех случаях, когда прочие меры по устранению побочных эффектов или симптомов не дали положительного результата. После стабилизации состояния целесообразно попытаться возобновить прием β-адреноблокаторов и/или увеличить их дозу.

Назначение β-адреноблокаторов при острой декомпенсации ХСН. Согласно рекомендациям ESC, по острой СН, у пациентов с клиническими признаками острой декомпенсации β-адреноблокаторы следует назначать с осторожностью, за исключением тех случаев, когда имеются только хрипы в нижних отделах легких. У таких пациентов при наличии продолжающейся ишемии и тахикардии возможно внутривенное применение метопролола (класс IIb, уровень доказательности С). Больным ИМ, осложненным острой СН, после стабилизации состояния показано раннее начало терапии β- адреноблокаторами (класс II а, уровень доказательности В). У пациентов с ХСН β- адреноблокаторы необходимо использовать после стабилизации состояния, обычно через 4 дня после эпизода декомпенсации (класс I, уровень доказательности А). Начинать следует с небольшой дозы бисопролола, карведилола или метопролола и постепенно титровать ее до целевой, доказавшей свою эффективность в больших клинических исследованиях. Скорость титрования дозы зависит от индивидуальной реакции пациента. В случае госпитализации по поводу нарастания симптоматики СН отменять β- адреноблокаторы обычно не следует, за исключением случаев, требующих инотропной поддержки. При появлении признаков возможной передозировки β-адреноблокаторов (брадикардия и гипотензия) следует уменьшить их дозу.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

β-адреноблокаторы эффективны для лечения различных нарушений ритма сердца.

Синусовая тахикардия не является первичным нарушением ритма, и ее лечение должно быть направлено на вызвавшую ее причину. У некоторых больных для урежения ЧСС возможно использование β-адреноблокаторов (класс I, уровень доказательности С), например, когда тахикардия субъективно плохо переносится больным. Они особенно показаны при наличии тревожности, после ИМ, при СН, гипертиреозе и при гипердинамическом типе кровообращения (симпатикотония).

β-Адреноблокаторы эффективно подавляют предсердную экстрасистолию и монофокусную предсердную тахикардию; при последнем нарушении ритма они могут как урежать ЧСС, так и способствовать восстановлению СР, а также предупреждать его повторные срывы, которые во многих случаях являются результатом гиперсимпатикотонии, например, после хирургических вмешательств (класс I, уровень доказательности С). Напротив, при многофокальной предсердной тахикардии, которая обычно возникает при тяжелой ХОБЛ, β-адреноблокаторы неэффективны и, более того, противопоказаны.

АВ узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ), которая является часто встречающейся наджелудочковой пароксизмальной тахикардией, хорошо реагирует на внутривенное введение пропранолола, метопролола, атенолола, соталола или тимолола; при этом возможно урежение ЧСС, восстановление СР или повышение эффективности вагусного проведения (класс I, уровень доказательности С). β-Адреноблокаторы эффективны для профилактики повторных нарушений ритма. Пероральный прием β-адреноблокаторов особенно показан в случаях провокации аритмии эмоциональной нагрузкой или ФН.

Эффективность при профилактике пароксизмальных наджелудочковых тахикардий при долгосрочном приеме доказана для пероральных форм пропранолола, атенолола, надолола и соталола (класс I, уровень доказательности С).

β-Адреноблокаторы также рекомендуют для лечения других форм наджелудочковых тахикардий, включая очаговую тахикардию из АВ-соединения и непароксизмальную тахикардию из АВ-соединения.

β-Адреноблокаторы могут быть эффективно использованы для

лечения наджелудочковых аритмий у некоторых пациентов с синдромом WPW, если при ЭФИ было продемонстрировано отсутствие быстрого антеградного проведения по дополнительному пути. Однако назначение β-адреноблокаторов может стать причиной серьезных осложнений. β-Адреноблокаторы, равно как и сердечные гликозиды и антагонисты кальция, не только не замедляют проведение по дополнительному пучку, но могут даже его ускорять, что приводит к очень высокой ЧСЖ и, как следствие, к тяжелой гипотензии и даже остановке сердца. По этой причине назначение β-адреноблокаторов при ассоциированных с синдромом WPW аритмиях противопоказано. Они также противопоказаны при синдроме слабости СА узла или синдроме «тахи/бради», так как могут спровоцировать остановку функции СА узла и синкопальное состояние.

При трепетании предсердий β-адреноблокаторы неэффективны в плане восстановления СР, но могут положительно влиять на ЧСЖ, для чего они показаны у стабильных больных (класс I, уровень доказательности С).

При фибрилляции предсердий β-адреноблокаторы могут быть эффективными для профилактики пароксизмов, контроля ЧСС, восстановления СР и его удержания после кардиоверсии. У пациентов, принимающих β-адреноблокаторы, уменьшается возможность развития ФП. Такой эффект был продемонстрирован в рандомизированных исследованиях у больных с СН, при вторичной профилактике после ИМ, при АГ и после плановых экстракардиальных хирургических вмешательств.

Контроль ЧСС. В некоторых острых ситуациях, особенно сопровождающихся гиперсимпатикотонией (например, в послеоперационном периоде), с целью контроля ЧСС при ФП возможно внутривенное введение пропранолола, атенолола, метопролола или эсмолола, однако при СН внутривенный метод введения не рекомендован. Польза назначения β-адреноблокаторов доказана при ФП на фоне тиреотоксикоза, острого ИМ,

хронической стабильной ИБС и при беременности. Для контроля ЧСС в острых ситуациях рекомендовано внутривенное введение эсмолола.

Долгосрочное применение β-адреноблокаторов для контроля ЧСС при постоянной форме ФП безопасно и способствует устранению избыточной симпатикотонии. В7из12 плацебо-контролируемых исследований была продемонстрирована эффективность β- адреноблокаторов для контроля ЧСС в покое. Препараты отличались друг от друга по силе действия, причем наиболее действенными оказались соталол, надолол и атенолол. Атенолол лучше контролирует ЧСС при ФН,

чем дигоксин в виде монотерапии. Для достижения адекватного контроля ЧСС нередко необходима комбинация из нескольких препаратов, но при этом необходима осторожность по причине риска избыточной брадикардии. В целом комбинация дигоксина и β-адреноблокаторов представляется более успешной, чем монотерапия каким-либо из этих классов препаратов или чем комбинация дигоксина с АК.

Восстановление синусового ритма. Рандомизированных исследований, посвященных изучению β-адреноблокаторов для восстановления СР при ФП или его последующего удержания, недостаточно. При ФП, развившейся после экстракардиальных хирургических вмешательств, внутривенное введение эсмолола способствует более быстрому восстановлению СР, чем внутривенное введение дилтиазема. Однако с целью медикаментозной кардиоверсии при ФП предпочтительнее использовать другие антиаритмические препараты (ААП). β-Адреноблокаторы снижают частоту рецидивов ФП после восстановления СР, причем бисопрололоказался столь же эффективен для этой цели, как соталол и карведилол.

Желудочковые нарушения ритма сердца (ЖНРС). β-Адреноблокаторы весьма эффективны при лечении ЖНРС, в том числе эпизодов ЖТ. β-Адреноблокаторы успешно подавляют желудочковые аритмии, связанные с гиперсимпатикотонией, в частности, индуцированные стрессом, аритмии при остром ИМ, в послеоперационном периоде и при СН; в том числе они эффективны для профилактики ВСС (класс I, уровень доказательности А). Доказано преимущество большинства β-адреноблокаторов для уменьшения экстрасистолии. Способность β-адреноблокаторов подавлять устойчивую ЖТ была доказана для пропранолола, соталола, метопролола и перорального атенолола, однако опыт их применения в данной ситуации и число контролируемых исследований очень ограничены. Имеются казуистические сообщения об успешном лечении β- адреноблокаторами ФЖ. Напротив, доказана высокая эффективность β- адреноблокаторов для профилактики жизнеугрожающих аритмий при острой и хронической ишемии миокарда, СН и КМП.

ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ

Представлены четкие доказательства того, что на фоне лечения β-адреноблокаторами происходит улучшение прогноза, отчасти за счет снижения частоты ВСС. Следовательно, назначение β-адреноблокаторов с целью первичной и вторичной профилактики ВСС показано в различных клинических ситуациях (острый ИМ, постинфарктный период, ХСН, ДКМП, синдром удлиненного Q-T, катехоламинергическая полиморфная ЖТ), что нашло отражение в соответствующих рекомендациях. Однако следует подчеркнуть, что для вторичной профилактики ВСС, особенно в случаях выраженного снижения систолической функции ЛЖ, лечение β-адреноблокаторами не должно заменять диагностику и адекватную терапию ишемии миокарда.

Острый инфаркт миокарда. С целью профилактики ФЖ при наличии ЖНРС показано внутривенное введение β-адреноблокаторов (класс I, уровень доказательности А). При острой окклюзии коронарных артерий ВСС вследствие ФЖ наступает очень часто. β- Адреноблокаторы повышают порог ФЖ при острой ишемии, что нашло отражение в снижении частоты ФЖ на фоне лечения метопрололом, атенололом и пропранололом в тех плацебо-контролируемых исследованиях, где препараты использовали в очень ранние сроки от начала заболевания.

Постинфарктный период. Эффективность β-адреноблокаторов после ИМ складывается из снижения общей смертности и частоты ВСС, поэтому их применение с целью первичной профилактики ВСС рекомендуют всем пациентам (класс I, уровень доказательности А).

Хроническая сердечная недостаточность. У больных с застойной СН в анамнезе или снижением систолической функции ЛЖ при назначении β-адреноблокаторов отмечается наибольший выигрыш в плане снижения смертности, включая ВСС, поэтому прием β- адреноблокаторов для профилактики ВСС показан всем таким пациентам (класс I, уровень доказательности А). Значительный вклад в улучшение выживаемости на фоне терапии этими препаратами связан с достоверным снижением частоты ВСС на 40-55%. Такие широко распространенные в настоящее время методы лечения и технологии, как применение тромболитиков, ИАПФ, блокаторов рецепторов альдостерона, аспирина и реваскуляризации миокарда, по-видимому, не влияют на независимую клиническую эффективность β-адреноблокаторов, что подтверждается снижением риска ВСС на 3050% на фоне их приема.

Дилатационная кардиомиопатия. Специальных исследований по применению β- адреноблокаторов с целью профилактики ВСС при ДКМП не проводили, однако снижение смертности было одинаковым в группах больных с СН ишемической и неишемической этиологии. Соответственно, β-адреноблокаторы рекомендованы к назначению с целью профилактики ВСС у этих больных (класс I, уровень доказательности В).

Гипертрофическая кардиомиопатия. ВСС вследствие желудочковых тахиаритмий - частое осложнение ГКМП, особенно во время ФН и при наличии обструкции ВТЛЖ. Несмотря на то, что β-адреноблокаторы могут стать причиной симптоматического улучшения, имеющиеся в настоящий момент данные не позволяют рекомендовать рутинное назначение β-адреноблокаторов с целью профилактики ВСС у этой категории больных.

Пролапс митрального клапана (ПМК), как правило, отличается доброкачественным течением. Высказывались предположения о возможной связи ПМК с ВСС, но никому не удавалось убедительно ее доказать. Проспективные исследования с β- адреноблокаторами и другими антиаритмическими средствами для лечения этих состояний не проводили, поэтому информация, которая могла бы помочь обосновать какие-либо профилактические мероприятия для устранения риска ВСС, отсутствует. Тем не менее β-адреноблокаторы обычно рассматривают как препараты первого выбора при наличии симптоматики. Однако рутинное или выборочное назначение β- адреноблокаторов с целью профилактики ВСС у больных с ПМК не рекомендуют.

Наличие миокардиальных мостиков обычно расценивают как доброкачественное состояние, однако у таких пациентов возможно развитие ишемии, в отдельных случаях - ЖНРС и ВСС. β-Адреноблокаторы, как правило, приносят клиническое улучшение. Эта информация основана на результатах небольшого числа некрупных обсервационных исследований (класс IIа, уровень доказательности С).

Синдром удлиненного Q-T. Не связанный с ишемией или приемом ЛС синдром удлиненного Q-T ассоциируется с жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма, которые в некоторых случаях провоцируются ФН или стрессом. β- Адреноблокаторы обычно показаны в такой ситуации, однако данных, полученных в проспективных и плацебо-контролируемых исследованиях, пока недостаточно. Для пациентов с остановкой сердца в анамнезе риск ВСС остается неприемлемо высоким. При наличии клинической симптоматики лечение β-адреноблокаторами относят к I классу при уровне доказательности В, а при ее отсутствии - к классу IIа при уровне доказательности С.

Катехоламинергическая полиморфная ЖТ. Этот вид патологии реализуется развитием в условиях гиперсимпатикотонии полиморфной ЖТ при отсутствии структурной патологии сердца и случаев синкопальных состояний у родственников. ВСС отмечается примерно у 1/3 больных. Нарушения ритма воспроизводятся при пробе с ФН или при инфузии изопротеренола. В настоящее время назначение β-адреноблокаторов - единственный эффективный метод лечения. Согласно ретроспективному анализу немногих опубликованных случаев, ВСС возникает у 10,5% получающих β-адреноблокаторы пациентов и у 48% не получающих их. Эти результаты не могут считаться окончательными из-за отсутствия контролируемых исследований, однако β- адреноблокаторы рекомендованы для первичной и вторичной профилактики ВСС у этой категории больных (класс IIа, уровень доказательности С).

ВСС при отсутствии патологии сердца. Идиопатическая ФЖ является причиной ВСС приблизительно в 8% случаев. Согласно европейскому регистру UCARE, профилактика рецидивов с помощью ААП и β-адреноблокаторов неэффективна.

Синдром Бругада - аритмогенная патология, ассоциированная с высоким риском ВСС, обусловленной полиморфными желудочковыми тахиаритмиями, как правило, развивающимися у лиц без структурной патологии сердца в покое или во время сна. В течение 3-х лет наблюдения остановка сердца происходит в 30% случаев. Для заболевания характерны преходящая БПНПГ и подъем сегмента S-T в отведениях V1-V3 на ЭКГ. Эффективность β-адреноблокаторов при этом виде патологии не изучалась, поэтому в настоящее время назначение β-адреноблокаторов в этой ситуации не рекомендуют.

Имплантированные искусственные водители ритма и кардиовертер-дефибриллятор. β- Адреноблокаторы показаны больным с имплантированными искусственными водителями ритма и ИКД с целью вторичной профилактики ВСС (соответственно классы IIа и IIb, уровень доказательности С).

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

ГКМП - неоднородная патология с широким спектром возможных клинических проявлений и уровнями риска. Несмотря на то, что β-адреноблокаторы, включая пропранолол, атенолол, метопролол, соталол и надолол, успешно использовали

при ГКМП с целью клинического улучшения, повышения толерантности к ФН, контроля ЧСС, лечения аритмий, СН и профилактики ВСС у пациентов с обструкцией ВТЛЖ и без нее, до сих пор их применение не стандартизировано. Кроме того, не доказана возможность предупреждения или замедления прогрессирования СН и улучшения прогноза при профилактическом назначении β-адреноблокаторов у бессимптомных больных.

Побочные эффекты

Лечение β-адреноблокаторами нередко сопровождается развитием следующих побочных эффектов.

•Сердечно-сосудистые. β-Адреноблокаторы уменьшают ЧСС, активность эктопических водителей ритма и замедляют проводимость, а также удлиняют рефрактерный период (РП) АВ-узла. За счет этого они могут стать причиной выраженной брадикардии и АВблокады. Эти эффекты, как правило, развиваются у пациентов с нарушенной функцией СА-узла и АВ-проведения и редко встречаются при внутривенном введении у пациентов с острым ИМ и при пероральном приеме в связи с ХСН. β-Адреноблокаторы снижают тканевый кровоток вследствие блокады сосудистых β2-адренорецепторов и несбалансированной стимуляции α-адренорецепторов сосудов. В результате они могут провоцировать похолодание конечностей и феномен Рейно, а также усугублять симптоматику при тяжелом периферическом атеросклерозе. Тем не менее у пациентов с наличием периферического и коронарного атеросклероза позитивные влияния β- адреноблокаторов имеют важное клиническое значение. Перечисленные побочные действия выражены меньше у препаратов с вазодилатирующим эффектом и у β1- селективных β-адреноблокаторов. β-Адреноблокаторы могут повышать тонус КА, отчасти за счет несбалансированной α-адренергической вазоконстрикции.

•Метаболические. В рекомендациях ЕОК по лечению АГ β-адреноблокаторами не рекомендуют использовать в качестве препаратов первой линии у больных с риском развития СД. У пациентов с СД ? типа неселективные β-адреноблокаторы могут маскировать некоторые предупреждающие симптомы гипогликемии (тремор, тахикардия); другие признаки гипогликемии, например потливость, сохраняются. В связи с этим у больных СД ? типа следует отдавать предпочтение селективным β- адреноблокаторам. В любом случае клиническая польза от лечения β- адреноблокаторами перевешивает возможный риск, по меньшей мере, после ИМ.

•Легочные. β-Адреноблокаторы могут приводить к жизнеугрожающему росту сопротивления в дыхательных путях и противопоказаны у больных БА или ХОБЛ с выраженным бронхоспастическим компонентом. У некоторых больных ХОБЛ потенциальная польза от назначения β-адреноблокаторов может превысить риск ухудшения бронхиальной проводимости. Тем не менее наличие в анамнезе БА следует считать противопоказанием для назначения любого β-адреноблокатора, в то время как при ХОБЛ β-адреноблокаторы не противопоказаны, за исключением случаев выраженного реактивного компонента.

•Центрального действия. Центральные эффекты: слабость, головная боль, нарушения сна, бессонница и чрезмерно яркие сновидения, депрессия - реже встречаются при назначении гидрофильных β-адреноблокаторов. У некоторых пациентов слабость может быть обусловлена снижением кровотока в скелетных мышцах, у других она развивается за счет центрального действия препарата.

•Сексуальная дисфункция. У некоторых пациентов β-адреноблокаторы могут стать причиной или усугублять импотенцию и снижение либидо. В меньшей степени это свойственно высокоселективным β-адреноблокаторам и β-адреноблокаторам с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол).

•Синдром отмены. После резкой отмены β-адреноблокаторов при длительном приеме возможно развитие синдрома отмены, включающего АГ, аритмии, утяжеление

стенокардии [25; 26]. Этот синдром связан с повышением чувствительности β- адренорецепторов при продолжительном лечении.

Передозировка

При передозировке β-адреноблокаторов возможно развитие симптомной гипотензии, брадикардии, острой СН вплоть до кардиогенного шока.

•Развитие симптоматической артериальной гипотензии (слабость, головокружение и/или спутанность сознания). Необходимо пересмотреть сопутствующую терапию и, по возможности, отменить или уменьшить дозу нитратов, БКК и других вазодилататоров, а при отсутствии признаков застоя - уменьшить дозу диуретиков. Бессимптомную артериальную гипотензию не рассматривают в качестве противопоказания к назначению или показания к отмене β-адреноблокаторов.

•Нарастание симптомов СН (усиление одышки, слабости, отеков, увеличение МТ). Следует увеличить вдвое дозу диуретика и/или ИАПФ; временно снизить дозу β- адреноблокатора при отсутствии эффекта от увеличения дозы диуретика. При значительном ухудшении необходимо уменьшить дозу β-адреноблокатора в 2 раза.

•Возникновение брадикардии. Следует записать ЭКГ для исключения развития нарушений проводимости. При возникновении тяжелой брадикардии, появлении АВблокады или синдрома слабости СА-узла вскоре после начала терапии β- адреноблокаторами следует иметь в виду возможность профилактического использования искусственного водителя ритма. Следует пересмотреть необходимость приема прочих пульс-урежающих препаратов, например дигоксина, амиодарона, дилтиазема, снизить их дозы или полностью отменить. При сохранении нарушений проводимости необходимо уменьшить дозу β-адреноблокатора. Необходимость в полной отмене препаратов возникает редко.

•Тяжелая декомпенсация СН, отек легких, кардиогенный шок. Необходимо госпитализировать пациента и отменить β-адреноблокаторы при потребности в инотропной поддержке (предпочтительным препаратом может быть левосимендан) или клинически значимой гипотензии/ брадикардии.

Противопоказания к назначению

Противопоказаниями к началу лечения β-адреноблокаторами служат БА, клинически значимые гипотензия или брадикардия и тяжелая СН в фазе декомпенсации. Противопоказания могут быть относительными, если потенциальная польза от лечения перевешивает риск неблагоприятных эффектов.

• Клинически значимая брадикардия:

-СССУ;

-АВ-блокада (II степени и выше);

-выраженная синусовая брадикардия (при ЧСС менее 50 в минуту).

Пациентам с СН и брадикардией из-за синдрома слабости СА или АВ-блокады может быть полезна профилактическая имплантация искусственного водителя ритма с

последующим безопасным назначением β-адреноблокаторов, хотя такой подход не проходил формальных испытаний.

•Декомпенсация ХСН (после стабилизации состояния, напротив, показано назначение β- адреноблокаторов).

•Клинически значимая гипотензия.

•БА.

Предостережения касаются больных с ХОБЛ, облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, СД 1 типа.

•ХОБЛ. В этой ситуации β-адреноблокаторы следует назначать с осторожностью. ХОБЛ без бронхоспазма не рассматривают как абсолютное противопоказание для назначения β-адреноблокаторов, и у больных с высоким риском ССО назначение β- адреноблокаторов может принести существенную пользу. Предпочтение следует отдавать высокоселективным β-адреноблокаторам.

•Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. β-Адреноблокаторы также следует назначать с осторожностью, хотя он не рассматривается как абсолютное противопоказание, и у больных с высоким риском ССО назначение β-адреноблокаторов может принести существенную пользу. Безусловное преимущество принадлежит высокоселективным препаратам. β-Адреноблокаторы не следует назначать также при нестабильной ХСН; после ее коррекции, однако, прием β-адреноблокаторов, напротив, считают показанным.

•СД. Ранее считали, что применение β-адреноблокаторов нежелательно при СД, однако после проведения исследования UK PDS (U.K. Prospective Diabetes Study Group) стало очевидным, что β-адреноблокаторы при СД 2 типа не только совершенно безопасны, но и не уступают по эффективности обычно назначающимся в этих случаях ИАПФ. Определенную осторожность следует соблюдать лишь при назначении β- адреноблокаторов больным с инсулинзависимым СД.

При наличии прямых показаний к назначению β-адреноблокаторов (например, перенесенный ИМ), но невозможности их назначения вследствие наличия противопоказаний вместо β-адреноблокаторов используют так называемые пульсурежающие антагонисты кальция - верапамил или дилтиазем.

Клинически значимые взаимодействия

β-Адреноблокаторы могут вступать в фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия с другими препаратами. Соли алюминия, холестирамин и колестипол снижают абсорбцию β- адреноблокаторов. Этанол, фенитоин, рифампицин, фенобарбитал, а также курение

способствуют индукции печеночных ферментов, уменьшают плазменные концентрации и периоды полувыведения липофильных β- адреноблокаторов. Циметидин и гидралазин могут повышать биодоступность пропранолола за счет снижения печеночного кровотока.

β-Адреноблокаторы совместимы с большинством ЛС, используемых в кардиологии. У больных со стенокардией β-адреноблокаторы хорошо сочетаются с нитратами и нивелируют их свойство увеличивать ЧСС. Между β-адреноблокаторами и другими

антигипертензивными препаратами часто наблюдается аддитивное действие в отношении АД. Оправдано сочетание β-адреноблокаторов и дигидропиридиновых антагонистов кальция, так как при этом, во-первых, наблюдается взаимное усиление эффекта, а во-вторых, ослабляются побочные эффекты каждого из препаратов. Одновременное использование β-адреноблокаторов и недигидропиридиновых АК и других противоаритмических средств, которые в подавляют функцию СА-узла или АВпроводимость, напротив, нежелательно (хотя в принципе и возможно), поскольку при таком сочетании наблюдается взаимное усиление побочных эффектов (в частности, усиливается отрицательное инотропное действие).

β-Адреноблокаторы хорошо сочетаются с диуретиками любого механизма действия, эта комбинация эффективна при лечении АГ, однако не считается рациональной из-за усиления отрицательных метаболических эффектов друг друга и повышения риска развития новых случаев СД.

Индометацин и другие НПВП снижают антигипертензивный эффект β-адреноблокаторов.

Список литературы

1.Рациональная фармакотерапия у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Национальные клинические рекомендации / Под ред. Р.Г. Оганова - 3-е изд. - М.: Силицея-Полиграф, 2010. - С. 320-393.

2.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 // Eur. Heart J. - 2012. - Vol. 33. - P. 1787-1847.

3.ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. 2011 (update 2011) // Eur. Heart J. - 2011. - doi:1093/eurheart/ehr236.

4.2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension // J. Hypertens. - 2007. - Vol.

28.- P. 1462-1436.

5.Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Management of stable angina pectoris // European Heart Journal. - 2006. - Vol. 27. - P. 1341-1381.

6.Expert consensus document on β-adrenergic receptor blockers. The Task Force on BetaBlockers of the European Society of Cardiology // European Heart Journal. - 2004. - Vol. 25(15). - P. 1341-1362.

7.COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Early intravenous then oral metoprolol in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebocontrolled trial // Lancet. - 2005. - Vol. 366. - P. 1622-1632.

8.Sripal Bangalore, MD, MHA. Ph. Gabriel Steg, MD, Prakash Deedwania, MD end al. β-Blocker Use and Clinical Outcomes in Stable Outpatients With and Without Coronary Artery Disease // JAMA. - October 3. - 2012. -Vol. 308. - N13.

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ (СЮ. Марцевич, Ю.В. Лукина)

Антагонисты кальция (АК) - это большая и неоднородная по химической структуре группа ЛС, объединяемых одним общим свойством - конкурентным антагонизмом в отношении потенциалзависимых кальциевых каналов клеточных мембран. Широкое применение АК