6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

Большинство побочных эффектов исчезает по мере продолжения лечения. Отказ от терапии в связи с побочными эффектами наблюдают в 5-10% случаев.

Клинически значимые взаимодействия

При применении с другими антигипертензивными препаратами антигипертензивный эффект может усиливаться. При одновременном назначении с диуретиками рекомендуют снижать дозу вдвое. Не следует применять совместно с ингибиторами фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5-го типа (силденафил, варденафил, тадалафил).

Список литературы

1.Anderson P.E., Litchell H. Metabolic effects of doxazosin and enalapril in hypertensive men // Am. J. Hypertens. - 1996. - P. 323-333.

2.Black H.R. Doxazosin as combination therapy for patients with stage 1 and stage 2 hypertension // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 2003. - Vol. 41. - P. 866-869.

3.Chapman N, Chang C.L, DahlofB. et al. ASCOT Investigators Effect of doxazosin gastrointestinal therapeutic system as third-line antihypertensive therapy on blood pressure and lipids in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial // Circulation. - 2008. - Vol. 118. - P. 42-48.

4.Chapman N., Chen C-Y., Fujita T. et al. Time to reappraise the role of alpha-1 adrenoceptor antagonists in the management of hypertension? // J. Hypertens. - 2010. - Vol. 28. - P. 17961803.

5.Davis B.R., Cutler J.A., Furberg C.D. et al. ALLHAT Collaborative Research Group. Relationship of antihyper-tensive treatment regimens and change in blood pressure to risk for heart failure in hypertensive patients randomly assigned to doxazosin or chlorthalidone: further analyses from the Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial // Ann. Intern. Med. - 2002. - Vol. 137. - P. 313-320.

6.Humpheres J.E., Waite M.A. Alpha-1-receptor blockers: a new generation of antihypertensive drugs // J. Clin. Pharmacol. Ther. - 1988. - Vol. 34. - P. 613-618.

7.MacMahon N.B., Cauman S. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood pressure lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials. BPLTCT // Lancet. - 2004. - Vol. 345. - P. 1076-1078.

8.Major Outcomes in High Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. The Antihypertensive and Lipidlowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. - 2002. - Vol. 288. - P. 2971-2979.

9.Messerli F.H. Implications of discontinuation of doxa-zosin arm of ALLHAT. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (commentary) // Lancet. - 2000. - Vol. 355. - P. 863-864.

10.Messerli F.H. Doxazosin and congestive heart failure (viewpoint) // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 38. - P. 1295-1296.

11.Messerli F. The ABC of antihypertensive therapy. Second edition. - N.Y., 2000.

12.Messerli F., Grossman E., Leonetti G. Antihypertensive therapy and new onset diabetes // J. Hypertens. - 2004. - Vol. 22. - P. 1845-1847.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (С.Ю. Марцевич, С.Н. Толпыгина)

Определение

Блокаторы β-адренергических рецепторов, или β-адреноблокаторы, или β-блокаторы, - группа препаратов, основным свойством которых является способность обратимо блокировать β-адренергические рецепторы. Их используют в клинике с начала 1960-х годов для лечения ИБС и различных аритмий. Затем их стали использовать для лечения АГ, а впоследствии и СН. Значимость β-адреноблокаторов для вторичной профилактики оказалась столь высока, что в 1988 г. ученые, принимавшие участие в создании данной группы препаратов, были награждены Нобелевской премией. В последние годы после опубликования результатов нескольких крупных контролируемых клинических исследований и метаанализов спектр применения β-адреноблокаторов несколько сузился, в первую очередь за счет менее активного их использования в качестве препаратов для первичной профилактики у больных АГ.

Механизм действия

Механизм действия β-адреноблокаторов достаточно сложен, не полностью изучен и может существенно различаться у разных препаратов. Считают, что главную роль играет предотвращение кардиотоксического эффекта катехоламинов. Имеют значение и следующие механизмы - уменьшение ЧСС, сократимости миокарда и АД. Все это приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Улучшение перфузии ишемизированных отделов миокарда при применении β-адреноблокаторов достигается также за счет удлинения диастолы и, кроме того, за счет «обратного коронарного обкрадывания» вследствие увеличения сосудистого сопротивления в неишемизированных областях миокарда.

Фармакологические свойства и эффекты

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Все β-адреноблокаторы способны блокировать β-адренорецепторы. Однако у этих препаратов имеются и некоторые различия (табл. 9.5), связанные со степенью селективности действия на β1- и β2-адренорецепторы, наличием внутренней симпатомиметической активности, влиянием на другие типы рецепторов (α), жиро- и водорастворимостью, метаболизмом в печени, путем выведения, продолжительностью действия.

Селективность действия β-адреноблокаторов на β-адренорецепторы разных типов. Существуют два основных типа β-адренорецепторов - β1- и β2-адренорецепторы.

•Неселективные β-адреноблокаторы действуют в одинаковой степени на β- адренорецепторы обоих типов (пропранолол).

•Селективные β-адреноблокаторы действуют в большей степени на β1-адренорецепторы (метопролол, бисопролол, атенолол и др.).

Селективность действия β-адреноблокаторов может быть выражена в различной степени, почти всегда она уменьшается или даже исчезает с увеличением дозы.

Еще одно свойство, влияющее на эффективность и переносимость β-адреноблокаторов, - наличие внутренней симпатомиметической активности (ВСА).

β-Адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью пиндолол, соталол, талинолол) способны одновременно оказывать

По продолжительности действия, о котором можно косвенно судить по периоду полувыведения (ни в коем случае нельзя считать период полувыведения равным длительности действия препарата!), β-адреноблокаторы подразделяют на следующие группы.

•β-Адреноблокаторы продленного действия можно принимать 1 раз в день (надолол, бисопролол, бетаксолол). Для некоторых коротко действующих β- адреноблокаторов (в первую очередь для метопролола) созданы специальные

лекарственные формы, позволяющие существенно продлить их действие и обеспечить более равномерный эффект. Так, была предложена форма метопролола тартрата пролонгированного действия (так называемый метопролол SA), действие которой продолжается около 24 ч. Такие лекарственные формы содержат метопролола тартрат в виде нерастворимого матрикса (METO-IM) либо в виде гидрофильного матрикса (METOHM). Такие лекарственные формы метопрололола тартрата пролонгированного действия доступны в России (например, эгилок ретард♠). Для того чтобы эффект метопролола был еще более равномерным, была предложена специальная лекарственная форма замедленного высвобождения (метопрололCR/ZOK - controlled release/zero order kinetics,

т.е. препарат контролируемого высвобождения с кинетикой нулевого порядка), в которой метопролол использовался в виде сукцината. Фармакокинетические исследования показали, что после приема 1 таблетки (100 мг) метопролола CR/ ZOK равномерная концентрация метопролола в крови поддерживается на уровне 100 нмоль/л не менее 24 ч. Эта концентрация существенно меньше пиковой концентрации метопролола, создаваемой после приема обычных таблеток (после приема обычной таблетки метопролола пик концентрации достигает 600 нмоль/л), однако достаточна для создания максимального эффекта блокады β-адренорецепторов. Вместе с тем отсутствие резких пиков повышения концентрации метопролола после приема беталока зок♠ обеспечивает лучшую переносимость препарата и предотвращает ряд нежелательных эффектов.

•β-Адреноблокаторы средней продолжительности действия. Эффект обычных таблеток метопролола тартрата продолжается 8-10 ч, поэтому их необходимо назначать 2 или даже 3 раза в день.

•β-Адреноблокаторы короткого действия. Наиболее коротко действующий β- адреноблокатор - эсмолол. Его антиангинальный и антигипертензивный эффекты продолжаются всего 10-20 мин после прекращения инфузии.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

β-Адреноблокаторы оказывают антиангинальное, антигипертензивное и антиаритмическое действия.

Антиангинальное действие

β-Адреноблокаторы оказывают выраженное антиангинальное действие и поэтому с начала 60-х годов XX в. их используют для лечения больных ИБС, страдающих стенокардией напряжения. Применение β-адреноблокаторов позволяет уменьшать количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, улучшать переносимость ФН и снижать выраженность ишемии миокарда при ней. Антиангинальное действие β-адреноблокаторов в целом сопоставимо с эффектом

нитратов и АК. Вместе с этими группами препаратов β-адреноблокаторы входят в группу основных антиангинальных средств.

Таблица 9.5. Основные свойства используемых в клинике β-блокаторов

Примечание. Н.д. - нет данных; ВСА - внутренняя симпатомиметическая активность.

Влияние β-адреноблокаторов на выживаемость больных ИБС. Опыт использования β- адреноблокаторов у больных ИБС в прошлом показал, что действие этих препаратов не исчерпывается симптоматическим эффектом, они оказались способными улучшать прогноз жизни у определенных категорий больных.

β-Адреноблокаторы после перенесенного ИМ. В первую очередь такое действие было продемонстрировано у больных, перенесших ИМ или имеющих сниженную ФВ ЛЖ (класс доказательств I, уровень доказательности A). Лечение β-адреноблокаторами позволяет уменьшить ежегодную смертность у 100 постинфарктных больных на 1,2 смертей. Аналогично частота повторных ИМ в течение года снижается на 0,9 на 100 леченных больных. Положительное влияние на прогноз жизни больных, перенесших ИМ, доказано при использовании пропранолола, метопролола, тимолола, ацебутолола и карведилола. Именно поэтому только эти β-адреноблокаторы рекомендуют назначать больным, перенесшим ИМ. Напротив, при использовании альпренололаз, атенолола, окспренолола и ксамотерола положительных результатов получить не удалось.

β-Адреноблокаторы в острой стадии ИМ. Назначение этих препаратов при остром ИМ существенно снижает вероятность повторного ИМ и внезапной смерти и за счет этого продлевает жизнь больных. В среднем β-адреноблокаторы снижают риск смерти и повторного ИМ на 25%.

β-Адреноблокаторы у пациентов со стабильной ИБС. Согласно современным клиническим рекомендациям, назначение β-адреноблокаторов считают необходимым всем больным ИБС, не имеющим противопоказаний к их назначению с антиангинальной целью (класс рекомендаций I, уровень доказательности A), однако их способность улучшать прогноз заболевания доказана лишь у больных, перенесших ИМ.

Антигипертензивное действие

Способность β-адреноблокаторов снижать систолическое и диастолическое АД позволила использовать эти препараты для лечения АГ и профилактики ее осложнений.

Влияние на выживаемость больных АГ. β-Адреноблокаторы - один из пяти основных классов антигипертензивных препаратов, рекомендованных ЕОК в качестве препаратов первого ряда для лечения АГ (класс рекомендаций I, уровень доказательности A).

Проведенные метаанализы по-разному оценили роль β-адреноблокаторов в предупреждении осложнений АГ. Если в одних β-адреноблокаторы однозначно не отличались от других антигипертензивных ЛС по влиянию на вероятность осложнений АГ, то в других β-адреноблокаторы, не отличаясь от прочих антигипертензивных ЛС по влиянию на общую смертность, уступали им во влиянии на вероятность развития ИМ (однако при этом β-адреноблокаторы превосходили плацебо).

Антиаритмическое действие

β-Адреноблокаторы оказывают также антиаритмическое действие и используются для лечения различных видов нарушений ритма сердца (β-адреноблокаторы составляют отдельный - II класс - ААП) как желудочкового, так и наджелудочкового происхождения. Ранее благоприятное действие β-адреноблокаторов у больных, перенесших ИМ, связывали именно с антиаритмическим эффектом этих препаратов.

Однако впоследствии стало ясно, что благоприятное действие β-адреноблокаторов не исчерпывается их влиянием на ЖЭ (одновременно стало понятно, что не ЖЭ является предвестником внезапной смерти). В качестве ААП β-адреноблокаторы используют для предупреждения пароксизмов ФП. Ранее считали, что эффективность β- адреноблокаторов в этом плане уступает классическим антиаритмическим препаратам (I и III классов). Однако проведенное недавно исследование выявило одинаковое действие бисопролола (5 мг в сутки) и соталола (β-адреноблокаторы, относящийся к III классу ААП, 160 мг в сутки) в отношении способности сохранять СР у больных с пароксизмами ФП, при этом бисопролол существенно реже давал побочные эффекты, чем соталол.

Влияние на выживаемость у больных с хронической сердечной недостаточностью

Положительное влияние β-адреноблокаторов на смертность больных с ХСН оказалось столь очевидным, что их назначение считают обязательным (при отсутствии противопоказаний) у всех больных стабильной легкой, среднетяжелой и тяжелой СН, связанной с ишемической и неишемической КМП и сопровождающейся снижением ФВ ЛЖ (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). При отсутствии противопоказаний их применяют в сочетании со стандартными средствами, включая диуретики и ИАПФ. Как и в случае с ИАПФ, β-адреноблокаторы следует назначать в так называемых целевых дозах.

Далеко не все препараты этого класса доказали способность влиять на прогноз жизни больных. Препаратами с доказанным действием считают бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат. Несколько менее убедительны данные в отношении небиволола, поэтому применение этого препарата ограничивают пожилыми больными (старше 70 лет), поскольку именно у таких больных было продемонстрировано его благоприятное действие (исследование SENIORS).

Бета-блокаторы в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных при хирургических вмешательствах

Назначение β-адреноблокаторов может существенно улучшить прогноз жизни больных, которым выполняют те или иные операции на сердце или сосудах. Так, было показано, что назначение бисопролола во время и после таких операций достоверно уменьшало

вероятность смерти от любых причин и вероятность нефатального ИМ у больных с высоким риском ССЗ.

Показания к применению и дозирование

β-Адреноблокаторы назначают при ИБС, АГ, ХСН, нарушениях сердечного ритма, профилактике внезапной смерти.

Положительное влияние β-адреноблокаторов и клинические показания для их применения четко обозначены для многих ССЗ; их назначение во многих клинических ситуациях давно стало общепринятым. При отсутствии противопоказаний и соблюдении адекватного режима дозирования применение β-адреноблокаторов безопасно. С целью профилактики синдрома отмены следует избегать резкой отмены β-адреноблокаторов.

Несмотря на очевидную необходимость назначения β-адреноблокаторов в самых разнообразных клинических ситуациях, врачи не очень охотно используют эти препараты. К сожалению, β-адреноблокаторы назначают далеко не всегда даже в тех случаях, когда врач обязан их назначить. Принципы назначения β-адреноблокаторов достаточно четко сформулированы в ряде международных и национальных рекомендаций по лечению тех или иных сердечно-сосудистых заболеваний. В 2004 г. ЕОК опубликовало специальный документ - рекомендации по использованию β- адреноблокаторов, где обобщен накопленный опыт использования этих препаратов и достаточно четко сформулированы принципы их назначения в реальной клинической практике. За время, прошедшее после опубликования рекомендаций, были получены новые данные, касающиеся эффективности и безопасности β-адреноблокаторов при первичной профилактике у больных АГ, которые, по-видимому, заставят внести определенные коррективы в этот документ. В некоторые национальные рекомендации изменения, касающиеся правил назначения β-адреноблокаторов у таких больных, уже внесены.

Ниже приведены основные принципы использования β-адреноблокаторов, сформулированные на основе упоминавшихся выше документов.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

β-Адреноблокаторы высокоэффективны в лечении стенокардии напряжения в качестве антиангинальных препаратов (класс I, уровень доказательности А), при этом они повышают толерантность к ФН, уменьшают число или полностью убирают эпизоды ишемии миокарда (как болевые, так и бессимптомные). Комбинации β- адреноблокаторов с нитратами могут быть более эффективны, чем монотерапия одним из этих классов препаратов.

В настоящее время β-адреноблокаторы - обязательный компонент терапии таких больных при отсутствии противопоказаний к их назначению. Эта рекомендация относится к классу I, уровню доказательности А у постинфарктных больных и классу I, уровням доказательности А, В и С соответственно в отношении ишемии, профилактики ИМ и улучшения выживаемости у пациентов, никогда не переносивших острый ИМ. β- Адреноблокаторы следует рассматривать как препараты первого выбора у больных стабильной стенокардией и другими эквивалентами ишемии, АГ, постинфарктным кардиосклерозом и снижением функции ЛЖ. К сожалению, их назначают не так широко, как следовало бы.

При назначении β-адреноблокаторов должна достигаться отчетливая блокада β- адренорецепторов, о которой можно судить по уменьшению ЧСС в состоянии покоя. Показано, что оптимальной ЧСС при лечении β-адреноблокаторами является 55-60 в минуту. В рекомендациях Американской ассоциации кардиологов по лечению стабильной стенокардии напряжения отмечается, что у больных с тяжелой стенокардией при назначении β-адреноблокаторов можно добиваться ЧСС и менее 50 в минуту при условии, что «такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и что при этом не развивается блокада».

Известно, что доза β-адреноблокаторов, вызывающая значимый эффект блокады β- адренорецепторов, может существенно отличаться у разных больных. В связи с этим врачам следует рекомендовать лечить больных не фиксированными дозами β- адреноблокаторов, а теми дозами, которые вызывают отчетливый эффект блокады β- адренорецепторов. Следует помнить также, что у больных без СН β-адреноблокаторы можно сразу назначать в тех дозах, которые в среднем эффективны у большинства больных, а затем, в зависимости от реакции на эту дозу, повышать или уменьшать дозу.

Четких приоритетов при выборе конкретного β-адреноблокатора у больных со стабильной стенокардией напряжения нет. По-видимому, основной довод (кроме способности уменьшать ЧСС) в пользу того или иного β-адреноблокатора - его хорошая переносимость и возможность назначения 1 раз в день. Таким требованиям отвечают селективные β-адреноблокаторы, способные поддерживать эффект в течение не менее

24 ч.

По возможности перед проведением диагностических нагрузочных проб у больных с подозрением на наличие ИБС β-адреноблокаторы (и другие антиишемические препараты) следует временно отменить за 4 периода полувыведения (обычно за 48 ч). Для профилактики синдрома отмены β-адреноблокаторы следует отменять постепенно.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Как следует из международных рекомендаций, «во время острой фазы инфаркта миокарда назначение β-адреноблокаторов внутрь показано всем больным без противопоказаний к их приему» (класс I, уровень доказательности А). В ряде случаев, а именно при упорных ангинозных болях, не поддающихся действию наркотиков, при повторных эпизодах ишемии миокарда, неконтролируемой АГ, тахикардии, аритмиях β- адреноблокаторы назначают внутривенно. К сожалению, в России выбор β- адреноблокаторов для внутривенного введения ограничен: практически единственным зарегистрированным препаратом является пропранолол. β-Адреноблокаторы ограничивают размер ИМ, сокращают частоту жизнеугрожающих аритмий, купируют боли и снижают смертность, включая ВСС.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

β-Адреноблокаторы, принимаемые внутрь, также являются обязательным компонентом терапии таких больных (при отсутствии противопоказаний). В реальной практике β- адреноблокаторы недостаточно широко используют в этой ситуации. Лечение β- адреноблокаторами позволяет уменьшить ежегодную смертность у 100 постинфарктных больных на 1,2 смертей. Аналогично частота повторных ИМ в течение года снижается на 0,9 на 100 леченных больных. Несмотря на то, что положительное влияние β- адреноблокаторов продемонстрировано у широкой популяции постинфарктных

больных, наибольших результатов долгосрочное лечение β-адреноблокаторами позволяет достичь у пациентов с высоким риском - после крупноочаговых или передних ИМ, в то время как необходимость их назначения больным с низким риском и благоприятным долгосрочным прогнозом (молодые, пациенты с реваскуляризацией миокарда, не переносившие ранее ОИМ, без резидуальной ишемии и ЖНРС, с нормальной функцией ЛЖ) все еще дискутируется.

Больным хронической, стабильной ИБС и атеросклерозом других локализаций (каротидным) может быть полезна комбинация статинов и β-адреноблокаторов. При СД назначение β-адреноблокаторов представляется более эффективным, чем при его отсутствии, а риск осложнений незначителен. Польза от применения β- адреноблокаторов продемонстрирована и в других подгруппах больных с высоким риском, включая пациентов с поздними желудочковыми аритмиями, постинфарктной ишемией, ИМ с Q-зубцом и без него и у пожилых. Несмотря на то, что раньше считали наличие относительных противопоказаний у некоторых пациентов препятствием к лечению β-адреноблокаторами, согласно новым данным, польза от их назначения - снижение смертности и частоты повторных ИМ - на самом деле может перевешивать возможный риск, даже у больных с СД 1 типа, ХОБЛ, тяжелым атеросклерозом артерий нижних конечностей, длиною интервала PR до 0,24 с и умеренной левожелудочковой СН. Необходимо, однако, помнить, что такие пациенты требуют пристального наблюдения и вмешательства в случае развития побочных эффектов.

Важно помнить, что благоприятное влияние на прогноз жизни доказано не для всех β- адреноблокаторов. Препараты выбора - пропранолол, метопролол, тимолол, ацебутолол и карведилол. Напротив, для

атенолола, окспренолола и альпренолола доказательств благоприятного влияния на прогноз жизни не существует, поэтому эти препараты не следует использовать с целью вторичной профилактики осложнений ИМ.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Основное показание

Согласно рекомендациям ЕОК по лечению АГ (2004), β-адреноблокаторы показаны для лечения АГ (класс I, уровень доказательности А) наряду с диуретиками, антагонистами кальция, ИАПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина и α-адреноблокаторами.

Дополнительные показания

•Наличие стенокардии.

•Перенесенный ИМ.

•Застойная СН.

•Тахиаритмии.

•АГ у беременных (только селективные β-адреноблокаторы).

Выбор препарата

В современных клинических рекомендациях подчеркивается настоятельная необходимость различных степеней снижения АД в зависимости от общего уровня риска:

чем выше риск, тем ниже идеальная величина АД. У большинства пациентов для адекватного контроля АД необходима комбинация из двух и более антигипертензивных препаратов. Несмотря на то, что первичной целью лечения больных АГ является контроль АД, медикаментозное лечение призвано также снижать заболеваемость и смертность, поэтому выбирать антигипертензивный препарат следует с учетом клинических особенностей профиля риска пациента.

β-Адреноблокаторы можно считать препаратами первого выбора (в виде монотерапии или в комбинациях) у больных, перенесших ИМ, при ИБС, сердечных аритмиях, СН или бессимптомной дисфункции ЛЖ, СД, высоком риске развития КБС, поскольку для этих категорий больных доказана высокая эффективность β-адреноблокаторов (класс I, уровень доказательности А).

В обновленных Британских рекомендациях по лечению АГ (2006) β-адреноблокаторы были исключены из списка основных групп антигипертензивных препаратов. Для начальной терапии АГ их рекомендуют использовать лишь у больных моложе 55 лет, которые плохо переносят прием ИАПФ или которым последние противопоказаны (в том числе женщинам детородного возраста). Вполне возможно, что в самом ближайшем времени аналогичные поправки в отношении применения β-адреноблокаторов при АГ будут внесены и в другие международные и национальные рекомендации. Причиной этого служит то, что с самого начала применения β-адреноблокаторов в клинике было отмечено их неблагоприятное влияние на некоторые показатели метаболизма, в первую очередь на обмен глюкозы и липидов.

Современные клинические рекомендации продолжают рассматривать β- адреноблокаторы в качестве основных антигипертензивных ЛС, а дополнительные показания к ним определяет наличие стенокардии напряжения, перенесенного ИМ, СН, тахиаритмий, глаукомы, беременности. В противопоказания же к назначению β- адреноблокаторов клинические рекомендации добавили метаболический синдром или его отдельные компоненты, если они значительно выражены.

Ни одни из существующих рекомендаций не выделяют каких-то отдельных β- адреноблокаторов, которым следует отдавать предпочтение при АГ. Однако, поскольку медикаментозное лечение АГ должно проводиться регулярно и длительно, ЛС, назначающиеся с этой целью, должны быть удобными в применении и безопасны.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Хроническая сердечная недостаточность

Влияние β-адреноблокаторов на смертность больных с ХСН оказалось столь выраженным, что всем больным со стабильно протекающей мягкой, умеренной и тяжелой СН ишемического или неишемического генеза и со сниженной ФВ ЛЖ, чей функциональный статус соответствует II-IV ФК по классификации NYHA, при отсутствии противопоказаний рекомендовано назначать β-адреноблокаторы (класс I, уровень доказательности А). В настоящее время β-адреноблокаторы добавляют к стандартной терапии таких больных (в первую очередь ИАПФ, диуретики) после стабилизации их состояния. Однако после того, как стали доступны результаты исследования CIBIS-

III (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study III), стало понятно, что терапию СН можно начинать с β-адреноблокатора бисопролола и лишь затем присоединять к ней ИАПФ.

Снижение систолической функции левого желудочка после инфаркта миокарда