6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

Для синдрома Иценко-Кушинга, как и для метаболического синдрома, характерны АО, АГ и нарушение метаболизма углеводов и липидов. Внешний вид пациентов с этими патологиями схож. Больным с подозрением на синдром Иценко-Кушинга следует определить уровень кортизола в крови. Если уровень кортизола в крови выше нормы, следует провести пробу с дексаметазоном. В 22 ч больной должен принять 1 мг дексаметазона, в 8 ч утра следует определить уровень кортизола в крови. Если концентрация кортизола утром нормальная, то синдром Иценко-Кушинга можно исключить. Если подавления не произошло, целесообразно продолжить диагностику синдрома Иценко-Кушинга и провести пробу с 8 мг дексаметазона, определить уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ). В зависимости от результатов тестов диагностируют АКТГ-зависимый или АКТГ-независимый синдром Иценко-Кушинга. После получения доказательств гормональной активности необходимо провести топическую диагностику заболевания (аденома или гиперплазия надпочечников, аденома гипофиза, опухоль легкого или другого органа, секретирующая АКТГ).

Рис. 8.2. Окружность талии коррелирует с количеством интраабдоминального (висцерального) жира, оцененного с помощью магнитно-резонансной томографии

При гипотиреозе выявляют ожирение, дислипидемию. Нередко гипотиреоз протекает без характерных симптомов (зябкость, сонливость, запоры, брадикардия, сухость кожи). Для диагностики следует определить уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Если ТТГ выше нормы, а тиреоидные гормоны снижены, диагностируется гипотиреоз.

Выявить причину ожирения удается редко - лишь у 1 из 1000 пациентов можно обнаружить заболевание, приводящее к повышению МТ. Однако тщательное обследование пациентов для выявления возможной причины ожирения необходимо, так как это влияет на тактику лечения.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Диагноз «метаболический синдром» в МКБ-10 (ВОЗ, 1998) отсутствует. В МКБ-10 присутствует лишь эссенциальная АГ (гипертоническая болезнь) - код I10 и ожирение - код Е66.9. В диагнозе тот или иной код ставят на первое место в зависимости от преобладающей симптоматики.

метаболическим синдромом, следует также отказаться от вредных привычек, таких как курение, злоупотребление алкоголем, т.е. необходимо формировать у больных здоровый образ жизни. При недостаточной эффективности немедикаментозного лечения следует проводить фармакологическую терапию компонентов метаболического синдрома в соответствии с современными рекомендациями. При этом немедикаментозное лечение следует продолжать (табл. 8.4).

Таблица 8.4. Алгоритм лечения больных ожирением [13]

Примечание. * - в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к СД 2 типа, наличием ФР ССО (дислипидемии, АГ и СД 2 типа).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ

При лечении больных ожирением достичь «идеальной» МТ часто не удается, достаточно уменьшить ее на 5-10% от исходного значения. Такое снижение МТ приводит к снижению повышенного АД, уменьшению гликемии и выраженности дислипидемии, а также сопровождается снижением частоты ССО. Немедикаментозные мероприятия по МТ включают:

• изменение пищевого поведения:

·умеренное ограничение калорийности пищи; ·ограничение потребления жиров; ·изменение пищевых привычек;

·прием пищи 4-5 раз в день;

•повышение физической активности.

Больному с ожирением или с наследственной предрасположенностью к ожирению следует изменить пищевое поведение:

•уменьшить суточную калорийность пищи (на 500-600 ккал);

•ограничить потребление жиров (менее 30% общего количества калорий и менее 10% животных жиров);

•принимать пищу 4-5 раз в день, но избегать голодания;

•употреблять в пищу большое количество овощей, фруктов, рыбы, злаков.

Простой и эффективный способ снизить калорийность пищи и потребление жиров - заменить высококалорийные продукты с большим содержанием жиров на низкокалорийные и обезжиренные. Важно обучить пациента рациональному питанию, помочь рассчитать калорийность пищи, объяснить принципы ведения пищевого дневника и совместно с больным провести анализ записей дневника. Физиологичным принято считать снижение веса на 2-4 кг в месяц. Метаанализ 50 крупных исследований, включавший более 500 000 человек, показал, что средиземноморская диета на 31% снижает риск развития метаболического синдрома, при этом снижаются вес, АД, уровень глюкозы, ТГ и повышается содержание в крови ХС-ЛПВП [14].

Не меньшее значение для снижения МТ больного имеет повышение физической активности. Необходима ФН не менее 30 мин в день. Доказано, что повышение физической активности приводит не только к снижению МТ и ОТ, но и снижению повышенного АД, гипергликемии и гипертриглицеридемии [15]. Больным ожирением, в том числе часто сочетающимся с АГ, показаны динамические ФН (ходьба, плавание, езда на велосипеде, работа в саду). Следует избегать статических нагрузок (поднятие тяжестей, интенсивное напряжение мышц), что может спровоцировать резкое повышение уровня АД и сосудистые осложнения.

Принципы и методы медикаментозного лечения МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ Показания к применению фармакотерапии для лечения ожирения:

•ИМТ >30 кг/м2 или

•ИМТ >27 кг/м2 в сочетании с АО, наследственной предрасположенностью к СД 2 типа и наличием ФР ССО (дислипидемии, АГ и СД 2 типа).

Внастоящее время единственно безопасный препарат для лечения ожирения у пациентов с метаболическим синдромом (с высоким ССР) - орлистат, препарат периферического действия. Препарат тормозит всасывание жиров пищи в кишечнике, ингибируя желудочно-кишечные липазы - ферменты, участвующие в гидролизе ТГ пищи, высвобождении жирных кислот и моноглицеридов. В результате около 30% ТГ пищи не всасывается, снижается ее калорийность. Орлистат эффективен только у пациентов, употребляющих большое количество жиров, и не эффективен при переедании углеводов.

Висследовании XENDOS показано, что у больных ожирением орлистат не только снижает вес, но и повышенные АД, ХС-ЛПНП, а также риск развития СД 2 типа. Другие препараты, включая сибутрамин, для лечения ожирения в настоящее время не применяют, так как увеличивают риск ССО.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Целевой уровень АД у больных с метаболическим синдромом - менее 140/90 мм рт.ст. При выборе антигипертензивной терапии следует избегать применения препаратов, которые ухудшают показатели углеводного и липидного обмена, а при длительном применении (что необходимо у больных с АГ) могут увеличивать риск развития СД. К препаратам, увеличивающим ИР, оказывающим неблагоприятное влияние на метаболизм глюкозы и липидов, ускоряющим развитие СД 2 типа, относят β- адреноблокаторы и тиазидовые диуретики [4; 16].

ИАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II - препараты выбора для лечения АГ у больных с метаболическим синдромом [4]. Для этих препаратов доказаны метаболическая нейтральность, органопротективные свойства и способность снижать риск развития СД 2 типа (ALLHAT, HOPE, LIFE, VALUE). Некоторые препараты, относящиеся к блокаторам РААС, обладают дополнительными преимуществами при лечении больных с метаболическим синдромом. В частности, периндоприла аргинин характеризует высокая тканевая афинность и отличает от других ИАПФ более благоприятное соотношение брадикинин/ангиотензин [17]. Некоторые антагонисты рецепторов ангиотензина II также обладают дополнительными позитивными свойствами. В частности, телмисартан относят к агонистам PPAR-γ-рецепторов, а лозартан может снижать повышенный уровень мочевой кислоты.

У больных АГ в сочетании с ожирением монотерапия редко позволяет достичь целевого уровня АД. Ингибитор РААС в большинстве случаев необходимо комбинировать с антигипертензивными препаратами других классов. В зависимости от механизма действия, анамнестических указаний (переносимость и эффект антигипертензивной терапии в прошлом) следует выбирать препарат для комбинированной терапии.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

(синоним - антагонисты кальция - АК) - метаболически нейтральные препараты, эффективно снижающие АД, в том числе при метаболическом синдроме. В отдельных клинических исследованиях наблюдалось снижение числа новых случаев СД на фоне терапии АК (INVEST, INSIGHT). В исследовании ASCOT показано, что на фоне сочетания ИАПФ периндоприла с АК амлодипином СД возникает на 30% реже, а сердечнососудистая смертность - на 24% ниже. Кроме того, АК могут оказывать антиатеросклеротический эффект. Вместе с тем побочные эффекты АК могут препятствовать их широкому применению у больных с метаболическим синдромом. В частности, дигидропиридиновые АК могут усугублять симптомы ГЭРБ, часто встречающейся у больных ожирением, а также усугублять симптоматику климактерического синдрома (увеличивать частоту «приливов» у женщин в перименопаузе), вызывать отеки голеней.

Агонисты имидазолиновых рецепторов особенно показаны больным с метаболическим синдромом в составе комбинированной терапии. В клинических исследованиях АЛМАЗ, CAMUS, MERSY было доказано, что наряду с гипотензивным эффектом, агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин улучшает чувствительность тканей к инсулину, на фоне его применения снижается вес пациентов. Моксонидин можно сочетать со всеми классами антигипертензивных препаратов.

β-Адреноблокаторы не следует назначать больным с метаболическим синдромом без особых показаний, так как большинство этих препаратов снижает чувствительность тканей к инсулину, негативно влияет на углеводный и липидный обмен, а также увеличивает массу тела и риск развития СД 2 типа. В меньшей степени эти негативные качества присущи β-адреноблокаторам с вазодилататорными свойствами - небивололу и карведилолу. Отличительные особенности небиволола - наиболее высокая β1- селективность из числа известных ныне β-адреноблокаторов и способность увеличивать продукцию оксида азота - мощного эндогенного вазодилататора. Карведилол блокирует не только β1-адренорецепторы, но и α1-адренорецепторы. Небиволол и карведилол, благодаря вазодилатирующему эффекту, снижают периферическое сосудистое сопротивление и ИР тканей.

β-Адреноблокаторы следует назначать больным с метаболическим синдромом только при наличии особых показаний - перенесенный ИМ, стенокардия напряжения, ХСН, суправентрикулярные тахиаритмии. В этих клинических ситуациях возможно применение бисопролола, метопролола сукцината, карведилола и небиволола.

Диуретики. При метаболическом синдроме следует по возможности избегать применения диуретиков, особенно в сочетании с β-адреноблокаторами. Большинство диуретиков при длительном применении повышают ИР и вызывают нарушения углеводного, липидного и пуринового обмена. Диуретики характеризуются высокой эффективностью, так как корригируют гиперволемию, свойственную больным с метаболическим синдромом. При необходимости использовать диуретик в комбинированной терапии больных следует отдать предпочтение тиазидоподобному диуретику индапамиду. Индапамид значительно реже, чем другие диуретики, вызывает гипокалиемию и практически не нарушает углеводный и липидый обмен. При необходимости назначить больным другие диуретики (тиазидные или петлевые) следует сочетать их с ИАПФ, антагонистами рецепторов к ангиотензину или с калийсберегающими диуретиками [4]. В соответствии с рекомендациями по лечению АГ, у больных с метаболическим синдромом следует избегать сочетанного применения диуретика и β-адреноблокатора, так как оба препарата неблагоприятно влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмен [4; 18]. При резистентной АГ в сочетании с СОАГС следует использовать аппаратный метод лечения СРАР (Continuous Positive Airways Pressure) терапии - создание постоянного положительного давления воздуха в дыхательных путях.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРГЛИКЕМИИ

Гипергликемия натощак и/или НТГ - проявления метаболического синдрома. Исследование UKPDS доказало, что гипергликемия играет существенную роль в развитии ССЗ и преждевременной смертности, а адекватный контроль гликемии снижает ССР.

Целевые уровни глюкозы в плазме венозной крови (IDF):

•глюкоза натощак - ≤6,0 ммоль/л;

•постпрандиальная глюкоза - ≤7,5 ммоль/л;

•НbА1с - ≤6,5%.

При отсутствии должного эффекта от немедикаментозных мероприятий у больных с гипергликемией натощак и/или НТГ и высоком риске развития СД, атеросклероза и его осложнений показана терапия препаратами, влияющими на углеводный обмен (бигуаниды, тиазолидиндионы, ингибиторы альфа-глюкозидаз).

Бигуаниды (метформин) - препараты выбора для лечения ИР у больных с метаболическим синдромом. Бигуаниды снижают глюконеогенез, ИР, тормозят всасывание глюкозы в тонком кишечнике. В результате терапии метформином у больных ожирением снижаются гиперинсулинемия, МТ и уровень АД. Кроме того, метформин восстанавливает чувствительность гепатоцитов к инсулину, вследствие

чего снижается синтез ХС-ЛПОНП в печени, что приводит к снижению уровня ТГ. В исследовании DPP (Diabetes Prevention Program) установлено, что метформин снижает частоту СД 2 типа на 31% в сравнении с плацебо. Доказано, что на фоне длительной терапии метформином у больных с избыточным весом и СД 2 типа снижалась частота сердечно-сосудистых событий и смертность (UKPDS).

Тиазолидиндионы (сенситайзеры инсулина) - препараты, являющиеся агонистами ядерных рецепторов, активируемых пероксисомальным пролифератором типа гамма (PPAR-γ), снижающие ИР мышечной и жировой ткани. Ядерные рецепторы семейства PPAR стимулируют транскрипцию многих генов, оперирующих в регуляции обмена глюкозы и липидном метаболизме. Тиазолидиндионы повышают чувствительность мышечной и жировой ткани к инсулину, что провидит к снижению уровня гликемии и инсулинемии, а также к снижению атерогенных фракций липидов. Клиническая эффективность этих препаратов у больных СД 2 типа доказана, но при длительной терапии тиазолидиндионы вызывают у больных задержку жидкости, прогрессирование СН и увеличение массы жира (ADOPT).

Ингибиторы альфа-глюкозидаз акарбоза) - препараты, снижающие ИР и уровень постпрандиальной глюкозы. Акарбоза вызывает обратимую блокаду альфа-глюкозидаз в тонком кишечнике. Вследствие этого нарушаются ферментативное расщепление поли- и олигосахаридов и всасывание моносахаридов, что предотвращает развитие постпрандиальной гипергликемии и приводит к снижению уровня инсулина. Акарбоза эффективно снижает риск развития СД 2 типа у больных с НТГ, кроме

того, у больных с НТГ снижает риск развития АГ и сердечно-сосудистых событий (STOPNIDDM).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСЛИПИДЕМИИ

Дислипидемия - один из компонентов метаболического синдрома и ФР атеросклероза. Гиполипидемическая терапия обязательна при дислипидемии у пациентов с метаболическим синдромом. В то же время у большинства таких пациентов концентрация ХС-ЛПНП остается в пределах нормы, поэтому в настоящее время нет рекомендаций по целевому уровню ХС-ЛПНП при метаболическом синдроме. При стратификации риска у больных с метаболическим синдромом и гиперлипидемией, как и у других пациентов, необходимо использовать шкалу SCORE [19]. В рекомендациях Европейского кардиологического общества (2011) приведены шкалы для стран с высоким уровнем смертности (включая Россию) и шкалы для пациентов с различным, в том числе и сниженным (как у больных с метаболическим синдромом) уровнем ХС-ЛПВП. Если 10летний риск по шкале SCORE >10%, то пациент относится к категории очень высокого риска сердечно-сосудистой смерти, если >5% и <10% - к категории высокого риска, а если >1% и <5% - к категории умеренного риска. Следует принимать во внимание, что ожирение, бессимптомные признаки атеросклероза, высокие уровни ТГ, фибриногена, гомоцистеина, Апо В, повышенный уровень СРБ, семейная гиперхолестеринемия и семейный анамнез ранних ССЗ повышают риск ССЗ. Пациентов с СД 2 типа относят к категории очень высокого типа. Большинство больных с метаболическим синдромом и дислипидемией относят к категории очень высокого или высокого риска, и гиполипидемическая терапия должна быть направлена на достижение целевых уровней липидных параметров (табл. 8.5).

Таблица 8.5. Оптимальные значения липидных параметров (ммоль/л) в зависимости от категории риска [19; 20]

Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) снижают уровень всех содержащих Апо B липопротеинов и часто позволяют достичь целевых показателей концентрации ХС- ЛПНП/не-ЛПВП. На фоне терапии статинами частота сердечно-сосудистых событий отчетливо снижается, особенно у больных с ИР (HPS). Несмотря на тот факт, что в исследовании JUPITER показано диабетогенное влияние розувастатина, польза от применения статинов у больных с высоким и очень высоким ССР несомненна.

Фибраты -препараты выбора при лечении гипертриглицеридемии, так как снижают уровень ТГ, повышают уровень ХС-ЛПВП и способны усиливать действие препаратов, снижающих ИР. Фибраты показаны пациентам с высоким и очень высоким риском и уровнем ТГ выше 2,3 ммоль/л при невозможности снизить ТГ только с помощью изменения образа жизни (класс I, уровень В). Фенофибрат уменьшает количество макро- и микрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа (FIELD). Сочетание статинов и фибратов возможно, но оба класса препаратов способны вызывать миопатию, а их сочетание повышает риск данного побочного действия.

Никотиновая кислота увеличивает сывороточную концентрацию ЛПВП и может быть рекомендована больным высокого риска с гипертриглицеридемией (класс IIa, уровень В). Однако длительно применять этот препарат больным с ИР не рекомендуется, так как он может снижать толерантность к глюкозе и повышать уровень мочевой кислоты.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ НАКЛОННОСТИ К ТРОМБОЗАМ

В связи с отсутствием ЛС, действие которых направлено на ингибитор тканевого активатора плазминогена типа 1 и фибриноген, альтернативный метод коррекции протромботического состояния при метаболическом синдроме - терапия антиагрегантами. Применение ацетилсалициловой кислоты рекомендовано всем пациентам, у которых 10-летний риск ИБС равен или превышает 10% при оценке по Фрамингемской шкале.

Хирургическое лечение ожирения и метаболического синдрома

Хирургическое лечение ожирения показано больным с тяжелой степенью ожирения (ИМТ >40 кг/м2), пациентам с коморбидными состояниями (дислипидемия, АГ, СД 2 типа) или наследственной предрасположенностью к СД 2 типа, ИМТ которых >35кг/м2. Бариатрическая хирургия (хирургия ожирения) возможна при согласии больного и сравнительно невысоком риске оперативного лечения.

Существуют четыре вида бариатрических операций:

•бандажирование желудка;

•резекция желудка (типа «рукав»);

•гастрошунтирование;

•билеопанктреатическое шунтирование.

Бандажирование желудка - наиболее физиологичное, безопасное, малотравматичное, регулируемое, потенциально обратимое и эффективное вмешательство. У больных с метаболическим синдромом это лапароскопическое вмешательство не только приводит к снижению веса в среднем на 28 кг, но и к снижению ОХС, ТГ, ХС-ЛПНП и повышению ХС-ЛПВП.

Кроме того, количество антигипертензивных препаратов, которые принимают больные, уменьшается, и снижается число пациентов, принимающих препараты для лечения СД 2 типа. По данным ряда исследований, через год после бандажирования желудка количество больных с метаболическим синдромом снижается с 43% до 15% и сохраняется на уровне 11-13% в течение 5 лет [21]. Проспективное исследование SOS показало, что хирургическое лечение снижает частоту ССО на 33%, а смертность на 53% [22]. Следовательно, бариатрические вмешательства могут не только приводить к обратному развитию метаболического синдрома, но и предупреждать развитие заболеваний, обусловленных ожирением, - СД, ИБС, инсульта и др.

ПРОГНОЗ

Прогноз при метаболическом синдроме неблагоприятный, если пациент не меняет свой образ жизни, в случае недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения, а также если не проводится лекарственная коррекция компонентов МС - ФР ССЗ и СД 2 типа. Ранняя диагностика и эффективное лечение метаболического синдрома существенно уменьшают вероятность развития СД 2 типа и ССЗ.

Список литературы

1.Grundy S.M., Cleeman J.I., Daniels S.R. et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association / National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement // Circulation. - 2005. - Vol. 112. - P. 2735-2752.

2.International Diabetes Federation. Worldwide definition of the metabolic syndrome. - http://www.idf.org/web-data/docs/IDF_Metasyndrome_definition.pdf. - Accessed August 24, 2005.

3.Alberti K.G., Eckel R.H., Grundy S.M. et al. Harmonizing the Metabolic Syndrome. A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity // Circulation. - 2009. - Vol. 120. - P. 1640-1645.

4.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. - 2013. - DOI: 10.1093/eurheartj/eht 151.

5.World Health Organization Department of Non Communicable Disease Surveillance. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1999.

6.ESH-ESC Practice Guidelines for the management of arterial hypertension: ESH-ESC Task Force on the management of arterial hypertension // J. Hypertens. - 2007. - Vol. 25(9). - P. 7511762.

7.Agarwal S., Jacobs D.R., Vaidya D et al. Metabolic syndrome derived from principal component analysis and incident cardiovascular events: the Multi Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) and Health, Aging, and Body composition (Health ABC) // Cardiol. Research and Practice. - 2012.

8.Cho L.W. Metabolic syndrome // Singapore Med. J. - 2011. - Vol. 52(11). - Р. 779-785.

9.Metabolic basis of obesity/ Ed. Ahima RS. New York, Springer Science, LLC 2011. - 391 p.

10.Reaven G.M. The Metabolic Syndrome: time to get off the merry-go-round? // Journal of Internal Medicine. - 2011. - Vol. 269(2). - Р. 127-136.

11.AHA Statement on obesity and Heart Disease From the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism // Circulation. - 2006. - Vol. 113. - P. 898-918.

12.Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации

(четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. - 2010. - № 3. - С. 5-26.

13.The Practical Guide: Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. - October 2000.

14.Kastorini C.M., Haralampos J.M., Esposito K. et al. The effect of Mediterranean diet on metabolic syndrome and its components a meta-analysis of 50 studies and 534,906 individuals // Amer. Coll. Cardiol. - 2011. - Vol. 57(11). - P. 299-313.

15.Carels R., Darby L.A., Cacciapaglia H.M. et al. Reducing cardiovascular risk factors in postmenopausal women through lifestyle changes intervention // J. Women's Health. - 2004. - Vol. 13(4). - P. 412-426.

16.Aksnes T.A., Scam S.N., Kjeldsen S.E. et al. Treatment of hypertension in diabetes: what is the best option? // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. - 2012. - Vol. 10(6). - P. 727-734.

17.Ceconi C., Fancolini G., Olivares A. et al. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors have different selectivity for bradikinin binding sites of human somatic ACE // Eur. J. Pharmacol. - 2007. - Vol. 577(1-3). - P. 1-6.

18.Metabolic Syndrome in Hypertension // ESH Scientific Newsletter. - 2011. - 12:№38, revised version.

19.ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipi-daemias // European Heart Journal. - 2011. - Vol. 32. - P. 1769-1818. - doi10.1093/eurheartj/ehr158

20.Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, V пересмотр, 2012. - http:// cardioline.ru/uploads/Full Guidelines.pdf.

21.Singh A., Heffron S., Zagzag J. et al. Does bariatric surgery ameliorate the dyslipidemia of obesity? Observations from five years of follow-up after gastric banding // ACC. - 2013 March. - P. 1102-1114.

22.Sjostrom L., Peltonen M., Jacobson P. et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events // JAMA. - 2012. - Vol. 307(1). - P. 56-65.