6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

В сомнительных случаях можно использовать инструменты для количественной оценки просвета сосудов, их диаметра и степени стеноза, но обязательно контролируя результаты измерения визуальным анализом, так как «слепое» следование результатам компьютерных измерений из-за шума на изображениях и нечеткости границ между стенкой артерии и ее просветом может приводить к ошибкам.

•Желательно указывать характер АСБ: мягкие, смешанные (с частичным кальцинозом), полностью кальцинированные.

•Описывают размеры камер сердца (с учетом фазы, в которую они измерялись), толщину миокарда желудочков.

•Отмечают наличие рубцов, аневризм, тромбов, внутрисердечных опухолей, аномальных папиллярных мышц, трабекул, хорд. Обращают внимание на нормальную или аномальную (как проявление ВПС) анатомию камер сердца, целостность МЖП и МПП.

•Анализируют состояние структуры миокарда (наличие гиподенсных или гиперденсных участков, жировой инфильтрации).

•Отмечают состояние клапанов сердца (утолщение створок, кальциноз, ограничение раскрытия, варианты строения).

•Описывают состояние грудной аорты, ЛА и ее ветвей, полых вен (диаметр, наличие тромбов, диссекций, других особенностей).

•Оценивают функции желудочков (объемы, ФВ, локальная сократимость), если такой анализ входил в цель исследования и выполнялась КТА с ретроспективной синхронизацией.

•Если целью исследования была оценка анатомии предсердий и легочных вен, то измеряют диметры предсердий по трем осям в систолу и диастолу (при мерцании - в фазу измерения), желательно - объемы предсердий, описывают количество легочных вен, особенности их анатомии, измеряют диаметры их устьев в 2-х плоскостях.

•Обращают внимание на наличие центральных катетеров, электродов кардиостимуляторов, искусственных клапанов сердца, стентов, хирургических скобок на грудине и других рентгено-позитивных объектах.

•Описывают состояние находящихся в поле изображения структур средостения и легочных полей (лимфатические узлы, паракардиальные образования, изменения в легких).

Краткое описание областей клинического применения КТА АНОМАЛИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Аномалии КА могут быть связаны с нарушениями отхождения (расположением устьев) артерий, изменением их количества, нарушением типичного расположения (хода), а также наличием аберрантных ветвей в дистальных отделах.

Чаще встречаются аномалии отхождения КА от синусов Вальсальвы и их хода. Клинически (по риску развития острых коронарных событий) эти аномалии разделяют на две основные формы:

•«злокачественные»;

•«доброкачественные».

Злокачественный тип хода артерии ассоциирован с высоким риском ишемических изменений миокарда или внезапной смерти, что чаще всего наблюдается при «межсосудистом» типе, когда артерия (ЛКА или ПКА) проходит между ЛА и аортой. Наиболее частая причина вышеуказанного порока - отхождение ПКА от левого синуса Вальсальвы, при этом артерия следует между луковицей аорты и ЛА. Аномалии ЛКА или ПНА, устья которых расположены на уровне правого синуса Вальсальвы с вышеуказанным вариантом следования, также сопровождаются высоким риском развития неблагоприятных коронарных событий.

Другие многочисленные и более частые варианты (например, отхождение ОА от правого синуса с ходом позади аорты, отхождение ЛКА от правого синуса с ходом впереди аорты и ЛА) не связаны с повышенным риском внезапной смерти и острых коронарных событий (рис. 6.78-6.79, см. цв. вклейку).

КАЛЬЦИНОЗ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Данные многочисленных проспективных исследований и метаанализов показали, что выявление кальциноза с помощью МСКТ может использоваться для скрининга ИБС и прогнозирования риска коронарных событий. Кальциноз КА, оцениваемый количественно в единицах КИ, - независимый предиктор риска развития осложнений коронарного атеросклероза и ИБС; при этом значения относительного риска (ОР) развития осложнений ССЗ составляют 2,1-9,3 (для разных степеней коронарного кальциноза), что гораздо выше, чем для стандартных ФР ИБС и УЗ методов (оценка КИМ) (рис. 6.80, см. цв. вклейку). Изучается вопрос, может ли динамика роста КИ быть использована при оценке эффективности лечения статинами.

В рекомендациях экспертов Европейского и Американского обществ кардиологов отмечено, что скрининг коронарного кальция с помощью МСКТ - важная методика выявления коронарного атеросклероза и может применяться при необходимости для стратификации пациентов по степени коронарного риска.

МЫШЕЧНЫЕ «МОСТИКИ» НАД КОРОНАРНЫМИ АРТЕРИЯМИ

Коронарные (венечные) артерии расположены преимущественно эпикардиально. Однако в 5-25% случаев (чаще всего это относится к ПМЖВ) они могут располагаться интрамурально или субэпикардиально, формируя так называемые «мышечные мостики» протяженностью от нескольких мм до 1-2 см («мышечные туннели») (рис. 6.81, см. цв. вклейку). Они часто выявляются при КТА, и их следует рассматривать как доброкачественный анатомический вариант хода артерии.

КОРОНАРНЫЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ, ИБС

МСКТ позволяет визуализировать мягкие, смешанные и кальцинированные бляшки в коронарных сосудах, а также окклюзии. По данным многочисленных исследований, чувствительность и специфичность МСКТ в оценке гемодинамически значимых стенозов в проксимальных и средних сегментах КА составляет 96-100% и 89-96% соответственно (по критерию «есть-нет хоть один значимый стеноз у пациента») по диагностике ИБС (рис. 6.82, см. цв. вклейку).

КОРОНАРНЫЕ СТЕНТЫ

МСКТ используют для оценки проходимости коронарных стентов. Стенты хорошо видны при КТ-ангиографии, однако артефакты от металла могут затруднять визуализацию их внутреннего просвета. Новые модели МСКТ, использующие тонкие срезы и улучшенные алгоритмы реконструкции изображений, позволяют существенно улучшить визуализацию внутреннего просвета стентов (рис. 6.83, см. цв. вклейку). На сегодняшний день МСКТ позволяет достоверно оценивать внутренний просвет стентов калибром от 3 мм и больше, хотя иногда удается оценить просвет стентов калибром 2,75-2,5 мм. Для надежной визуализации просвета стентов малого (менее 3 мм) калибра потребуются новые технические решения в техническом устройстве МСКТ.

АОРТОКОРОНАРНЫЕ ШУНТЫ

МСКТ позволяет с высокой точностью оценивать проходимость венозных и артериальных коронарных шунтов (рис. 6.84, см. цв. вклейку). Чувствительность и специфичность МСКТ для оценки проходимости артериальных и венозных шунтов приближаются к 100%.

Очень важно обращать внимание на проксимальные и дистальные (соединение с КА) анастомозы шунтов. Встречаются аневризмы шунтов. При оценке шунтов следует также тщательно анализировать состояние нативных КА.

АНЕВРИЗМЫ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Помимо диагностики стенотических поражений КА КТА позволяет выявить врожденные аномалии и аневризмы КА. У этих пациентов КТА может полностью заменить КАГ. Аневризмы КА чаще всего имеют воспалительное (болезнь Кавасаки) или атеросклеротическое происхождение. В их просвете могут наблюдаться тромбы (рис. 6.85, см. цв. вклейку).

ИНФАРКТ МИОКАРДА, РУБЦЫ, АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЕ ТРОМБЫ

Современные системы МСКТ дают возможность в каждом случае получать не только наборы данных для реконструкции КА, но и серии изображений, позволяющие изучать размеры и объемы камер сердца и толщину миокарда в различные фазы сердечного цикла, степень контрастирования сердечной мышцы, рассчитывать массу миокарда, ФВ, УО, параметры локальной сократимости миокарда. Основное показание к применению МСКТ сердца в этих случаях - уточнение данных ЭхоКГ (разумеется, если в этом есть необходимость), оценка ремоделирования сердца, трехмерный анализ постинфарктных аневризм ЛЖ. МСКТ - надежный метод выявления внутрижелудочковых и внутрипредсердных тромбов (рис. 6.86, см. цв. вклейку).

У всех пациентов с острым ИМ или постинфарктными рубцами МСКТ позволяет визуализировать область инфаркта как зону сниженной плотности на фоне контрастированного миокарда. Впоследствии, по мере формирования рубца, можно наблюдать процесс истончения сердечной мышцы в области инфаркта и развития нарушений локальной сократимости и ремоделирования ЛЖ (рис. 6.87, см. цв. вклейку).

Возможно также выполнение МСКТ рубцовых поражений с отсроченным йодным контрастированием - по аналогии с МРТ с отсроченным контрастированием гадолинием.

ОЦЕНКА КЛАПАНОВ СЕРДЦА

С помощью МСКТ можно получать отчетливые изображения клапанов сердца (рис. 6.88, см. цв. вклейку). Лучше всего визуализируются митральный и аортальный клапаны. МСКТ - надежный метод диагностики клапанного стеноза устья аорты, позволяющий оценивать степень раскрытия створок клапанов, их количество, морфологию, толщину, наличие кальциноза. При МСКТ хорошо видны металлические протезы клапанов сердца. В случае развития осложнений (тромбоз клапана, ИЭ, аневризмы синусов Вальсальвы, параклапанные фистулы) они могут быть выявлены при КТА.

ПАТОЛОГИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

При проведении КТ КА одновременно можно получить информацию о состоянии аорты и ЛА, а также средостения и легких, то есть выявить ряд заболеваний, которые могут сопровождаться болевым синдромом в грудной клетке, но не связаны с заболеванием КА (болезни аорты, позвоночника, плевры, легких).

В настоящее время МСКТ стала методом выбора для диагностики болезней аорты и ЛА (аневризмы, расслаивающие аневризмы, ТЭЛА, поражения ветвей аорты) (рис. 6.89, см. цв. вклейку), а также для планирования различных видов оперативных и эндоваскулярных вмешательств - абляция устьев легочных вен, имплантация стентграфтов, протезов аортального клапана, окклюдеров дефектов межпредсердной (ДМЖП) и межжелудочковой (ДМПП) перегородок и др.

ОЦЕНКА РАЗМЕРОВ И ФУНКЦИИ КАМЕР СЕРДЦА

Оценку линейных размеров камер сердца и толщины миокарда следует производить, используя конечно-диастолические и конечно-систолические реформации камер сердца по коротким и длинным осям.

При расчете функциональных параметров используют специальные программы (рис. 6.90, см. цв. вклейку).

При расчете функций желудочков используют следующие показатели (табл. 6.24).

Существует унифицированная классификация сегментов миокарда, предложенная Американской ассоциацией кардиологов (AHA/ACC), в которой ЛЖ подразделяют на 17 сегментов (рис. 6.91).

Таблица 6.24. Показатели, используемые при расчете функций желудочков

В качестве ориентировочных можно использовать следующие показатели, определенные при КТ сердца у здоровых лиц (табл. 6.25).

Таблица 6.25. Нормальные размеры и объемы камер сердца по данным МСКТ (Stolzmann

P. et al., Eur. Radiol. 2008 и Dupont M.V. et al., AJR Am. J. Roentgenol., 2011, с

модификациями)

Окончание табл. 6.25

Рис. 6.91. Сегментация ЛЖ по рекомендации AHA/ACC. Сегмент 1 - базальный передний; сегмент 2 - базальный переднеперегородочный; сегмент 3 - базальный нижнеперегородочный; сегмент 4 - базальный нижний; сегмент 5 - базальный нижнебоковой; сегмент 6 - базальный переднебоковой; сегмент 7 - средний передний; сегмент 8 - средний переднеперегородочный; сегмент 9 - средний нижнеперегородочный; сегмент 10 - средний нижний; сегмент 11 - средний нижнебоковой; сегмент 12 - средний переднебоковой; сегмент 13 - верхушечный передний; сегмент 14 - верхушечный перегородочный; сегмент 15 - верхушечный нижний; сегмент 16 - верхушечный боковой; сегмент 17 - верхушка ЛЖ

Список литературы

1. Марьяшева Ю.А., Синицын В.Е., Терновой С.К. Роль КТ-ангиографии в обследовании пациентов с предполагаемой ишемической болезнью сердца // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2010. - Т. 4. - № 1. - С. 67-73.

2.Синицын В.Е., Мершина Е.А., Архипова И.М., Глазкова М.А. Возможности снижения лучевой нагрузки при проведении МСКТ коронарных артерий // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. - Т. 5. - № 1. - С. 21-29.

3.Синицын В.Е. Мультиспиральная и электроннолучевая томография сердца. Магнитно-резонансная томография сердца // В кн.: Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. (ред.) Национальное руководство по кардиологии. - Москва: ГЭОТАР-медиа. - С. 89-94.

4.Синицын В.Е., Устюжанин Д.В. Мультиспиральная компьютерная томография: исследование коронарных артерий // Болезни сердца и сосудов. - 2006. - № 1. - С. 20-

5.Achenbach S. Cardiac CT: state of the art for the detection of coronary arterial stenosis // J. Cardiovasc. Comput. Tomogr. - 2007. - Vol. 1. - P. 3-20.

6.Earls J. P., Berman E. L., Urban B. A. et al. prospectively gated transverse coronary CT angiography versus retrospectively gated helical technique: improved image quality and reduced radiation dose // Radiology. - 2008. - Vol. 246. - P. 742-753.

7.Gaemperli O., Schepis T., Koepfli P. et al. Accuracy of 64-slice CT angiography for the detection of functionally relevant coronary stenoses as assessed with myocardial perfusion SPECT // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2007. - Vol. 34. - P. 1162-1171.

8.Greenland P., Bonow P.O., Brundage B.H. et al. ACCF/ AHA 2007 Clinical Expert Consensus Document on Coronary Artery Calcium Scoring By Computed Tomography in Global Cardiovascular Risk Assessment and in Evaluation of Patients With Chest Pain //JACC. - 2007. - Vol. 49 (3). - P. 378-402.

9.Hausleiter J., Meyer T., Hadamitzky M. et al. Radiation dose estimates from cardiac multislice computed tomography in daily practice: impact of different scanning protocols on effective dose estimates // Circulation. - 2006. - Vol. 113. - P. 1305-1310.

10.Herzog B.A., Husmann L., Burkhard N. et al. Accuracy of low-dose computed tomography coronary angiography using prospective electrocardiogram triggering: first clinical experience // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29. - P. 3037-3042.

11.Husmann L., Herzog B.A., Gaemperli O. et al. Diagnostic accuracy of computed tomography coronary angiography and evaluation of stress-only single-photon emission computed tomography/computed tomography hybrid imaging: comparison of prospective electrocardiogram-triggering vs. retrospective gating // Eur. Heart J. - 2009. - Vol. 30. - P. 600-

12.Husmann L., Schepis T., Scheeffel H. et al. Comparison of diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography in patients with low, intermediate, and high cardiovascular risk // Acad. Radiol. - 2008. - Vol. 15. - P. 452-461.

13.Janne d'Othee B., Siebert U., Cury R. et al. A systematic review on diagnostic accuracy of CTbased detection of significant coronary artery disease // Eur. J. Radiol. - 2008. - Vol. 65. - P. 449-461.

14.Ohnesorge B.M., Flohr T.G., Becker C.R., editors. Multi-slice and Dual-source CT in Cardiac Imaging. - Berlin: Springer, 2006.

15.Oudkerk M., Reiser M.R., editors. Coronary Radiology, 2nd edition. - Berlin: Springer; 2008.

16.Scheeffel H., Alkadhi H., Plass A. et al. Accuracy of dual-source CT coronary angiography: first experience in a high pre-test probability population without heart rate control // Eur. Radiol. - 2006. - Vol. 16. - P. 2739-2747.

17.Taylor A.J., Cerqueira M., Hodgson J.M. et

al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. J. of Cardiovascular Computed Tomography 2010: 4: 407.e1407.e33.

18. Vanhoenacker P.K., Heijenbrok-Kal M.H., Van Heste R. et al. Diagnostic performance of multidetector CT angiography for assessment of coronary artery disease: meta-analysis // Radiology. - 2007. - Vol. 244. - P. 419-428.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ СЕРДЦА (В.Е. Синицын, Е.А. Мершина) Введение

МРТ применяют для исследований сердца и сосудов с середины 80-х годов ХХ в., однако наиболее широко она вошла в практику клинической медицины с начала ХХ? в. Это связано с существенным техническим совершенствованием МР-систем, повышением их временного и пространственного разрешения. К настоящему времени убедительно показано, что при правильно выбранных показаниях к исследованию и грамотном проведении МРТ может существенно повысить эффективность диагностики и лечения ССЗ.

МРТ дает возможность неинвазивно получать томографические изображения сердца и крупных сосудов. Движущая кровь при МРТ служит естественным контрастом. МРТ позволяет оценивать движение стенок камер сердца, клапанов, количественно изучать расстройства гемодинамики. Использование парамагнитных контрастных средств дает возможность выполнять МР-ангиографию (МРА), изучать перфузию и жизнеспособность миокарда. МРТ не связана с использованием ионизирующего излучения. Метод имеет широкое поле изображения, объективен.

Применение МРТ для визуализации сердца и сосудов

В кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии МРТ применяют для неинвазивной диагностики болезней сердца, КА, аорты и ЛА, периферических артерий и вен. Чаще всего ее применяют для уточнения данных ЭхоКГ. В последнее время МРТ становится одним из важнейших методов выявления рубцовых и воспалительных поражений миокарда (исследования с гадолинием).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МРТ

•Основное показание к МРТ сердца: уточнение данных ЭхоКГ (анатомия и функция камер сердца, состояние клапанного аппарата, наличие интра- и паракардиальных объемных образований) в сомнительных случаях.

•МРА при болезнях аорты и ЛА (может быть альтернативой МСКТ).

•Обследование пациентов с подозреваемыми опухолями сердца, АДПЖ, апикальной ГКМП.

•Изучение жизнеспособности и перфузии миокарда.

•Обследование пациентов со сложными ВПС (особенно в тех случаях, когда требуется оценка анатомии магистральных сосудов или количественная оценка кровотока по ним).

•Точная количественная оценка массы миокарда, объемов желудочков, а также их общей и сократительной функции (например, в научных исследованиях по оценке эффективности различных видов терапии).

•Неинвазивная диагностика врожденных аномалий и аневризм КА, выявление окклюзий венозных и аортальных коронарных шунтов с помощью МР-КАГ (как альтернатива МСКТ). Клиническая целесообразность применения МРТ для неинвазивной КАГ у пациентов с сомнительным диагнозом ИБС и с коронарными стентами находится на стадии изучения. В настоящее время в этой области МРТ существенно уступает МСКТ.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МРТ

Специальных противопоказаний к МРТ сердца и КА нет.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к проведению МРТ.

К абсолютным противопоказаниям относят состояния, при которых проведение МРТ создает угрожающую для жизни больного ситуацию.

• Наличие искусственных постоянных или временных водителей ритма (кардиостимуляторов), а также других имплантатов, которые активируются электронным, магнитным или механическим путями (например, ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха, инсулиновые насосы). Воздействия радиочастотного излучения МР-томографа создает риск нарушения функционирования стимулятора, работающего в системе запроса, так как изменения магнитных полей могут имитировать сердечную деятельность. Магнитное притяжение может вызвать также смещение стимулятора в гнезде и сдвинуть электроды.

•Наличие металлических скобок (гемостатические клипсы) на сосудах головного мозга. Смещение таких имплантатов вследствие магнитного притяжения несет в себе риск кровотечения либо тромбоза сосуда вследствие повреждения его стенки. Наличие хирургических скобок и гемостатических клипс в других частях тела обычно не представляет опасности, так как в отдаленном послеоперационном периоде фиброз и инкапсулирование этих маленьких металлических объектов удерживают их в стабильном состоянии.

•Металлические инородные тела глаза. Необходима осторожность при обследовании пациентов, имеющих в теле (помимо случаев, указанных выше как противопоказания) различные объекты из медицинских и немедицинских металлов (осколки, искусственные суставы, металлические скобки в грудине, современные модели кава-фильтров, сосудистые, в том числе коронарные, стенты и искусственные клапаны сердца).

Решение о допустимости исследования у этих пациентов принимает лечащий врач и специалист, проводящий исследование, на основании информации о материале металлического объекта и его поведении в магнитном поле томографа. Основное значение имеет оценка риска его смещения, дисфункции и нагревания под воздействием радиочастотного излучения. Наличие у обследуемого зубных протезов или металлических зубов не служит противопоказанием к исследованию.

Металлические имплантанты с магнитными свойствами вызывают локальные артефакты, которые могут затруднять интерпретацию изображений.

К ограничениям МРТ, когда проведение исследования невозможно, помимо перечисленных выше, относят:

• необходимость постоянного функционирования реанимационной аппаратуры (механическая вентиляция легких, электрические инфузионные насосы), которые не могут нормально работать вблизи или внутри магнита;

•клаустрофобию, являющуюся препятствием для проведения исследования в 1-4% случаев. Чаще всего приходится сталкиваться с мнимой клаустрофобией. Преодолеть ее можно, с одной стороны, использованием приборов с открытыми магнитами, с другой - подробным объяснением устройства аппаратуры и хода обследования;

•наличие беременности, особенно в первые 3 мес. Несмотря на то, что свидетельств повреждающего действия МРТ на эмбрион или плод не получено, рекомендовано, по возможности, избегать выполнения МРТ в ранние сроки беременности. Применение МРТ при беременности показано только в тех случаях, когда другие неионизирующие методы диагностической визуализации не дают удовлетворительной информации;

•тяжелое состояние больных (нарушения сознания и психики, тяжелая одышка, ортопноэ, спастические состояния) затрудняет исследование, так как МРТ сердца и КА занимают больше времени, чем КТ, и требуют повторных задержек дыхания. Частая экстрасистолия, мерцательная аритмия и ТП ухудшают синхронизацию с ЭКГ и снижают качество изображений. Обследование детей младшего возраста нередко бывает затруднительным по тем же причинам, и в этом случае обычно приходится прибегать к седации или кратковременному наркозу.

ПОДГОТОВКА

Специальная подготовка к исследованию не требуется. Перед исследованием пациента опрашивают для выяснения возможных противопоказаний к проведению МРТ или введению контрастного вещества, объясняют процедуру исследования и инструктируют. Накладывают электроды ЭКГ. При необходимости введения контрастного вещества в локтевую вену устанавливают внутривенный катетер.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Оценку данных МРТ выполняют в режиме on-line на экране рабочей станции. Желательно наличие специальных программ для анализа изображений сердца. С их помощью рассчитывают объемы камер сердца, массу миокарда, общую и локальную сократимость миокарда, линейные размеры камер сердца и толщину миокарда.

Программа для анализа данных фазово-контрастной МРТ дает возможность рассчитывать максимальную, среднюю или объемную скорость кровотока через выбранный сосуд.

Для анализа данных МРА чаще всего используют объемные реконструкции проекций максимальной интенсивности.

ХАРАКТЕРИСТИКИ