6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

Эффективную гемодинамику поддерживают путем инфузионной терапии, включающей коррекцию электролитных нарушений (гипо- и гиперкалиемии, гипомагниемии, гипогиперкальциемии), трансфузионной терапии, терапии вазопрессорными и инотропными препаратами.

Ранняя оптимизация гемодинамики подразумевает под собой достижение целевых значений следующих параметров.

•Среднее АД - 70-90 мм рт.ст.

•ЦВД - 8-12 см вод.ст.

•ScvO2 >70%.

•DO2 >600 мл/мин/м2.

•Гемоглобин >100 г/л.

•Гематокрит >30%.

•Лактат крови <2,0 ммоль/л.

•Диурез >0,5 мл/кг/ч.

ОКСИГЕНАЦИЯ И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

При проведении интенсивной терапии недопустимы как артериальная гипоксия, так и артериальная гипероксия, поскольку оксигенотерапия с повышенным содержанием кислорода ассоциирована с плохим неврологическим исходом вследствие повреждения постишемических нейронов за счет оксидативного стресса. Уровень FiO2должен обеспечивать целевое значение SaO2 94-96%.

Все больные в раннем постреанимационном периоде нуждаются в ИВЛ. Решение об использовании этого метода основано не столько на нарушении легочного газообмена, сколько исходя из повреждения ЦНС. При этом выбирают режимы, которые не влияют отрицательно на мозговое кровообращение. Используют методы неивазивной (NIPPV, CPAP, BIPAP-режимы) и инвазивной вентиляции легких, осуществляемые по общим принципам.

Важно не допускать развития гипоксемии (РаО2 <70 мм рт.ст.), а также гипо- (РаСО2 <40 мм рт.ст.) и гиперкапнии (РаСО2 >60 мм рт.ст.).

Перевод на самостоятельное дыхание проводят после ликвидации проявлений ДН и неврологической стабилизации.

Таблица 37.1. Постреанимационная болезнь: компоненты патогенеза, клиническая картина и интенсивная терапия

КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ

Существует зависимость между высокой гликемией после реанимации по поводу остановки сердца и плохим неврологическим прогнозом. Постоянная гипергликемия после инсульта связана с худшим неврологическим прогнозом. Жесткий контроль глюкозы крови (4,4-6,1 ммоль/л) с использованием инсулина уменьшал госпитальную летальность у пациентов в критических состояниях и, возможно, защищал центральную и периферическую нервную систему [9], однако это не было специально показано на пациентах после остановки сердца.

Независимо от выбранного целевого диапазона уровень глюкозы следует определять часто, особенно при начале инсулинотерапии, во время охлаждения и в период согревания пациента. Пороговый уровень, при достижении которого необходимо начинать коррекцию инсулином, - 10,0 ммоль/л [10].

КОНТРОЛЬ СУДОРОЖНОЙ АКТИВНОСТИ

Проводят введением бензодиазепинов, вальпроатов, а при постоянной эпиактивности - тиопентала натрия, обладающего также нейропротективным эффектом.

НЕЙРОВЕГЕТАТИВНАЯ БЛОКАДА

•Фармакологическая терапия. В настоящее время отсутствуют эффективные и безопасные с точки зрения доказательной медицины методы фармакологического воздействия на головной мозг в постреанимационном периоде. Однако достаточно часто используют наркотические анальгетики, препараты бензодиазепинового ряда.

•Физические методы. Согласно современным рекомендациям, всем пациентам без сознания, перенесшим остановку кровообращения, необходимо обеспечить проведение терапевтической гипотермии тела до 32-34 °С в течение 12-24 ч [11]. В дальнейшем необходимо поддерживать нормотермию тела, поскольку риск плохого

неврологического исхода повышается при возрастании температуры тела более 37 °С на каждый градус.

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

ФЖ или гемодинамически значимая ЖТ.

-Дефибрилляция и проведение реанимационных мероприятий.

-При неэффективности дефибрилляцию повторяют на фоне внутривенного струйного введения амиодарона.

-При необходимости далее амиодарон вводят внутривенно длительно.

• Гемодинамически незначимая мономорфная ЖТ.

- Амиодарон в дозе 150-300 мг вводят внутривенно струйно. Далле в зависимости от клинической ситуации осуществляют продолжительное внутривенное вливание амиодарона или проводят ЭИТ.

• ЖТ из выходного тракта ПЖ, фасцикулярная тахикардия и триггерная ЖТ из верхушки ЛЖ (в случае, если уточнена локализация источника желудочковой эктопии).

- Верапамил 5 мг внутривенно в течение 5 мин. При необходимости можно повторить введение верапамила до общей дозы 10 мг.

- Для купирования тахикардии с широкими комплексами QRS неизвестного генеза, особенно у пациентов с дисфункцией миокарда в анамнезе, верапамил использовать не следует. При невозможности дифференцировать ЖТ от других тахикардий с широкими комплексами QRS ее следует расценивать как желудочковую.

•Полиморфная желудочковая тахикардия.

•Купирование пароксизмов при нормальном интервале Q-T. 7

-Коррекция электролитных нарушений.

-Устранение ишемии миокарда (выполнение при необходимости экстренной КАГ с последующим решением вопроса о реваскуляризации миокарда).

-При нормальной ФВ ЛЖ можно использовать лидокаин или амиодарон, возможно назначение β-адреноблокаторов (метопролол внутривенно 5 мг со скоростью 1-2 мг/мин, каждые 5 мин до достижения эффекта или суммарной дозы 20 мг.

-При сниженной ФВ используют только амиодарон или лидокаин.

• Купирование пароксизмов при удлиненном интервале Q-T (корригированный интервал Q-T, определенный по формуле Базетта: для мужчин - более 450 мс, для женщин - более 460 мс).

-Коррекция электролитных нарушений (пациентам с ЖТ типа «пируэт» показано восполнение калия до значений 4,5-5 ммоль/л).

-Устранение ишемии миокарда.

-Внутривенное струйное введение сульфата магния 25% 8,0 мл. Возможно повторное введение той же дозы препарата через 5-15 мин.

-Внутривенное введение β-адреноблокаторов (метопролол) или лидокаина.

-Учащение ритма с помощью ЭКС или внутривенного введения допамина.

-При отсутствии эффекта - ЭИТ.

-Использование ААП IA, IC, III классов для купирования тахикардии типа «пируэт» противопоказано, поскольку все они в той или иной степени удлиняют интервал Q-T.

• Брадикардия. Всем больным с жизнеугрожающими брадиаритмиями трансвенозную временную эндокардиальную ЭКС проводят не более 7 сут, с учетом рекомендаций по кардиостимуляции. Если за указанный срок не восстановится нормосистолия и не исчезнут нарушения внутрижелудочковой проводимости, решают вопрос об имплантации постоянного искусственного водителя ритма.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЯХ

•Больным с ИБС с целью вторичной профилактики ВСС показаны β-адреноблокаторы либо сочетание β-адреноблокаторов и амиодарона.

•Для пациентов со злокачественными аритмиями (ФЖ/ЖТ) препаратом выбора является амиодарон. Если амиодарон противопоказан или неэффективен, применяют соталол. Однако по эффективности соталолуступает амиодарону, а проаритмические эффекты соталола встречаются чаще.

•Для пациентов с синдромом удлиненного интервала Q-T и катехоламининдуцированной ЖТ в целях вторичной профилактики ВСС показана терапия β- адреноблокаторами. Также этим пациентам важны рекомендации по ограничению физической активности.

•Для больных с синдромом Бругада антиаритмическим препаратом, снижающим частоту возникновения желудочковых аритмий, является амиодарон.

•Пациентам с синдромом укороченного интервала Q-T патогенетически обоснована терапия ААП I класса.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА ПОДДЕРЖКУ КРОВООБРАЩЕНИЯ

♦ Инотропные препараты.

• Добутамин (2-20 мкг/кг/мин).

• Допамин (3-5 мкг/кг/мин).

• Левосимендан (нагрузочная доза 12-24 мкг/кг с последующей инфузией в дозе 0,05-0,2 мкг/ кг/мин на протяжении 24 ч).

♦ Вазопрессорные препараты.

•Адреналин (эпинефрин)♠ (0,05-0,5 мкг/кг/мин).

•Норадреналин (норэпинефрин)♠ (0,2-1,0 мкг/ кг/мин, часто в комбинации с добутамином).

МЕХАНИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ПОДДЕРЖКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБКП).

• Показания:

- при кардиогенном шоке в качестве подготовки к кАг и реваскуляризации; - нестабильная гемодинамика на фоне рефрактерной ишемии миокарда;

- декомпенсированная сердечная недостаточность на фоне острой митральной недостаточности.

• Противопоказания: - расслоение аорты;

- выраженная недостаточность аортального клапана; - тяжелое поражение периферических артерий; - полиорганная недостаточность.

Искусственный левый желудочек (ИЛЖ). Показан при невозможности добиться стабилизации гемодинамики с помощью применения инотропных препаратов и ВАКП. ИЛЖ применяют в качестве «моста» при лечении пациентов с острой СН, которым в дальнейшем может планироваться имплантация ИЛЖ длительного действия, ТС, медикаментозное лечение (например, при остром миокардите). Наиболее частые осложнения имплантации ИЛЖ - тромбоэмболические осложнения и инфекционные

процессы. ИЛЖ - дорогостоящие устройства, и на их обслуживание затрачивается много средств.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). При веноартериальном подключении позволяет поддерживать оксигенацию крови и обеспечить механическую поддержку кровообращения (кровоток до 3 л/мин). Применение метода требует специальной подготовки персонала для обеспечения быстрого подключения; в настоящее время нет убедительных доказательств увеличения выживаемости пациентов с остановкой кровообращения на фоне ЭКМО. Вместе с тем в литературе уже можно встретить термин «экстракорпоральная реанимация».

КОРОНАРОГРАФИЯ И РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ ОСТАНОВКЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Реваскуляризация миокарда при наличии значимых стенозов коронарных артерий патогенетически оправдана.

КАГ показана больным с ОКС с элевацией сегмента ST, без элевации сегмента ST (в соответствии с национальными рекомендациями) с последующим решением вопроса о реваскуляризации миокарда.

У пациентов с элевацией сегмента ST при невозможности выполнения экстренной КАГ показано проведение тромболизиса в соответствии с утвержденными протоколами.

Из 84 пациентов, выживших после внегоспитальной остановки сердца, которые подверглись срочной коронароангиографии, у 40 была найдена окклюзия КА [12]. Использование механических устройств для закрытого массажа сердца облегчает выполнение чрескожного вмешательства на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий.

Еще более эффективно сочетание раннего проведения ангиографии/ЧКВ с умеренной гипотермией. В частности, у 40 пациентов в коме, реанимированных после внегоспитальной остановки сердца, вызванной STEMI, подобный подход позволил достичь 75% выживаемости к моменту выписки [13]. Сочетание раннего ЧКВ и умеренной гипотермии для пациентов, остающихся в коме после остановки сердца, вызванной STEMI, улучшает прогноз [11].

ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ В ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

•1/3 - кардиальные причины (наиболее высок риск в первые 24 ч).

•1/3 - неврологические причины.

•1/3 - смерть в результате дисфункции других органов и систем.

Вторичная профилактика внезапной сердечной смерти

Предназначена для пациентов, перенесших внезапную остановку кровообращения и/или эпизод спонтанной гемодинамически значимой аритмии, при условии, что их причина не была преходящей. Применение ИКД в профилактике ВСС основано на преимущественно аритмическом механизме развития вСс (до 90%), когда остановка кровообращения является следствием внезапно резвившейся ФЖ или ЖТ [14].

Постановка ИКД показана пациентам, выжившим после внезапной остановки кровообращения, развившейся вследствие ФЖ или ЖТ, если доказано, что их причина не носила обратимый характер (I-А). Данная рекомендация распространяется практически на всех пациентов со всеми причинами ВСС, получающих ОМТ по поводу основного заболевания.

Ишемию миокарда и электролитные нарушения при выраженной структурной патологии сердца нельзя рассматривать как обратимые причины ввиду высокой вероятности их повторения. В данном случае они являются триггерными факторами развития аритмии, а не ее причинами.

Вторичная профилактика ВСС при отдельных нозологических формах ○ ВСС у пациентов с ИБС и сохранной систолической функцией ЛЖ.

• В целях вторичной профилактики ВСС пациентам, выжившим после ФЖ, при наличии показаний рекомендовано восстановление проходимости КА, поскольку острая ишемия миокарда, как правило, провоцирует ЖТ (уровень доказательности В).

○ Профилактика ВСС у пациентов с ХСН.

•После имплантации ИКД показана адекватная медикаментозная терапия ХСН согласно действующим национальным рекомендациям по лечению ХСН, включающая обязательное назначение (при отсутствии противопоказаний и побочных эффектов) β- адреноблокаторов (А), ИАПФ (А), антагонистов альдостерона (А).

•Пациентам с ХСН и имплантированным ИКД с целью уменьшения симптомов ЖТ показана терапия амиодароном, соталолом в виде монотерапии или в сочетании с β- адреноблокаторами (С).

○ Профилактика ВСС у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности [15].

•В целях вторичной профилактики ВСС у пациентов, находящихся на программном гемодиализе или постоянном амбулаторном перитонеальном диализе, показано назначение БРА (IIa-С) и ААП III класса (IIa-С).

•Решение об имплантации ИКД следует принимать индивидуально с учетом состояния пациента и ожидаемой продолжительностью жизни (IIa-С).

•ВСС при синдроме WPW [15].

○ Больным с признаками предвозбуждения желудочков на ЭКГ, перенесшим остановку кровообращения, показано проведение РЧА дополнительного АВ-соединения (I-В).

Пациентам, перенесшим остановку кровообращения, при отсутствии документированных ЖТ или ФЖ с ГКМП, АДПЖ, ДКМП с синдромом удлиненного интервала Q-T, синдромом Бругада, катехоламинергической полиморфной ЖТ показана имплантация ИКД (IIa-C).

При отсутствии органической патологии сердца пациентам с ЖТ показано выполнение МРТ-картирования миокарда для выявления очага эктопической активности с целью возможного проведения РЧА.

Тактика лечения при наличии рецидивирующей желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков у пациентов с имплантированным кардиовертеромдефибриллятором

•Срочный поиск обратимых причин (ишемия миокарда, декомпенсированная ХСН, электролитный дисбаланс или проаритмогенные эффекты препаратов), которые приводят к повторяющимся оправданным срабатываниям ИКД или электрическому шторму (три или более оправданных разрядов ИКД в течение 24 ч).

•Для лечения рецидивирующих ЖТ и ФЖ на фоне ИКД препаратами выбора

являются амиодарон и β-адреноблокаторы.

•С целью снижения адренергического влияния на сердце как причины, которая может поддерживать возвратную ЖТ, показано применение седативных препаратов и проведение ИВЛ.

•Для лечения постоянно-возвратной ЖТ, ассоциированной с разрядами ИКД, часто используют катетерную абляцию очага патологической активности.

•У пациентов с ИКД и частой мономорфной ЖТ вследствие ИБС (особенно при изолированной аневризме ЛЖ) могут быть эффективными антитахикардитические хирургические методы лечения [14,15].

Лечение основного заболевания

Лечение основного заболевания, ставшего причиной ВСС, проводят в соответствии с национальными и европейскими рекомендациями.

Противопоказания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора

•ИКД-терапия не показана пациентам, прогнозируемый срок жизни которых с удовлетворительным функциональным статусом не превышает 1 год, даже если они имеют показания, соответствующие классам I, IIa, IIb.

•ИКД-терапия не показана пациентам, страдающим непрерывно-рецидивирующими ЖТ или ФЖ (уровень доказательности С).

•ИКД-терапия не показана пациентам с выраженными психическими заболеваниями, которые могут быть усугублены имплантацией прибора или препятствовать систематическому наблюдению (уровень доказательности С).

•ИКД-терапия не показана пациентам с ХСН IV ФК NYHA, рефрактерной к лекарственной терапии, когда они не являются кандидатами на ТС (уровень доказательности С) [14].

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ СТАБИЛИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ В РЕАНИМАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ

Если у пациента не были зафиксированы нарушения ритма и проводимости и не установлено заболевание, ставшее причиной ВСС, после перевода из реанимационного отделения в кардиологическое проводят следующие исследования.

•ХМ ЭКГ.

•Стресс-тесты (проба с ФН, тилт-тест).

•ЭФИ сердца.

ПРОГНОЗ ПРИ ОСТАНОВКЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Важна не только оценка прогноза, но и оценка динамики на фоне лечения. Имеют значение особенности СЛР, анамнез, лабораторные показатели. Существуют данные

исследований о связи возраста, исходного ритма, длительности реанимации, уровня лактата и креатинина с прогнозом больных после остановки кровообращения, однако этой информации недостаточно для прогнозирования индивидуальных исходов [16].

Неврологическая симптоматика (прежде всего уровень сознания по шкале комы Глазго и наличие судорожного синдрома) связана с прогнозом, но ее прогностическое значение варьирует в зависимости от сроков появления и характеристик симптомов. Отсутствующий зрачковый или роговичный рефлексы в течение 1-3 сут после СЛР или отсутствие ответа разгибающей мышцы спустя 3 сут после остановки сердца надежно предсказывают плохой прогноз. Отдельные типы изменений ЭЭГ могут быть предикторами неблагоприятного прогноза.

Список литературы

1.Valenzuela T.D., Roe D.J., Nichol G. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343. - P. 1206-1209.

2.Caffrey S. Feasibility of public access to defibrillation // Curr. Opin. Crit. Care. - 2002. - Vol. 8. - P. 195-198.

3.Adrie C., Adib-Conquy M., Laurent I. et al. Successful cardiopulmonary resuscitation after cardiac arrest as a «sepsis-like» syndrome // Circulation. - 2002. - Vol. 106. - P. 562-568.

4.Deakin C.D., Nolan J.P., Soar J. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. - Section 4. Adult advanced life support // Resuscitation. - 2010. - Vol. 81. - P. 1305-1352.

5.Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти // Клин. практика. - 2012. - № 4. - С. 6.

6.Руксин В.В. Краткое руководство по неотложной кардиологии. - ИнфорМед, 2014.

7.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death // Europace. - 2006. - N 8. - P. 746-837.

8.Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца / Под ред. проф. В.А. Сулимова. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2011. - 448 с.

9.Van den Berghe G., Schoonheydt K., Becx P. Insulin therapy protects the central and peripheral nervous system of intensive care patients // Neurology. - 2005. - Vol. 64. - P. 13481353.

10.Finney S.J., Zekveld C., Elia A. Glucose control and mortality in critically ill patients // JAMA. - 2003. - Vol. 290. - P. 2041-2047.

11.Holzer M., Bernard S.A., Hachimi-Idrissi S. et al. Hypothermia for neuroprotection after cardiac arrest: systematic review and individual patient data meta-analysis // Crit. Care Med. - 2005. - Vol. 33. - P. 414-418.

12.Spaulding C.M., Joly L.M., Rosenberg A. et al. Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hospital cardiac arrest // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 336. - P. 16291633.

13.Bendz B., Eritsland J., Nakstad A.R. et al. Long-term prognosis after out-ofhospital cardiac arrest and primary percutaneous coronary intervention // Resuscitation. - 2004. - Vol. 63. - P. 49-53.

14.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death // Europace. - 2006. - N 8. - P. 746-837.

15.Ревишвили А.Ш., Ардашев А.В., Бойцов С.А., Бокерия О.Л. и др. Клинические рекомедации по проведению элекрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. - 2013.

16.Wijdicks E.F., Hijdra A., Young G.B. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology. - 2006. - Vol.

67.- P. 203-210.