6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

угнетать дыхательную активность. Морфин вводят внутривенно по 2,5-5 мг, при необходимости повторно каждые 5-25 мин до достижения эффекта или появления выраженных побочных реакций.

Диуретики всегда показаны при ОСН (класс рекомендаций I, уровень доказательности B), но тактика их применения, дозы значительно варьируют у больных с впервые возникшей ОСН и декомпенсированной ХСН. У большинства больных с отеком легких наступает быстрое уменьшение симптомов при внутривенном введении фуросемида (немедленный вазодилатирующий эффект). Дозы и путь введения (болюсно или непрерывной инфузией) остаются предметом обсуждения. При недостаточном ответе (выделение менее 100 мл мочи за 1-2 ч) может потребоваться использование более высокой дозы диуретика. У пациентов с устойчивыми периферическими отеками и асцитом для достижения адекватного диуреза бывает эффективна комбинация петлевых и тиазидных диуретиков в сочетании с ИКАГ. Такая комбинация требует тщательного контроля во избежание гипокалиемии, почечной дисфункции и гиповолемии. Основные аспекты диуретической терапии представлены в табл. 29.11. ДТ всегда нужно сочетать с АМКР (при декомпенсированной ХСН препарат выбора - спиронолактон, до 200 мг/сут за 2 приема), если не имеется противопоказаний. Отсутствие эффекта ДТ может быть связано с неконтролируемой жаждой у больного и/или гипоальбуминемией. Напряженный асцит и значительный гидроторакс корректируют хирургическим путем.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОСН

Выбор прочих препаратов и немедикаментозной терапии зависит от конкретной клинической ситуации.

Вазодилататоры (табл. 29.12) используют для снижения АД, уменьшения давления в капиллярах легких, выраженности клапанной регургитации. Могут применяться у больных с систолическим АД >90 мм рт.ст. (класс рекомендаций I, уровень доказательности С). Доза подбирается индивидуально с учетом реакции симптомов и снижения АД. Необходимо опасаться резкого падения АД и использовать с осторожностью у пациентов со значительным стенозом митрального или аортального клапана.

Препараты с положительным инотропным действием показаны при низком СВ и сохраняющимися, несмотря на применение вазодилататоров и/или диуретиков, явлениями застоя и гипоперфузии или СПОН (класс рекомендаций На, уровень доказательности С) (табл. 29.13). Рекомендуется введение с помощью инфузомата, обязателен контроль гемодинамики. Основной побочный эффект - тахикардия. У пациентов с ЧСС >100 в минуту назначение инотропов должно осуществляться с высокой осторожностью (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С).

Левосимендан. Кальциевый сенситизатор, применение которого у пациентов с ОСН увеличивает СВ и УО, снижает давление в легочной артерии, системное и легочное сосудистое сопротивление. Эффект однократной инфузии левосимендана сохраняется в течение 5-7 дней и не ослабляется сопутствующей терапией β-АБ. В отличие от адреномиметиков, левосимендан не повышает кислородный запрос миокарда.

Таблица 29.11. Рекомендации по ДТ при остро декомпенсированной ХСН

Таблица 29.12. Рекомендации для назначения вазодилататоров

Таблица 29.13. Препараты, обладающие положительным инотропным и/или вазопрессорным действием, используемые в лечении остро декомпенсированной ХСН

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ СИНДРОМЕ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

β-АБ относительно противопоказаны, но могут понадобиться для контроля ишемии миокарда, снижения АД, уменьшения тахикардии, при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях. Доза подбирается индивидуально, с крайней осторожностью. При декомпенсации СН-нФВ у больных, регулярно получавших β-АБ, желательно препараты этой группы не отменять, если нет признаков низкого СВ; в отдельных случаях возможно временное снижение или пропуск доз с возобновлением титрации после стабилизации состояния, а также применение их на фоне инотропной терапии. У пациентов, регулярно получавших иАПФ до госпитализации, желательно продолжить эту терапию. В случаях, когда имеется СН-нФВ или ИМ со сниженной ФВ, и больной ранее не получал иАПФ, или они были отменены во время лечения ОСН, после стабилизации и при отсутствии ограничений со стороны АД и функции почек, следует как можно быстрее начать

титрование дозы. АМКР показаны после стабилизации состояния при отсутствии ограничений со стороны функции почек и уровня калия в крови в добавление к β-АБ и иАПФ у больных СН-нФВ или ИМ со сниженной ФВЛЖ. Антиаритмики. При ОСН может использоваться только амиодарон (для купирования или уменьшения ЧСС при суправентрикулярных тахиаритмиях). Невысокие дозы дигоксина (внутривенно по 0,125- 0,25 до 2 раз в сутки) могут применяться для уменьшения ЧСС при ФП (особенно у больных с низкой ФВЛЖ, при артериальной гипотензии, когда нет возможности использовать достаточные дозы β-АБ).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ

Способы поддержки дыхания. Цель поддержки дыхания - насыщение артериальной крови кислородом >95% (при ХОБЛ >90%). Применяют оксигенотерапию через маску или носовые катетеры, что показано при SрO2 в артериальной крови <90%. При отеке легких у больных с тяжелой одышкой, находящихся в сознании и не отвечающих на медикаментозное лечение, используют вспомогательную ИВЛ, вентиляцию с перемежающимся положительным давлением или двухуровневую дыхательную поддержку для создания постоянного положительного давления в дыхательных путях [21,

22].

Интубация трахеи и механическая ИВЛ показаны при выраженной или не корригируемой другими методами гипоксемии, гиперкапнии, ацидозе, для снижения работы дыхания, при угнетении сознания, угрозе аспирации, необходимости частой санации трахеобронхиального дерева. При ИВЛ возможно снижение АД, поэтому при САД <85 мм рт.ст. неинвазивную вспомогательную вентиляцию легких в большинстве случаев использовать не следует.

При сохраняющейся на фоне инотропной поддержки гипоперфузии у больных с потенциально обратимой причиной ОСН или у пациентов, ожидающих хирургических вмешательств для коррекции причины СН, при быстром утяжелении ОСН в ожидании принятия решения о дальнейшей тактике ведения, когда еще не выполнены необходимые диагностические процедуры и не закончена оценка клинического состояния, возможно применение механических способов поддержки кровообращения (внутриаортальная баллонная контрпульсация, миниинвазивные насосы,

экстракорпоральная мембранная оксигенация, механические устройства для поддержки сердца). Выбор конкретной методики должен определяться ее доступностью и особенностями конкретного больного.

При ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ) показана скорейшая КАГ с выбором способа реваскуляризации миокарда. ОСН (в особенности кардиогенный шок) - показание к наиболее полной реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым поражением коронарных артерий.

При потенциально устранимых аритмиях, являющихся причиной ОСН, абсолютно показана ЭИТ или урежающая ЭКС (в зависимости от типа имеющихся нарушений).

По жизненным показаниям может потребоваться хирургическая коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики, катетерная абляция рецидивирующих клинически значимых аритмий, имплантация ПЭКС, ультрафильтрация (при задержке жидкости, не отвечающей на мочегонные), диализ (при тяжелой почечной недостаточности), а также ТС (см. соответствующий раздел).

Выписка больных ОСН возможна не ранее, чем будет устранен эпизод ОСН, исчезнут признаки задержки жидкости и будет подобрана доза мочегонных.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Наиболее популярны операции по реваскуляризации миокарда. АКШ и чрескожное коронарное вмешательство не рекомендуются пациентам без стенокардии и при малом объеме жизнеспособного миокарда. Выбор между чрескожными коронарными вмешательствами и коронарным шунтированием должен осуществляться «сердечной командой», включая специалиста по СН, и должен основываться на тяжести ИБС, ожидаемой полноте реваскуляризации, наличии или отсутствии клапанной патологии, проводиться при оценке массы жизнеспособного миокарда и сопутствующих заболеваний. Целесообразность хирургической пластики ЛЖ в виде удаления рубцовой ткани с целью оптимизации объема и формы ЛЖ остается недоказанной.

Коррекция относительной митральной недостаточности позволяет улучшать симптомы СН-нФВ у тщательно отобранной группы больных (уровень доказательности В), однако влияние на прогноз не изучено. СРТ может способствовать уменьшению выраженности МР у некоторых больных с СН-нФВ, имеющих диссинхронию папиллярных мышц (класс рекомендаций НА, уровень доказательности В). В настоящее время внедряются малоинвазивные методы коррекции МН (клипирование МК, ограничение внутреннего размера ЛЖ с помощью системы «Parashut»), однако надежность этих систем и целесообразность их применения до конца не определены.

Операция трансплантации сердца остается средством выбора в лечении терминальной стадии СН, не поддающейся эффективному терапевтическому воздействию. ТС влечет за собой пожизненную иммуносупрессивную терапию, что требует тщательного исключения и санации всех очагов инфекции. Существенным противопоказанием для ТС является высокое легочное сосудистое сопротивление. Какие-либо контролируемые исследования по оценке экономической эффективности трансплантации сердца отсутствуют.

Главной альтернативой трансплантации может быть использование аппаратов вспомогательного кровообращения, получивших название искусственных желудочков сердца. На сегодня в специальных исследованиях доказано, что постановка искусственного ЛЖ улучшает прогноз больных терминальной СН (уровень доказательности В). По своей эффективности (влиянию на выживаемость) применение искусственного ЛЖ превосходит все терапевтические методы лечения.

Алгоритм лечения СН то сниженной ФВ <40% в модификации ОССН 2012 г. приведен на рис. 29.4.

РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Предпосылки развития сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) появились в 1973 г., когда впервые при ЭхоКГ было описано парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (МЖП) при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ). Спустя почти 20 лет, в 1994 г., хирурги Cazeau (Франция) и Bakker (Нидерланды) сообщили об имплантации 4-камерных ЭКС при тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН), что и стало началом клинического применения ОРТ. У пациентов с ХСН

распространяется по миокарду ЛЖ, что нарушает механику сокращения сердца. Так, дискоординируется одновременное сокращение миокарда отдельных стенок Лж, удлиняется фаза изгнания и укорачивается диастола ЛЖ, нарушаются временные интервалы между открытием и закрытием аортального и митрального клапанов и координация сокращения подклапанного аппарата митрального клапана. В итоге снижается сердечный выброс, нарастают митральная недостаточность и дилатация ЛЖ. При этом нарушений в работе ПЖ не происходит (рис. 29.5).

Принцип ресинхронизирующей терапии заключается в имплантации ЭКС, располагающего тремя электродами для стимуляции правого предсердия, правого желудочка и левого желудочка с целью восстановления физиологической последовательности сокращения этих отделов сердца. Устройства для СРТ могут иметь дополнительную функцию дефибрилляции.

Рис. 29.5. Патогенез влияния полной блокады левой ножки пучка Гиса на фазы работы левого и правого желудочков: ОПК/ЗПК - открытие/закрытие пульмонального клапана; ОТК/ЗТК - открытие/закрытие трикуспидального клапана; ОАК/ ЗАК - открытие/закрытие аортального клапана; ОМК/ЗМК - открытие/закрытие митрального клапана Обычная СРТ (или СРТ-Р) представляет собой предсердно-синхронизированную бивентрикулярную электрокардиостимуляцию (ЭКС), с имплантацией 3 электродов трансвенозным доступом. Предсердный электрод устанавливается в области ушка правого предсердия. ПЖ-электрод располагается в средней трети межжелудочковой перегородки (МЖП) или верхушке ПЖ (последнее - при имплантации устройства со

свойствами кардиовертера-дефибриллятора, и в этом случае оно называется СРТ-Д). ЛЖэлектрод проводится через устье коронарного синуса (КС) и обычно устанавливается в латеральной или задней вене сердца, что дает возможность стимулировать заднюю или боковую стенку ЛЖ. Сам ЭКС имплантируют под большую грудную мышцу, в подключичной области, чаще слева (рис. 29.6).

ЛЖ-электрод, в отличие от остальных электродов, имеет пассивную фиксацию. Главная особенность и смысл СРТ заключаются в имплантации именно ЛЖ-электрода. В 15% случаев трансвенозной имплантации ЛЖ-электрода возникают сложности, связанные с особенностями венозной системы сердца. Существуют альтернативные способы имплантации ЛЖ-электрода: эпикардиальный (используется при одновременном АКШ или при торакоскопии) и эндокардиальный, в этом случае электрод располагается непосредственно в полости ЛЖ. При эндоваскулярной имплантации электродов встречаются различные осложнения: пневмоторакс (1,9%), диссекция коронарного

синуса (6-8%), перфорация и тампонада сердца (0,1-0,8%), полная атриовентрикулярная (АВ) блокада (1-2%), острая почечная недостаточность; после операции возможны дислокация электродов (3-10%), гематома или септическое воспаление ложа ЭКС (1,6- 3,4%), в отдаленном периоде встречаются стимуляция диафрагмального нерва (1-12%), пролежень ложа ЭКС, перелом электрода (0,7%), необоснованные разряды иКд (при СРТ- Д) (9-15%), истощение батареи ЭКС, формирование тромбов (0,6-3,5%) или вегетаций на электродах. Срок службы устройства для СРТ зависит от индивидуальных особенностей пациента (например, числа эпизодов дефибрилляций) и составляет в среднем 5-7 лет.

Рис. 29.6. Схема имплантации электродов при сердечной ресинхронизирующей терапии

Протокол послеоперационного наблюдения должен включать:

•обеспечение оптимальной работы устройства: программирование через 3 мес после имплантации устройства, затем осмотры и программирование 1 раз в 6 мес;

•наблюдение у кардиолога-специалиста по ХСН: титрация основных препаратов до целевых доз и гибкая терапия диуретиками;

•выполнение ЭхоКГ 1 раз в 6 мес.

При прогрессировании ХСН на фоне СРТ и/или значимой отрицательной динамике показателей ЭхоКГ рекомендованы выполнение кардиореспираторного теста и определение дальнейшей тактики ведения пациента (трансплантация сердца, имплантация механических систем для поддержки кровообращения и др.). В связи с этим очевидно, что пациент, получающий СРТ, должен наблюдаться командой специалистов, включающей кардиолога-специалиста по сердечной недостаточности и электрофизиолога, осуществляющего программирование устройства и подбор необходимых параметров стимуляции (в том числе атриовентрикулярной и межжелудочковой задержек). Положительный эффект СРТ обычно развивается в течение первых недель после операции и заключается в уменьшении проявлений ХСН (одышки, отеков) и увеличении толерантности к физическим нагрузкам. Эффективность СРТ

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

На основании результатов рандомизированных исследований в 2007 г. Европейское общество кардиологов (ЕОК) разработало и опубликовало показания к СРТ и к имплантации ИКД. Для Российской Федерации показания к СРТ были опубликованы в «Национальных рекомендациях всероссийского ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН» в 2009 г., «Клинические рекомендации по применению СРТ-ЭКС и СРТ-ИКД» были опубликованы в 2011 г.

В 2012 г. ЕОК и Американская ассоциация сердца опубликовали усовершенствованные рекомендации по СРТ у пациентов с ХСН.

•Для пациентов с ХСН III ФК и амбулаторных пациентов с IV ФК, ФВ <35%, с ожидаемой выживаемостью более 1 года при хорошем функциональном состоянии, при оптимальной терапии ХСН.

•Класс рекомендаций I, уровень доказательности А: СРТ-Р/СРТ-Д рекомендованы у пациентов с синусовым ритмом и QRS >120 мс при морфологии ПБЛНПГ, для снижения риска госпитализаций в связи с ХСН и снижения риска внезапной смерти.

•Класс рекомендаций IIа, уровень доказательности А: СРТ-Р/СРТ-Д рекомендованы у пациентов с синусовым ритмом и QRS >150 мс, независимо от морфологии QRS, ФВ <35%, для снижения риска госпитализаций с ХСН и снижения риска внезапной смерти.

•Для пациентов с ХСН II ФК на ФВ <30%, с ожидаемой выживаемостью более 1 года при хорошем функциональном состоянии, при оптимальной терапии ХСН.

•Класс рекомендаций I, уровень доказательности А: СРТ-Р, или предпочтительно СРТ-Д, рекомендованы у пациентов с синусовым ритмом и QRS >130 мс, ПБЛНПГ, для снижения риска госпитализаций, связанных с ХСН, и риска внезапной смерти.

•Класс рекомендаций IIа, уровень доказательности А: СРТ-Р, или предпочтительно СРТ-Д, рекомендованы у пациентов с синусовым ритмом и QRS >150 мс, независимо от морфологии QRS, для снижения риска госпитализаций, связанных с ХСН, и риска внезапной смерти.

•Для пациентов с ХСН II-IV ФК (IV ФК - амбулаторные пациенты), ФВ <35%, с ожидаемой выживаемостью более 1 года при хорошем функциональном состоянии, при оптимальной терапии ХСН, при ФП или при показаниях к ЭКС.

•Класс рекомендаций IIb, уровень доказательности C. СРТ-Р/СРТ-Д может быть рекомендована у пациентов с постоянной формой ФП и QRS >120 мс, для снижения риска госпитализаций с ХСН и снижения риска внезапной смерти, если:

-пациент нуждается в ЭКС из-за низкой частоты желудочковых сокращений;

-пациент зависит от ЭКС после процедуры РЧ-абляции АВ-соединения;

-частота сокращений желудочков <60 в минуту в покое и <90 в минуту при нагрузке.

•Пациенты с показаниями к постоянной ЭКС и без других показаний к СРТ при выживаемости более 1 года с хорошим функциональным состоянием.

•Класс рекомендаций IIа, уровень доказательности C: СРТ может быть рекомендована у пациентов с ХСН III-IV ФК (IV ФК - только амбулаторные пациенты), независимо от ширины QRS, ФВ <35% для снижения риска прогрессирования ХСН.