6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

Окончание табл. 27.18

Список литературы

1.ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 52. - N 8. - Р. 676-685.

2.Habib G., Hoen B., Tornos P. et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. - 2009. - Vol. 30. - Р. 2369-413.

3.Recomendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis // Eur. J. Echocardiogr. - 2010. - Vol. 11. - Р. 202-219.

4.Gould F., Denning D., Elliott T. et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy // J. Antimicrob. Chemother. - 2012. - Vol. 67. - Р. 269-289.

5.Zipes D.P., BraunwaldE. et al. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. - Philadelphia: Pa, W.B. Saunders, 2005.

6.Демин А.А. Инфекционный эндокардит. Болезни сердца: Руководство для врачей / под общ. ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. - М.: Литтерра, 2006. - С. 1116-1147.

7.Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит (2-е изд., доп. и перераб.). - М.: ГЭОТАР-Медиа,

2012. - 368 с.

8.Bogomolova N.S., Bol'shakov L.V., Kuznetsova S.M., Oreshkina T.D. Antibiotic resistance dynamics and isolation rate of staphylococci and enterococci from patients of reconstructive surgery units // Antibiot. Khimioter. - 2011. - Vol. 56. - N 5-6. - P. 37-45.

9.Buchholtz K., Larsen C.T., Hassager C. et al. Severity of gentamicin's nephrotoxic effect on patients with infective endocarditis: a prospective observational cohort study of 373 patients // Clin. Infect. Dis. - 2009. - Vol. 48. - P. 65-71.

10.Dohmen P., Guleri A., Capone A. et al. Daptomycin for the treatment of IE: results from a European registry // J. Antimicrob. Chemother. - 2012 Nov 28 [Epub ahead of print].

11.Wallner M., Steyer G., Krause R. et al. Fungal endocarditis of a bioprosthetic aortic valve: pharmacological treatment of a Candida parapsilosis endocarditis // Herz. - 2012 [Epub ahead of print].

12.Chu V.H., Miro J.M., Hoen B. et al. International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study Group. Coagulase-negative staphylococcal prosthetic valve endocarditis-a contemporary update based on the International Collaboration on Endocarditis: prospective cohort study // Heart. - 2009. - Vol. 95. - N 7. - P. 570-576.

13.Murdoch D.R., Corey G.R., Hoen B. et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on EndocarditisProspective Cohort Study. International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study (ICE-PCS) Investigators // Arch. Intern. Med. - 2009. - Vol. 169. - N 5. - P. 463-473.

14.Marom D., Levy I., Gutwein O. et al. Healthcare-associated versus community-associated infective endocarditis in children // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2011. - Vol. 30. - P. 585.

клапаны. Исходы патологического процесса - кардиосклероз, хронические ревматические болезни сердца.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Популяционные исследования распространенности ОРЛ в России не проводили. По данным ВОЗ (1999), распространенность ОРЛ среди детей в различных регионах мира составляет 0,3-18,6 на 1000 школьников. В РФ заболеваемость ревматизмом составляет 0,2-0,6 на 1000 детского населения. В целом в последние годы в России отмечается снижение заболеваемости ОРЛ, однако сохраняется большое число пациентов с хроническими ревматическими болезнями сердца.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика ОРЛ предусматривает своевременную диагностику и адекватное антибактериальное лечение тонзиллофарингита, вызванного БГСА. Клиническая картина тонзиллофарингита, вызванного БГСА, характеризуется ангиной, болью при глотании, лихорадкой (обычно 38,3-40 °С), головной болью. У детей нередко отмечаются боли в животе, тошнота и рвота. Наличие ринофарингита, охриплости голоса, кашля, диареи, конъюнктивита, скорее всего, свидетельствует о вирусной природе заболевания. Точная диагностика требует микробиологического подтверждения, заключающегося в посеве из зева на микрофлору. Основу лечения составляет назначение β-лактамных антибиотиков (феноксиметилпенициллин внутрь 2-3 раза в день по 250 мг детям и по 500 мг взрослым; амоксициллин 50 мг/кг 1 раз в течение 10 дней). Эффективна одноразовая внутримышечная инъекция пенициллина G. В случае аллергии на пенициллин можно использовать цефалоспорины, клиндамицин, азитромицин (5 дней), кларитромицин. Не следует использовать тетрациклин, сульфаниламиды и фторхинолоны.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время используют классификацию Ассоциации ревматологов России (табл.

28.1).

ДИАГНОСТИКА

Выделяют три этапа развития заболевания.

•Острый тонзиллофарингит, симптомы которого проходят, как правило, в течение недели.

•Клинически скрытый период заболевания продолжительностью в среднем 2 нед. Может проявляться затянувшимся периодом реконвалесценции.

•Развитие типичной ревматической атаки (повышение температуры, острый полиартрит, кардит, хорея).

В основу диагностики ОРЛ положены критерии Киселя-Джонса (табл. 28.2).

А.А. Кисель в 1939 г. впервые систематизировал основные диагностические критерии ОРЛ (полиартрит, кардит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки), назвав их абсолютными признаками ревматизма. Наиболее яркое клиническое проявление ОРЛ - ревматический полиартрит, встречающийся примерно в 2/3случаев первой атаки ОРЛ.

Для него характерны острое начало, лихорадка, боли в суставах, припухлость, ограничение движений, возможно повышение температуры и покраснение кожи над ними. Типично вовлечение в процесс крупных и средних суставов, чаще коленных, голеностопных, лучезапястных и локтевых. Характерен олигоартрит и даже моноартрит. Отмечается симметричность поражения, летучесть. Продолжительность клинических проявлений артрита, как правило, составляет 1-2 нед. ОРЛ не вызывает стойких деформаций суставов.

Таблица 28.1. Классификация ревматической лихорадки (Ассоциация ревматологов России, 2003)

* По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко; ** ФК СН по NYHA; *** возможно наличие послевоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняют с помощью ЭхоКГ; **** при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо исключить другие причины его формирования (ИЭ, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.). Таблица 28.2. Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики острой ревматической лихорадки (в модификации Ассоциации ревматологов России, 2003)

Основное клиническое проявление ОРЛ - кардит (90-95% случаев). Характерно появление через 1-2 нед после ангины жалоб на повышенную утомляемость, снижение аппетита, боли в околосердечной области, перебои в работе сердца, одышку при ФН. Объективный симптом - систолический шум на верхушке сердца, отражающий митральную регургитацию. Шум вальвулита МК характеризуется следующими признаками: он длительный, дующий, разной интенсивности, связан с I тоном, занимает большую часть систолы, часто проводится в левую подмышечную область; величина шума может нарастать в процессе динамической аускультации. Реже выслушивается мезодиастолический шум. Вальвулит аортального клапана проявляется высокочастотным протодиастолическим шумом убывающего характера, который начинается сразу после II тона и лучше всего выслушивается вдоль левого края грудины после выдоха при наклоне больного вперед (аортальная регургитация).

Для современной клинической картины ОРЛ свойственно сочетание эндокардита с очаговым миокардитом, объективные симптомы которого - ослабление тонов сердца (чаще I), нарушения ритма сердца (тахикардия или брадикардия, экстрасистолия). Диффузный миокардит в настоящее время встречается относительно редко. Для него характерны увеличение размера сердца, признаки СН. При аускультации в 15-25% случаев выслушиваются дополнительно III и IV тоны сердца. Развивается перикардит,

чаще сухой, реже экссудативный с небольшим количеством жидкости. Основной клинический симптом - шум трения перикарда.

В диагностике большое значение имеют инструментальные методы исследования - ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография, МРТ.

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) встречается при ОРЛ в 6-30% случаев, главным образом у детей, реже у подростков, чаще у девочек. Клинически малая хорея характеризуется следующими признаками:

•хореические гиперкинезы мышц лица, шеи, туловища, конечностей, языка;

•мышечная дистония с преобладанием гипотонии, вплоть до дряблости мышц, имитирующей паралич;

•статокоординационные нарушения (симптом «глаз и языка» Филатова);

•сосудистая дистония;

•психопатологические явления;

•хронологическая связь с предшествовавшей БГСА-инфекцией, быстрый регресс психоневрологической симптоматики после назначения адекватной терапии.

Кольцевидная (аннулярная) эритема наблюдается у 4-17% больных на высоте атаки ОРЛ. Она характеризуется бледно-розовым кольцевидными высыпаниями на коже туловища или конечностей, не бывает на лице, имеет транзиторный характер, не возвышается над уровнем кожи, бледнеет при надавливании, быстро и бесследно исчезает.

Ревматические узелки - округлые плотные малоподвижные безболезненные образования на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочного апоневроза. Встречаются редко (1-3%), как правило, во время первой атаки ОРЛ. Цикл обратного развития составляет от 2 нед до 1 мес без каких-либо остаточных рубцовых изменений.

Абдоминальный синдром наблюдается в педиатрической клинической картине у 5-7% больных ОРЛ, обусловлен вовлечением в воспалительный процесс брюшины, проявляется болями в животе разной интенсивности и локализации.

Малые диагностические критерии Киселя-Джонса включают клинические (артралгии, лихорадка) и лабораторно-инструментальные признаки.

Лабораторные исследования

Для ОРЛ характерно повышение острофазовых реакций, особенно СОЭ и СРБ сыворотки крови.

Серологические исследования включают обязательное определение титров антистрептолизина-О и антидезоксирибонуклеазы В. Они начинают повышаться к концу 2-й недели после острого тонзиллофарингита, достигают максимума к 3-4 нед, сохраняются 2-3 мес, затем отмечается их последующее снижение. Повторные анализы рекомендуют проводить каждые 3 нед. Диагностически значимым считают двукратное повышение титра.

Инструментальные исследования

Рентгенологически выявляют плевроперикардиальные спайки, что может свидетельствовать о перенесенном перикардите.

ЭКГ констатирует нарушение ритма сердца в виде тахиили брадикардии, экстрасистолы, миграции водителя ритма и наиболее значимых для диагноза миокардита АВ-блокады I-II степени и нарушения реполяризации желудочков. Имеет значение положительная динамика в процессе лечения.

ЭхоКГ - принципиальный метод исследования для выявления патологии клапанов сердца и перикардита. Ревматический эндокардит МК включает следующие признаки:

•краевое булавовидное утолщение передней митральной створки;

•гипокинезия задней митральной створки;

•митральная регургитация;

•преходящий куполообразный изгиб передней митральной створки.

УЗИ при аортальном вальвулите позволяет выявить мелкоамплитудное диастолическое трепетание митральных створок у 50% детей. У части больных определяется ограниченное краевое утолщение створок аортального клапана, преходящий пролапс створок, АР. Имеет значение положительная динамика ЭхоКГ признаков ревмокардита под влиянием антиревматической терапии (рис. 28.1, см. цв. вклейку).

Применение ЭхоКГ (допплеровское исследование) для диагностики ОРЛ остается спорным, так как физиологическая клапанная регургитация обнаруживается и у здоровых. Нарушение контрактильной функции сердца при ОРЛ коррелирует со степенью выраженности клапанной недостаточности, без поражения клапанов сердца ее практически нет.

Радиоизотопная диагностика

Комплексная радиоизотопная диагностика миокардитов, включающая проведение сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными технецием-99т, и оценку перфузии миокарда в покое, позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью выявлять миокардит. Указанный метод дает возможность определить выраженность и локализацию лейкоцитарной инфильтрации в сердечной мышце при миокардите (рис. 28.2, см. цв. вклейку).

МРТ и спиральная рентгеновская КТ позволяют оценить поражения перикарда, миокарда и клапанов сердца, дать функциональную оценку тяжести патологии (рис. 28.3, см. цв. вклейку). Кроме того, они высокоинформативны для характеристики состояния венечных артерий.

Дифференциальная диагностика

Круг патологии, которую следует иметь в виду при постановке диагноза ОРЛ, достаточно широк. Прежде всего это ИЭ и неревматические миокардиты, как правило, вирусной этиологии. Диагностические трудности возникают также при нейроциркулярной дистонии в сочетании с хроническим тонзиллитом, идиопатическом ПМК, болезни Лайма (лайм-боррелиоз), реактивных артритах, особенно постстрептококковом реактивном артрите, ревматоидном артрите и системной красной волчанке на стадии дебюта, антифосфолипидном синдроме. Особое место занимает малая хорея при отсутствии других основных клинических синдромов ОРЛ (у 5-7% больных она может быть единственным проявлением ОРЛ).

Для правильного и своевременного диагноза ОРЛ необходимо придерживаться критериев Киселя-Джонса. Только при наличии двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документально подтверждающими предшествующую БГСА-инфекцию, можно считать диагноз ОРЛ высоковероятным.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

•ОРЛ: кардит [митральный вальвулит, мигрирующий полиартрит НК I (ФК I)].

•ОРЛ: хорея, НК 0 (ФК 0).

•Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца

(стеноз левого АВ-отверстия I ст., недостаточность митрального клапана II ст.), НК IIA (ФК

II).

•Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана, НК 0 (ФК 0).

•Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца (стеноз левого АВ-отверстия III ст., недостаточность аортального клапана II ст., НК II Б (ФК П).

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:

•эрадикация БГСА;

•подавление активности воспалительного процесса;

•предупреждение формирования ревматического порока сердца;

•компенсация СН у больных с ревматическим пороком сердца.

Всем больным ОРЛ показана госпитализация с обязательным соблюдением постельного режима в течение первых 2-3 нед болезни. Назначают диету с ограничением поваренной соли и углеводов, богатую белками (не менее 1 г на 1 кг МТ), витаминами. Этиотропную терапию, направленную на эрадикацию БГСА из зева, проводят с использованием β- лактамных препаратов (пенициллина и цефалоспорина), учитывая 100% чувствительность in vitro БГСА. Назначают бензилпенициллин в суточной дозе 1,5-4 млн ЕД внутримышечно взрослым и подросткам и 400 000-600 000 ЕД - детям в течение 10 дней с последующим переходом на дюрантные формы препарата (бензатин бензилпенициллин 2 400 000 ЕД 1 раз в 3 нед). При непереносимости β- лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин).

Патогенетическая (противовоспалительная)терапия

При остром течении заболевания с наличием выраженного кардита, полисерозитов (как правило, у детей) назначают ГКС. Препарат выбора - преднизолон в дозе 15-20 мг/сут до достижения терапевтического эффекта (обычно в течение 2 нед). В последующем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней), вплоть до полной отмены препарата. Затем назначают НПВП.

При лечении больных слабовыраженным кардитом или преимущественно мигрирующим полиартритом назначают НПВП (диклофенак 150 мг/сут, детям - 2-3 мг/кг). Общая

продолжительность лечения составляет 2-3 мес. В случае использования ГКС целесообразно назначение аспартата калия и магния (аспаркам♠) - 5-6 таблеток в 3 приема в течение 1 мес. Лечение ХСН у больных хронической ревматической болезнью сердца проводят в соответствии с общепринятыми в кардиологии принципами. Эффективно назначение преднизолона (40-60 мг/сут).

Совместное назначение ингибиторов ИАПФ и НПВП часто приводит к ослаблению эффекта ИАПФ.

При наличии хореи без других проявлений ОРЛ целесообразен полный психический и физический покой. Можно использовать седативные препараты и транквилизаторы группы бензодиазепинов (диазепам в дозе 0,006-0,01 г/сут). Назначение ГКС и НПВП практически не эффективно.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

В нашей стране под руководством А.И. Нестерова был разработан метод комплексной терапии оРл, включающий в себя важный этап восстановительной терапии больных детей в местном ревматологическом санатории, взрослых - в кардиологическом санатории.

Важные составляющие комплексной восстановительной терапии - диспансерное наблюдение, общие оздоровительные мероприятия, закаливание, дозированные физические упражнения, рациональное питание.

Длительная антимикробная профилактика - наиболее эффективная защита от повторных атак ревматической лихорадки. Наибольший риск повторной атаки ОРЛ отмечается в первые 3 года после первой атаки у больных молодого возраста и при наличии ревматического поражения сердца.

Основной препарат - бензатина бензилпенициллин (экстенциллин♠, ретарпен♠), назначаемый внутримышечно 1 раз в 3 нед (взрослым и подросткам - 2,4 млн ЕД, детям с МТ <25 кг - 600 000 ЕД, с МТ >25 кг - 1,2 млн ЕД). Длительность вторичной профилактики устанавливают индивидуально. Как правило, она составляет:

•для больных, перенесших ОРЛ без кардита, не менее 5 лет после атаки или до 18летнего возраста (по принципу «что дольше»);

•для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

•для больных со сформированным пороком сердца - пожизненно.

ПРОГНОЗ

Прогноз при ОРЛ определяется формированием пороков сердца, которые приводят к развитию СН, утрате трудоспособности и преждевременной смерти.

Список литературы

1. Белов Б.С., Гришаева Т.П. Острая ревматическая лихорадка. Современные подходы к первичной и вторичной профилактике // Лечащий врач. - 2007. - № 6. - С. 99-101.

2.Белов Б.С., Ананьева Л.П. Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца. - Ревматология (национальное руководство) / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. - С. 400-418.

3.Белов Б.С. Ревматический кардит: проблемы дифференциальной диагностики (лекция) // Научно-практическая ревматология. - 2012. - № 6. - С. 50-52.

4.Клиническая ревматология (руководство для практических врачей) / Под ред. В.И. Мазурова. - СПб.: Фолиант, 2001. - С. 63-87.

5.Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. - 212 с.

6.Насонова В.А., Кузьмина И.И., Белов Б.С. Классификация и номенклатура ревматической лихорадки // Научно-практическая ревматология. - 2004. - № 2. - С. 48-52.

7.Нестеров А.И., Сигидин Я.А. Ревматизм - клиника коллагеновых болезней. - М.: Медицина, 1966. - С. 166-312.

8.Dajani A.S., Bisno A.L., Chung K.J. et al. Prevention of Rheumatic Fever. A Statement for Health Professionals by the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association // Special Report Circulation. - 1988. - Vol. 78. - P. 1082-1086.

9.Engel M.E., Stander R., Vogel J., Adeyemo A.A. May-osi BM (2011) Genetic Susceptibility to Acute Rheumatic Fever: A Systematic Review and Meta-Analysis of Twin Studies // PLoS ONE 6(9):e25326.doi:10.1371/journal. pone.0025326.

10.Ferrieri P. Proceedings of the Jones Criteria Workshop // Circulation. - 2002. - Vol. 106. - P. 2521-2523.

11.Gentles T.L., Colan S.D., Wilson N.S. et al. Left Ventricular Mechanics During and After Acute Rheumatic Fever. Contractile Dysfunction Is Closely Related to Valve Regurgitation // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 37. - P. 201-207.

12.Gerber M.A., Baltimore R.S., Eaton Ch.B. et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis: A Scientific Statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: Endorsed by the American Academy of Pediatrics // Circulation. - 2009, Mar 24. - Vol. 119. - N 11. - P. 1541-1551.

13.Maksimovic R., Seferovic P.M., Ristic A.D. et al. Cardiac imaging in rheumatic diseases / Rheumatology. - 2006. - N 45. - P. iv26-iv31.

14.Rasu B.S., Turi Z.G. Rheumatic Fever // Heart Disease (Braunwald E.). - 2008. - Vol. 2. - P. 2079-2086.